ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS. Januari 2014

Transcriptie

1 ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE St. ANTONIUS ZIEKENHUIS Januari

2 Voorwoord Voor u ziet u de gedeeltelijk vernieuwde richtlijnen voor Antimicrobiële Profylaxe en Therapie, St. Antonius Ziekenhuis Sinds de laatste uitgave van 2009 zijn de volgende hoofdstukken gewijzigd: 1, 2, 3, 12, 15 en 18. De overige hoofdstukken zullen in het komend jaar worden gereviseerd. U kunt deze richtlijnen vinden op het intranet> medisch> MMI> antibioticabeleid. De plaatsing op het intranet maakt het mogelijk de inhoud regelmatig aan te passen. Deze richtlijnen voor antimicrobiële therapie zijn van belang om een rationeel gebruik van deze middelen in het St. Antonius Ziekenhuis mogelijk te maken. De richtlijnen zijn gebaseerd op de te verwachten verwekkers en de daarbij behorende resistentiepatronen. Uitgangspunt is dat met een beperkt aantal middelen goede klinische ervaring wordt opgedaan. De voorkeur gaat daarbij uit naar de "oudere" middelen boven de "nieuwere", tenzij de laatste bewezen effectiever zijn. Onjuist gebruik van deze middelen kan leiden tot resistentievorming, ongewenste bijwerkingen en onnodig hoge kosten. De indeling volgt de tractus-indeling. De richtlijnen zijn afgestemd met landelijke richtlijnen zoals die van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) en CBO. De totstandkoming van deze richtlijnen is een intensief proces geweest. Van elke maatschap/ vakgroep is een vertegenwoordiger betrokken bij het opstellen van de richtlijnen. Hoewel de gegevens met zorg zijn bijeengebracht, neemt de commissie geen verantwoordelijkheid op zich voor eventuele schrijffouten of andere onjuistheden. Deze richtlijnen zijn uiteraard niet volledig. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de volgende bronnen: 1. Mandell, Bennett and Dolin. Principles and practice of infectious diseases, 7e druk, De commissie houdt zich graag aanbevolen voor opmerkingen en aanvullingen. Mw. P. Kerbusch heeft secretariële werkzaamheden verricht, A. Baede en Mw. I.M. Schreijnders hebben de conversie naar intranet verzorgd. jan 2014 De Commissie Antimicrobiële Therapie: L. Alvarez Herrero, AIOS interne geneeskunde Dr. E.M.W. van de Garde, ziekenhuisapotheker A.J. Meinders, internist B.J.M. Peters, ziekenhuisapotheker io M.J. Schijffelen, arts-microbioloog, secretaris ai Dr. B.J.M. Vlaminckx, arts-microbioloog, voorzitter ai Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog - 2 -

3 Namens de specialismen, met medewerking van: F.D. Eefting, cardioloog A.J. Meinders,internist L.J. Bras, anesthesioloog/intensivist M.G Onaca, uroloog J.H.G.M. Bistervels, oogarts F.J.M. Disch, KNO-arts Dr. J. Heidema, kinderarts Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg F.W. Huisman, kaakchirurg Dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg Dr. A.B. Mink van de Molen, plastisch chirurg Dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog Dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecoloog T.L. de Kroon, cardio-thoracaal chirurg Dr. R.A. Tupker, dermatoloog Dr. R. Timmer, gastro-enteroloog - 3 -

4 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN Kweekmateriaal en antibiotica Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Aminoglycosiden Standaard dosering: Doseerinterval Toediening Spiegelbepaling Vancomycine Standaardtherapie Toediening Spiegelbepaling Dosering bij gestoorde nierfunctie Dosering bij obesitas Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen Allergische reacties op antibiotica Zwangerschap en lactatie Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie IV-orale omschakeling 21 2 SEPSIS Initiële therapie bij onbekende verwekker Onbekende verwekker en geen evident focus Streptococcus pyogens (groep A) is waarschijnlijk Staphylococcus aureus is waarschijnlijk Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk Focus (onderste) tractus digistivus is waarschijnlijk Focus intravasale lijn is waarschijnlijk Bekende verwekker Enterobacteriaceae Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken) Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) Enterokokken Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Clostridium spp Gisten Sepsis bij kinderen Onbekende verwekker en geen evident focus 26 3 CARDIOVASCULAIRE INFECTIES Endocarditis bij natieve kleppen Acute endocarditis, onbekende verwekker Subacute endocarditis, onbekende verwekker Streptokokken, penicilline-gevoelig Streptokokken, penicilline-verminderd gevoelig

5 3.1.5 Enterokokken, amoxicilline-gevoelig Staphylokokken, meticilline-gevoelig Coxiella burnetii (Q-koorts): HACEK groep Endocarditis bij kunstkleppen Acute kunstklependocarditis, onbekende verwekker Staphylokokken, meticilline-gevoelig Staphylokokken, meticilline-resistent Streptokokken, penicilline-(verminderd) gevoelig Enterokokken, amoxicilline-gevoelig Infecties van pacemaker of ICD Vaatprothese infecties Mediastinitis Acute postoperatieve mediastinitis met sepsis Na perforatie oesophagus Mycotisch aneurysma Geïnfecteerde trombus Lyme carditis 30 4 INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL Meningitis Meningitis door onbekende verwekker Meningitis door bekende verwekker Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Groep B streptokokken (S. agalactiae) Escherichia coli Stafylokokken Listeria monocytogenes Neuroborreliose Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Secundaire meningitis Encefalitis, virale meningitis Herpes simplex virus Varicella Zoster virus Hersenabces (onbekende verwekker) CZS-infecties bij kinderen Meningitis bij kinderen Secundaire menigitis bij kinderen Encefalitis, virale meningitis bij kinderen Herpes zoster 34 5 INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED Hordeolum Blefaritis Conjunctivitis Conjunctivitis door onbekende verwekker Keratitis

6 5.4.1 Keratitis door Pseudomonas Herpes simplex keratitis Ooginfecties door schimmels Endoftalmitis Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen Orbitale cellulitis Ophthalmia neonatorum Ophthalmia neonatorum door N gonorrhoeae Ophthalmia neonatorum door Chlamydia trachomatis 37 6 KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES (Neus) furunkel Vestibulitis nasi Sinusitis Acute sinusitis Subacute en chronische sinusitis Otitis Otitis externa Otitis externa maligna Acute otitis media Mastoïditis Chronische otitis media Faryngeale infecties Tonsillitis Peritonsillair abces Acute epiglottitis Laryngitis (subglottica) 40 7 INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD Traumatologie, ongecompliceerde fractuur Traumatologie, gecompliceerde fractuur Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) Mondbodemflegmone Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) Parodontale infecties Diepe loge-abcessen (Lemière) Lymfadenitis colli 42 8 LAGELUCHTWEGINFECTIES Bronchitis Acute bronchitis Acute exacerbatie van COPD Kinkhoest Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen) Pneumonie Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen) Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

7 Staphylococcus aureus Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas) Legionella pneumophila Capnocytophaga spp Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila (inclusief ornithosis/psittacosis) Coxiella burnetii (Q-koorts) Influenza-A en B Cytomegalovirus (CMV) Varicella-zoster virus Pneumocystis jirovecii carinii Aspergillus fumigatus Candida albicans Thorax-empyeem Mycobacteriële infecties Pulmonale tuberculose Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa Overige extra-pulmonale tuberculose Atypische mycobacteriën Cystic fibrosis Longabces 49 9 MAAGDARMKANAAL Oesofagitis Candida-oesofagitis CMV-oesofagitis HSV-oesofagitis Oesofagus-perforatie Gastritis (Helicobacter pylori) Reizigersdiarree Bacteriële gastro-enteritis Campylobacter Yersinia enterocolitica Shigellose Salmonella Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Overige salmonella infecties met extra-intestinale component Salmonella-enterocolitis Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Pathogene E. coli EPEC/ ETEC Enteropathogene E. coli (EPEC) Enterotoxigene E. coli (ETEC) Candida albicans Diverticulitis Necrotiserende enterocolitis (neonaten) Post-antibiotische enterocolitis Stafylokokken-enteritis Clostridium difficile (Pseudomembraneuze enterocolitis) CMV-colitis Infecties door protozoa

8 9.8.1 Giardia lamblia Amoebiasis door Entamoeba histolytica Symptoomloze amoebencysten (cystendragers) Darmamoebiasis zonder dysenterie Darmamoebiasis met dysenterie Leverabces door Entamoeba histolytica Amoebiasis door Dientamoeba fragilis Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Balantidium coli Infecties door rondwormen (nematoda) Ancylostoma duodenale (mijnworm) Necator americanus (mijnworm) Strongyloïdes stercoralis Ascaris lumbricoides (spoelworm) Enterobius vermicularis (aarsmade) Trichuris trichiura (zweepworm) Trichinella spiralis Infecties met zuigwormen (trematoda) Schistosoma Infecties met platwormen (cestoda) Taenia saginata (runderlintworm) Taenia solium (varkenslintworm) Hymenolepis nana (dwerglintworm) Echinococcus granulosus INTRA-ABDOMINALE INFECTIES Peritonitis Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendicitis Peritonitis bij CAPD Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Galweginfecties Cholangitis Cholecystitis Pancreatitis HEPATITIS Hepatitis-C Hepatitis-B Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP) URINEWEGINFECTIES Gecompliceerde urineweginfectie met opname Gecompliceerde urineweginfectie zonder opname Acute pyelonefritis Chronische pyelonefritis

9 Acute prostatitis Chronische bacteriële prostatitis Epididymitis Bacteriurie bij verblijfscatheter Ongecompliceerde lage urineweginfecties Cystitis Candida cystitis Asymptomatische bacteriurie bij volwassenen Chronisch recidiverende urineweginfecties INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN Chlamydia trachomatis-infecties Urethritis, endocervicitis, proctitis Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis-infectie Lymfogranuloma venereum Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) Ongecompliceerde gonorroe Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties (artritis, dermatitis) Gonorroe tijdens de zwangerschap Syfilis Vroege syfilis Late syfilis Neurosyfilis Syfilis tijdens zwangerschap Congenitale syfilis Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) Herpes genitalis (herpes simplex virus) Primaire Herpes genitalis Recidiverende Herpes genitalis Anogenitaal wratten/ (humaan papillomavirus HPV) Externe wratten/condylomata acuminata (HPV) Interne wratten (vaginaal, anorectaal, urethraal) Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis) Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis) Endometritis Endometritis puerperalis Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS) Overige infecties Langdurig gebroken vliezen Mastitis Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN

10 14.1 Impetigo Impetigo vulgaris Impetigo bullosa Furunkel, carbunkel Erysipelas Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) Acne vulgaris Panaritium Mastitis Mastitis puerperalis Balanitis Balanitis bacterieel Balanitis gisten Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) Erythema migrans, Lyme borreliose Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) Kattenkrabziekte (Bartonella henselae) Virale huidinfecties Herpes simplex-huidinfectie (HSV) Mucocutane Herpes simplex-infectie bij verlaagde weerstand (HSV) Waterpokken bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt (VZV) Herpes zoster bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) Gist- en schimmelinfecties Oppervlakkige schimmelinfecties Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert Onychomycose Tinea versicolor (Malassezia furfur) Gist-infecties (meestal Candida albicans) Bij (chronische) mucocutane candidiasis: Candida, chronische mucocutane infecties Candida, oppervlakkige huidinfecties Candida-infectie van de luierstreek Scabiës en pediculosis Scabiës Pediculosis capitis Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Fasciitis necroticans Gasgangreen Diabetische voetulcera Decubitus Brandwonden Bijtwonden (mens en dier) Neusdragerschap Staphylococcus aureus Wondinfecties Tetanusprofylaxe bij verwondingen Onbekende verwekker Stafylokokken Streptokokken

11 Gram-negatieve staven Anaëroben - algemeen Clostridium spp Bacteroides spp Wondinfecties door anaërobe streptokokken BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES Septische artritis Septische artritis door onbekende verwekker Septische artritis door bekende verwekker Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae of Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae Septische artritis - enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) Bacteriële bursitis Osteomyelitis, algemeen Osteomyelitis door onbekende verwekker Osteomyelitis door bekende verwekker Staphylococcus aureus Hemolytische streptokokken Gram-negatieve staven Salmonella spp (b.v. bij hemoglobinopathie) Spondylodiscitis Prothese-infecties Prothese-infectie door onbekende verwekker(s) Prothese-infectie door bekende verwekker(s) Staphylokokken, meticilline-gevoelig Stafylokokken, meticilline-ongevoelig Streptokokken Enterokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Anaeroben Septische artritis en/ of osteomyelitis bij kinderen >1 maand Onbekende verwekker SYSTEMISCHE INFECTIES Brucellose (Brucella melitensis, abortus) Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi) Erythema migrans Neuroborreliose Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) Nocardiose (Nocardia asteroides) Acute pulmonale nocardiose Chronische pulmonale nocardiose Actinomycose (Actinomyces israelii)

12 16.7 Q-koorts (Coxiella burnetii) AIDS (HIV) CMV (Cytomegalievirus) Buiten eerste helft zwangerschap Eerste helft zwangerschap Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis Rabiës Malaria Plasmodium malariae-infectie (malaria quartana) Plasmodium vivax/ovale-infectie (malaria tertiana) Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) Niet-ernstige malaria tropica Matig-ernstige malaria tropica Ernstige malaria tropica Leishmaniasis (Leishmania spp.) INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNTEN Infecties bij neutropene patiënten Antibiotische profylaxe Neutropene patiënt met koorts Neutropenie bij kinderen Bij koorts Profylaxe ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE Profylaxe bij operatieve ingrepen Algemene principes Plastische chirurgie Vaatchirurgie Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie Cardiopulmonale chirurgie Coronaire bypasschirurgie Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta Longchirurgie VATS Trechterborst Pacemaker implantatie (AICD) Neurochirurgie Laminectomie Keel-, neus-, en oorchirurgie Abdominale chirurgie Oesofagus/maag/pancreas/duodenum chirurgie Galwegchirurgie (stenen en/of -itis) Appendectomie Colorectale en dunne darm chirurgie Buiktrauma Urologische ingrepen Grote operatieve ingrepen aan de urinewegen, inclusief endoscopische ingrepen

13 Ingrepen waarbij de darm wordt geopend Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal Prostaatbiopsie Verloskunde en gynaecologie Sectio caesarea Uterus-extirpatie (abdominal, vaginaal, laparoscopisch) Overige ingrepen 97 - hechten totaalruptuur met slijmvlieslaesie 97 - hysteroscopische resecties: TCR-P/TCR-M 97 - laparoscopieen: hysterectomie, sacropexie, ernstige endometriose 97 - curettage: incomplete abortus en re-curretage Orthopedische ingrepen Oogheelkundige ingrepen Traumatologie Open fractuur of gewrichtsverwondingen Gesloten fractuur Primaire wondsluiting sterk gecontamineerd gebied en/of ernstig weke delen letsel Ernstige handverwondingen (vrij liggend bot, pezen of gewricht) Brandwonden Bijtwonden Tetanusprofylaxe bij verwondingen Immuno-incompetente personen ongeacht de vaccinatiestatus Onvolledig of niet gevaccineerd tegen tetanus Volledig gevaccineerd tegen tetanus MDL endoscopische interventies ERCP Endoscopische drainage/punctie van cyste Aanbrengen PEG-catheter Profylaxe spontane bacteriele peritonitis Endoscopische correctie Zenkers divertikel Urologische profylaxe Bij verblijfscatheters Bij chronisch recidiverende urineweginfecties Endocarditis-profylaxe Bij ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen Bij ingrepen in tractus digestivus of urogenitalis Bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel Profylaxe bij splenectomie Pre- en post- expositie profylaxe Bordetella pertussis groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere Invasieve groep A streptokokken infectie Mycobacterium tuberculosis Influenza A of B virus Varcicella zoster virus Bacteriele meningitis Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae type b

14 Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV Malaria profylaxe VACCINATIES Influenza Pneumokokken Hepatitis-B Hepatitis-A Varicella zoster virus-hyperimmuunglobuline Vaccinatie bij splenectomie Rabiës SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE

15 1 ALGEMEEN Een eerste en tweede therapiekeuze van antibiotica is met een cijfer aangegeven. Bij gelijkwaardige alternatieven zijn meer 1e keuzen aangegeven. 1.1 Kweekmateriaal en antibiotica Het starten van antimicrobiële therapie moet altijd worden voorafgegaan door het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek. Antimicrobiële therapie wordt bij voorkeur voorgeschreven op geleide van (tussen)resultaten van microbiologisch onderzoek. Bij de acuut zieke patiënt moet daarbij ook vooral aan Gram-preparaten en sneltesten worden gedacht, waarvan de resultaten binnen een uur beschikbaar kunnen zijn. Het is essentieel om de empirische therapie zo spoedig mogelijk te starten na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek bij patiënten met sepsis en verdenking op bacteriële meningitis. Herhaling van microbiologisch onderzoek is geïndiceerd als de ingestelde therapie onvoldoende klinisch resultaat heeft. De keuze en toedieningsvorm van het antimicrobiële middel wordt onder meer bepaald door: de te verwachten verwekker(s) (op grond van klinisch verhaal en immuunstatus van de patiënt); de farmacologische eigenschappen van het middel; het toxiciteitrisico bij de betreffende patiënt en infectie-epidemiologische overwegingen (lokale gevoeligheidspatronen, voorkómen onnodige resistentievorming). 1.2 Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Het bepalen van spiegels is met name zinvol bij aminoglycosiden en vancomycine aangezien het risico op (nefro)toxiciteit goed kan worden voorspeld aan de hoogte van de spiegels. Daarnaast kan, op strikte indicatie, ook van sommige andere middelen het bepalen van de bloedspiegel zinvol zijn. In dergelijke gevallen dient hierover vooraf overleg plaats te vinden. Dalspiegel: neem af vlak voor de volgende gift. Topspiegel: afnemen na het einde van infusie, precies tijdstip verschilt per middel. Steady-state spiegel: afnemen min 6 uur na starten continue infusie. 1.3 Aminoglycosiden Vooraf de nierfunctie bepalen en het doseerinterval hierop aanpassen. Bij een gestoorde of onvoorspelbare nierfunctie een dal-spiegel bepalen alvorens therapie te continueren. In andere gevallen na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna minimaal 2 maal per week. Tevens dagelijks controle nierfunctie. Bij het optreden van nefro- of oto-toxiciteit therapie staken Standaard dosering: - gentamicine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg

16 - tobramycine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg - amikacine 1dd 15 mg/kg iv, maximaal 1,5 g Bij endocarditis zie hoofstuk 3 Bij obesitas: zie 1.6 Bij kinderen: zie 1.7 ( Doseerinterval Het interval dient te worden aangepast op basis van dalspiegelwaarden. Voor een indicatie van het te verwachten doseerinterval bij een gestoorde nierfunctie zie Toediening - conform handboek parenteralia (zie intranet) - vaste toedientijd, bij voorkeur direct na de prikronde, b.v eerste gift direct toedienen met de standaard dosering - tweede gift op standaard tijstip toedienen met een aangepaste dosering (alleen bij 24 uur doseerinterval) Tijdstip 1 e gift Aanpassing dosering 2 e gift op standaard tijdstip niet geven, 24 uur uitstellen x normaal /2 x normaal Spiegelbepaling - streefwaarde gentamicine dal: < 1.0 mg/l - streefwaarde tobramycine dal: < 1.0 mg/l - streefwaarde amikacine dal: < 2.5 mg/l 1.4 Vancomycine Vooraf de nierfunctie bepalen en de onderhoudsdosering hierop aanpassen. In principe na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna afhankelijk van dalspiegel en nierfunctie minimaal 2 maal per week. Voor een effectieve behandeling dient de serum concentratie binnen de hieronder beschreven streefwaarden te liggen Standaardtherapie - oplaaddosis: 1 g - onderhoud, intermitterende infusie: vancomycine 2 dd 1 g iv - onderhoud, continue infusie: vancomycine 2 g per 24 uur iv Bij gestoorde nierfunctie: de onderhoudsdosis aanpassen op basis van dalspiegelwaarden, zie Toediening Conform handboek parenteralia (zie intranet, klinische farmacie)

17 1.4.3 Spiegelbepaling - streefwaarde dal: mg/l - streefwaarde bij continue infusie: mg/l (steady-state) 1.5 Dosering bij gestoorde nierfunctie De gegevens in de tabel zijn globaal en berusten op literatuurgegevens over de uitscheiding van de onveranderde stof en de normale halfwaardetijd van die stof, eventueel aangevuld met gegevens over de halfwaardetijd bij gestoorde nierfunctie. Aangegeven is het aanbevolen normale doseringsinterval in uren, alsmede de eventuele noodzakelijke aanpassing bij gestoorde nierfunctie voor alle in het beleid toegepaste antibiotica. Let op: - voor verschillende indicaties kunnen verschillende doseringen bestaan - dosering gebaseerd op verminderde klaring bij gestoorde nierfunctie - er is geen rekening gehouden met interindividuele variatie in verdelingsvolume - dosering van antibiotica wordt mede bepaald door de gevoeligheid van het target organisme (overleg medische microbiologie) - geen aanpassing: amfotericine B liposomaal, amfotericine B oraal, azitromycine, caspofungine, ceftriaxon, clindamycine, doxycycline, isoniazde, linezolid, posaconazol, rifampicine, tigecycline - itraconazol en voriconazol: geen aanpassing voor po, bij iv formulering bij verminderde nierfunctie neemt de eliminatie van de hulpstof hydroxypropylbetadex en sulfobutyletherbetacyclodextrine respectievelijk af, waardoor cumulatie kan optreden; afname van de nierfunctie is waargenomen - tetracycline dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie is vermeld voor geval kortdurend (<10 dagen) gebruik. Bij chronisch gebruik geldt bij GFR 10-30ml/min 1dd 50% en GFR < 10ml/min gecontraïndiceerd

18 Geneesmiddel GFR GFR GFR < 10 Hemodialyse CVVH Aciclovir (iv) Geen aanpassing (3dd) 2dd 1dd 50% 1dd 50% 2dd Amikacine (iv) Op geleide spiegels Op geleide spiegels Op geleide spiegels Op geleide spiegels Op geleide spiegels Amoxicilline (iv) Geen aanpassing (4-6dd) Geen aanpassing (4-6dd) 3dd 3dd Geen aanpassing (4-6dd) Amoxi-Clav (iv) Geen aanpassing (4dd) 2dd 1 ste dosis 100%, daarna 1dd Zie GFR< % post dialyse 50% 2dd Benzylpenicilline (iv) Geen aanpassing (6dd) Geen aanpassing (6dd) 6dd 50% 6 dd 50% (D) 6dd 75% Cefalotine (iv) 4dd (max 6g/dag) 4dd (max 4g/dag) 2dd (max 2g/dag) 2dd (max 2g/dag) 4dd (max 4g/dag) Cefazoline (iv) 3dd 2dd 50% 1dd 50% 1dd 50%, post dialyse 2dd 50% Cefotaxim (iv) Geen aanpassing (2-4dd) Geen aanpassing (2-4dd) 2-3dd 1000 mg 2-3 dd 1000 mg 2dd mg Ceftazidim (iv) 2dd 1dd 1dd 50%, GFR<5: odd 50% 100% post dialyse 2dd Cefuroxim (iv) Geen aanpassing (3dd) 2dd 1dd 1dd+post dialyse 2dd Ciprofloxacine (iv) Geen aanpassing (2dd) Geen aanpassing (2dd) 1dd 1dd, post dialyse Geen aanpassing (2dd) Claritromycine (iv/po) Geen aanpassing (2dd) Geen aanpassing (2dd) 2dd 50% 2dd 50% Geen aanpassing (2dd) Colistine (iv) 2dd 75% 2dd 50% 1dd 50% 1dd 50% 1dd 50% Co-trimoxazol (iv) Geen aanpassing (2dd) PJP: 3dd 100% 2dd 50% PJP: 3 dagen 2dd 100%, vervolgens 2dd 50%* Niet gebruiken PJP: 2dd 50%* Niet gebruiken PJP: 2dd 50%* Niet gebruiken PJP: 3 dagen 2dd 100%, vervolgens 2dd 50%* Erythromycine (iv) Geen aanpassing (4dd) Geen aanpassing (4dd) 4dd 50%, max 2g/dag 4dd 50%, max 2g/dag Geen aanpassing (4dd) Ethambutol (po) Geen aanpassing (1dd) 1dd 50% + spiegels 1dd 25% + spiegels 1dd 50% + spiegels 1dd 50% + spiegels Flucloxacilline (iv) Geen aanpassing (4-6dd) Geen aanpassing (4-6 dd) 4dd 50%, max 4g/dag 4dd 50%, max 4g/dag Geen aanpassing (4-6dd) Fluconazol (iv/po) Geen aanpassing (1dd) 1 ste dag 100%, 1dd 50% 1dd 50% 1 dd 50% Geen aanpassing (1dd) Flucytosine (iv) 2dd 100% + spiegels 1dd 100% + spiegels 1dd 100% + spiegels 37,5 mg/kg post dialyse + spiegels 1dd 100% + spiegels Ganciclovir (iv) Post dialyse

19 Opladen Onderhoud Gentamicine (iv) 1dd 2.5 mg/kg 1dd 1.25 mg/kg odd 100% Op geleide spiegels 1dd 1.25 mg/kg 1dd mg/kg Op geleide spiegels 3x per week 1.25 mg/kg 3x per week mg/kg Hoge uitzondering, op geleide spiegels 3x per week 1.25 mg/kg 3x per week mg/kg Hoge uitzondering, op geleide spiegels 1dd 2.5 mg/kg 1dd 1.25 mg/kg Op geleide spiegels Imipenem (iv) Geen aanpassing (4dd) 4dd 50% 2dd 50% 2 dd 50% 4dd 50% Itraconazol (iv) Geen aanpassing Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Meropenem (iv) 2dd 100% 2dd 50% 1dd 50% 100% post dialyse 2dd Metronidazol (iv) Geen aanpassing (3dd) Geen aanpassing (3dd) 3dd 50% Geen aanpassing (3dd) Geen aanpassing (3dd) Nitrofurantoine (po) Geen aanpassing (2-4dd) Gecontraindiceerd Gecontraindiceerd Gecontraindiceerd Gecontraindiceerd Oseltamivir (po) Beh.: 2dd 50% Beh.: 1dd 50% Beh.: eenmalig 50% Beh.: eenmalig 50% Beh.: 1dd 50% Prev.: 1dd 50% Prev.: odd 50% Prev.: 1x per week 50% Prev.: 1x per week 50% Prev.: odd 50% Piperacilline/ (tazobactam) (iv) 3dd 2dd 2dd 2dd 2-3dd Pyrazinamide (po) Geen aanpassing (1dd) Geen aanpassing (1dd) 1dd 50% 1dd 50% Geen aanpassing (1dd) Tetracycline (po) Geen aanpassing 4dd 50% 4dd 50% 4dd 50% Geen aanpassing (4dd) Valaciclovir (po) Afhankelijk van indicatie Afhankelijk van indicatie Afhankelijk van indicatie Afhankelijk van indicatie Afhankelijk van indicatie Vancomycine (iv) 1dd 100% 100% post dialyse 1dd 100% Op geleide van spiegels Op geleide van spiegels Op geleide van spiegels Op geleide van spiegels Op geleide van spiegels Voriconazol (iv) Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Bij voorkeur oraal 1 Afkortingen: dd = per dag; iv = intraveneus, odd = om de dag; PJP = Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii); po = per os. * spiegelbepaling ter uitsluiting toxiciteit

20 1.6 Dosering bij obesitas Obese patiënten (BMI > > 30 kg/m 2 ) hebben mogelijk een andere klaring en verdelingsvolume dan niet obese patiënten. Dit kan echter per geneesmiddel verschillen. Vaak is onbekend of een geneesmiddel dosering moet worden aangepast bij overgewicht. In het geval van obesitas wordt voor de meeste antibiotica dan ook de standaard dosering aangehouden. Dosering op basis van gewicht (mg/kg) wordt berekend op basis van het ideale lichaamsgewicht (IBW). Afhankelijk van de kliniek en in overleg met de afdelingen Medisch Microbiologie en Klinische Farmacie kan hiervan worden afgeweken. Voor de volgende antibiotica moet de dosering wel aangepast te worden bij obesitas: - vancomycine 2 dd 10mg/kg, doseren op totaal lichaamsgewicht (TBW) - gentamicine 1 dd 5mg/kg, doseren op IBW + 0,4 * (TBW-IBW) Ideal Body Weight (IBW) man = 50 kg kg/cm x (lengte in cm cm) Ideal Body Weight (IBW) vrouw = 45,5 kg kg/cm x (lengte in cm cm) 1.7 Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen Zie De verschillende indicaties en bijbehorende behandelingen staan in desbetreffende hoofdstukken beschreven. Het Kinderformularium kan op geneesmiddelniveau gebruikt worden om vervolgens de dosering te bepalen. 1.8 Allergische reacties op antibiotica Anafylactische of anafylactoïde reacties zijn acute, binnen 30 minuten optredende reacties, gebaseerd op het massaal vrijkomen van histamine. In de meeste gevallen zijn deze IgE-gemedieerd (type 1-allergie volgens Gell en Coombs). Vanwege de mogelijkheid van een fatale afloop van een dergelijke reactie is het gewenst om door middel van allergologisch onderzoek het bestaan van een snel-type allergie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Een geïsoleerde rash is in het algemeen geen snel-type allergische reactie. Hierbij bestaat derhalve geen absolute contra-indicatie tot het geven van het bewuste middel. Bij penicilline-allergie wordt geadviseerd om bij niet-anafylactische allergische reacties te kiezen voor een cefalosporine als alternatief. Bij (verdenking op) anafylactische allergische reacties moet gekozen worden voor een andere klasse antibiotica dan bèta-lactams en cefalosporines. Een verdenking op een snel-type allergie kan op twee manieren worden uitgezocht: 1. Een RAST ter detectie van IgE-antilichamen gericht tegen het verdachte antibioticum kan worden verricht. 2. Op de polikliniek allergologie kunnen huidtesten worden uitgevoerd. Hierbij wordt een oplossing van de allergene determinanten of van het verdachte antibioticum in oplopende concentraties intracutaan toegediend