Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders

Transcriptie

1 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 december 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren community-acquired pneumonie (CAP) Sectie: Advies Bij een bacteriële pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van de pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de initiële keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met moxifloxacine dan wel combinatietherapie van antibiotica aangewezen (cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim mét ciprofloxacine). Sectie: Achtergrond Subsectie: Definitie Een pneumonie is een ondersteluchtweginfectie, waarbij sprake is van een ontsteking van de longblaasjes (alveoli) en het omringend longweefsel met een gecompliceerd beloop. In deze context wordt alleen de thuis opgelopen pneumonie bij patiënten met normale afweerfunctie besproken, ofwel de community-acquired pneumonia (CAP). Een nosocomiale pneumonie (NP) is een pneumonie ontstaan na een verblijf van 72 uur of meer in het ziekenhuis; ook een pneumonie bij een persoon die al lang in een verpleeghuis verblijft, valt hieronder. De verwekkers van pneumonie zijn bacteriën, virussen of (zelden) schimmels. De verwekkers die bij NP een rol spelen, zijn meestal van andere aard dan bij CAP. Bij circa 37% van de CAP-patiënten wordt uitsluitend een virale infectie of gemengde virale-bacteriële infectie gediagnosticeerd. De antibiotische behandeling van acute gecompliceerde bronchitis komt overeen met de behandeling van een pneumonie. Subsectie: Symptomen De waarde van afzonderlijke klachten en symptomen is beperkt bij het aannemelijk maken of uitsluiten van een CAP. De best voorspellende bevindingen voor een pneumonie zijn: acuut hoesten; koorts; afwezigheid van bovensteluchtwegklachten; dyspneu/tachypneu; tachycardie; hypotensie; verwardheid of sufheid; afwijkingen bij longauscultatie. Deze bevindingen kunnen met name voorkomen bij een pneumokokkenpneumonie. Bij matig zieke volwassen patiënten (niet bij kinderen) kan een CRP (C-reactieve proteïne)-bepaling bijdragen aan het uitsluiten van de diagnose pneumonie ( NHG-standaard Acuut hoesten, noot 22 [1]).

2 Subsectie: Behandeldoel Doel van de behandeling is het voorkómen van complicaties die ontstaan wanneer de lokale infectie, longweefsel onherstelbaar beschadigt en zich vanuit het longweefsel gaat verspreiden naar de pleuraholte of de bloedbaan. Subsectie: Uitgangspunten Het onderscheid tussen een pneumonie en een (milde) ondersteluchtweginfectie is relevant omdat bij pneumonie behandeling met een antibioticum noodzakelijk is. De aard en ernst van de symptomen geven aanwijzingen voor het onderscheid tussen pneumonie en een (milde) ondersteluchtweginfectie, maar uitsluitsel is eigenlijk alleen mogelijk door middel van een thorax-foto. De ernst van de pneumonie geldt als leidraad voor de initiële medicamenteuze behandeling zolang de verwekker (nog) niet bekend is. Er zijn verschillende score-instrumenten beschikbaar om de ernst van de pneumonie te waarderen (op basis van voorspelling van de 30-dagen mortaliteit) en de noodzaak tot opname in een ziekenhuis vast te stellen. Beschikbaar zijn de CRB-65, de CURB-65 (in Nederland ook wel AMBU- 65) en de PSI ( pneumonia severity index), waarbij de CRB-65 score (CURB-65 zonder ureumbepaling) voor de huisarts het meest praktisch is (zie NHG-standaard Acuut hoesten, noot 30 en SWAB-richtlijn CAP (.pdf, Engels, 1,1 MB)). Deze scoresystemen gebruiken de ademfrequentie, mentale toestand, bloeddruk, ureumwaarde en leeftijd van de patiënt om de ernst van de pneumonie in te schatten. Bij een milde pneumonie is behandeling in de thuissituatie mogelijk. Indien de initiële therapie onvoldoende werkzaam is of als het ziektebeeld ernstig wordt, vindt verdere behandeling plaats op geleide van de (eigenschappen van de) verwekker, inclusief eventuele resistentie. Voor deze behandeling is meestal opname in een ziekenhuis nodig. De verwekkers van een pneumonie zijn gerelateerd aan de leeftijd en eventueel onderliggend lijden van de patiënt en aan de plaats waar de infectie is opgelopen. De keuze voor een specifiek antibioticum wordt bij een nosocomiale pneumonie vooral bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora; daarom wordt hier in deze tekst verder niet op in gegaan. Nadere aanwijzingen over de verwekker van de pneumonie zijn dan belangrijk voor de medicamenteuze therapie [2]. Antivirale behandeling met oseltamivir wordt aanbevolen bij patiënten met bevestigde of vermoede influenza mét aangetoonde complicaties óf zeer veel kans daar op, zie voor meer informatie influenza. De behandeling van een pneumonie veroorzaakt door schimmels en virussen met antifungale en antivirale middelen wordt in deze tekst niet besproken; de stappenplannen gaan in op de behandeling van een bacteriële pneumonie in verschillende gradaties van ernst. Kop: Pneumonie (CAP) bij kinderen en volwassenen: meest voorkomende verwekkers [3] (Tabel: Standaard) Bacterieel Leeftijd Bacterieel Viraal (atypisch) Groep B Streptococcus Respiratoir synoviaal

3 Neonaat 1 3 mnd. 4 mnd. Enterobacteria Staphylococcu aureus Streptococcus pneumoniae (pneumokok) Haemophilus influenzae S. pneumoniae < 5 jaar H. influenzae 5 18 jaar jaar > 45 jaar S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae L. S. aureus * Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae M. pneumoniae Legionella pneumophila pneumophila virus (RSV) Adenovirus Cytomegalovi (CMV) RSV RSV Parainfluenzavirus Adenovirus Influenzavirus Influenzavirus Influenzavirus Adenovirus Influenzavirus Adenovirus * S. aureus als verwekker van pneumonie komt bij volwassenen zelden voor. Mogelijk in (post)influenza situaties en bij mensen met een verstoorde afweer (COPD-patiënten, alcoholisten, drugsgebruikers). Andere epidemiologische factoren die het vóórkomen bepalen Seizoen, winter (post-influenza pneumonie): influenzavirus; gevolgd door infectie met Staphylococcus aureus (de absolute incidentie bij een nieternstige pneumonie is echter erg laag); óf met de schimmel Aspergillus. Roken en/of pre-existent longlijden (COPD): Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae * ; Moraxella catarrhalis * ; influenzavirus; Respiratoir synoviaal virus (RSV). Ander ernstig structureel longlijden (cystische fibrose, bronchiëctasieën): Pseudomonas aeruginosa. Gestoorde afweer (als gevolg van leefstijl, geneesmiddelgebruik

4 (immunosuppressiva, oncolytica)), immuunstoornis (bv. HIV): cytomegalovirus (CMV); M. tuberculosis (TBC); Pneumocystis jiroveci (voorheen ook genoemd Pneumocystis carinii); Candida spp.; Aspergillus spp.; Nocardia spp. Aspiratie (tandheelkundige ingrepen, bedrust, alcoholisme, drugsgebruik, sedatie): Enterobacteriaceae; anaerobe bacteriën; streptokokken. Bij veelvuldig contact met dieren: Brucella; Leptospira; Chlamidophila psittaci (psittacose); Coxiella burnetii (Q-koorts; piekincidentie in april en september); hantavirus. Omgeving (asielzoekerscentra, buitenland/ontwikkelingslanden): M. tuberculosis (TBC); Histoplasma capsulatum/coccidioides immitis (VS); resistente S. pneumoniae. Hotels, cruises, whirlpool: Legionella pneumophila. Hobbyvogels: Chlamidophila psittaci (psittacose). * Het vaker voorkomen van Haemophilus influenzae en M. catarrhalis bij COPD-patiënten staat echter wel ter discussie. Het wisselen van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg Een vroege wisseling van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg bij de behandeling van CAP zodra klinische verbetering is opgetreden, is veilig en kosteneffectief. Dit geldt ook voor een ernstige pneumonie. Het dalen van de koorts en de ademhalingsfrequentie, hemodynamische stabiliteit, afname van het leukocytenaantal, het hebben van adequate orale intake én gastrointestinale absorptie is te beschouwen als afdoende klinische verbetering hiertoe. Wanneer de klinische verbetering dusdanig is dat de wisseling naar orale toediening gemaakt kan worden, is intrahospitale observatie doorgaans niet langer noodzakelijk. De keuze uit de beschikbare orale middelen als vervolg op intraveneuze therapie is gebaseerd op antimicrobieel spectrum, effectiviteit, veiligheid en kostenoverwegingen. Gebruik in het algemeen hetzelfde geneesmiddel óf een middel uit dezelfde farmacologische groep. Zoals bij de behandeling van een ernstige pneumonie op een intensivecare-afdeling (het 4 e stappenplan) is

5 beschreven kan bij een positieve urineantigeentest voor S. pneumoniae de behandeling worden versmald naar benzylpenicilline of amoxicilline wanneer de patiënt klinisch gestabiliseerd is (vaak binnen 48 uur) [2]. Bruikbare criteria voor klinische stabiliteit zijn: lichaamstemperatuur < 37.8 C; hartslag < 100/minuut; ademhalingsfrequentie < 24/minuut; systolische bloeddruk > 90 mmhg; arteriële zuurstofsaturatie > 90% of po2 > 60 mmhg op 21% zuurstof; de mogelijkheid tot orale inname; een normale mentale status. Sectie: Behandelplan De eerste vier stappenplannen behandelen de medicamenteuze behandeling indien de verwekker van de pneumonie (nog) niet bekend is, de zogenaamde empirische therapie. Het laatste stappenplan biedt een tabel met voorkeursmiddelen indien de verwekker van de CAP bekend is (bv. doordat deze gekweekt is in afgenomen kweekmateriaal). Stappenplan: Kop: Milde pneumonie (C(U)RB-65-score: 0 1, PSI-klasse I II) Inleiding: Is er vanuit de anamnese een vermoeden van een meldingsplichtige ziekte (bv. infectie met Legionella pneumophila, Coxiella burnetii of Mycobacterium tuberculosis), dan dient diagnostiek naar specifieke verwekkers te worden uitgevoerd en intussen een passend antibioticum te worden voorgeschreven. Stappen: Stap: Kop: Start antibioticum, oraal Alternatief: Kop: Bij onbekende verwekker Eerste keus amoxicilline 5 7 dagen Bij kinderen kan eventueel met 3 dagen worden volstaan (zie Toelichting). Tweede keus Geef alternatief bij contra-indicatie of intolerantie voor amoxicilline: Volwassenen (inclusief kinderen > 10 jaar): 7 dagen Zwangeren of vrouwen in lactatieperiode: azitromycine 3 dagen óf claritromycine 7 dagen. Kinderen < 10 jaar:

6 azitromycine 3 dagen óf claritromycine 7 dagen Ga naar stap 2 als geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg). Bij geen verbetering met amoxicilline kan eerst nog overgeschakeld worden naar of een macrolide. Toelichting: Het klinisch beeld van een patiënt met CAP geeft meestal geen uitsluitsel over de verwekker. Daarom wordt als initiële therapie een antibioticum met een breed werkingsspectrum voorgeschreven, werkzaam tegen de meest voorkomende verwekkers zoals Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Hierbij heeft een β-lactamantibioticum met orale toediening (eerstekeus amoxicilline) de voorkeur vanwege een toegenomen resistentie van de pneumokok tegen (ca. 9%) en de macroliden (10-14%) [2]. Bij milde tot matig-ernstige CAP bij volwassenen is behandeling met bèta-lactamantibiotica gedurende 5 7 dagen voldoende. De lengte van de behandeling kan beperkt blijven tot 5 dagen bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd. Bij behandeling van milde tot matig-ernstige CAP met luidt het advies om bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd in totaal 7 dagen te behandelen. Bij kinderen kan behandeling van een milde tot matigernstige pneumonie met amoxicilline gedurende 3 dagen voldoende zijn indien sprake is van een snelle vermindering van de ziekteverschijnselen (koortsvrij binnen 24 uur). Binnen de groep macroliden hebben claritromycine en azitromycine de voorkeur vanwege minder gastrointestinale bijwerkingen, gebruiksgemak en voldoende ruime ervaring, óók bij zwangeren, gedurende de lactatieperiode én ook bij kinderen. Indien er geen verbetering optreedt binnen 48 uur en de therapie is gestart met, is een overstap naar een macrolide niet rationeel. In dat geval is opname in een ziekenhuis of verwijzing naar de tweedelijnszorg met nadere diagnostiek aan de orde. De SWAB-richtlijn CAP beveelt aan om een pneumonie veroorzaakt door S. Aureus gedurende ten minste 14 dagen te behandelen. Ook pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila spp. wordt geadviseerd gedurende 14 dagen te behandelen, al moet benadrukt worden dat het bewijs dat leidt tot dit advies van beperkte omvang is [2]. Alternatief: Kop: Bij aspiratiepneumonie amoxicilline/clavulaanzuur

7 Ga naar stap 2 als geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg). Toelichting: In dit geval moet rekening gehouden worden met anaeroben of Enterobacteriaceae en wordt het spectrum verbreed door amoxicilline/clavulaanzuur te geven. Alternatief: Kop: Bij vermoeden van pneumonie door Coxiella burnetii (Q-koorts) Volwassenen: 14 dagen (immuungecomprommitteerden 21 dagen) [4] Kinderen: cotrimoxazol Ga naar stap 2 als geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg). Toelichting: Bij risicofactoren voor besmetting met Coxiella burnetii (Q-koorts) de therapie hierop aanpassen naar de hierboven genoemde middelen. Overleg bij vermoeden van Q-koorts bij de volgende risicogroepen met een deskundige, vanwege een toegenomen kans op chronische Q-koorts en endocarditis [2]: zwangeren; patiënten met ernstige hartafwijkingen (o.a. hartklepafwijkingen); patiënten bekend met aneurysmata of endovasculair prothesemateriaal in situ. Alternatief: Kop: Bij vermoeden van pneumonie door Legionella pneumophila Geef bij volwassenen één van de volgende middelen gedurende 7-10 dagen: Kop: Oraal: 1. eerste keus: een fluorchinolon; levofloxacine (voorkeur; zie Toelichting); 2. moxifloxacine. 2. tweede keus: azitromycine óf claritromycine; 3. derde keus: Ga naar stap 2 als geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg). Kop: Intraveneus (tweedelijnszorg):

8 1. eerste keus: levofloxacine 2. tweede keus: moxifloxacine Toelichting: Bij risicofactoren voor besmetting met Legionella pneumophila (bezoek buitenland en/of verblijf in epidemische omgeving voor Legionella besmetting (bv. hotel/sauna-bezoek)), de orale therapie hierop aanpassen. Hierbij is keuze mogelijk uit: levofloxacine (fluorchinolon), azitromycine of claritromycine (macroliden) en. De aanbevolen behandelduur bij een pneumonie door Legionella pneumophila is 7-10 dagen bij een goede respons. Bij ernstig immuungecomprommitteerden wordt 21 dagen aangeraden. Zowel de SWAB-richtlijn CAP als de LCIrichtlijn geven voor zowel orale als intraveneuze therapie de voorkeur aan fluorchinolonen, SWAB in de eerste plaats aan levofloxacine vanwege de ruime ervaring ermee bij Legionella [2, 4]. Stap: Stappenplan: Kop: Overweeg alternatief (tweedelijnszorg) β-lactamantibioticum parenteraal Toelichting: Vanwege mogelijk suboptimale gastro-intestinale absorptie heeft parenterale toediening van β-lactamantibiotica de voorkeur. Bij een onbekende verwekker of bij COPDpatiënten is amoxicilline de eerste keus. Indien de verwekker bekend is en hiervoor gevoelig heeft in het algemeen behandeling met een smal-spectrum antibioticum de voorkeur (benzylpenicilline). Zie voorts de tabel pathogeengerichte therapie in het laatste stappenplan voor de voorkeursmiddelen bij diverse verwekkers [2]. Kop: Matig-ernstige pneumonie (CURB-65-score: 2, PSI-klasse: III IV) Inleiding: Bij matig-ernstige pneumonie is opname en behandeling in een ziekenhuis vaak aangewezen. Stappen: Stap: Kop: Geef antibioticum, parenteraal Alternatief: Kop: Eerste keus Kies één van de volgende middelen: amoxicilline i.v. gedurende 5-7 dagen, bij kinderen mogelijk 3 dagen (zie Toelichting). benzylpenicilline i.v. gedurende 5-7 dagen

9 Toelichting: Opname en behandeling in een ziekenhuis zijn afhankelijk van een aantal factoren zoals comorbiditeit en overige patiëntkenmerken, sociale omstandigheden, de wens van de patiënt en mogelijkheden om thuis behandeld te worden. Indien de verwekker (nog) niet bekend is, heeft bij matig-ernstige pneumonie monotherapie met een β- lactamantibioticum in parenterale toediening de voorkeur, in het bijzonder benzylpenicilline of amoxicilline i.v.. Bij uitzondering is het mogelijk amoxicilline of benzylpenicilline via de intramusculaire toedieningsweg toe te dienen. Bij volwassenen is in het algemeen een behandelduur van 5-7 dagen voldoende. De lengte van de behandeling kan beperkt blijven tot 5 dagen bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd. Sommige verwekkers (indien gekweekt) dienen echter langer behandeld te worden. Bij kinderen kan behandeling van een milde tot matigernstige pneumonie met amoxicilline gedurende 3 dagen voldoende zijn indien sprake is van een snelle vermindering van de ziekteverschijnselen (koortsvrij binnen 24 uur). Vanwege relatief hoge mate van resistentie van Streptococcus pneumoniae tegen (9%) en de toegenomen resistentie tegen macroliden (10-14% voor erytromycine) worden deze afgeraden. Gebruik van breed-spectrum antibiotica als amoxicillineclavulaanzuur, cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim als eerste keus is niet rationeel op basis van de verwachte pathogenen [2]. Indien bij een patiënt sprake is van risicofactoren voor besmetting met Legionella pneumophila (bezoek buitenland en/of verblijf in epidemische omgeving voor Legionella-besmetting, of bij uitblijven van verbetering na > 48 uur behandeling met een β-lactamantibioticum in de juiste dosering zonder aanwijzigingen voor abnormale absorptie of non-compliance) dient men binnen 24 uur onderzoek naar deze verwekker te doen en de therapie hierop aan te passen. De behandeling dient dan plaats te vinden als bij een ernstige pneumonie (zie aldaar, of de toelichting in stappenplan milde pneumonie (stap 1d)). De SWAB-richtlijn beveelt aan om een pneumonie veroorzaakt door S. Aureus gedurende ten minste 14 dagen te behandelen. Ook een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila spp. wordt geadviseerd gedurende 14 dagen te behandelen, al moet benadrukt worden dat het bewijs dat leidt tot dit advies van beperkte omvang is [2]. Alternatief: Kop: Bij overgevoeligheid penicilline Kies één van de volgende middelen:

10 Stappenplan: tweede of derde generatie cefalosporine: cefotaxim i.v. óf ceftriaxon i.v. óf cefuroxim i.v. moxifloxacine i.v. levofloxacine i.v. Toelichting: In een empirische setting heeft moxifloxacine als fluorchinolon de voorkeur boven levofloxacine in verband met betere effectiviteit bij pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie. Ciprofloxacine is niet goed werkzaam tegen pneumokokken. Om deze reden worden ook en de macroliden in deze setting niet aangeraden, vanwege de relatief hoge resistentie tegen (9%) en toegenomen resistentie van de pneumokok tegen macroliden (10-14%) [2]. Indien bekend is dat Legionella pneumophila de verwekker is, heeft het fluorchinolon levofloxacine de voorkeur. Zie in dit geval de toelichting in stappenplan milde pneumonie (stap 1d). Kop: Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op niet-ic-afdeling Inleiding: Bij ernstige pneumonie is ziekenhuisopname en intraveneuze behandeling aangewezen, eventueel op een intensivecare-afdeling. Het volgende geldt indien besloten wordt op een niet-intensivecare-afdeling te behandelen. Stappen: Stap: Kop: Geef antibioticum, parenteraal Monotherapie Kies één van de volgende cefalosporinen: cefotaxim i.v.; ceftriaxon i.v. cefuroxim i.v. Toelichting: De behandeling moet gestart worden met een tweede of derde generatie cefalosporine vanwege de hogere incidentie van Gram-negatieve bacteriën, en in mindere mate S. aureus, in deze patiëntengroep. Bij alle patiënten moet een Legionella en pneumokokken-urineantigeentest worden uitgevoerd binnen uur na opname. Indien de Legionella-sneltest positief is, wordt monotherapie gericht tegen Legionella aangeraden

11 Stappenplan: (levofloxacine (eerste keus) of moxifloxacine). Als de pneumokokken-urineantigeentest positief is, kan versmald worden naar amoxicilline of benzylpenicilline. Indien beide testen negatief zijn, de therapie continueren met het gestarte cefalosporine. Kop: Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op IC-afdeling Inleiding: Bij ernstige pneumonie is opname en intraveneuze behandeling aangewezen, het volgende geldt bij opname op de intensivecareafdeling. Stappen: Stap: Kop: Geef antibioticum, parenteraal Monotherapie moxifloxacine i.v. (zie Toelichting) Combinatietherapie een tweede of derde generatie cefalosporine: cefotaxim i.v. óf ceftriaxon i.v. óf cefuroxim i.v. mét ciprofloxacine i.v. Let Op: Verlenging van het QT-interval kan optreden bij gebruik van moxifloxacine en in minder frequente mate ook bij ciprofloxacine. Toelichting: Vanuit oogpunt van de uitstekende antimicrobiële effectiviteit tegen alle mogelijke te verwachten verwekkers is er geen voorkeur uit te spreken voor één van de behandelopties. De keuze is afhankelijk van het risico van resistentieontwikkeling op populatieniveau, maar ook van de kosten, het toedieningsgemak en bijwerkingenprofiel. Overwegingen hierbij zijn: ernstige pneumonie dient altijd behandeld te worden met antibiotica die ook werkzaam zijn tegen de pneumokok (S. pneumoniae) en Legionella pneumophila; bij een ernstige pneumonie wordt het aanbevolen middels het empirische antibioticaregime ook dekking te bieden tegen S. Aureus. als fluorchinolon heeft moxifloxacine de voorkeur boven levofloxacine in verband met betere effectiviteit bij

12 Sectie: Behandelplan pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie; indien bekend is (of vermoed wordt) dat Legionella pneumophila de verwekker is, heeft het fluorchinolon levofloxacine juist de voorkeur. Zie evt. de toelichting in stappenplan milde pneumonie (stap 1d). Bij de keuze tussen combinatietherapie en monotherapie met moxifloxacine kan het risico van resistentieontwikkeling (bij de pneumokok) bij monotherapie met een fluorchinolon worden meegewogen. Vanwege de kans op bijwerkingen zoals QT-verlenging, een mogelijke toename van de mortaliteit en ongunstige farmacodynamische eigenschappen van intraveneus erytromycine wordt het middel in de SWAB-richtlijn CAP van 2016 niet meer aanbevolen; in de plaats hiervan is ciprofloxacine nu onderdeel van de combinatietherapie [2]. Bij alle patiënten moet een Legionella- en pneumokokkenurineantigeentest worden uitgevoerd binnen uur na opname. Indien de Legionella-sneltest positief is, wordt monotherapie gericht tegen Legionella aangeraden (levofloxacine (eerste keus) of moxifloxacine). Bij een negatieve test verder behandelen met de initiële therapie (dekt zowel S. pneumoniae als Legionella spp.) aangezien de sensitiviteit van de urineantigeentest niet 100% is. Aangezien de specificiteit van de pneumokokkenantigeentest niet 100% is, kan pas versmald worden naar amoxicilline of benzylpenicilline bij een positief testresultaat als er géén andere verwekkers gedetecteerd zijn én zodra de patiënt verbeterd is (meestal binnen 48 uur), óf wanneer er pneumokokken worden aangetroffen in het afgenomen kweekmateriaal. Indien beide testen negatief zijn de initiële therapie continueren. Overweeg tevens verdere diagnostiek (kweken, PCR). Pathogeengerichte therapie bij CAP De volgende tabel biedt een overzicht van de voorkeursmiddelen uitgeplitst op de orale en intraveneuze toedieningsweg bij een aantal veelvoorkomende bacteriële verwekkers van CAP. (Tabel: Standaard) Pathogeen Oraal Intraveneus S. pneumoniae penicilline amoxicilline 2. fenoxymethyl of benzylpenic 2. amoxicilline 3. 2 e of 3 e generatie

13 gevoelig H. influenzae B-lactamase negatief Legionella spp. feneticilline 3. of een macrolide 1 cefalosporin óf een 4 e generatie chinolon ( moxifloxacin penicilline resistent (MIC > 2 mg/l 2 ): op basis van de gevoeligheid (het antibiogram) kan gekozen worden uit o.a.: cefotaxim, ceftriaxon, een fluorchinolon, vancomycine, linezolid, of hooggedoseerd amoxicilline. B-lactamase producerend amoxicilline 2. of een macrolide 1 amoxicilline_c 2. of een macrolide 1 1. een fluorchinolon amoxicilline 2. 2 e of 3 e generatie cefalosporin amoxicilline 2. 2 e of 3 e generatie cefalosporin 1. eerste keus binnen de groep is hiertoe Verwijzing levofloxac levofloxacin 2. Verwijzing 2. moxifloxa moxifloxacin M. pneumonia C. psittaci C. 2. azitromycine of claritromycine een macrolide een macrolide ( erytromycine 2.

14 pneumoniae C. burnetii S. aureus P. aeruginosa K. pneumoniae meticilline gevoelig (MSSA) meticilline resistent (MRSA) 2. ciprofloxacine flucloxacilline 2. amoxicilline_c 3. 1 e generatie cefalosporine ( cefalexine) linezolid ciprofloxacine amoxicilline_c 2. trimethoprim/ sulfamethoxa ( cotrimoxazol) 2. ciprofloxacin flucloxacillin 2. amoxicilline 3. 1 e generatie cefalosporin ( cefalotine of cefazoline) 4. vancomycine + evt. aminoglycos óf rifampicine vancomycine 2. linezolid 3. teicoplanine + evt. rifampicine ceftazidim + evt. aminoglycos 2. ciprofloxacin amoxicilline 2. 2 e of 3 e generatie cefalosporin 3. trimethoprim sulfamethox ( cotrimoxazo

15 Anaerobe bacteriën 3 amoxicilline_clavulaanzuur clindamycine clindamycine metronidazol metronidazo Kop: Legenda 1 in geval van penicilline allergie 2 EUCAST criteria 3 meestal polymicrobieel van aard Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op tabel 8 'Pathogen directed therapy in CAP' uit de SWAB-richtlijn [2], en daarmee gebaseerd op NethMap2016, IDSA en BTS richtlijnen, welke hier zijn aangepast aan de Nederlandse situatie. Op sommige plekken in de tabel waar een generatie van cefalosporinen of chinolonen is genoemd zijn de voor die toedieningsweg in Nederland beschikbare cefalosporine(n)/chinolon(en) van de betreffende generatie vermeld. Sectie: Literatuur NHG-standaard Acuut hoesten (eerste herziening). Huisarts Wet 2011;54: SWAB en NVALT. Dutch Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults Hoepelman IIM. Microbiologie en infectieziekten. 3e herz dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, RIVM. LCI-richtlijn Q-koorts Sectie: Geneesmiddelen (Tabel: Standaard) Geneesmiddelgroep aminoglycosiden penicillinen macroliden cefalosporinen Stofnaam amikacine gentamicine tobramycine amoxicilline amoxicilline/ clavulaanzuur benzylpenicilline feneticilline flucloxacilline piperacilline/ tazobactam azitromycine claritromycine erytromycine roxitromycine cefaclor cefalexine cefalotine cefamandol cefazoline cefotaxim ceftazidim

16 ceftriaxon ceftriaxon ceftriaxon ceftriaxon cefuroxim cefuroxim cefuroxim cefuroxim fluorochinolonen ciprofloxacine ciprofloxacine ciprofloxacine ciprofloxacine levofloxacine levofloxacine levofloxacine levofloxacine moxifloxacine moxifloxacine moxifloxacine moxifloxacine ofloxacine ofloxacine ofloxacine ofloxacine antibacteriële middelen, overige clindamycine clindamycine clindamycine clindamycine colistine colistine colistine colistine fosfomycine fosfomycine fosfomycine fosfomycine fusidinezuur fusidinezuur fusidinezuur fusidinezuur sulfonamiden en trimethoprim cotrimoxazol cotrimoxazol cotrimoxazol cotrimoxazol trimethoprim/ trimethoprim/ trimethoprim/ trimethoprim/ sulfametrol sulfametrol sulfametrol sulfametrol tetracyclinen minocycline minocycline minocycline minocycline tetracycline tetracycline tetracycline tetracycline carbapenems ertapenem ertapenem ertapenem ertapenem imipenem/ imipenem/ imipenem/ imipenem/ cilastatine cilastatine cilastatine cilastatine meropenem meropenem meropenem meropenem oxazolidinonen linezolid linezolid linezolid linezolid glycopeptiden teicoplanine teicoplanine teicoplanine teicoplanine vancomycine vancomycine vancomycine vancomycine