Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen in de kliniek

Transcriptie

1 AntibioticaBoekje Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen in de kliniek 6de druk, 2013

2 Voorwoord Hierbij bieden we u een nieuwe druk aan van het AntibioticaBoekje Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen in de kliniek. Wij bedanken de maatschappen en vakgroepen van beide ziekenhuizen voor het geleverde commentaar op de concepteditie van dit boekje. De opgenomen adviezen zijn in het algemeen van toepassing op volwassen patiënten, tenzij anders vermeld. De adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op de SWAB richtlijnen en het Nationale Antibiotica Boekje van de SWAB. Tevens zijn de resistentiepercentages van ISIS-AR (Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem- Antibiotica Resistentie) leidend bij de keuzes van de antibiotica. In deze nieuwe editie zijn 2 nieuwe hoofdstukken opgenomen: - hoofdstuk XVIII: switch therapie van intraveneus naar oraal - hoofdstuk XIX: allergie voor penicilline/β-lactam antibiotica De dosering van colistine is opgenomen in hoofdstuk XXII. Andere belangrijke veranderingen zijn: - Cefalosporinen worden vaker geadviseerd als 1e keus voor behandeling (3e generatie: met name ceftriaxon) en profylaxe (1e en 2e generatie). - De doseringen van amoxicilline+clavulaanzuur (i.v.) en gentamicine/tobramycine zijn verhoogd (respectievelijk: frequentie amoxicilline+clavulaanzuur i.v. van 3 dd naar 4 dd; dosering gentamicine/tobramycine van 4 mg/kg naar 5 mg/kg, maximumdosering 500 mg/dag). De dosering van gentamicine bij endocarditis blijft 3 mg/kg. Graag willen we u verzoeken om de voor uw maatschap of vakgroep geldende protocollen/klinische voorschriften waarin antibiotica voorkomen af te stemmen op het nieuwe antibioticabeleid. Hiermee kan een zo uniform mogelijk antibioticabeleid in het ziekenhuis worden nagestreefd. In het Albert Schweitzer ziekenhuis zijn dergelijke protocollen terug te vinden via o.a. Doculinq. In het Beatrixziekenhuis zijn dergelijke klinische voorschriften/protocollen terug te vinden o.a. op intranet. Dordrecht/Gorinchem, voorjaar 2013 De Samenstellers: Artsen-microbioloog Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM) Dordrecht/Gorinchem Dr. H.M.E. Frénay E.G.W. Huijskens Dr. B. Maraha Ziekenhuisapothekers Albert Schweitzer ziekenhuis H.G. Dieleman D.C.W. Hiel Ziekenhuisapotheker Beatrixziekenhuis M.T. Kuck Met dank voor zijn bijdrage aan hoofdstuk Parasitologie: Klinisch chemicus Geïntegreerd Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium (GKCL) Dordrecht/Gorinchem Dr. H.J. Vermeer, klinisch chemicus 1

3 Inhoudsopgave I Sepsis 3 II Endocarditis 6 III Meningitis en encephalitis 8 IV KNO-infecties 10 V Luchtweginfecties 12 VI Abdomen 15 VII Huid en weke delen 18 VIII Botten en gewrichten 20 IX Lyme-borreliose 21 X Obstetrische en gynaecologische infecties 23 XI Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) 25 XII Urineweginfecties 27 XIII Virale Infecties 28 XIV Antiparasitaire therapie 29 XV Antimicrobiële profylaxe 32 XVI Profylaxe van Endocarditis. 36 XVII Asplenie (anatomisch/functioneel) bij volwassenen 40 XVIII Switch therapie van intraveneus naar oraal 41 XIX Allergie voor penicilline/beta-lactam antibiotica 42 XX Antimicrobiële middelen tijdens zwangerschap en borstvoeding 43 XXI Aanpassing van de dosering van antimicrobiële middelen bij leverfunctiestoornissen 45 XXII Dosering van gentamicine, tobramycine, vancomycine, amfotericine B, flucytosine en 48 colistine XXIII Aanpassing van de dosering van antimicrobiële middelen bij nierfunctiestoornissen 52 XXIV Aanpassing van de dosering van antimicrobiële middelen bij nierfunctievervangende 59 therapie (hemodialyse, CVVH en peritoneaal dialyse) XXV Index 65 2

4 I. Sepsis Behandeling aanpassen op geleide kweekuitslagen. Sepsis is een ernstig ziektebeeld. Na afname van bloedkweken en andere relevante kweken dient direct met antimicrobiële therapie te worden gestart. Hieronder staan de richtlijnen voor therapie van sepsis. Voor de duur van de antimicrobiële therapie kunnen slechts richtlijnen worden gegeven. De therapieduur wordt o.a. bepaald door de focus en het klinisch beloop bij de patiënt. De therapieduur van aminoglycosiden (gentamicine en tobramycine) dient een zo kort mogelijke periode te zijn, tenzij een expliciete therapieduur is vermeld. 1. Sepsis verwekker onbekend 1.1 Sepsis focus onbekend ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.2 Sepsis vermoedelijk focus urinewegen ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.3 Sepsis vermoedelijk focus abdomen ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.4 Sepsis vermoedelijk focus longen Buiten het ziekenhuis ontstaan amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2dd 500 mg) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2 dd 500 mg) In het ziekenhuis ontstaan ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.5 Sepsis vermoedelijke focus huid en weke delen amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij fasciitis necroticans toevoegen: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (patiënt >90 kg, clindamycine 3 dd 900 mg i.v.) tevens dosering van amoxicilline+clavulaanzuur verhogen naar 6 dd 1,2g i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (patiënt >90 kg, clindamycine 3 dd 900 mg i.v.) 1.6 Koorts bij neutropenie (verwekker onbekend) piperacilline+tazobactam 4 dd 4,5g i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: meropenem 3 dd 1g i.v. (cave kruisallergie met penicilline) OF (zie hoofdstuk allergie) ceftazidim 3 dd 2g i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij verdenking lijnsepsis (intravasculaire lijn, shunt, prothese, etc.) toevoegen: vancomycine 2 dd 1g i.v. 3

5 2. Sepsis met bekende verwekker Let op: deze voorkeursbehandelingen zijn van toepassing indien het gekweekte microorganisme bewezen gevoelig is voor het vermelde antimicrobiële middel. Voor de behandelingsduur zie de tabel op de volgende pagina. 2.1 Sepsis met gisten Therapie i.o.m. arts-microbioloog Candida albicans fluconazol 1e dag: 1 dd 800 mg i.v., vanaf 2e dag: 1 dd 400 mg i.v Candida non-albicans in afwachting van resistentie-bepaling starten met: caspofungine 1e dag: 1 dd 70 mg i.v., vanaf 2e dag: 1 dd 50 mg i.v. (bij patiënten >80 kg: ook vanaf 2e dag: 1 dd 70 mg i.v.) 2.2 Streptococcus pneumoniae (pneumococcen) benzylpenicilline 6 dd 1 ME i.v 2.3 Hemolytische streptococcus groep A benzylpenicilline 6 dd 1 ME i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (patiënt >90 kg, clindamycine 3 dd 900 mg i.v.) 2.4 Enterococcus spp. amoxicilline 6 dd 1g i.v. 2.5 Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1g i.v. 2.6 E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. ceftriaxon 1 dd 2g i.v. 2.7 Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus vulgaris, Providencia spp. trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg i.v./p.o. OF ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2 dd 500 mg) 2.8 Pseudomonas aeruginosa piperacilline+tazobactam 4 dd 4,5g i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. 2.9 Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2g i.v. OF trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg i.v. 4

6 3. Antimicrobiële therapieduur van sepsis Bron: SWAB guidlines for antibacterial therapy of adults with sepsis, Voor de duur van de antimicrobiële therapie kunnen slechts richtlijnen worden gegeven. De therapieduur wordt o.a. bepaald door de focus en het klinisch beloop bij de patiënt. De therapieduur van aminoglycosiden (gentamicine en tobramycine) dient zo kort mogelijke te zijn, tenzij een expliciete therapieduur is vermeld. Ziektebeeld Sepsis focus onbekend Sepsis focus urinewegen Sepsis focus abdomen Sepsis focus longen - niet in het ziekenhuis opgelopen - Legionella pneumonie - in het ziekenhuis opgelopen Sepsis focus huid en weke delen Therapieduur 7-10 dagen >10 dagen 5-7 dagen 5-7 dagen dagen 7 dagen 7-10 dagen Sepsis bij neutropenie (focus onbekend) 3 dagen, daarna: - indien focus bekend versmallen - indien persisterend koorts en geen duidelijk focus, antibiotica stoppen en verder focusonderzoek verrichten - indien geen focus en geen koorts meer na 3 dagen, antibiotica stoppen Sepsis met gisten >14 dagen. Fundoscopie is geïndiceerd bij elke patient met candidemie vóór het staken van therapie. De therapieduur is afhankelijk van de bevindingen van de oogarts. Sepsis met S. aureus Sepsis met Listeria monocytogenes Sepsis met Pseudomonas aeroginosa 14 dagen 21 dagen dagen 5

7 II. Endocarditis Endocarditis is een ernstig ziektebeeld. De antimicrobiële therapie gebeurt i.o.m. de artsmicrobioloog. Voor een aantal micro-organismen wordt de antimicrobiële therapie bepaald aan de hand van de MIC-waarde (minimal inhibitory concentration), waarmee de exacte gevoeligheid van het desbetreffende micro-organisme wordt weergegeven. 1. Verwekker onbekend 1.1 Natieve klep amoxicilline 6 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: vancomycine 2 dd 1g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. 1.2 Kunstklep vancomycine 2 dd 1g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. Let op interacties van rifampicine met andere geneesmiddelen. Tevens controleer lever en nierfunctie. 2. Verwekker bekend 2.1 Vergroenende streptokokken (MIC penicilline <0,1 mg/l) Natieve klep benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (>4 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) OF benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (>4 weken) Kunstklep benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) 2.2 Vergroenende streptokokken (MIC penicilline 0,1-0,5 mg/l) Natieve klep benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (>4 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) Kunstklep benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (4-6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (4-6 weken) 2.3 Vergroenende streptokokken (MIC penicilline >0,5 mg/l) Natieve klep benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (4-6 weken) Kunstklep amoxicilline 6 dd 2g (6-8 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg (6 weken) 6

8 2.4 Enterococcus spp. (indien amoxicilline gevoelig) amoxicilline 6 dd 2g i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (4 weken) Let op: indien gentamicine hoog resistent is (MIC >128 mg/l conform EUCAST): geef geen gentamicine, en verleng de behandeling met amoxicilline tot 8-12 weken 2.5 ARE (Enterococcus spp amoxicilline resistent) vancomycine 2 dd 1g i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv (4 weken) Let op: indien gentamicine hoog resistent is (MIC >128 mg/l conform EUCAST): geef geen gentamicine, en verleng de behandeling met vancomycine tot 8-12 weken. 2.6 Stafylokokken (S. aureus/ S. epidermidis / coagulase-negatieve stafylokokken): Meticilline (flucloxacilline) gevoelig Let op bij gebruik van rifampicine op interacties van rifampicine met andere geneesmiddelen. Tevens controleer lever en nierfunctie. Controleer of de verwekker gevoelig is voor rifampicine Natieve klep flucloxacilline 6 dd 2g i.v. (4-6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>5 dagen) Kunstklep flucloxacilline 6 dd 2g i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./ i.v. (>6 weken) 2.7 Stafylokokken: meticilline (flucloxacilline) ongevoelig (MRSE/MRSA) Natieve klep vancomycine 2 dd 1g i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./ i.v. (>6 weken) Kunstklep vancomycine 2 dd 1g i.v. (6-8 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (>2 weken) + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./ i.v. (6-8 weken) 2.8 HACEK (Haemophilus/ Aggregatibacter/ Cardiobacterium / Eikenella / Kingella) Natieve klep cefotaxim 3 dd 2g i.v. (>4 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (2 weken) Kunstklep cefotaxim 3 dd 2g i.v. (>6 weken) + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. (2 weken) 7

9 III. Meningitis en encephalitis 1. Verwekker onbekend 1.1 Verdenking bacteriële meningitis ceftriaxon 2 dd 2g i.v minuten voor toediening antibiotica: dexamethason 4 dd 10 mg i.v. (4 dagen) - Indien patiënt> 60 jaar of indien risicofactor* aanwezig amoxicilline 6 dd 2g i.v. toevoegen *Risicofactoren: HIV, alcoholabusus, immuundeficiëntie, diabetes mellitus en zwangerschap 1.2 Verdenking herpes meningitis/encephalitis aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. 1.3 Meningitis na trauma of chirurgie flucloxacilline 6 dd 2g i.v. + ceftazidim 3 dd 2g i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie) vancomycine 2 dd 1g i.v. + ceftazidim 3 dd 2g i.v. 2 Verwekker bekend 2.1 Neisseria meningitidis (meningococcen) benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (7 dagen) (Indien peni MIC>0,25 µg/ml: ceftriaxon 2 dd 2g i.v. (7 dagen)) Profylaxe bij huisgenoten: volwassenen: ciprofloxacine 500 mg p.o. (eenmalig) OF ceftriaxon (zwangeren) 250 mg i.m. (eenmalig) Kinderen: rifampicine (2 dagen) > 12 jaar: 2 dd 600 mg p.o.. 3 mnd-12 jr: 2 dd 10 mg/kg p.o. (max. 1,2g/dag). 0-3 mnd: 2 dd 5 mg/kg p.o. Profylaxe bij overige nauwe contacten i.o.m. de arts-microbioloog 2.2 Streptococcus pneumoniae (pneumococcen); MIC penicilline <0,06µg/ml benzylpenicilline 6 dd 2 miljoen eenheden i.v. (10-14 dagen) 2.3 Streptococcus pneumoniae (pneumococcen); MIC penicilline 0,06<MIC<2µg/ml ceftriaxon 2 dd 2g i.v. (10-14 dagen) 2.4 Streptococcus pneumoniae (pneumococcen); MIC penicilline >2µg/ml ceftriaxon 2 dd 2g i.v. + vancomycine 2 dd 1g i.v. (10-14 dagen) 2.5 Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2g i.v. (21 dagen) OF trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg i.v. (21 dagen) 8

10 2.6 Haemophilus influenzae ceftriaxon 2 dd 2g i.v. (volwassenen 7 dagen, kinderen 10 dagen) Profylaxe bij alle huisgenoten indien er in het gezin kinderen < 4 jaar zijn die niet of nog onvolledig gevaccineerd zijn. Of indien er een immuungecompromitteerd kind deel uitmaakt van het gezin: rifampicine: zie dosering bij N. meningitidis. Zwangeren: ceftriaxon 250 mg i.m. (eenmalig) Profylaxe bij overige nauwe contacten i.o.m. de arts-microbioloog 9

11 IV. KNO-infecties Indien clindamycine i.v. geïndiceerd overweeg bij patiënten > 90 kg, 3 dd 900 mg i.v. 1. Angina/bacteriële faryngitis feneticilline 4 dd 500 mg p.o. (1-2 weken) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dagen) 2. Acute epiglottitis amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.+ clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 3. Parafaryngeaal/retrofaryngeaal/peritonsillair abces amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (2 weken, afhankelijk van beloop) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 4. Furunkel gehoorgang/ neus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. 5. Otitis media In het algemeen gebruik van decongestivum en geen antibiotica. Indien geen verbetering en/of koorts en/of veel pijn: amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dagen) OF doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. 6. Maligne otitis externa (veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa) i.o.m. arts-microbioloog 7. Parotitis (purulent) amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (2 weken) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg p.o./i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 10

12 8. Sinusitis In eerste stadium i.h.a. geen antibiotica geïndiceerd. Bij onvoldoende respons op conservatieve behandeling: amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (7-10 dagen) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. 9. Acute ethmoiditis, cellulitis van de orbita, sinus cavernosus-thrombose amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (7-10 dagen) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 10. Mastoiditis acuta amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (10-14 dagen) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 11. Lymfadenitis colli amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg (2 weken) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (5 dagen) 12. Gordelroos/varivella zoster-infectie Zie hoofdstuk virale infecties 11

13 V. Luchtweginfecties 1. Acute bronchitis (i.h.a. viraal) In principe geen antibiotica 2. Exacerbatie COPD amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. OF 4 dd 1,2g i.v. (7 dagen) OF (tevens bij penicilline overgevoeligheid): doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. (7 dagen) 3. Exacerbatie COPD en bekende colonisatie met Pseudomonas aeruginosa piperacilline+tazobactam 4 dd 4,5g i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2 dd 500 mg) + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. 4. Pneumonie verwekker onbekend 4.1 Community acquired pneumonie (buiten het ziekenhuis ontstaan) Categorie I: milde pneumonie amoxicilline 4 dd 500 mg p.o. (5-7 dagen) OF (tevens bij penicilline overgevoeligheid): doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. (7 dagen) Categorie II: matig ernstige pneumonie amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (7 dagen) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v Categorie III: ernstige pneumonie (evt. IC-behoeftig) amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2dd 500mg) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2 dd 500 mg) 4.2 Nosocomiale pneumonie (langer dan 2 dagen opgenomen) Bij aspiratie amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v Geen aspiratie ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 12

14 4.2.3 Ventilator associated pneumonia (VAP) ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (bij SDD-gebonden patienten cefotaxim 4 dd 1g) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 5. Longabces / pleuraempyeem amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 6. Pneumonie na contact met slootwater piperacilline+tazobactam 4 dd 4,5g i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. (bij near drowning overleg met de arts-microbioloog) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftazidim 3 dd 2g i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v. 7. Pneumonie verwekker bekend 7.1 Streptococcus pneumoniae (pneumokokken) benzylpenicilline 6 dd 1 ME i.v. (7 dagen) 7.2 Mycoplasma pneumoniae azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dagen) OF doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. (2 weken) 7.3 Legionella pneumophila ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (2-3 weken) Bij ernstige ziektebeeld toevoegen: rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. 7.4 Pneumocystis jiroveci (vroeger PCP) trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 3 dd 1920 mg p.o./i.v. (2-3 weken) Op indicatie (zoals bij AIDS patienten) gevolgd door levenslange profylaxe i.o.m. de artsmicrobioloog. alternatieven: pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. (2-3 weken) OF clindamycine 600 mg 3 dd i.v./p.o. (3 weken) + primaquine 30 mg 1 dd p.o. OF trimethoprim 3 dd 300 mg p.o. (3 weken)+ dapson 1 dd 100 mg p.o. NB. bij po2 < 70 mm Hg of 8-9 kpa toevoegen prednison: dag 1-5: 2 dd 40 mg; dag 6-10: 2 dd 20 mg; dag 11-14: 1 dd 20 mg. 7.5 Chlamydia psittaci (psittacose) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (2-3 weken) 7.6 Coxiella burnetiï (Q koorts) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (2-3 weken) 13

15 8. Aspergillose 1e keus voriconazol (bij voorkeur p.o., cave: azoolresistentie) 1e dag: 2 dd 6 mg/kg i.v. (max. 1,2g per dag) Vanaf 2e dag: 2 dd 4 mg/kg i.v. (max. 1,2g per dag) OF 2 dd 200 mg p.o., (4-6 weken) Controleer leverfuncties en overweeg TDM (spiegelbepaling voriconazol) Spiegelbepaling kan noodzakelijk zijn bij IC- en hematologische patiënten, overleg met dienstdoende ziekenhuisapotheker. 2e keus: caspofungine 1e dag: 1 dd 70 mg i.v., vanaf 2e dag: 1 dd 50 mg i.v. (4-6 weken) (bij patiënten >80 kg: ook vanaf 2e dag: 1 dd 70 mg i.v.) 9. Mycobacterium tuberculosis therapie i.o.m. een longarts 14

16 VI. Abdomen 1. Cholangitis amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 2. Cholecystitis antibiotica niet primair geindiceerd. amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 3. Diverticulitis antibiotica niet primair geindiceerd. amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 4. Primaire peritonitis (SBP) bij cirrhose en ascites ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (5-14 dagen) (bij penicilline overgevoeligheid zie hoofdstuk allergie) 5. Secundaire peritonitis (perforatie) amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (5 dgn) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (3-5 dgn) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (5 dagen) + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. (5 dagen) 6. Appendicitis (gangraeneuze of geperforeerde) amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (5 dagen) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (5 dgn) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (5 dagen) + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. (5 dagen) Na 48 uur afhankelijk van de kliniek en de infectieparameters eventueel switchen naar orale therapie op geleide van kweekuitslagen. 7. CAPD peritonitis Zie protocol PD peritonitis 8. Necrotiserende pancreatitis In principe geen indicatie voor antibioltica. Bij vermoeden van geïnfecteerde necrose, overweeg diagnostische punctie en overleg met de arts-microbioloog 15

17 9. Helicobacter pylori (ulcus duodeni/ventriculi) pantoprazol 2 dd 40 mg p.o. + amoxicilline 2 dd 1g p.o. + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. (7 dagen) - Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: pantoprazol 2 dd 40 mg p.o. + metronidazol 2 dd 500 mg p.o. + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. (7 dagen) - Alternatief bij therapie falen: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. + metronidazol 2dd 500 mg p.o. + bismuth substraat 4 dd 120 mg p.o. + pantoprazol 2 dd 40 mg p.o. (7 dagen) 10. Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis) 1e keus: vancomycine 4 dd 250 mg p.o. (10 dagen) 2e keus: metronidazol 3 dd 500 mg p.o. (10 dagen) Bij ernstige colitis: vancomycine 4 dd 500 mg p.o. (evt. combineren met metronidazol 3 dd 500 mg i.v.) Bij 1e relapse: herhaal de behandeling Bij multipele recidieven: vancomycine 4 dd 500 mg p.o. (14 dagen) Vervolgens afbouwschema: eerste week na therapie 4 dd 125 mg, tweede week 2 dd 125 mg, derde week 1 dd 125 mg, vierde week 250 mg tweemaal per week 11. Gastroenteritis 11.1 E. coli O157 / shigatoxineproducerende E. coli (STEC) vermijd antibiotica en vermijd antiperistaltica Campylobacter jejuni In principe geen antibiotica tenzij ernstige infectie en/of de patiënt is immuungecompromitteerd: azitromycine 1 dd 500 mg p.o. (3 dagen) 11.3 Yersinia enterocolitica In principe geen antibiotica tenzij ernstige infectie en/of de patiënt is immuungecompromitteerd: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen) 11.4 Aeromonas In principe geen antibiotica tenzij ernstige infectie en/of de patiënt is immuungecompromitteerd: 1e keus: trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg p.o. (5 dagen) 2e keus: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen) 16

18 11.5 Shigella spp. trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg p.o. (5 dagen) bij immuungecompromitteerden (7-10 dagen) 11.6 Salmonella Beleid is afhankelijk van welke species is gekweekt Salmonella spp. In principe geen antibiotica tenzij ernstige infectie en/of de patient is immuungecompromiteerd: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen) Salmonella typhi of paratyphi 1e keus: ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (2 weken) 2e keus: ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. (p.o. 2 dd 500 mg) (2 weken) Salmonella dragerschap Indicatie: indien na zes weken nog uitscheiding van Salmonella bij volwassenen. 1e keus: trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg p.o. (6 weken) 2e keus: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (6 weken) Controle feceskweek 3 weken na therapie. 17

19 VII. Huid en weke delen Indien clindamycine i.v. geïndiceerd overweeg bij patiënten > 90 kg, 3 dd 900 mg i.v. 1. Panaritium amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (1 week) 2. Mastitis amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. 3. Bijtwond (dier of mens) amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: doxycycline 1e dag 2 dd 100 mg p.o., en vanaf 2e dag 1 dd 100 mg p.o. (1 week) 4. Erysipelas en Cellulitis amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (2 weken) OF flucloxacilline 6 dd 1g i.v. (2 wkn) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg p.o/i.v. (2 weken) Secundaire profylaxe bij frequente recidieven (meer dan 2 maal erysipelas per jaar): benzathinebenzylpenicilline (Penidural) 1,2 ME elke 4 weken i.m. (langer dan 6 maanden) 5. Fasciitis necroticans 5.1 verwekker onbekend amoxicilline+clavulaanzuur 6 dd 1,2g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 5.2 verwekker bekend Fasciitis necroticans (type 1, aerobe en anaerobe mengflora): amoxicilline+clavulaanzuur 6 dd 1,2g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Fasciitis necroticans (type 2, Hemolytische streptococcus groep A): benzylpenicilline 6 dd 3 ME i.v. (10 dagen) + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (10 dagen) 6. Gasgangreen (Clostridium perfringens) benzylpenicilline 6 dd 3 ME i.v. (10 dagen) + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (10 dagen) 7. Diabetische voet (Beleid aanpassen op geleide van kweekuitslag) Oppervlakkige infectie: amoxicilline+clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (10-14 dagen) Diepe infectie: amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (10-14 dagen) OF ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (10-14 dagen) 18

20 8. Scabies (Schurft) permetrine 5% crème, eenmaal 8-12 uur op huid laten (tijdens zwangerschap/lactatie is permetrine toegestaan) - Bij Scabies norvegica: ivermectine 200 µg/kg p.o. (eenmalig) + lokale therapie op dag 1 en 8. - Bij uitbraak: ivermectine 200 µg/kg p.o. (1-2 maal) 19

21 VIII. Botten en gewrichten Indien clindamycine i.v. geïndiceerd overweeg bij patiënten >90 kg, 3 dd 900 mg i.v. 1. Osteomyelitis/spondylodiscitis 1.1 Verwekker onbekend: na afname van kweken (bloed, punctie en wonden) 1e keus: flucloxacilline 6 dd 1g i.v. (4-6 weken) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (1 week) 2e keus: amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (4-6 weken) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (1 week) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.2 Verwekker Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1g i.v. (4 weken) Indien mogelijk en clindamycine gevoelig, evt. na 2 weken switchen naar clindamycine 3 dd 600 mg p.o. (2 6 weken) 2. Septische arthritis 2.1 verwekker onbekend na afname van kweken (bloed en punctie) amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (6 weken) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (3 dgn) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. 2.2 Verwekker Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1g i.v. (6 weken) Indien mogelijk en clindamycine gevoelig, evt. na 2 weken switchen naar clindamycine 3 dd 600 mg p.o. (2 6 weken) 3. Kaakabces amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. OF 3 dd 625 mg p.o. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg i.v./p.o. 20

22 IX. Lyme-borreliose Bron: CBO richtlijn Lyme, Behandel een patiënt met een re-infectie op dezelfde wijze als een patiënt met een primoinfectie. - Behandel met een tweede kuur, wanneer een patiënt na een eerste behandeling klachten houdt en de eerste behandeling niet voldeed aan de in de richtlijn beschreven standaardbehandelingen. 1. Vroege Lyme: erythema migrans en borrelia lymfocytoom 1e keus: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (10 dagen) 2e keus: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. (2 weken) Kinderen <9 jaar 1e keus: amoxicilline 50 mg/kg/dag p.o. in 3 doses (2 weken) (max. dosering 1,5g per dag) 2e keus: azitromycine 10 mg/kg/dag p.o. in 1 dosis (5 dagen) (max. dosering 500 mg per dag) 2. Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose (binnen 1 jaar na erythema migrans of infectie) 2.1 Vroege neuroborreliose: (meningo)radiculitis, meningitis, perifere facialis parese, uitval andere hersenzenuwen 1e keus: ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (2 weken) 2e keus: benzylpenicilline 6 dd 2-3 ME i.v. (2 weken) 3e keus (bij allergie voor ceftriaxon): doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (2 weken) In individuele gevallen op basis van neurologische uitval en/of afwijkingen bij herhaald liquoronderzoek, kan de behandelduur verlengd worden tot 4 weken. Kinderen <9 jaar 1e keus: ceftriaxon 100 mg/kg/dag in 1 dosis i.v. (2 weken) (max. dosering 2g per dag) 2e keus: benzylpenicilline eenheden/kg/dag i.v. in 6 doses (2 weken) (max. dosering 18 ME per dag). 2.2 Lyme carditis (zonder neuroborreliose) 1e keus: ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (2 weken) 2e keus: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (3 weken) Kinderen <9 jaar ceftriaxon 100 mg/kg/dg i.v. in 1 dosis (2 weken) (max. dosering 2g per dag) 2.3 Lyme arthritis (zonder neuroborreliose) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (30 dagen) OF ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (2 weken) Kinderen <9 jaar 1e keus: amoxicilline 50 mg/kg/dag p.o. in 3 doses (30 dagen) (max. dosering 1,5g per dag) 2e keus: ceftriaxon 100 mg/kg/dg i.v. in 1 dosis (2 weken) (max. dosering 2g per dag) 21

23 3. Late Lyme-borreliose (>1 jaar na erythema migrans of infectie) 3.1 Chronische arthritis: zie lyme arthritis 3.2 Acrodermatitis chronica atrophicans: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (30 dagen) 3.3 Chronische neuroborreliose: ceftriaxon 1 dd 2g i.v. (30 dagen) Bij afwezigheid van pleiocytose in liquor kan doxycycline overwogen worden (2 dd 100 mg p.o., 30 dagen) Kinderen <9 jaar ceftriaxon 100 mg/kg/dg i.v. in 1 dosis (30 dagen) (max. dosering 2g per dag) 22

24 X. Obstetrische en gynaecologische infecties Bron: o.a. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2 e lijn, Candida vaginitis Clotrimazol 1 dd 200 mg ovulae (3 dagen) + miconazolnitraat crème 2 dd (7 dagen) Alternatief: fluconazol 150 mg p.o. (eenmalig) 2. Gardnerella vaginitis metronidazol 2g po (eenmalig). Bij onvoldoende respons: metronidazol 2 dd 500 mg p.o. (7 dagen) Bij zwangerschap: metronidazol is gecontraindiceerd tijdens het 1e trimester Alternatief tijdens het 1e trimester: clindamycine 2 dd 300 mg p.o. (7 dagen) 3. Trichomonas vaginitis metronidazol 2g p.o. (eenmalig), (partner meebehandelen) Bij onvoldoende respons: metronidazol 2 dd 500 mg p.o. (7 dagen) Bij zwangerschap: metronidazol is gecontraindiceerd tijdens het 1e trimester Alternatief tijdens het 1e trimester: clindamycine 2 dd 300 mg p.o. (7 dagen) 4. Endometritis amoxicilline+clavulaanzuur 4 dd 1,2g i.v. (1-2 weken) + eventueel gentamicine 1 dd 5 mg/kg (1-3 dagen) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid (zie hoofdstuk allergie): ceftriaxon 1 dd 2g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 5. Pelvic Inflammatory Disease (PID)/ Adnexitis / salpingitis (cave: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) 5.1 Poliklinische behandeling ofloxacine 2 dd 400 mg p.o. (2 weken) + metronidazol 2 dd 500 mg p.o. (2 weken) en bij klinische aanwijzingen voor of bewezen gonorroe ceftriaxon 500 mg i.m. (eenmalig) toevoegen 5.2 Klinische behandeling ofloxacine 2 dd 400 mg p.o. (2 weken) + metronidazol 2 dd 500 mg i.v./p.o. (2 weken) en bij klinische aanwijzingen voor of bewezen gonorroe ceftriaxon 1 dd 2g i.v. toevoegen (duur ceftriaxon afhankelijk van klinisch beloop, tenminste 1 dag) Alternatief: doxycycline 2 dd 100 mg i.v./p.o. (2 weken) + metronidazol 2 dd 500 mg i.v./p.o. (2 wkn) en bij klinische aanwijzingen voor of bewezen gonorroe ceftriaxon 1 dd 2g i.v. toevoegen (duur ceftriaxon afhankelijk van klinisch beloop, tenminste 1 dag) Antibiotische therapie aanpassen op geleide van de kweekuitslagen i.o.m. de artsmicrobioloog. (houd rekening met multiresistente bacteriën) 23

25 6. Actinomycose Benzylpenicilline 6 dd 2 ME i.v. (2-6 weken), gevolgd door amoxicilline 4 dd 500 mg p.o. (6-12 maanden) Alternatief bij penicillineallergie: clindamycine 3 dd 600 mg i.v./p.o. (bij patiënten >90 kg, dosering clindamycine 3 dd 900 mg i.v.) 24

26 XI. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) Bron: o.a. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2 e lijn, 2013 Bij SOA denk aan partnerwaarschuwing. 1. Gonorroe/druiper (Neisseria gonorrhoeae) ceftriaxon 500 mg i.m. (eenmalig) 2. Chlamydia trachomatis 2.1 urogenitale infecties met Chlamydia trachomatis azitromycine 1g p.o. (eenmalig) 2.2 Lymfogranuloma venereum (LGV) proctitis doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (3 weken) 3. Epididymo-orchitis 3.1 Mannen <35 jaar (vermoedelijk Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae) doxycycline 2 dd 100 mg p.o.(2 weken) + ceftriaxon 500 mg i.m. (eenmalig) 3.2 Mannen >35 jaar ofloxacine 2 dd 400 mg p.o. (2 weken) 3.3 Mannen met verhoogd risico op een SOA + darmflora doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (7 dagen) + ceftriaxon 500 mg i.m. (eenmalig) + metronidazol 2g p.o. (eenmalig) 4. Genitale wratten (condylomata acuminata) Bij uitwendige wratten: podofyllotoxine crème 0,15% of vloeistof 0,5%, 2 dd op 3 achtereenvolgende dagen per week, maximaal 5 opeenvolgende weken OF imiquimod crème 5% 1 dd op maandag, woensdag en vrijdag, maximaal 16 opeenvolgende weken Alternatieven: Cryotherapie, electrocoagulatie, trichloorazijnzuur of bichloorazijnzuur 80-90% 5. Herpes genitalis Immuuncompetente patiënt: valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen) Immuungecompromitteerde patiënt: valaciclovir 2 dd 1g p.o. (10 dagen) OF aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. (5-10 dagen) Zwangeren: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. (5 dagen) Profylaxe bij frequente recidieven (>6 maal per jaar): valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. (>4 maanden) 6. Scabies (Schurft) Zie hoofdstuk huid en weke delen 25

27 7. Syfilis / lues (Treponema pallidum) 7.1 Vroeg (<1 jr tevoren geacquireerd: primair, secundair en vroeg latent) Benzylpenicilline benzathine 2,4 ME i.m. (eenmalig) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (2 weken) 7.2 Laat latent (>1 jaar tevoren geaquireerd of latente syfilis van onbekende duur) Benzylpenicilline benzathine 2,4 ME i.m. op dag 1, 8 en 15. Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: doxycycline 2 dd 100 mg p.o. (4 weken) 7.3 Neurolues/neurosyfilis benzylpenicilline 6 dd 3 ME i.v. (2 weken) Alternatief bij penicilline overgevoeligheid: doxycycline 2 dd 200 mg p.o. (4 weken) 26

28 XII. Urineweginfecties 1. Asymptomatische bacteriurie / leucocyturie bij verblijfscatheters in principe niet behandelen 2. Symptomatische urineweginfecties 2.1 Ongecompliceerde cystitis, bij een vrouw, niet zwanger nitrofurantoïne 4 dd 50 mg p.o. (5 dagen) OF nitrofurantoïne MGA 2 dd 100 mg p.o. (5 dagen) OF fosfomycine 3g p.o. (eenmaling), (bij gewicht <50 kg: 2g p.o. eenmalig) 2.2 Cystitis bij zwangere amoxicilline+clavulaanzuur 625 mg 3 dd p.o. (tenminste 5 dagen) OF nitrofurantoïne 4 dd 50 mg p.o. (tenminste 5 dagen) OF nitrofurantoïne MGA 2 dd 100 mg p.o. (tenminste 5 dagen) (nitrofurantoïne is gecontraindiceerd bij >36 weken zwangerschapsduur of bij dreigende preterme geboorte) 2.3 Cystitis bij diabetes melitus nitrofurantoïne 4 dd 50 mg p.o. (7 dagen) OF nitrofurantoïne MGA 2 dd 100 mg p.o. (7 dagen) OF amoxicilline+clavulaanzuur 625 mg 3 dd p.o. (7 dagen) 2.4 Urineweginfectie bij catheter a demeure Beleid op geleide van kweekuitslag Catheter verwisselen als onderdeel van de behandeling 2.5 Recidiverende urineweginfectie Op geleide van urinekweek 2.6 Acute pyelonefritis/urosepsis ceftriaxon 1 dd 2g iv (vrouw 10 dagen, man 14 dagen) + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. (3 dagen) 2.7 Acute prostatitis of acute urineweginfectie (man) zonder écoulement ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (2 weken) OF trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg p.o. (2 weken) 2.8 Chronische prostatitis behandeling op geleide kweekuitslag (4 weken) 2.9 Epididymo-orchitis Zie hoofdstuk SOA 27

29 XIII. Virale Infecties 1. Herpes simplex 1.1 Herpes simplex meningitis/encephalitis aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. (2 weken) 1.2 Herpes genitalis Immuuncompetente patiënt: valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen) Immuungecompromitteerde patiënt: valaciclovir 2 dd 1g p.o. (10 dagen) OF aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. (5-10 dagen) Zwangeren: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. (5 dagen) Profylaxe bij frequente recidieven (>6 maal per jaar): valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. (>4 maanden) 1.3 Overige infecties met herpes simplex Indien behandeling geïndiceerd, overleg met de arts-microbioloog 2. Gordelroos (varicella-zostervirus) valaciclovir 3 dd 1g p.o. (7-10 dagen) OF aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. (7-10 dagen) 3. Waterpokken (varicella-zostervirus) Bij ernstige waterpokken, volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. (7-10 dagen) OF valaciclovir 3 dd 1g p.o. (7-10 dagen) 4. Cytomegalovirus-infectie (CMV) Bij immuungecompromitteerde patiënten: 1e keus: ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. (2-3 weken) 2e keus: foscarnet 2 dd 90 mg/kg iv. In milde gevallen van collitis en retinitis te overwegen: valganciclovir 2 dd 900 mg p.o. (tenminste 2 weken) Eventuele onderhoudsbehandeling bij immuungecompromitteerde patiënt i.o.m. de artsmicrobioloog. 28

30 XIV. Antiparasitaire therapie Worminfecties Bij alle worminfecties geldt dat afhankelijk van de hygiënische omstandigheden overwogen moet worden het hele gezin mee te behandelen. Bij heel jonge kinderen behandeling altijd in overleg met arts-microbioloog. Darmprotozoa Apathogene darmprotozoa zijn Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii en Chilomastix mesnili; behandeling is niet nodig. De pathogeniciteit van Blastocystis hominis staat sterk ter discussie. 1. Ascaris lumbricoïdes (spoelworm) Volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar: mebendazol 2 dd 100 mg p.o., (3 dagen); zo nodig kuur na 3 weken herhalen 2. Enterobius vermicularis (aarsmade, oxyuren) Volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar: mebendazol 100 mg p.o. (eenmalig) en na 14 dagen herhalen NB altijd hele gezin meebehandelen 3. Hymenolepis nana (dwerglintworm) Volwassenen en kinderen vanaf 4 jaar en 20 kg: praziquantel 25 mg/kg p.o. (eenmalig) NB altijd hele gezin behandelen 4. Ancylostoma duodenale / Necator americanus (mijnworm) mebendazol 2 dd 100 mg p.o. (3 dagen); zo nodig kuur na 3 weken herhalen 5. Strongyloïdes stercoralis Volwassenen en kinderen >15 kg: ivermectine 1 dd 0,2 mg/kg p.o., nuchter in te nemen (2 dagen) Bij hyperinfectie of bij immuungecompromitteerden: ivermectine 1 dd 0,2 mg/kg p.o. gedurende 3 dagen, tevens onderhoudsdosering 1 maal per maand 1 dosis Bij mijnworm en Strongyloides larva migrans in de huid (creeping eruptions): orale therapie plus dermaal tiabendazol applicatievloeistof 10%, 4 dd 5 ml gedurende 10 dagen 6. Trichuris trichiura (zweepworm) Volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar: mebendazol 2 dd 100 mg p.o. (3 dagen); zo nodig kuur na 3 weken herhalen 29

31 7. Taenia saginata (runderlintworm), Taenia solium (varkenslintworm), Diphyllobotrium latum (brede lintworm) Niclosamide 2g p.o. (eenmalig) kinderen <2 jaar (<11 kg) 500 mg p.o. (eenmalig) kinderen 2 6 jaar (11-34 kg) 1g p.o. (eenmalig) NB De tabletten moeten goed gekauwd worden Bij Taenia solium (varkenslintworm): 2 uur na inname laxeren met natriumsulfaat. Bij cysticercosis (infectie met eieren van Taenia solium, cave neurocysticercosis) behandeling i.o.m. met de arts-microbioloog. 8. Schistosoma 8.1 Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma intercalatum Volwassenen en kinderen >4 jaar: praziquantel 40 mg/kg p.o. (eenmalig) 8.2 Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi Volwassenen en kinderen > 4 jaar: praziquantel 2 dd 30 mg/kg p.o., met tussentijd van 4 uur (1 dag) 8.3 Katayama syndroom (acute schistosomiasis) praziquantel 2 dd 20 mg/kg + prednisolon 2 dd 60 mg p.o. (3 dagen) herhaling na 3 6 maanden: praziquantel 1 dd 40 mg/kg p.o. (3 dagen) 9. Echinococcus granulosus (hondenlintworm), Echinococcus multilocularis (vossenlintworm) albendazol 2 dd 400 mg p.o. in combinatie met chirurgie Therapie altijd in overleg 10. Entamoeba histolytica (amoebiasis) 10.1 Darmamoebiasis (amoebendysentrie) metronidazol 3 dd 750 mg p.o. (5 dagen), gevolgd door clioquinol 3 dd 250 mg p.o. (10 dagen) clioquinol is gecontra-indiceerd bij zwangeren 10.2 Leveramoeben / invasieve vorm / abces metronidazol 3 dd 750 mg p.o. (5-10 dagen), gevolgd door clioquinol 3 dd 250 mg p.o. (10 dagen) clioquinol is gecontra-indiceerd bij zwangeren 10.3 Entamoeba histolytica cysten dragerschap clioquinol 3 dd 250 mg p.o. (10 dagen) clioquinol is gecontra-indiceerd bij zwangeren 11. Dientamoeba fragilis Pathogeniciteit van D. fragilis staat ter discussie Volwassenen: metronidazol 3 dd mg p.o. (10 dagen) Kinderen: metronidazol 30 mg/kg/dag in 3 doses p.o. (10 dagen) 30

32 12. Blastocystis hominis Pathogeniciteit van B. hominis en de noodzaak tot behandelen staan sterk ter discussie. Primair niet behandelen. Therapie met metronidazol geeft soms klinische verbetering te zien, maar huidige consensus is dat B. hominis slechts in een minderheid van de gevallen klachten kan veroorzaken. Eventueel metronidazol 3 dd mg p.o. (10 dagen) 13. Giardia lamblia Volwassenen: metronidazol 1 dd 2g p.o. (3 dagen) Kinderen: 1mnd-18jr: 50 mg/kg/dag in 1 dosis p.o. (3 dagen) Er is vaak sprake van een gezinsinfectie waardoor infectie kan persisteren. Overweeg volledige gezinsbehandeling. Soms zijn meerdere kuren noodzakelijk. 14. Cryptosporidium parvum alleen therapie overwegen bij immuungecompromitteerden en HIV + met <150 CD4 cellen: paromomycine 3 dd 500 mg p.o. (7 dagen) 15. Cyclospora cayetanensis Immuuncompetente patiënt: trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 960 mg p.o. (7 dagen) Immuungecompromitteerden: trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 1920 mg p.o. (10 dagen), gevolgd door trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 960 mg p.o. 3-maal per week 16. Isospora belli trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 2 dd 1920 mg p.o. (10 dagen), gevolgd door trimethoprim/sulfa (cotrimoxazol) 960 mg p.o. 3-maal per week 17. Microsporidiosis albendazol 2 dd 400 mg p.o. (3-4 weken) 18. Malaria Bij verdenking op malaria is te allen tijde cito diagnostiek aangewezen. Het diagnostisch onderzoek op malariaparasieten wordt verricht door het klinisch chemisch laboratorium. Voor vragen met betrekking tot de diagnostiek is de dienstdoende arts klinische chemie/klinisch chemicus bereikbaar. De behandeling van malaria infecties wordt gecompliceerd door het frequent optreden van resistentie. Behandelingsschema s worden dientengevolge zo vaak aangepast, dat besloten is deze niet in dit boekje op te nemen. In voorkomende gevallen wordt het behandelingsschema vastgesteld na overleg met de dienstdoende internist of parasitoloog van het Havenziekenhuis te Rotterdam 31

33 XV. Antimicrobiële profylaxe De behandelaar dient het risico van een postoperatieve (wond)infectie bij een bepaalde ingreep zelf in te schatten. Voor de meest voorkomende chirurgische ingrepen worden hieronder de richtlijnen gegeven. - Bij electieve ingrepen dien de antibiotica 30 minuten vóór de incisie/operatie toe - Bij spoedingrepen dien de antibiotica zo vroeg mogelijk toe, indien haalbaar nog vóór de incisie - Bij sectio dien de antibiotica pas na afnavelen van het kind toe - Er dient rekening gehouden te worden met de inlooptijd van vancomycine en gentamicine (volgens het geldende ziekenhuisprotocol). Deze twee antibiotica moeten 30 minuten vóór de incisie/operatie al toegediend zijn - Maximumdosering van gentamicine is 500 mg/dag - Bij een operatie die langer dan 3 uur duurt en/of bloedverlies >2 liter, dien een tweede gift antibioticum toe (uitgezonderd gentamicine en vancomycine) - Dien antibioticaprofylaxe eenmalig toe m.u.v. orthopedische operaties met gewrichtsvervangende prothese - Bij patiënten >90 kg is de dosering van clindamycine 900 mg i.v. 1. Chirurgische en overige ingrepen Ingreep Profylaxe Alternatief bij penicilline overgevoeligheid Gastro-intestinale operaties cefazoline 1g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. Gastro-intestinale operaties: Indien patiënt tevens in aanmerking komt voor endocarditisprofylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe amoxicilline 2g i.v. Gastro-intestinale operaties: Indien de patiënt penicillineallergie heeft en in aanmerking komt voor endocarditis profylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe vancomycine 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v.+ gentamicine 5 mg/kg i.v. Amputatie (teen/been), cefazoline 1g i.v. + metronidazol buismaag, leverresectie 500 mg i.v. Osteosynthese cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. Inbrengen getunnelde cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. catheters, port-acath/vis, shunt Vaatoperatie perifeer, cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. AAA(A), carotis Longoperaties cefuroxim 1,5g i.v. clindamycine 600 mg i.v. + Orthopedische operaties met gewrichtsvervangende prothese Overige orthopedische operaties cefazoline 1g i.v. Gevolgd door 2 giften 8 en 16 uur na de 1 e gift cefazoline 1g i.v. gentamicine 5 mg/kg i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine eenmalig 5 mg/kg i.v.; gevolgd door 2 giften clindamycine 8 en 16 uur na de 1 e gift clindamycine 600 mg i.v. 32

34 Vervolg chirurgische en overige ingrepen Ingreep Profylaxe Alternatief bij penicilline overgevoeligheid KNO-operaties (alleen op indicatie) Kaakchirurgische ingrepen Plastische chirurgische ingrepen (alleen op indicatie) cefazoline 1g i.v. cefazoline 1g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. clindamycine 600 mg i.v. clindamycine 600 mg i.v. Urologische operaties Gynaecologische operaties (N.B. bij sectio dien profylaxe pas na afnavelen van kind toe) Neurochirurgische operaties Neuromodulatie (fase I, fase II, repositie en wissel neurostimulator), epiduroscopie, Intradiscaal (TDD, IDET, nucleoplasty en Ozon) cefuroxim 1,5g i.v. Bij Bricker en neoblaas: cefuroxim 1,5g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. Urologische operaties: Indien patiënt tevens in aanmerking komt voor endocarditisprofylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe amoxicilline 2g i.v. cefazoline 1g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. Gynaecologische operaties: Indien patiënt tevens in aanmerking komt voor endocarditisprofylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe amoxicilline 2g i.v. cefazoline 1g iv Bij craniotomie via sinussen: cefazoline 1g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. Bij Bricker en neoblaas: clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. Urologische operaties: Indien de patiënt penicillineallergie heeft en in aanmerking komt voor endocarditis profylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe vancomycine 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. Gynaecologische operaties: Indien de patiënt penicillineallergie heeft en in aanmerking komt voor endocarditis profylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe vancomycine 1g i.v. clindamycine 600 mg iv Bij craniotomie via sinussen: clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. clindamycine 600 mg i.v. 33

35 Vervolg chirurgische en overige ingrepen Ingreep Profylaxe Alternatief bij penicilline overgevoeligheid ERCP (alleen bij PSC of na levertransplantatie) cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. Indien patiënt tevens in aanmerking komt voor endocarditisprofylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe amoxicilline 2g i.v. Indien de patiënt penicillineallergie heeft en in aanmerking komt voor endocarditis profylaxe, toevoegen aan de reguliere profylaxe vancomycine 1g i.v. PEG-plaatsing cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. Endo-echografie met punctie (EUS-FNA) indien er in cysteuze pancreasafwijkingen wordt geprikt cefazoline 1g i.v + metronidazol 500 mg i.v. clindamycine 600 mg i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. pacemaker implantatie cefazoline 1g i.v. clindamycine 600 mg i.v. 2. Postexpositieprofylaxe Tetanus (Bron: LCI, 2011) Immuungecompromitteerde personen ongeacht de vaccinatietoestand tegen tetanus: TIG (=tetanus immunoglobuline) en 3 maal tetanustoxoïd, in maand 0, 1 en 7. Bekend nooit gevaccineerd tegen tetanus, of status onbekend: TIG en 3 maal tetanustoxoïd, in maand 0,1 en 7. Onvolledig gevaccineerd tegen tetanus: TIG en aanvullen van ontbrekende vaccinaties (de eerstvolgende DKTP vervroegen als de vorige langer dan 14 dagen geleden is gegeven. Bij voorkeur binnen een week). Volledig gevaccineerd tegen tetanus, maar geen documentatie van die vaccinaties: - Mannen vóór 1936 en vrouwen vóór 1950: TIG en eenmaal tetanustoxoïd - Mannen vanaf en vrouwen vanaf : eenmaal tetanustoxoïd en eenmaal tetanustoxoïd Volledig gevaccineerd tegen tetanus mét documentatie van die vaccinaties: - Laatste (re)vaccinatie <10 jaar geleden: geen TIG, geen tetanustoxoïd - Laatste (re)vaccinatie >10 jaar geleden: geen TIG, eenmaal tetanustoxoïd 3. Acuut reuma: preventie van recurrent attacks bij volwassenen Benzylpenicilline benzathine 1,2 ME i.m. iedere 4 weken bij penicilline-allergie: erytromycine 3 dd 500 mg p.o. 4. Meningokokkenprofylaxe: zie hoofdstuk Meningitis 5. Endocarditisprofylaxe: zie hoofdstuk profylaxe van endocarditis 6. Profylaxe en vaccinaties bij asplenie (anatomisch/functioneel): zie hoofdstuk asplenie 7. PEP medicatie: in overleg met de ziekenhuisapotheker 34