Intramurale Richtlijnen. Antimicrobiële Therapie

Transcriptie

1

2 Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie Editie Midden-Brabant versie maart 2012 St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg TweeSteden ziekenhuis, Tilburg en Waalwijk

3 Inhoudsopgave INLEIDING SEPSIS EN VASCULAIRE CATHETER GERELATEERDE INFECTIES CENTRAAL ZENUWSTELSEL OOGHEELKUNDE OOR, NEUS EN SINUSSEN MOND EN BOVENSTE LUCHTWEGEN ONDERSTE LUCHTWEGEN ENDOCARDITIS THERAPIE MAAG, DARM EN ABDOMEN NIEREN EN URINEWEGEN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE BOTTEN EN GEWRICHTEN HUID EN WEKE DELEN ERADICATIEBEHANDELING MRSA ANTIMYCOBACTERIËLE THERAPIE VIRALE INFECTIES PARASITAIRE INFECTIES GIST- EN SCHIMMELINFECTIES INFECTIES BIJ KINDEREN Sepsis Centraal zenuwstelsel Oogheelkunde Oor, neus en sinussen Mond en bovenste luchtwegen Onderste luchtwegen Endocarditis therapie Maag, darm en abdomen Nieren en urinewegen Botten en gewrichten Huid en weke delen Andere belangrijke infecties bij kinderen Dosering antibacteriële middelen ENDOCARDITIS PROFYLAXE PROFYLAXE BIJ NIET-CHIRURGISCHE INDICATIES PROFYLAXE BIJ CHIRURGISCHE INDICATIES SELECTIEVE DARM DECONTAMINATIE (SDD) RICHTLIJNEN ANTIBIOTICA SWITCH THERAPIE Β-LACTAM OVERGEVOELIGHEID DOSERINGSAANPASSINGEN ZWANGERSCHAP EN LACTATIE DOSERING BIJ NIERINSUFFICIËNTIE INTRAMUSCULAIRE TOEDIENING VAN ANTIBIOTICA BIJWERKINGEN EN INTERACTIES SYNONIEMENLIJST REGISTER... 94

4 Contactadres St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis p/a Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunolgie t.a.v. dr. A.G.M. Buiting Postbus AS Tilburg

5 Inleiding terug naar inhoudsopgave De voor u liggende nieuwe druk van de Intramurale Richtlijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Midden- en West- Brabant is samengesteld door de gezamenlijke ziekenhuisapothekers en artsen-microbioloog van het Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Amphia Ziekenhuis te Breda, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en het TweeSteden ziekenhuis te Tilburg. Het heeft als doelstelling, het antibioticabeleid in de gehele regio éénduidig te maken en verder te optimaliseren. Gezien de sterke toename van resitentie tegen antibiotica is het van groot belang om terughoudend om te gaan met deze belangrijke geneesmiddelen. Deze richtlijnen zijn daarbij een leidraad. Bij de opstelling van de richtlijnen hebben de samenstellers nauw overleg gevoerd met diverse medisch specialisten, huisartsen en verpleeghuisartsen. Keuzes zijn gemaakt op grond van antimicrobiële activiteit, farmacokinetiek, toxiciteit en prijs. Zoveel mogelijk zijn middelen gekozen met een smal, op het geïsoleerde micro-organisme gericht, spectrum om resistentie-ontwikkeling te voorkomen. De in het algemene deel van de richtlijnen genoemde doseringen zijn gebaseerd op een volwassen patiënt met een lichaamsgewicht van kg en een normale nierfunctie. Aanpassingen in de dosering of in de keuze van het middel zijn onder andere nodig bij een verminderde nierfunctie (hiervoor is een aparte tabel opgenomen), overgevoeligheid voor antibiotica en zwangerschap. Antibiotica toedienen zonder klinische en microbiologische evaluatie is vanzelfsprekend niet gewenst. Hiervoor worden in deze richtlijnen dan ook aanbevelingen gedaan. In het pediatrische deel worden de doseringen in mg/kg gegeven. De tekst van de richtlijnen is ook terug te vinden op intranet van het Lievensberg ziekenhuis, het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, het Amphia Ziekenhuis, het St. Elisabeth Ziekenhuis ( en het TweeSteden ziekenhuis. Deze elektronische versie wordt sneller bijgewerkt dan het gedrukte exemplaar zodat men het best gebruik kan maken van de elektronische versie. Opmerkingen naar aanleiding van de huidige richtlijnen worden in dank aanvaard en zijn aanleiding voor het gemotiveerd verder werken aan de volgende druk van deze richtlijnen. Voor advisering rondom dosering en gebruik is de ziekenhuisapotheker 24 uur per dag beschikbaar. De richtlijnen zijn niet altijd van toepassing voor de individuele patiënt. Voor de adviezen omtrent de diagnostiek en/of behandeling van infectieziekten zijn de artsen-microbioloog 24 uur per dag beschikbaar. Redactie dr. A.G.M. Buiting, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis mevr. dr. G.J. van Hooydonk-Elving, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis mevr. drs. A. Groenhuijzen, ziekenhuisapotheker Franciscus Ziekenhuis Roosendaal dr. P.J. Kabel, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. P.H.J. van Keulen, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis dr. J.H. Marcelis, arts-microbioloog St. Elisabeth Ziekenhuis drs. R. de Moor, kinderarts TweeSteden ziekenhuis drs. E. Oremus, ziekenhuisapotheker Lievensberg ziekenhuis mevr. drs. K.A. Simons-Sanders, ziekenhuisapotheker St. Elisabeth Ziekenhuis en TweeSteden ziekenhuis drs. P.A.O. Smithuis, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. N.E. van t Veer, ziekenhuisapotheker Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout drs. E.J.M. Verkade, arts-microbioloog i.o. St. Elisabeth Ziekenhuis drs. R.G.F. Wintermans, arts-microbioloog Franciscus Ziekenhuis Roosendaal en Lievensberg ziekenhuis 1

6 Algemene principes van antibioticabeleid terug naar inhoudsopgave 1. Doelstellingen van het antibioticabeleid: - het toepassen van optimale therapie- en profylaxeschema's - het terugdringen c.q. beheersen van resistentieproblematiek - het doelmatig gebruik van antibiotica - beperking van de diversiteit van de antibiotica - scherpe indicatie voor het gebruik van antibiotica - bewaking van de lengte van een antibiotische kuur - een gelijkluidend beleid intra- en extramuraal 2. Bij het starten van een antimicrobieel middel: - is er sprake van een infectie of slechts van kolonisatie? - is deze veroorzaakt door de geïsoleerde micro-organismen? - wat is de gevoeligheid voor antibiotica van de geïsoleerde micro-organismen? - komt het middel in werkzame concentraties op de juiste plaats? - wat is de gewenste toedieningsvorm? - kan de intraveneuze vorm na verloop van tijd vervangen worden door een orale vorm? - wat zijn de bijwerkingen? - is het bepalen van serumspiegels noodzakelijk? - zijn aanpassingen in dosering in verband met de nierfunctie of andere omstandigheden noodzakelijk? - is het antibioticum verenigbaar met de overige medicatie? - de kostprijs 2

7 Antibioticabeleid in de huisartsenpraktijk terug naar inhoudsopgave Antibiotica in de huisartsenpraktijk worden gegeven voor infecties, die in het algemeen een minder ernstig beloop hebben en een tamelijk korte behandelingsduur vergen. De micro-organismen waarop de behandeling gericht is, zijn in de huisartsenpraktijk minder resistent voor antibiotica dan in instellingen als ziekenhuizen en verpleeghuizen. In het algemeen kan daarom worden gekozen om te behandelen met zogenaamde eerstelijns antibiotica. Dit zijn antibiotica die langere tijd op de markt zijn, oraal kunnen worden toegediend en ook relatief goedkoop zijn. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn gebaseerd op deze principes. In de voor u liggende Intramurale Richtijnen Antimicrobiële Therapie voor de regio Midden- en West-Brabant is getoetst of de opgenomen richtlijnen overeenkomen met de NHG-richtlijnen. In een aantal gevallen is omwille van de consistentie gekozen om van de NHG-richtlijn in geringe mate af te wijken. Voor de situaties waar geen NHG-richtlijn voor handen is, zoals het geval is voor een groot aantal van de in dit boekje genoemde infecties, is getracht een zo groot mogelijke onderlinge afstemming na te streven. Antibioticabeleid in de verpleeghuissituatie terug naar inhoudsopgave In hoofdlijnen gelden voor de behandeling met antibiotica van patiënten in de verpleeghuissituatie dezelfde overwegingen als in de ziekenhuissituatie. De in verpleeghuizen gehanteerde therapeutische en diagnostische beperkingen maken het echter soms noodzakelijk pragmatische keuzes te maken. Deze keuzes kunnen in ieder verpleeghuis anders uitvallen, naarmate faciliteiten aanwezig zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan wel of niet intraveneus kunnen behandelen. Nogal eens wordt gekozen voor blinde behandeling. Blinde behandeling van infecties leidt echter vroeger of later tot het ontstaan van resistentie. Dit is te meer zo indien de oorzaak van de infectie niet kan worden weggenomen en de behandelingen in opeenvolging worden gegeven. In de verpleeghuissituatie zijn tijdens een of meer antibiotische behandelingen gecreëerde resistente micro-organismen ook nog eens relatief makkelijk overdraagbaar van de ene naar de andere patiënt. In overleg met een vertegenwoordiger van de verpleeghuisartsen is in het licht van bovenstaande besloten geen apart antibioticabeleid voor verpleeghuizen te ontwikkelen. Het in dit boekje opgenomen beleid voldoet. Terughoudendheid met de toepassing van antibiotica lijkt echter gerechtvaardigd. Bij terugkerende problemen dient besloten te worden op geleide van kweek en resistentie te behandelen. Voor situaties waarin intraveneuze toediening niet mogelijk is, is in hoofdstuk 29 een tabel opgenomen met aanwijzingen voor intramusculaire toediening van antimicrobiële middelen. 3

8 1 Sepsis en vasculaire catheter gerelateerde infecties terug naar inhoudsopgave a. Sepsis Het sepsis syndroom is een ten gevolge van de aanwezigheid van bacteriën of producten van bacteriën duidelijk omschreven klinisch syndroom. Belangrijke symptomen zijn een lichaams-temperatuur van meer dan 38,3 C of ondertemperatuur en falen van één of meer orgaansystemen. Bij (verdenking op) sepsis met een onbekende verwekker wordt zo spoedig mogelijk na het afnemen van de kweken gestart met hoge doses antibiotica met een brede antibacteriële werking. Gekozen is voor een combinatie van een ß-lactam antibioticum en een aminoglycoside. In bepaalde omstandigheden kan deze combinatie worden aangevuld met andere middelen. Blinde therapie wordt voortgezet gedurende 3 dagen. Is er daarna geen effect van de behandeling, dan dient evaluatie van het beleid plaats te vinden en wordt de blinde therapie in principe beëindigd. Bij sepsis met een bekende verwekker wordt na vaststelling van het antibiogram gericht behandeld. De duur van de antibiotische behandeling is in het algemeen 2 weken. Voor een kortdurende bacteriëmie kan in het algemeen worden volstaan met een kortdurende behandeling (max. 5 dagen). Verwekker onbekend (geen neutropenie) - cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - verdenking anaërobe infectie (buikproblematiek) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) eventueel toevoegen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Enterococcus spp. amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - Streptococcus spp. benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Hemolytische streptokok groep A (toxische shock syndroom) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg iv - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende tenminste 14 dagen alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* - E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. - Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus vulgaris, Providencia spp. cotrimoxazol 2 dd 960 mg i.v. - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 4

9 - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 14 dagen + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 4 weken - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - Candida spp. caspofungine 1 e dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 14 dagen bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 2 weken voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid fluconazol 1 e dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 14 dagen b. Neutropenie en koorts Indien het aantal neutrofiele granulocyten lager is dan 0,5 x 10 9 /l (of lager dan 1 x 10 9 /l en op korte termijn een belangrijke te verwachten daling van het aantal leucocyten) is de afweer van de patiënt zo verminderd dat de empirische behandeling van infecties met antibiotica dient te worden aangepast. Ook bij deze patiënten geldt dat het voortzetten van de behandeling moet worden geëvalueerd als na drie dagen behandeling nog geen verwekker is geïsoleerd. Verwekker onbekend piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - aanwezigheid kunststofmateriaal (intravasculaire catheter, shunt, prothese, etc.) piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. + vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg iv + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c. Vasculaire catheter gerelateerde infecties Tachtig tot negentig procent van alle vasculaire catheter gerelateerde (bloed) infecties ontstaan door het gebruik van centraal veneuze catheters. Bij de verdenking van een cathetersepsis is verwijdering van de catheter de meest effectieve behandeling. In sommige gevallen dient er echter tevens met antibiotica te worden nabehandeld (zie hieronder). Catheter kolonisatie zonder positieve bloedkweken - Candida spp. caspofungine 1 e dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 7 dagen bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen, bij bewezen fluconazol gevoeligheid fluconazol 1 e dag 800 mg i.v./p.o., gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg i.v./p.o. gedurende 7 dagen bij positieve bloedkweken 14 dagen behandelen 5

10 - Staphylococcus aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen voor start therapie bloedkweken afnemen bij positieve bloedkweken 14 dagen behandelen - Enterococcus spp. patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - coagulase-negatieve stafylokokken patiënt zonder prosthetische implantaten in de bloedbaan (hartklep, aortaprothese, etc) het verwijderen van de catheter is therapeutisch patiënt met prosthetische implantaten in de bloedbaan korter dan 6 maanden (hartklep, aortaprothese, etc) vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* gedurende 5 dagen indien flucloxacilline gevoelig, dan therapie versmallen naar flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 dagen - Gram-negatieve staven (bv E. coli ) het verwijderen van de catheter is therapeutisch * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 6

11 2 Centraal zenuwstelsel terug naar inhoudsopgave a. Bacteriële meningitis Een voorlopige keuze van de antibiotische therapie bij verdenking op bacteriële meningitis gebeurt op geleide van het klinisch beeld en het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. Bij volwassenen wordt de meerderheid van de bacteriële meningitiden veroorzaakt door N. meningitidis en S. pneumoniae. Standaard: 0 20 minuten vóór toediening antibiotica dexamethason 4 dd 10 mg gedurende 4 dagen (Referentie: De Gans, NEJM 2002; 347: of NTvG 2002; 146: ) Verwekker onbekend - geen risicofactoren ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. - risicofactoren voor infectie met Gram-negatieve staven (alcoholabusus, diabetes mellitus, > 70 jaar) ceftriaxon 2 dd 2000 mg i.v. + amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. - na neurochirurgische ingrepen flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker, duur afhankelijk van het klinisch beeld - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. - Neisseria meningitidis benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. N.B. voor N. meningitidis na afloop van de behandeling de patiënt profylaxe geven rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen - Listeria monocytogenes amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende tenminste 4 weken alternatief: cotrimoxazol 3 dd 960 mg i.v. - Cryptococcus neoformans liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag + flucytosine* 4 dd 25 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 8 weken alternatief: fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 10 weken * Neem bij starten van flucytosine contact op met de ziekenhuisapotheker in verband met bloedspiegelcontrole Immuungecompromitteerde patiënten: onderhoudsbehandeling fluconazol 1 dd 200 mg p.o. - overige micro-organismen op geleide van kweek b. Tuberculeuze meningitis isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg p.o./i.v. (maximaal 300 mg) gedurende 6 maanden rifampicine 1 dd 450 mg bij < 50 kg en 600 mg bij > 50 kg p.o./i.v. gedurende 6 maanden pyrazinamide 1 dd 30 mg/kg p.o. (maximaal 2000 mg) gedurende 6 maanden ethambutol 1 dd 20 mg/kg p.o. (maximaal 1600 mg) eerste 2 maanden, gevolgd door 1 dd 15 mg/kg gedurende 6 maanden pyridoxine 1 dd 20 mg p.o. (ter preventie van neuropathie door INH) 7

12 c. Neurolues (Treponema pallidum) benzylpenicilline 6 dd 3 milj. IE i.v. gedurende 14 dagen d. Vroege neuroborreliose (< 1 jaar van ECM of klachten) (Borrelia burgdorferi) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 14 dagen e. Late (chronische) neuroborreliose (> 1 jaar van ECM of klachten + met of zonder pleiocytose) ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 30 dagen f. Geïnfecteerde liquordrain of -shunt Infectie van liquordrain of -shunt combineert de nadelen van de aanwezigheid van kunstmateriaal met een ongunstige farmacokinetiek omdat antibiotica de bloed-hersen barrière moeten passeren. Het verwijderen van het kunstmateriaal gedurende enige tijd is vaak de enige oplossing. Controle van de behandeling vindt plaats door herhaald kweken van de liquor uit de drain. Aanvankelijke behandeling gebeurt op geleide van het Gram-preparaat. Na isolatie en determinatie van de verwekker en het antibiogram wordt de behandeling aangepast. - Gram-positieve kokken flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + eventueel vancomycine 1 dd 5 mg intraventriculair aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram N.B. vancomycine concentratie in liquor controleren, de concentratie mag maximaal 25 mg/l zijn - Gram-positieve staven benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - Gram-negatieve staven ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram g. Hersenabces De meest voorkomende verwekkers bij hersenabcessen zijn streptokokken (voornamelijk Streptococcus milleri) en anaërobe micro-organismen. In veel gevallen is er een menginfectie met genoemde micro-organismen. De blinde therapie wordt op deze verwekkers afgestemd. Indien mogelijk moet materiaal uit het abces worden afgenomen om een gerichte behandeling mogelijk te maken. - verwekker onbekend benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4 6 weken - otogene oorzaak (temporaal/cerebellair abces) ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. gedurende 4 6 weken - na trauma ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. h. Encefalitis - Herpes simplex virus aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen - Toxoplasma gondii bij HIV sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., daarna: 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1 2 weken na verdwijnen symptomen gevolgd door levenslange suppressiebehandeling - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 5 mg/kg 2 dd i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2 3 weken bij resistentie voor ganciclovir: foscarnet 3 dd 60 mg/kg of 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 weken 8

13 3 Oogheelkunde terug naar inhoudsopgave a. Blefaritis fusidinezuur ooggel 1% 2 dd alternatief: chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1 2 druppels elke 2 3 uur gedurende 5 dagen b. Dacryocystitis (S. aureus, S. pneumoniae, hemolytische streptokokken, H. influenzae) amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen c. Conjunctivitis (meestal viraal) chlooramfenicol oogdruppels 0,5% 1 2 druppels elke 2 3 uur gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd of oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen - Chlamydia trachomatis azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig d. Cornea-erosie na trauma chlooramfenicol oogzalf 1% 4 dd gedurende 5 dagen alternatief: ofloxacine oogzalf 0,3% 3 dd gedurende 5 dagen e. Keratitis Verwekker onbekend ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur, op geleide van klinisch beeld alternatief: cefazoline 50 mg/ml + tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml op geleide van klinisch beeld (in overleg met ziekenhuisapotheker) Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Gram-preparaat: Gram-positieve kokken cefazoline 50 mg/ml oogdruppels, elke 2 3 uur gedurende 5 dagen - Gram-preparaat: Gram-negatieve staven ofloxacine oogdruppels 0,3% 4 dd, elke 6 uur alternatief: tobramycine versterkte oogdruppels 15 mg/ml, elke 6 uur gedurende 5 dagen (in overleg met ziekenhuisapotheker) - gisten amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (oppervlakkig) amfotericine B oogdruppels 0,15% (in overleg met ziekenhuisapotheker) - schimmels (diep) amfotericine B oogdruppels 0,15% + liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag. (in overleg met ziekenhuisapotheker) - Herpes simplex virus aciclovir oogzalf 3% 5 dd tot 7 dagen na genezing bij diepe infectie of immuungecompromitteerde patiënt valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. toevoegen - Herpes zoster valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. + aciclovir oogzalf 3% 5 dd gedurende 7 10 dagen 9

14 f. Endophthalmitis (postoperatief / posttraumatisch) en penetrerend oogtrauma Duur therapie op geleide van klinisch beeld - intraveneus volwassenen vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. - subconjunctivaal vancomycine 25 mg injectie + ceftazidim 100 mg injectie 1 - intravitreaal (bij verhoogd risico endophthalmitis zoals bij glasvocht verlies) vancomycine 1 mg injectie + ceftazidim 2,25 mg injectie 1 - lokaal vancomycine 5% oogdruppels + tobramycine 0,3% oogdruppels 1 * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 1 product niet op voorraad, gaarne overleg met ziekenhuisapotheker g. CMV-retinitis ganciclovir, inductie 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2 3 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met ganciclovir 1 dd 5 mg/kg i.v. of valganciclovir 1 dd 1000 mg p.o. alternatief: foscarnet, inductie 2 dd 90 mg/kg i.v. gedurende 2 weken, gevolgd door profylaxe zolang gestoorde immuniteit met foscarnet 1 dd 90 mg/kg i.v. h. Toxoplasma choreoretinitis sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. + pyrimethamine (dag 1: 1 dd 200 mg p.o., daarna: 1 dd 75 mg p.o.) + folinezuur 1 dd 15 mg p.o. tot 1 2 weken na verdwijnen symptomen i. Preseptale cellulitis - na trauma of blepharitis of bijtwond amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. - S. aureus flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. of 3 dd 1000 mg p.o. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. j. Cellulitis orbitae (H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, hemolytische streptokokken, anaëroben) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. k. Rhinocerebrale mucormycose / aspergillose (Rhizopus spp., Mucor spp., Aspergillus spp.) liposomaal amfotericine B i.v. volgens schema gedurende 2 maanden in combinatie met chirurgische behandeling 10

15 4 Oor, neus en sinussen terug naar inhoudsopgave Infecties van oor en sinussen hoeven in een groot deel van de gevallen niet met antibiotica te worden behandeld. Vaak is er sprake van een viraal infect, zelfs bij zogenaamde gesluierde sinussen. Pas bij ernstiger zieke patiënten (temperatuur hoger dan 39,0 C) is antibiotische behandeling aangewezen. Otitis externa maligna is een ernstige invasieve infectie uitgaande van de externe gehoorgang veelal door Pseudomonas aeruginosa, meestal optredend bij immuungecompromitteerde patiënten en diabetici. a. Otitis externa Cave oortoilet aluminiumacetotartraat 12%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij geperforeerd trommelvlies: aluminiumacetotartraat 1,2%, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - bij jeuk: triamcinolon, zure oordruppels 0,1% FNA, op een tampon in het oor, om de dag verwisselen - door schimmels: miconazol oordruppels 2% FNA 3 dd lokaal gedurende 7 dagen + eventueel hydrocortison crème 1% 3 dd lokaal gedurende 7 dagen b. Otitis externa maligna (Pseudomonas aeruginosa) ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen gevolgd door ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende 4 weken * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c. Otitis media acuta indien na 3 4 dagen zonder antibiotica nog geen duidelijke verbetering (patiënt nog ziek en/of koorts en/of veel pijn) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 7 dagen d. Otitis media chronica op geleide van determinatie en antibiogram e. Furunkel / abces neus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 dagen f. Sinusitis - acute infecties amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 10 dagen - recidiverende infecties amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen 11

16 5 Mond en bovenste luchtwegen terug naar inhoudsopgave Infecties van mond en bovenste luchtwegen behoeven in veel gevallen geen behandeling met antimicrobiële middelen. Indien er sprake is van een bacteriële infectie wordt deze in het algemeen veroorzaakt door micro-organismen die normaal de orofarynx koloniseren. In veel gevallen zijn deze micro-organismen gevoelig voor eenvoudige oraal toe te dienen antibiotica zoals feneticilline of amoxicilline. Bij bekend worden van de verwekker dient de behandeling te worden aangescherpt. a. Tonsillitis antibiotica alléén bij sterke verdenking op een infectie met Streptococcus pyogenes (beta-hemolytische streptokok groep A). amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen b. Peritonsillair infiltraat / abces amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 10 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 10 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen c. Parafaryngeaal abces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen d. Stomatitis (gisten) - geen HIV-infectie miconazol orale gel 4 dd 1 maatlepel p.o. gedurende 7 dagen alternatief: fluconazol 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - bij HIV-infectie / immuungecompromitteerde patiënten stomatitis fluconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen oesofagitis fluconazol 1 dd 400 mg p.o. gedurende 7 dagen afhankelijk van immuunstatus onderhoud e. Oesofagitis (gisten) fluconazol eerste dag 1 dd 400 mg p.o. daarna 1 dd 200 mg p.o. f. Parotitis amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen g. Epiglottitis acuta ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 7 dagen h. Herpes simplex gingivostomatitis valaciclovir 2 dd 500 mg i.v. gedurende 5 7 dagen 12

17 6 Onderste luchtwegen terug naar inhoudsopgave a. Kinkhoest (Bordetella pertussis) therapie alleen zinvol in het catarrhale stadium azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 3 dagen zwangeren erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen b. Acute bronchitis (vrijwel altijd viraal) in principe geen antibiotica c. Exacerbatie COPD indien antibiotica geïndiceerd en geen recente sputumkweek beschikbaar amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg, gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen d. Pneumonie Verwekker onbekend BUITEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN Zie SWAB richtlijn 2011: Therapie van thuis opgelopen pneumonie - milde pneumonie (categorie I) amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. gedurende 5 7 dagen alternatief: doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o. gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen - matig ernstige pneumonie (categorie II) amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - ernstige pneumonie; eventueel IC-behoeftig (categorie III) benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. BINNEN HET ZIEKENHUIS ONTSTAAN cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 5 7 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram - bij verdenking Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Streptococcus pneumoniae benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 7 dagen (of tot 5 dagen na normalisatie temperatuur) overleg indien langdurig verblijf in buitenland alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. - hemolytische streptokokken benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. gedurende 5 7 dagen indien (ernstige) systemische verschijnselen (toxische shock syndroom) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 13

18 - Haemophilus influenzae ß-lactamase negatief amoxicilline 6 dd 1000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - Haemophilus influenzae ß-lactamase positief amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 5 7 dagen - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 3 dd 2000 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende dagen - Mycoplasma pneumoniae doxycycline eerste dag 1 dd 200 mg p.o., gevolgd door 1 dd 100 mg p.o. gedurende 14 dagen - Chlamydia psittaci doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken - Coxiella burnetii (acute vorm Q-koorts) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. gedurende 2 3 weken - Legionella pneumophila ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. / ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. gedurende 7 10 dagen alternatief: erythromycine 4 dd 1000 mg i.v. gedurende 14 dagen - Pneumocystis jiroveci cotrimoxazol 3 dd 1920 mg p.o./i.v. gedurende 2 3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, cotrimoxazol 1 dd 480 mg p.o. alternatief: pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. gedurende 2 3 weken op indicatie gevolgd door levenslange profylaxe, pentamidine verneveling 300 mg per 4 weken - Cytomegalovirus (CMV) ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. (dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie) gedurende 2 weken - Aspergillus spp. voriconazol, eerste dag 2 dd 400 mg p.o. gevolgd door 2 dd 200 mg p.o. gedurende 4 6 weken alternatief: liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten. Daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag gedurende 4 weken e. Aspiratiepneumonie amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v., duur afhankelijk van klinisch beloop indien (ernstige) systemische verschijnselen + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* f. Longabces amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop g. Thoraxempyeem amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram, duur afhankelijk van klinisch beloop * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels 14

19 7 Endocarditis therapie terug naar inhoudsopgave a. Endocarditis natieve klep Bij het vermoeden van endocarditis dient men tenminste 3 6 bloedkweken af te nemen alvorens antibiotische therapie te starten. De totale therapieduur is 4 6 weken. Het gebruik van aminoglycosiden wordt in principe beperkt tot de eerste 2 weken. Het is aan te bevelen ter evaluatie van de effectiviteit van de therapie C-Reactive Protein (CRP) spiegels te bepalen. In het geval dat endocarditis veroorzaakt wordt door Staphylococcus aureus of Candida spp. is het belangrijk om de cardiochirurg in een vroegtijdig stadium te benaderen voor een eventuele klepvervanging. Verwekker onbekend - subacuut begin en langdurig beloop benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* - acuut begin en fulminant beloop of intraveneuze drugsgebruiker flucloxacilline 6 dd 2000 mg iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken (MIC penicilline < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen - vergroenende streptokokken of Enterococcus spp. (MIC penicilline > 0,5 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 4 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 4 6 weken - Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. gedurende 4 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3 5 dagen flucloxacilline-resistent: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v. gedurende 4 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 3 5 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels b. Kunstklep endocarditis Bij endocarditis in aanwezigheid van een kunstklepprothese is de verwekker meestal een stafylokok. Kunstklependocarditis vraagt vaak een langdurigere behandeling en een combinatie van meerdere antibiotica. Behandeling gebeurt op geleide van determinatie en antibiogram. Verwekker onbekend vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - vergroenende streptokokken (MIC penicilline < 0,5 mg/l) benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen alternatief: ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen - vergroenende streptokokken of Enterococcus spp. (MIC penicilline > 0,5 mg/l) amoxicilline 6 dd 2000 mg i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken alternatief: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 6 weken 15

20 - Stafylokokken (coagulase-negatieve en Staphylococcus aureus) flucloxacilline-gevoelig: flucloxacilline 6 dd 2000 mg i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen flucloxacilline-resistent: vancomycine 2 dd 1000 mg i.v.* + rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v.* gedurende 14 dagen * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels c. Carditis (Borrelia burgdorferi) doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. gedurende 4 weken d. Chronische Q-koorts endocarditis (Coxiella burnetii) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. + hydroxychloroquine 3 dd 200 mg p.o. gedurende tenminste 18 maanden alternatief: moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. + rifampicine 2 dd 300 mg gedurende tenminste 18 maanden 16

21 8 Maag, darm en abdomen terug naar inhoudsopgave Bij intra-abdominale infecties moet, indien voor blinde behandeling met antibiotica wordt gekozen, rekening gehouden worden met de darmflora. Enige tijd na het optreden van de infectie zijn in veel gevallen veel minder soorten bij de eventuele infectie betrokken. Het is dan zinvol de behandeling bij te stellen op geleide van de kweekresultaten (determinatie en antibiogram). a. Appendiculair infiltraat geen antibiotica b. Primaire peritonitis bij cirrhose en ascites alleen behandelen indien leucocyten > 0,5 1,0 x 10 9 /l ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 5 7 dagen c. Intra-abdominale infecties / secundaire peritonitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 3 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram d. Cholangitis / cholecystitis amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* alternatief: piperacilline/tazobactam 3 dd 4000/500 mg i.v. e. Diverticulitis (alleen bij koorts of algemeen ziek zijn) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + eventueel tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 7 14 dagen (overleg met arts-microbioloog bij > 7 dagen antibiotica) f. Necrotiserende pancreatitis CT bewezen, bij voorkeur punctie ten behoeve van kweek en resistentiebepaling amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* op geleide van klinisch beeld * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels g. Pseudomembraneuze colitis (Clostridium difficile) Deze infectie wordt veroorzaakt door selectie van micro-organismen tijdens antibiotica therapie. Het staken van deze middelen is derhalve van groot belang. De therapie wordt gebaseerd op de ernst van de aandoening: - Milde infectie: stoppen met antibiotica en afwachtend beleid, meestal self-limiting - Matig ernstige infectie: diarree, buikpijn of misselijk en braken plus aangetoond toxine metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 10 dagen - Ernstige infectie: diarree, buikpijn, leucocytose > 20, koorts en/of aanwijzingen voor pseudomembraneuze colitis, plus aangetoond toxine vancomycine 4 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen - Bij 1 e relapse / recidief herhaal behandeling met vancomycine h. Gastro-enteritis Bij de meeste acute gastro-intestinale infecties is er géén indicatie om bij gezonde mensen met antibiotica te behandelen. Bij ernstige of langdurige ziekteverschijnselen of bij patiënten met een ernstige onderliggende ziekte, kan antibiotische therapie aangewezen zijn. - Yersinia enterocolitica cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 5 dagen 17

22 - Campylobacter jejuni/coli antibiotische behandeling is alleen geïndiceerd in geval van gecompliceerd verlopende infecties, de infectie is meestal self-limiting. in principe geen antibiotica eventueel claritromycine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella spp. in principe geen antibiotica eventueel cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende 7 dagen - Salmonella typhi ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 14 dagen alternatief: ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen Let op: maag-/ darmklachten staan zelden op de voorgrond. Beginnen met antibiotica na afname van bloed-, faeces- en urinekweek. De kweekresultaten zijn erg belangrijk wegens toenemende resistentie en eventueel aanpassen van de antibiotische therapie. - Shigella spp. dient altijd behandeld te worden! cotrimoxazol 2 dd 960 mg po, 5 dagen i. Helicobacter pylori eradicatie - triple-therapie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + amoxicilline 2 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen N.B. Helicobacter pylori antistoffen titers vóór en 6 maanden na behandeling bepalen. Bij genezing dienen de antistoffen 40% gedaald te zijn. - bij penicilline-allergie protonpompremmer (standaard dosis 2 dd p.o.) + claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen j. CAPD peritonitis De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek of wanneer de spoelvloeistof troebel is bij uitloop. Therapie met antibiotica gebeurt op geleide van het aantal leucocyten in de vloeistof, Gram-preparaat en kweek (> 90% pos.): - aantal leucocyten > 0,5 x 10 9 /l / micro-organismen in Gram-preparaat starten empirische therapie - aantal leucocyten < 0,1 x 10 9 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat op geleide kweekuitslag behandelen - aantal leucocyten tussen 0,1 0,5 x 10 9 /l / geen micro-organismen in Gram-preparaat behandeling afhankelijk klinisch beeld Verwekker onbekend empirische behandeling gericht tegen staphylokokken, streptokokken en Gram-negatieve staven ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram Voorkeursbehandeling bij bekende verwekker - Enterobacteriaceae op geleide van determinatie en antibiogram cefuroxim 2 dd 750 mg i.p. + eventueel tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 14 dagen - Enterococcus spp. amoxicilline 2 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen alternatief: vancomycine 2000 mg éénmaal per week i.p. gedurende 14 dagen vancomycine doseren op geleide van dal-spiegel 18

23 - Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 2 dd 250 mg i.p. + tobramycine 1 dd 40 mg i.p. gedurende 21 dagen - Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 1000 mg i.p./i.v. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o./i.v. gedurende 21 dagen Het is zinvol eventueel dragerschap met Staphylococcus aureus aan te tonen middels neuskweek Staphylococcus aureus. Neusdragerschap eradiceren met mupirocine. - schimmels: catheter verwijderen liposomaal amfotericine B begindosering 1 mg/kg, toedienen via infuus gedurende minuten, daarna geleidelijk ophogen tot 5 mg/kg per dag, duur in overleg met arts-microbioloog - Candida albicans: overweeg catheter te verwijderen fluconazol 1 e dag 1 dd 800 mg p.o./i.v. gevolgd door 1 dd 400 mg p.o./i.v. gedurende 4 6 weken alternatief: caspofungine 1 e dag 1 dd 70 mg i.v. gevolgd door 1 dd 50 mg i.v. gedurende 4 6 weken bij lichaamsgewicht > 80 kg 1 dd 70 mg i.v. gedurende 4 6 weken Gisten anders dan Candida albicans (C. glabrata/c. krusei) zijn soms minder gevoelig voor fluconazol. antibioticum vancomycine* tobramycine cefuroxim ceftazidim flucloxacilline onderhoudsdosering 2000 mg i.p. éénmaal per week 40 mg i.p. éénmaal daags 2 dd 750 mg i.p. 2 dd 250 mg i.p. 4 dd 1000 mg i.p. * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels k. CAPD huidpoortinfecties (cave tunnel-infectie) Meestal door Staphylococcus aureus, soms door Gram-negatieve staven (inclusief P. aeruginosa). Steeds diagnostiek vóór start behandeling inzetten. Bij gebrek aan respons na 2 weken of bij recidief infectie (binnen 4 weken na beëindigen therapie met zelfde micro-organisme) catheterverwijdering overwegen. Bij infectie met Candida of andere schimmelinfecties directe verwijdering catheter overwegen. - Staphylococcus aureus flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. + eventueel rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 21 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 21 dagen - overige verwekkers op geleide van determinatie en antibiogram 19

24 9 Nieren en urinewegen terug naar inhoudsopgave Fluorquinolonen (o.a. ciprofloxacine) worden beschouwd als reservemiddelen en dienen daarom alleen te worden voorgeschreven als op basis van kweekresultaten andere keuzes komen te vervallen. URINEWEGINFECTIES ZONDER KOORTS a. Asymptomatische bacteriurie / leucocyturie bij ouderen (> 65 jaar) in principe niet behandelen b. Asymptomatische bacteriurie / leucocyturie bij verblijfscatheters in principe niet behandelen c. Ongecompliceerde cystitis / urethritis nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg p.o. gedurende 5 dagen alternatief: trimethoprim 1 dd 300 mg p.o. gedurende 3 dagen alternatief: fosfomycine (> 50 kg) 3000 mg p.o. éénmalig of (< 50 kg) 2000 mg p.o. éénmalig zwangeren amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 5 dagen alternatief: nitrofurantoïne 4 dd 50 mg p.o. (met gereguleerde afgifte 2 dd 100 mg p.o.) gedurende 5 dagen (niet toedienen bij zwangerschapsduur > 36 weken of bij dreigende preterme geboorte) asymptomatische bacteriurie bij zwangeren behandelen op geleide van determinatie en antibiogram URINEWEGINFECTIES MET KOORTS d. Acute prostatitis of urineweginfectie met koorts (cave N. gonorrhoeae, C. trachomatis, zie hoofdstuk 10) altijd op basis van kweek ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen alternatief: cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende tenminste 14 dagen e. Epididymitis (Enterobacteriaceae cave N. gonorrhoeae, C. trachomatis, zie hoofdstuk 10) zie acute prostatitis f. Acute pyelonefritis behandeling op geleide van determinatie en antibiogram cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. gedurende tenminste 10 dagen alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende tenminste 10 dagen alternatief: cotrimoxazol 2 dd 960 mg p.o. gedurende tenminste 10 dagen g. Recidiverende pyelonefritis (cave anatomische afwijkingen) behandeling op geleide van determinatie en antibiogram, bij voorkeur geen onderhoudsbehandeling overweeg urologisch onderzoek 20

25 10 Sexueel overdraagbare aandoeningen terug naar inhoudsopgave Uitsluitend SOA s in engere zin worden hieronder behandeld. Het is veelal zinvol de partner van een patiënt met een SOA mee te behandelen en ex-partners te waarschuwen. Hiervoor kan de GGD ingeschakeld worden. Urethritis, cervicitis en epididymitis worden meestal veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis. Bij klachten altijd onderzoeken op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis (PCR). De diagnose neurolues kan pas gesteld worden na gecombineerd serologisch onderzoek van serum en liquor. Lues bij HIV-positieve patiënten vergt geen langdurigere of intensievere behandeling. Wel dient men HIV-geïnfecteerden na behandeling extra zorgvuldig te controleren. a. Urethritis / cervicitis - Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig (in lidocaïne 1% oplossing in verband met pijnlijke injectie) - Chlamydia trachomatis azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig zwangeren azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig alternatief: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen - Lymfogranuloma venereum (proctitis) doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 21 dagen alternatief: erythromycine 4 dd 500 mg p.o. gedurende 21 dagen b. Gedissemineerde infectie door Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 1 dd 1000 mg i.v. gedurende 7 dagen c. Lues (Treponema pallidum) - vroeg benzathinebenzylpenicilline 2,4 milj. IE i.m. éénmalig zwangeren benzathinebenzylpenicilline 1x per week 2,4 milj. IE i.m. gedurende 3 weken - laat latent benzathinebenzylpenicilline 1x per week 2,4 milj. IE i.m. gedurende 3 weken - neurolues benzylpenicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. gedurende 14 dagen behandeling na contact arts-microbioloog / infectioloog d. Ulcus molle (Haemophilus ducreyi) azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig e. Pediculosis pubis (schaamluis) permetrine 5% crème, gedurende 10 minuten, daarna uitwassen (herhalen na 1 week) 21

26 f. Herpes genitalis primaire infectie (Herpes simplex virus type 1 of 2) - indien veel klachten valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 5 10 dagen - bij recidief valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 3 5 dagen - zwangeren aciclovir 5 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen - onderhoudsbehandeling bij frequente recidieven ( 6/jaar) valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. maximaal 1 jaar g. Condylomata acuminata (Humaan papilloma virus type 6 of 11) podofyllotoxine crème 0,15% of vloeistof 0,5%, 3 opeenvolgende dagen per week, 2 dd gedurende 4 weken (gecontraïndiceerd bij zwangeren) na falen of overgevoeligheid van bovenstaande therapie imiquimod crème 5%, 3 keer per week, 1 dd (gecontraïndiceerd bij zwangeren) therapie door arts cryotherapie, electrocoagulatie, laserchirurgie h. Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) antiretrovirale behandeling door HIV-behandelcentrum 22

27 11 Verloskunde en Gynaecologie terug naar inhoudsopgave a. Candida vaginitis miconazol 1200 mg ovule éénmalig alternatief: clotrimazol 500 mg ovule éénmalig - bij vulvitis tevens, miconazol 2% crème 2 dd lokaal gedurende 14 dagen alternatief: clotrimazol 1% crème 2 dd lokaal gedurende 7 dagen - bij recidieven fluconazol 150 mg p.o. éénmalig b. Trichomonas vaginitis (Trichomonas vaginalis) metronidazol 2000 mg p.o. éénmalig (partner gelijktijdig behandelen) - bij onvoldoende respons metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen (partner gelijktijdig behandelen) - indien zwangerschap niet uitgesloten metronidazol bij volgende menstruatie innemen - zwangeren metronidazol na het 1 e trimester innemen c. Bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen d. Bartholinitis primair chirurgische behandeling (cave: Neisseria gonorrhoeae) indien systemische verschijnselen, dan behandelen met: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg p.o. gedurende 5 dagen e. Endometritis (cave: Chlamydia trachomatis) amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. gedurende 10 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram f. Adnexitis / salpingitis (PID) (cave: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) - matig zieke patiënt ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o./i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o./i.v. gedurende 14 dagen - indien partner gonorroe of bij purulent ecoulement of bij ernstige symptomen doxycycline 2 dd 100 mg p.o./i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o./i.v. gedurende 14 dagen + ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig g. Puerperale sepsis of septische abortus amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. + tobramycine 1 dd 5 mg/kg i.v.* gedurende 7 10 dagen aanpassen op geleide van determinatie en antibiogram * vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels h. Mastitis puerperalis flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende 7 14 dagen alternatief: clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 7 14 dagen - indien (ernstige) systemische verschijnselen flucloxacilline 6 dd 1000 mg i.v. 23