Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 Postbus RB Groningen

Transcriptie

1

2 Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein Postbus RB Groningen De Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen 0 van het UMCG Beatrix kinderziekenhuis zijn elektronisch te raadplegen via: Poliplus via icoon de intranetsite van de Apotheek onder aslagwerken / Richtlijnen de Gschijf Beatrix Kinderziekenhuis (G:\Rooster, Klapper, Richtlijnen e.a\richtlijnen BKK\antimicrobiële therapie BKK 0)

3 Voorwoord Voor U ligt de geactualiseerde versie van de Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen 0 van het UMCG Beatrix Kinderziekenhuis. Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn de samenstellers er weer van uitgegaan, dat het alleen zinvol is om voor empirische antimicrobiële therapie richtlijnen op te stellen. Alle volgende therapiekeuzes moeten op basis van kweekresultaten, klinische gegevens en beloop worden genomen. Daarnaast zijn aanwijzingen voor profylaxe, doseringstabellen voor kinderen van verschillende leeftijden met verschillende aandoeningen incl. verminderde nier en lever functie, interactietabellen en richtlijnen voor therapeutic drug monitoring (TDM) opgenomen. Voor het opstellen van de richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe 007 van het UMCG Beatrix Kinderziekenhuis, het Vademecum Pediatrische Antimicrobiële Therapie 005, The British ational Formulary 009, The Red Book 00, het Kinderformularium van het KFK en een aantal standaard tekstboeken. Tevens zijn, waar de richtlijn betrekking heeft op hun specifieke vakgebied, verschillende betrokken medisch specialisten in het UMCG geconsulteerd. De richtlijnen vormen een op zichzelf staand onderdeel van het geneesmiddelenformularium van het UMCG. Aanvullingen en opmerkingen kunt U, bij voorkeur schriftelijk, inbrengen bij één van de samenstellers. Samenstellers van de richtlijnen: Mw. Dr. E.H. Schölvinck kinderartsinfectioloog/immunoloog Drs. P.V. annan Panday ziekenhuisapotheker Drs. R.A. Doedens kinderartsinfectioloog Mw. Drs. E.T. Sportel ziekenhuisapotheker i.o. Mw. Dr. M.. de Hooge ziekenhuisapotheker Mw. Drs. K.A. Bergman kinderartsneonatoloog Januari 0

4 Inleiding Empirische antimicrobiële therapie. Empirische antimicrobiële therapie is therapie die gestart wordt vóór het bekend worden van kweekuitslagen, wanneer het veroorzakende microorganisme nog niet bekend is en niet gewacht moet worden met het starten van antimicrobiële therapie. Rationele antimicrobiële therapie is therapie gebaseerd op kweekuitslagen met een bijbehorend antimicrobiële spectrum. Algemene aanwijzingen voor empirisch starten van antibiotica. De voorgeschiedenis, het onderliggende lijden, eventueel eerder afgenomen en relevante kweken moeten altijd betrokken worden bij de keuze. Daarnaast moet rekening gehouden worden met eventuele voorafgaande antimicrobiële behandeling en of de patiënt een reisgeschiedenis heeft naar een land waar andere resistentiepatronen dan in ederland voorkomen. (Zie voor informatie over UMCG resistentiepatronen: Aanwijzingen voor het afnemen van kweken. Afnamedatum, gebruikte antimicrobiële middelen en de vraagstelling bij de aanvraag vermelden. Surveillance kweken ondergaan een andere procesgang in het laboratorium, dus moeten ook specifiek zo worden aangevraagd. Bloedkweken: Bij kinderen waar niet meer dan 4 ml bloed kan worden afgenomen, heeft het de voorkeur de hele hoeveelheid in één pediatrische (gele) bloedkweek fles te doen. Wanneer er centrale lijnen en/of diepe catheters in situ zijn moet ook daaruit geprobeerd worden materiaal af te nemen indien de catheter hier geschikt voor is. Virale kweken: Materiaal blijft i.h.a. beter behouden wanneer deze in UTMRT medium getransporteerd wordt. asopharyngeaal aspiraat (PA): Het ideale monster bij onderzoek naar virale verwekkers van respiratoire aandoeningen, omdat bij de procedure zowel epitheelcellen van de luchtwegen als de daarin replicerende virussen worden meegenomen. In principe kunnen alle verpleegkundigen in het BKZ deze procedure voor het verkrijgen van een PA uitvoeren. euskweken: Voor diagnostiek naar bacteriële luchtweginfecties infecties zijn deze zinloos. Ze zijn wel zinvol in het kader van inventarisatie naar dragerschap van S.aureus, al dan niet in het kader van MRSA onderzoek.

5 Keelkweken: Alleen zinvol wanneer ook de tonsillen uitgestreken worden, dus afnemen met behulp van een keelspatel en een tweede persoon voor het vasthouden van de patiënt. Urinekweken: Kinderen bij wie gewassen en/of midstream urine onmogelijk te verkrijgen is, moet urine via een catheter of blaaspunctie verkregen worden. Urinekweken uit een CAD behoren niet uit de container afgenomen te worden en liefst direct na het inbrengen van een schone catheter. Liquor: Ook voor virologisch onderzoek insturen. Gewrichtspuncties: De diagnose septische arthritis hangt af van een positieve kweek van het synoviaal vocht. Bij een te verwachten punctie onder narcose, de patiënt nuchter houden. Materiaal voor bacteriële kweek liefst transporteren in een spuit en een (gele) bloedkweek fles en bij twijfel over bacteriële origine ook materiaal voor virologie insturen.

6 Inhoudsopgave Voorwoord... Inleiding... Inhoudsopgave... 4 I. Empirische antimicrobiële therapie Sepsis... 8 Kinderen < maanden... 8 Kinderen > maanden... 8 eutropene patiënten CZS infecties... 8 eonatale meningitis... 8 Meningitis > maanden... 8 Hersenabces... 8 Shuntinfectie... 8 Herpes encefalitis Bovenste luchtwegen... 9 Acute otitis media... 9 Acute mastoiditis... 9 Sinusitis... 9 Cervicale lymfadenitis... 9 Tonsillitis Onderste luchtwegen... 9 Pneumonie neonataal... 9 Pneumonie (buiten ziekenhuis opgelopen)... 9 > maanden... 9 Pneumonie nosocomiaal... 9 Pneumonie vermoeden atypische verwekker... 9 Pneumonie aspiratie Hart... 0 Endocarditis Buik... 0 Peritonitis... 0 ecrotiserende enterocolitis... 0 Gastroenteritis... 0 Cholangitis Urinewegen... 0 Cystitis... 0 Pyelonefritis

7 8. Genitaliën... 0 Epididymitis / orchitis Huid... Impetigo... Cellulitis... Erysipelas... Fasciitis/myositis... Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) Botten en gewrichten... Osteomyelitis <6 maanden... Osteomyelitis >6 maanden... Septische arthritis <6 maanden... Septische arthritis >6 maanden.... Antimycotische therapie... iet neutropene patiënten... eutropene (oncologische patiënten)... a levertransplantatie, verdenking op:... II. Antimicrobiële profylaxe Algemene chirurgische profylaxe... 5 A. CZS... 5 B. Thorax... 6 C. Buikholte... 6 D. Urogenitaal systeem... 7 E. Bewegingsapparaat... 7 F. Vaten Endocarditisprofylaxe Levertransplantatie Oncologie Profylactische antibiotica en suppressieve therapie bij cystische fibrose Asplenie Profylaxe neonatale HIV transmissie Vaccinaties... III. Doseringstabel antimicrobiële middelen naar leeftijd... Kinderen jonger dan week Kinderen met een leeftijd van 4 weken Kinderen ouder dan 4 weken Antimycotische middelen... 9 Antivirale middelen... 4 Antidarmparasitaire middelen

8 Antimalaria middelen IV. Doseringstabel antimicrobiële middelen bij verminderde nier en leverfunctie Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie Doseringsaanpassing bij verminderde leverfunctie V. Interacties en therapeutische drug monitoring (TDM) antimicrobiële middelen Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen Therapeutic drug monitoring (TDM)

9 I. Empirische antimicrobiële therapie 7

10 . Sepsis Indicatie Kinderen < maanden vroeg neonatale sepsis (< 487 uur) laatneonatale sepsis (> 487 uur) nososcomiale sepsis Kinderen > maanden eutropene patiënten AML en na stamceltransplantatie Antibiotica amoxicilline en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine ceftazidim* ceftazidim* en vancomycine * Indien patiënt in eerdere surveillancekweken met ESBL+ Enterobacteriaceae of andere primair ceftazidim resistente gramnegatieve staven gekoloniseerd was, dient de antibioticakeuze afhankelijk van het eerder gevonden resistentiepatroon aangepast te worden.. CZS infecties Indicatie eonatale meningitis * Meningitis > maanden Hersenabces geen trauma of OK trauma of OK chronische KO problemen Shuntinfectie Herpes encefalitis Antibiotica amoxicilline en cefotaxim ceftriaxon ceftriaxon en metronidazol ceftriaxon en flucloxacilline ceftazidim en metronidazol ceftriaxon en vancomycine** aciclovir * Indien met Enterobacter spp rekening gehouden moet worden op grond van potentiële verwekkers of eerdere kweekuitslagen: gentamicine toevoegen of kiezen voor een initiële therapie met meropenem. ** Vancomycine intrathecaal is een belangrijke toevoeging aan therapie. Bloed en liquorspiegels vancomycine laten bepalen. 8

11 . Bovenste luchtwegen Indicatie Acute otitis media Acute mastoiditis Sinusitis Cervicale lymfadenitis bacterieel mycobacterieel Tonsillitis Antibiotica amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline/clavulaanzuur in principe geen antibiotica, tenzij het M.tuberculosis betreft. Behandeling i.o.m. de kinderartsinfectioloog feneticilline 4. Onderste luchtwegen Indicatie Pneumonie neonataal Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine Pneumonie (buiten ziekenhuis opgelopen) > maanden amoxicilline Pneumonie nosocomiaal Pneumonie vermoeden atypische verwekker Pneumonie aspiratie amoxicilline/clavulaanzuur azithromycine of clarithromycine amoxicilline/clavulaanzuur 9

12 5. Hart Indicatie Endocarditis Voor start therapie (minstens) bloedkweken afnemen! Bij voorafgaande antibiotica therapie 46 bloedkweken afnemen. zonder voorafgaande cardiochirurgie (<jr geleden) met voorafgaande cardiochirurgie (<jr geleden) 6. Buik Indicatie Peritonitis ecrotiserende enterocolitis Gastroenteritis Cholangitis Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine vancomycine en gentamicine Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine geen amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine 7. Urinewegen Indicatie Cystitis Pyelonefritis Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur cefuroxim 8. Genitaliën Indicatie Epididymitis / orchitis sexueel actief met urineweginfectie Antibiotica azithromycine cotrimoxazol 0

13 9. Huid Indicatie Impetigo Cellulitis met neutropenie Erysipelas Fasciitis/myositis Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline/clavulaanzuur en tobramycine feniticilline clindamycine clindamycine* * Bij prematuren geen clindamycine toepassen, maar flucloxacilline geven 0. Botten en gewrichten Indicatie Osteomyelitis <6 maanden Osteomyelitis >6 maanden * Septische arthritis <6 maanden Septische arthritis >6 maanden * Antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur fluxloxacilline amoxicilline/clavulaanzuur flucloxacilline * Indien patiënt klinisch septisch en/of onderliggende pathologie heeft: gentamicine toevoegen tot uitslagen kweken bekend zijn.

14 . Antimycotische therapie Wanneer de patiënt, bijv. i.h.k.v. profylaxe, één van de azolen krijgt, verdient het aanbeveling geen van de azolen als therapie te geven totdat de uitslagen van kweken en resistentiepatroon bekend zijn. Echinocandines penetreren onvoldoende in liquor; voriconazol penetreert ± 50% en de penetratie van polyenen is onvoorspelbaar, maar over penetratie in hersenweefsel van deze middelen is weinig bekend. Indicatie iet neutropene patiënten Invasieve Candida eonaten Candida albicans geen Candida albicans Kinderen > maanden Candida albicans geen Candida albicans Aspergillus eutropene (oncologische patiënten) Invasieve Candida < jaar > jaar Aspergillus a levertransplantatie, verdenking op: Invasieve Candida Aspergillus Antimycotica fluconazol amfotericine B fluconazol zie tabel blz liposomaal amfotericine B (Ambisome ) liposomaal amfotericine B (Ambisome ) caspofungine liposomaal amfotericine B (Ambisome ) fluconazol liposomaal amfotericine B (Ambisome ) voriconazol liposomaal amfotericine B (Ambisome )

15 Intrinsieke gevoeligheid van Candida species voor antimycotica: Bron: Ruhnke et al. Diagnosis and therapy of Candida infections: joint recommendations of the German Speaking Mycological Society and the Paul EhrlichSociety for Chemotherapy Guidelines for Treatment of Candidiasis. Mycoses 0; 54:79 0

16 II. Antimicrobiële profylaxe 4

17 In het algemeen Bij patiënten met een onderliggend lijden, waarvan (inventarisatie)kweken bekend zijn, moet het antimicrobieel profylactisch beleid aangepast worden aan deze kennis over de individuele patiënt. Algemene indicaties chirurgische profylaxe. Operaties waarbij de tractus digestivus wordt geopend. Operatieve behandeling van open gewrichtsverwondingen en fracturen. Schone operaties waarbij een implantaat wordt ingebracht. Schone operaties bij immuun gecompromitteerde patiënten. Operaties in (potentieel) geïnfecteerd gebied. Ingrepen waarbij een bacteriëmie kan leiden tot ernstige complicaties, bijvoorbeeld bij patiënten met recent (korter dan maanden) geïmplanteerde gewricht of vaatprothesen en bij patiënten met hartgebreken (zie hiervoor endocarditis profylaxe). Tijdstip en duur chirurgische profylaxe. Profylaxe wordt een half uur voor het leggen van de huidincisie gegeven en zo nodig herhaald (zie per antibioticum). De duur moet zodanig lang zijn, dat werkzame antibiotica spiegels aanwezig zijn tot 5 uur na de operatie, langer is meestal niet zinvol (voor gemaakte uitzonderingen: zie de tabellen). Voor het gebruik van cefazoline geldt, dat indien de operatie langer duurt dan maal de halfwaardetijd (dus langer dan 4 uur), als er sprake is van veel bloedverlies (> 0% van het circulerend volume) en/of indien gebruik gemaakt wordt van extracorporele circulatie, de antibiotische gift tijdens de OK moet worden herhaald.. Algemene chirurgische profylaxe A. CZS Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Schone OK cefazoline 50 mg/kg 0 min voor ingreep, na 4 uur herhalen Meningitis/ventriculitis externe drain beleid o.g.v. kweek liquor en/of infectieparameters in liquor idem 5

18 B. Thorax Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Open hartoperaties * Implantaten cefazoline 50 mg/kg, gift x herhalen Longen cefazoline 50 mg/kg, gift x herhalen 4 uur, eerste gift 0 min voor ingreep idem bij open wond en/of bewezen infectie antibiotica op geleide van verwekker * Hartoperaties met en zonder gebruik van hartlongmachine. Bij gecompliceerde hartoperaties met extracorporele circulatie, bij lange operatieve procedure of massaal bloedverlies, antibioticagift herhalen na uur. Bij gecompliceerd postoperatief beloop met open sternum, de profylaxe met cefazoline continueren zolang huid en sternum open zijn. C. Buikholte Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Oro/hypopharynx/slokdarm/ maag, milt (incl. pyloromyotomie) cefazoline 50 mg/kg maal, 0 min voor ingreep Galwegen, lever (exclusief transplantatie), pancreas amoxicilline/ clavulaanzuur 50/,5 mg/kg of 00/0 mg/kg idem Duodenum tot rectum amoxicilline/ clavulaanzuur 50/,5 mg/kg of 00/0 mg/kg idem Geperforeerde darm (incl. geperforeerde appendix): (= Start empirische therapie!) amoxicilline/ clavulaanzuur en gentamicine 00/0 mg/kg 7 mg/kg/dg Min. 5 dagen 6

19 D. Urogenitaal systeem Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Cytoscopie Open ingreep cefuroxim 50 mg/kg maal, 0 min voor ingreep Hypospadie correctie geen indicatie voor peroperatieve antibiotica Reimplantatie ureteren: cefuroxim 00 mg/kg/dg in giften ged. 48 uur E. Bewegingsapparaat Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Botten en gewrichten cefazoline 50 mg/kg, evt. gift x herhalen Trauma cefazoline 50 mg/kg, evt. gift x herhalen maal, 0 min voor ingreep maal, 0 min voor ingreep Implantaten cefazoline 50 mg/kg maal, 0 min voor ingreep F. Vaten Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur geen kunststof implantaat cefazoline 50 mg/kg maal, 0 min voor ingreep kunststof implantaat cefazoline 50 mg/kg/dag in giften 4 uur 7

20 . Endocarditisprofylaxe Endocarditisprofylaxe is volgens de Endocarditis Richtlijn 008 van de ederlandse Hartstichting alleen geïndiceerd bij patiënten met:. Eerder doorgemaakte endocarditis.. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit).. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen Met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen Volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling Behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Voor de volledige richtlijn en de antibiotica voorschriften per specifieke ingreep, zie Levertransplantatie Conform Levertransplantatie (OLT), therapieprotocol kinderen op idoc (Intranet UMCG). Wanneer bij chronische maagdarm of leverziekte er een indicatie is voor selectieve darmdecontaminatie (SDD), na overleg met kindermdl arts en/of kinderartsinfectioloog: Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering* Duur SDD Gewicht vanaf 50 kg 5 kg 0 kg colistine 00 mg dd 50 mg dd 5 mg dd tobramycine 50 mg dd 40 mg dd 0 mg dd amfotericine B 500 mg dd 50 mg dd 00 mg dd *Indien uit de inventarisatiekweken blijkt dat de darmdecontaminatie niet afdoende is, het SDD schema frequenter op de dag geven. 8

21 4. Oncologie Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Profylaxe * ciprofloxacine** itraconazol feneticilline 00 mg/kg/dg in giften (max. dd 600 mg) 5 mg/kg/dg in gift *** < jaar: dd 6,5 mg 0 jaar: dd 5 mg > 0 jaar: dd 50 mg PCP profylaxe bij contraindicatie voor cotrimoxazol cotrimoxazol indien orale toediening onmogelijk is: trimethoprim/sulfametrol (=Lidatrim ) pentamidine /5mg/kg in gift /5mg/kg in gift 00 mg (> 5 jaar) 50 mg (< 5 jaar) x/wk x/mnd * Alleen patiënten met hoog risico op langdurige aplasie a.g.v. behandeling (indicatie in overleg met oncoloog). ** Ciprofloxacine heeft interacties met antacida, calcium, ijzer en magnesium bevattende geneesmiddelen en sucralfaat, die leiden tot een verminderde absorptie. *** Alleen met de itraconazol suspensie worden een betrouwbare absorptie verkregen. 9

22 5. Profylactische antibiotica en suppressieve therapie bij cystische fibrose Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Keuze is afhankelijk van voorafgaande sputumkweek met gevoeligheidspatroon amoxicilline/ clavulaanzuur azitromycine cotrimoxazol flucloxacilline 50/,5 mg/kg/dag in giften 0 mg/kg/dag x/week 6/0 mg/kg/dag in giften 50 mg/kg/dag in giften Suppressieve therapie bij P.aeruginosa kolonisatie colistine inhalatie TOBI inhalatie 600 mg/dag in giften 600 mg/dag in giften dagelijks mnd op, mnd af 6. Asplenie Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur Kinderen onder 5 jaar Kinderen van 5 jaar en ouder feneticilline of amoxicilline bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine feneticilline of amoxicilline bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine dd 5 mg dd,5 mg/kg 0 mg/kg x/wk dd 50 mg dd,5 mg/kg 0 mg/kg x/wk Standby medicatie: amoxicilline dd 750 mg Vaccineren is ook onderdeel van de antimicrobiële profylaxe bij asplenie! (overleg kinderartsinfectioloog) 0

23 7. Profylaxe neonatale HIV transmissie Indicatiegebied Antibioticum Richtdosering Duur A terme pasgeborene zidovudine en lamivudine dd 4 mg/kg dd mg/kg 4 wk indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine 4dd,5 mg / kg 4 wk Premature pasgeborene > 0 wk zidovudine en lamivudine indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine < 0 wk zidovudine en lamivudine indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine dd mg/kg daarna dd mg/kg dd mg/kg dd,5 mg/kg daarna dd,5 mg/kg dd mg/kg dd mg/kg dd,5 mg/kg wk wk 4 wk wk wk 4 wk 4 wk 4 wk Andere neonatale antiretrovirale medicatie kan nodig zijn wanneer het virus van moeder resistent is of indien moeder nog een detecteerbare virale load heeft ten tijde van de partus. Alleen op indicatie van kinderartsinfectioloog geven: elfinavir: dd 0 mg/kg evirapine: 5 mg/kg éénmalig op dag Accidentele expositie aan bloed of sexueel misbruik: overleg met kinderartsinfectioloog over te volgen beleid

24 8. Vaccinaties Vaccineren is een belangrijke methode ter preventie van infectieziekten. Er wordt jaarlijks bepaald welke vaccinaties via het Rijksvaccinatieprogramma worden verstrekt Zie voor meer informatie over het Rijksvaccinatieprogramma: Bij kinderen die niet zijn gevaccineerd conform het rijksvaccinatieprogramma, vaccinatiebeleid overleggen met kinderartsinfectioloog.

25 III. Doseringstabel antimicrobiële middelen naar leeftijd

26 Kinderen jonger dan week. Tabel a. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan week. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Amoxicilline niet meningitis meningitis 50 mg/kg 00 mg/kg Dosering per 4 uur. Geb.gew. > 000 gram 75 mg/kg 50 mg/kg Aantal doses Amoxicilline/ clavulaanzuur 50/5 mg/kg 75/7,5 mg/kg Cefazoline 50 mg/kg 00 mg/kg Cefotaxim 50 mg/kg 00 mg/kg Ceftazidim 50 mg/kg 00 mg/kg Ceftriaxon 50 mg/kg 50 mg/kg ooit toedienen aan neonaten die calcium krijgen! Cefuroxim 50 mg/kg 75 mg/kg Claritromycine 5 mg/kg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 4

27 Tabel a (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan week. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Dosering per 4 uur. Geb.gew. >000 gram Aantal doses Clindamycine L 0 mg/kg 5 mg/kg Injectievloeistof bevat benzylalcohol, niet geven aan prematuren Erytromycine L 0 mg/kg 0 mg/kg Flucloxacilline 50 mg/kg 75 mg/kg Gentamicine Prematuur < wk 7 wk >7 wk AT Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht., S, S, S, S 4 mg/kg/48 uur 4 mg/kg/6 uur 4 mg/kg/4 uur 4 mg/kg/4 uur Meropenem 40 mg/kg 40 mg/kg Metronidazol Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. Oplaaddosis 5 mg/kg Prematuur 45 wk 7,5 mg/kg 67 wk 0 mg/kg 8 wk 5 mg/kg >4 wk 0 mg/kg AT 0 mg/kg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 5

28 Tabel a (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan week. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Dosering per 4 uur. Geb.gew. >000 gram Penicilline G niet meningitis meningitis E/kg E/kg E/kg E/kg Aantal doses 6 Piperacilline 50 mg/kg 5 mg/kg Rifampicine L 0 mg/kg 0 mg/kg Tobramycine, S 5 mg/kg Per 6 uur! 5 mg/kg Trimethoprim (profylaxe) mg/kg mg/kg Vancomycine i.t., S Li 0 mg/kg 4 mg 0 mg/kg 5 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek. 6

29 Kinderen met een leeftijd van 4 weken. Tabel b. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Dosering per 4 uur. Geb.gew. >000 gram Amoxicilline niet meningitis meningitis 75 mg/kg 50 mg/kg 00 mg/kg 00 mg/kg Aantal doses 4 4 Amoxicilline/ clavulaanzuur 75/7,5 mg/kg 00/0 mg/kg 4 Cefazoline 50 mg/kg 50 mg/kg Cefotaxim 00 mg/kg 50 mg/kg Ceftazidim 00 mg/kg 00 mg/kg Ceftriaxon 50 mg/kg 75 mg/kg ooit toedienen aan neonaten die calcium krijgen! Cefuroxim 75 mg/kg 00 mg/kg Claritromycine 5 mg/kg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 7

30 Tabel b (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Dosering per 4 uur. Geb.gew. >000 gram Aantal doses Clindamycine L 0 mg/kg 0 mg/kg 4 Injectievloeistof bevat benzylalcohol, niet geven aan prematuren Erytromycine L 0 mg/kg 0 mg/kg Flucloxacilline S 75 mg/kg 00 mg/kg 4 Gentamicine Prematuur < wk 7 wk >7 wk AT Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht., S, S, S, S 4 mg/kg/48 uur 4 mg/kg/6 uur 4 mg/kg/4 uur 4 mg/kg/4 uur Meropenem 60 mg/kg 60 mg/kg Metronidazol Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. Oplaaddosis Prematuur 45 wk 67 wk 8 wk 5 mg/kg 7,5 mg/kg 0 mg/kg 5 mg/kg >4 wk 0 mg/kg AT 0 mg/kg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 8

31 Tabel b (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur. Geb.gew. < 000 gram Aantal doses Dosering per 4 uur. Geb.gew. >000 gram Penicilline G niet meningitis meningitis E/kg E/kg E/kg E/kg Aantal doses 4 6 Piperacilline 5 mg/kg 00 mg/kg 4 Rifampicine L 0 mg/kg 0 mg/kg Indien er sprake is van hyperbilirubinemie dagdosering 0 mg/kg Tobramycine, S 5 mg/kg 5 mg/kg Trimethoprim (profylaxe) mg/kg mg/kg Vancomycine i.t., S Li 0 mg/kg 4 mg 0 mg/kg 5 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek. 9

32 Kinderen ouder dan 4 weken. Tabel c. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Amoxicilline niet meningitis meningitis CF therapie 50 mg/kg 00 mg/kg 00 mg/kg 50 mg/kg 0050 mg/kg gram gram gram 4 gram gram Amoxicilline/clavulaanzuur osteomyelitis CF therapie CF profylaxe 50/,5 mg/kg 00/0 mg/kg 50/5 mg/kg 50/,5 mg/kg 00/050/5 mg/kg 50/,5 mg/kg gram/750 mg 6 gram/600 mg 6 gram/600 mg gram/750 mg gram/, gram Azitromycine CF profylaxe L L 0 mg/kg 0 mg/kg x/week 500 mg Cefazoline 50 mg/kg 6 gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 0

33 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Cefotaxim niet meningitis meningitis 50 mg/kg 50 mg/kg 4 gram gram Ceftazidim CF therapie 50 mg/kg 5000 mg/kg 50 mg/kg 46 continu 6 gram gram gram Ceftriaxon L 00 mg/kg 4 gram Cefuroxim 50 mg/kg 6 gram Ciprofloxacine CF therapie SDD oncologie 0 mg/kg 0 mg/kg 040 mg/kg 00 mg/kg 00 mg/kg,5 gram, gram gram gram, gram Claritromycine L 5 mg/kg gram Clindamycine L L 5 mg/kg 40 mg/kg 4 4 gram 4,8 gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () ofl everfunctie(l). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

34 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Colistine CF inhalatie 600 mg per dag Cotrimoxazol (gedoseerd op trimethoprim) Behandeling van luchtweginfecties/ urineweginfecties PCP 6/0 mg/kg 0/00 mg/kg Voor doseringen, zie trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim ) 0 mg/,6 gram 960 mg/4,8 gram Cotrimoxazol (gedoseerd op trimethoprim) Profylaxe bij luchtweginfectie/ urineweginfecties PCP CF profylaxe /5 mg/kg /5 mg/kg ( dg/wk op opeenvolgende dg) 6/0 mg/kg 0 mg/,6 gram 0 mg/,6 gram 640 mg/, gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

35 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Doxycycline ( 8 jaar) CF therapie 8 jr 48 jr Oplaad dag : 00 mg Daarna 00 mg Oplaad dag : 00 mg Daarna 00 mg Oplaad dag : 5 mg/kg Daarna 5 mg/kg Oplaad dag : 5 mg/kg Daarna 5 mg/kg 00 mg 00 mg 00 mg 00 mg 00 mg 400 mg Erytromycine L L 40 mg/kg 50 mg/kg Toedienen in 60 minuten, m. risico op hartritmestoornissen 4 gram 4 gram Ethambutol 5 mg/kg,5 gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

36 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Feneticilline SDD oncologie < jaar 0 jaar > 0 jaar Asplenie < 5 jaar > 5 jaar 50 mg/kg 87,5 mg per dag 75 mg per dag 750 mg per dag 50 mg 500 mg 4 gram Flucloxacilline meningitis CF therapie CF profylaxe S S S S S S 50 mg/kg 50 mg/kg 00 mg/kg 5000 mg/kg 5000 mg/kg 50 mg/kg gram gram gram 6 gram gram Fusidinezuur 50 mg/kg 0 mg/kg,5 gram,5 gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 4

37 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Gentamicine Prematuur < wk 7 wk >7 wk AT (>4 wkn), S, S, S, S 4 mg/kg/48 uur 4 mg/kg/6 uur 4 mg/kg/4 uur 7 mg/kg/4 uur ** ** ** ** Isoniazide L 0 mg/kg 00 mg Meropenem niet meningitis meningitis CF therapie 60 mg/kg 0 mg/kg 00 mg/kg continu 6 gram 6 gram 6 gram Metronidazol Oplaaddosis Prematuur 45 wk 67 wk 8 wk >4 wk AT (>4 wkn) 5 mg/kg 7,5 mg/kg 0 mg/kg 5 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 4 4 gram 4 gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 5

38 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur itrofurantoine 6 mg/kg mg Ofloxacine Terughoudendheid is geboden bij kinderen in de groeifase 5 mg/kg 5 mg/kg 800 mg 800 mg Penicilline G niet meningitis meningitis E/kg E/kg E E Piperacilline CF therapie 00 mg/kg 00 mg/kg 4 4 gram 4 gram Piperacilline/tazobactam CF therapie 40/0 mg/kg 00/7,5 mg/kg 4 /,5 gram 8/,5 gram Pyrazinamide L 0 mg/kg gram *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 6

39 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Rifampicine niet tuberculose tuberculose L L L L 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg, gram, gram 450 mg 600 mg Teicoplanine Dag : 0 mg/kg Daarna 0 mg/kg 800 mg** 400 mg** Tobramycine CF therapie CF TOBI inhalatie, S, S 7 mg/kg 05 mg/kg 600 mg per dag 00 mg** 00 mg** Trimethoprim (profylaxe) mg/kg 0 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). **: maximum dosering kan afwijken op basis van spiegels. 7

40 Tabel c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim gedoseerd op trimethoprim) Behandeling van luchtweginfecties/ urineweginfecties PCP 6/0 mg/kg 5/75 mg/kg 0 mg/,6 gram 960 mg/4,8 gram Vancomycine pseudomembraneuze colitis neutropenie shuntinfectie meningitis i.t., S, S, S, S, S Li, S 40 mg/kg 40 mg/kg 60 mg/kg 60 mg/kg 60 mg/kg 50 mg (afh. van gewicht) 60 mg/kg 4 gram** gram** gram** gram** gram** gram** *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek. **: maximum dosering kan afwijken op basis van spiegels. 8

41 Antimycotische middelen Tabel d. Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Amfotericine B conventioneel als SDD < 0 kg 05 kg > 5 kg bij infecties Liposomaal amfotericine B (Ambisome ) neonaten overige patiënten intravesicaal, S 00 mg 50 mg 500 mg dag : testdosis 0, mg/kg; na 4 uur resterende 0,9 mg/kg 5000 mg/liter water mg/kg 5 mg/kg frequent spoelen Caspofungine L Oplaad dag : 70 mg/m Daarna: 50 mg/m 70 mg 50 mg Fluconazol neonaten (creat>8 µmol/l) overige patiënten ernstige infecties, S, S, S, S 6 mg/kg mg/kg mg/kg tot 0 mg/kg 800 mg 800 mg 600 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 9

42 Tabel d (vervolg). Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Itraconazol SDD oncologie Oraal itraconazol uitsluitend als suspensie Dag en : 0 mg/kg Daarna: 5 mg/kg Dag en : 0 mg/kg Daarna: 5 mg/kg 5 mg/kg (suspensie!) Miconazol lokaal L 0 mg/g (%) orale gel/creme 400 mg 00 mg 400 mg 00 mg 00 mg ystatine /penselen lokaal IE IE/g crème/zalf IE Pentamidine inhalatie 00 mg (> 5 jaar) 50 mg (< 5 jaar) 4 mg/kg x per mnd x per mnd *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 40

43 Tabel d (vervolg). Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Voriconazol leeftijd jaar leeftijd 4 jaar en gewicht < 50 kg leeftijd 4 jaar en gewicht > 50 kg leeftijd > 5 jaar en gewicht < 40 kg leeftijd > 5 jaar en gewicht > 40 kg S** S** S** S** S** S** S** S** S** S** Geen oplaaddosis 8 mg/kg Dag : 8 mg/kg Daarna: 6 mg/kg Geen oplaaddosis 8 mg/kg Dag : 8 mg/kg Daarna: 6 mg/kg Dag : 800 mg Daarna: 400 mg Dag : mg/kg Daarna: 8 mg/kg Dag : 400 mg Daarna: 00 mg Dag : mg/kg Daarna: 8 mg/kg Dag: 800 mg Daarna: 400 mg Dag : mg/kg Daarna: 8 mg/kg Max. dosering per 4 uur 700 mg 700 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). **: spiegels bepalen op dag van de therapie. 4

44 Antivirale middelen Tabel e. Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aciclovir Herpes simplex virus Encefalitis Herpes neonatorum Mucocutane infectie (ernstig) 0 mg/kg 60 mg/kg 5 mg/kg Aantal doses Max. dosering per 4 uur Varicella zoster virus Herpes zoster generalisata Herpes zoster ophtalmicus Varicella pneumonie Waterpokken (immuungecompromitteerd) Waterpokken (neonataal) 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 60 mg/kg Ganciclovir Cytomegalovirus Levens of orgaanbedreigende infecties Vervolgtherapie CMV retinitis eonatale symptomatische infectie Humaan herpesvirus type 6 Levens of orgaanbedreigende infecties, S, S, S, S 0 mg/kg 6 mg/kg per gift 0 mg/kg 0 mg/kg 5x/wk *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 4

45 Tabel e (vervolg). Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Oseltamivir Behandeling influenza A en B 0 mnd mnd mnd ouder dan jaar en < 5 kg 5 kg 40 kg > 40 kg 4 mg/kg 5 mg/kg 6 mg/kg 60 mg 90 mg 0 mg 50 mg Preventie influenza A en B (post expositie) 0 mnd mnd mnd ouder dan jaar en < 5 kg 5 kg 40 kg > 40 kg mg/kg,5 mg/kg mg/kg 0 mg 45 mg 60 mg 75 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 4

46 Tabel e (vervolg). Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Zanamivir Behandeling influenza A en B 58 jaar inhalatie 0 mg Preventie influenza A en B (post expositie) 58 jaar inhalatie 0 mg Valaciclovir Immuungecompromitteerd Varicella zoster Herpes simplex 60 mg/kg 60 mg/kg 000 mg 000 mg Herpes simplex virus Herpes genitalis (primair) Herpes genitalis (reactivatie) Mucocutane infectie Keratitis/Keratoconjunctivitis Koortslip 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 0 mg/kg 000 mg 000 mg 000 mg 000 mg 000 mg Valganciclovir Cytomegalovirus Profylaxe bij orgaantransplantatie Behandeling CMV, S, S 50 mg/m 900 mg/m 900 mg 900 mg *: /L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie () of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 44

47 Antidarmparasitaire middelen Tabel f. Dosering van antidarmparasitaire middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Max. dosering per 4 uur Metronidazol dientamoebiasis giardiasis Amoeben dysenterie intestinaal hepatisch 0 mg/kg 50 mg/kg of 50 mg/kg 50 mg/kg 0 mg/kg Paromomycine** 0 mg/kg 500 mg Clioquinol*** 5 mg/kg 750 mg */L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). ** = paromomycine is niet geregistreerd in ederland. Een artsenverklaring bij aanvraag van dit middel is vereist. *** = clioquinol is niet in de handel verkrijgbaar en moet worden gemaakt door de apotheek als clioquinolsuspensie 00 mg/ml LA. 45

48 Antimalaria middelen Tabel g. Dosering van antimalaria middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Artesunaat L dag :,4 mg/kg daarna,4 mg/kg Max. dosering per 4 uur Artemether/lumefantrine ouder dan jaar en > 5 kg 54 kg 54 kg 55 kg op t= 0, 8, 4, 6, 48, 60 uur: 80/450 mg 60/60 mg 40/40 mg 0/0 mg Atovaquon/proguanil > 40 kg 40 kg 0 kg 0 kg 90 kg 58 kg, L, L, L, L, L, L 000/400 mg 750/00 mg 500/00 mg 50/00 mg 87,5 /75 mg 5/50 mg */L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). 46

49 Tabel g (vervolg). Dosering van antimalaria middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 4 uur Aantal doses Kinine > 6 jaar < 6 jaar oplaad 0 mg/kg** in 4 uur, daarna 0 mg/kg in 4uur dd oplaad 5 mg/kg** in 4 uur, daarna 0 mg/kg in 4uur dd*** 0 mg/kg dd Max. dosering per 4 uur 800 mg 600 mg 800 mg 600 mg 800 mg Mefloquine nietimmune patiënten gedeeltelijk immune patiënten 05 mg/kg 55 mg/kg */L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). ** = indien in de 4 uur ervoor kinine, kinidine of mefloquine is gebruikt, oplaaddosis halveren. *** = doseerfrequentie is afhankelijk van endemisch gebied 47

50 IV. Doseringstabel antimicrobiële middelen bij verminderde nier en leverfunctie 48

51 Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie Bij een verminderde nierfunctie moet in sommige gevallen het doseerschema worden aangepast om accumulatie van het geneesmiddel en als gevolg daarvan eventuele toxische effecten te voorkomen. Deze aanpassing is afhankelijk van de eigenschappen van het geneesmiddel (farmacokinetiek, werkingsmechanisme en therapeutische breedte) en de nierfunctie van de patiënt. Het verdient aanbeveling in eerste instantie het doseringsinterval te verlengen en niet de dosis te verlagen. In enkele gevallen is daarnaast een dosisverlaging gewenst. In onderstaande tabel is het doseringsinterval in uren weergegeven, met indien van toepassing, een dosisreductie (%) van de dagdosis. Tabel 4. Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum ormale nierfunctie Creatinineklaring 8050 ml/min Creatinineklaring 490 ml/min Creatinineklaring < 0 ml/min Aciclovir 8 8 * 4* Amfotericine B conventioneel 4* 4* 4* iet gebruiken Amfotericine B liposomaal iet gebruiken Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Azitromycine Caspofungine Cefazoline * bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk 49

52 Tabel 4 (vervolg). Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum ormale nierfunctie Creatinineklaring 8050 ml/min Creatinineklaring 490 ml/min Creatinineklaring < 0 ml/min Cefotaxim 8 8 4, dosis 50% Ceftazidim 8 8 4, dosis 50% Ceftriaxon , dosis 50% Cefuroxim 8 8 4, dosis 50% Ciprofloxacine 4 4 Claritromycine 4 Clindamycine Cotrimoxazol 4 iet gebruiken Doxycycline Erytromycine Ethambutol Feneticilline * bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk 50

53 Tabel 4 (vervolg). Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum ormale nierfunctie Creatinineklaring 8050 ml/min Creatinineklaring 490 ml/min Creatinineklaring < 0 ml/min Flucloxacilline Fluconazol , dosis 50% Fusidinezuur Ganciclovir * *, dosisreductie 50% 490 ml/min: 4*, dosis 50% 90 ml/min: 4*, dosis 5% 7*, dosis 5% Gentamicine 4* 4* 48* * Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels Isoniazide * Itraconazol 4 4 4** 4** Meropenem ml/min: 90 ml/min:, dosis 50% 4, dosis 50% Metronidazol itrofurantoïne 6 6 iet gebruiken iet gebruiken * bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk ** bij een klaring <0ml/min is itraconazol gecontraïndiceerd m. cumulatie van nefrotoxische hulpstoffen in de infuusvloeistof 5

54 Tabel 4 (vervolg). Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum ormale nierfunctie Creatinineklaring 8050 ml/min Creatinineklaring 490 ml/min Creatinineklaring < 0 ml/min Ofloxacine 4, dosis 50% 4, dosis 50% Oseltamivir 4 4 Penicilline G Pentamidine ml/min: 90 ml/min: Piperacilline , dosis 50% Piperacilline/tazobactam , dosis 50% Posaconazol keerdosis 00 mg keerdosis 400 mg Pyrazinamide Rifampicine tuberculose andere indicaties

55 Tabel 4 (vervolg). Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum ormale nierfunctie Creatinineklaring 8050 ml/min Creatinineklaring 490 ml/min Creatinineklaring < 0 ml/min Tobramycine 4 4* 48* * Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels Trimethoprim 8 4 Trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim ) ml/min: 90 ml/min: 4 4 Valaciclovir 8 8 * 4* Valganciclovir 4 48* 96* Vancomycine 8* * Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels Voriconazol * * ** ** * bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk ** bij een klaring <50ml/min is voriconazol gecontraïndiceerd m. cumulatie van nefrotoxische hulpstoffen in de infuusvloeistof 5

56 Doseringsaanpassing bij verminderde leverfunctie. De lever speelt een belangrijke rol bij het metabolisme van geneesmiddelen. In de eerste plaats worden, via cytochroom P450 enzymen, veel geneesmiddelen omgezet van inactieve in de werkzame stof. In de tweede plaats worden veel geneesmiddelen uitgescheiden na passage door de lever. Bij ernstige leverfunctiestoornissen moet de dosering van de volgende antimicrobiële middelen worden aangepast, of overwogen de toediening te staken. Bepaling van spiegels is voor de meeste van deze middelen mogelijk (m.u.v. azitromycine en erytromycine). Overleg voor spiegelbepalingen met de consulent (ziekenhuis)apotheker voor het Beatrix Kinderziekenhuis. Azitromycine Caspofungine Claritromycine Clindamycine Erytromycine Fluconazol Isoniazide Metronidazol Pyrazinamide Rifampicine Voriconazol 54

57 V. Interacties en therapeutische drug monitoring (TDM) antimicrobiële middelen 55

58 Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen Bij combinatie van twee of meer geneesmiddelen, kan het totaal effect worden verzwakt of versterkt door een interactie, of kan toxiciteit optreden. In deze tabel zijn de interacties opgenomen die volgens de Gstandaard van het WIap (Wetenschappelijk Instituut der ederlandse Apotheken) klinisch relevant zijn. Er is gekeken naar medicatie die frequent wordt voorgeschreven aan kinderen. De opsomming is zeker niet volledig. Mocht u een melding tegenkomen in het elektronisch voorschrijfsysteem, of meer (achtergrond) informatie willen hebben, dan kunt u contact opnemen met de consulent (ziekenhuis)apotheker voor het Beatrix Kinderziekenhuis. Tabel 5a. Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen Geeft een interactie met Te verwachten effect Aciclovir Amfotericine B Amikacine Amoxicilline (+clavulaanzuur) efrotoxische middelen, waaronder ciclosporine en indinavir efrotoxische middelen, waaronder aminoglycosiden en ciclosporine Flucytosine Zie gentamicine tetracyclines Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Synergisme van werking maar ook nefrotoxiciteit Kunnen elkaars effect in vitro antagoneren: Bij ernstig levensbedreigende infecties (sepsis, neutropenie, meningitis, endocarditis): IET combineren. Azithromycine Digoxine Plasmaconcentratie van digoxine kan stijgen Benzylpenicilline tetracyclines Kunnen elkaars effect in vitro antagoneren: Bij ernstig levensbedreigende infecties (sepsis, neutropenie, meningitis, endocarditis): IET combineren. Caspofungine Tacrolimus Efavirenz en nevirapine Verlaging (dal) plasmaconcentratie tacrolimus Vermindering effectiviteit van caspofungine 56

59 Tabel 5a (vervolg). Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen Geeft een interactie met Te verwachten effect Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Cotrimoxazol Doxycycline Antacida, calcium, ijzer, magnesium, sucralfaat Theofylline Calciumantagonisten Carbamazepine Ciclosporine Proteaseremmers Digoxine QTverlengers (terfenadine, cisapride, domperidon, disopyramide) Sildenafil Tacrolimus, sirolimus Midazolam Quetiapine Ciclosporine Proteaseremmers Ciclosporine Fenytoine Lamivudine Methotrexaat Orale anticoagulantia Antacida, ijzer, calcium, magnesium Enzyminductoren (barbituraten, carbamazepine, fenytoine, rifampicine, rifabutine) Vermindering absorptie ciprofloxacine Verhoging plasmaconcentratie theofylline Werking van de calciumantagonist kan toenemen Verhoging plasmaconcentratie carbamazepine Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine Verhoging plasmaconcentratie claritomycine en proteaseremmer Verhoging plasmaconcentratie digoxine Toename cardiotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie sildenafil Verhoging plasmaconcentratie tacrolimus/sirolimus Verhoging effect van midazolam Verhoging plasmaconcentratie quetiapine Verlaging plasmaconcentratie ciclosporine Verhoging plasmaconcentratie clindamycine Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie fenytoine Verhoging plasmaconcentratie lamivudine Verhoging plasmaconcentratie methotrexaat en pancytopenie Versterking effect orale anticoagulantia Verminderde absorptie doxycycline Verlaging plasmaconcentratie doxycycline 57