VOORWOORD. Namens de antibioticacommissie,

Transcriptie

1 VOORWOORD De antibioticacommissie werd op 14 maart 1996 door de medische staf geïnstalleerd met als opdracht het opstellen van richtlijnen ten behoeve van de medische staf voor een verantwoord gebruik van antibiotica. Na het verschijnen van de eerste druk in 2001 en de tweede druk in 2005 heeft de commissie, bestaande uit dhr. G.C. Dun, internist, dhr. S.C.M. Levering, ziekenhuis-apotheker, dhr dr M.A. Schouten, arts-microbioloog en dhr. M. Quadvlieg, longarts, zich ingespannen om een geactualiseerde derde versie te schrijven. Dat heeft geresulteerd in een derde druk. Bij het herzien zijn de afzonderlijke hoofdstukken voor advies en goedkeuring voorgelegd aan de betreffende maatschappen en vervolgens aan de medische staf. Daarom is de commissie van mening dat het boekje voor een ieder zodanig waardevolle gegevens bevat dat het naleven van de gestelde richtlijnen tot een vanzelfsprekendheid wordt. Het boekje laat zich als volgt lezen: Op de linkerpagina staat de receptuur weergegeven, op de rechterpagina is waar nodig een toelichting opgenomen. Het antibioticum, dat voor een bepaalde aandoening als eerste middel staat vermeld, is naar de mening van de commissie ook het antibioticum dat de voorkeur verdient. De antibiotische behandeling van infectieziekten is natuurlijk aan veranderingen onderhevig. De commissie zou het dan ook op prijs stellen uw suggesties voor verbetering aan de antibioticacommissie te doen toe komen. Na 2010 is besloten alleen met een digitaal te raadplegen antibioticaboek te werken waardoor wijzigingen makkelijker aan te brengen zijn en waardoor digitaal altijd de meest recente versie voor handen is. Namens de antibioticacommissie, Mw. T.T.N. Le, arts-microbioloog Tiel, mei 2012

2 Hoofdstukken I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXII XXIV XXV XXVI XXVII Algemene principes KNO infecties Lagere luchtweginfecties Urineweginfecties Gastro-intestinale infecties Infecties van het centraal zenuwstelsel Endocarditis Sepsis Infecties van huid en subcutis Infecties van bot en gewrichten Intra-abdominale infecties Gynaecologische infecties Obstetrische infecties Seksueel overdraagbare aandoeningen Ooginfecties Parasitaire infecties Virale infecties Tuberculose Diverse infecties Invasieve schimmelinfecties Niet-chirurgische profylaxe Antibiotica in de zwangerschap Antibiotica in de lactatieperiode Antibiotica bij neonaten en kinderen Antibiotica bij verminderde lever- en nierfunctie Chirurgische profylaxe Profylactische maatregelen na splenectomie website maatschap medische microbiologie en immunologie met allerlei informatie over diagnostiek en behandeling:

3 I ALGEMENE PRINCIPES 1. PIJLERS VAN EEN GOED ANTIBIOTICA BELEID 1.1 Optimale therapie- en profylaxeschema s toepassen Teneinde de optimale schema s vast te stellen is het bestaande beleid getoetst aan de meest recente literatuurgegevens over de toepassing van antibiotica, met als aandachtspunten de klinische effectiviteit, het spectrum, de penetratie, de dosering, de kinetiek en de kosten. Tevens is rekening gehouden met de in-vitro resistentiegegevens uit de eigen regio. 1.2 Resistentieproblematiek beheersbaar houden Om de resistentieontwikkeling, die ook in ons ziekenhuis zorgen baart, te beheersen, is het van belang antibiotica slechts toe te passen op strikte indicatie, in de juiste dosering en met de juiste therapieduur. Een aantal middelen wordt in reserve gehouden (d.w.z. zo min mogelijk gebruikt), zodat resistentie tegen deze middelen (met name: carbapenems, piperacilline/tazobactam, chinolonen) zoveel mogelijk wordt voorkomen. 1.3 Doelmatig toepassen van antibiotica Het antibioticabeleid geeft het keuzemiddel aan wanneer het kweekresultaat nog niet bekend is en men op klinische gronden reeds wil starten. Nadat het kweekresultaat en de gevoeligheidsbepaling bekend zijn, dient het beleid gericht te worden bijgesteld naar het meest doeltreffende en goedkoopste smalspectrum middel. 2. TOEDIENINGSWIJZE VAN ANTIBIOTICA 2.1 Route van toediening (oraal of parenteraal) De (bij ernstige infecties) vereiste hoge serum- resp. weefselspiegels kunnen bij veel antibiotica (b.v. ß-lactams) slechts worden bereikt bij parenterale (iv) toediening, zodat dit laatste dan ook meestal de voorkeur verdient. Bij ciprofloxacine, co-trimoxazol, clindamycine en fluconazol echter is de biologische beschikbaarheid oraal nagenoeg 100%, zodat men uit kostenoogpunt bij deze middelen bij voorkeur oraal dient te behandelen, eventueel na een oplaaddosis intraveneus. Ook ß-lactam antibiotica kan men goed oraal geven, zij het dat hogere doseringen oraal veelal niet worden verdragen, zodat orale toepassing beperkt is tot die infecties die men met lagere doseringen kan behandelen. 2.2 Frequentie van toediening De frequentie van toediening hangt af van de afstervingskinetiek van microorganismen onder invloed van het antibioticum en van de kinetiek van het antibioticum zelf. 1

4 I algemene principes 3. SWITCH- OF SEQUENTIËLE ANTIBIOTISCHE THERAPIE, OFWEL VAN PRIK NAAR SLIK Principe Na initieel intraveneuze antibiotische therapie gedurende uur wordt de patiënt verder behandeld met een equivalente orale antibiotische therapie. Dit is medisch verantwoord, patiëntvriendelijker, minder bewerkelijk en aanzienlijk goedkoper. Voordelen van orale t.o.v. intraveneuze antibiotische therapie verminderd risico van katheter-gerelateerde complicaties meer comfort en bewegingsvrijheid voor de patiënt mogelijkheid voor kortere opnameduur minder arbeidsintensief voor verpleegkundige Wet BIG: orale toediening van geneesmiddelen mag vanaf lager bekwaamheidsniveau economische voordelen: o geen additionele bereidings- en toedieningskosten ( 5.- tot 15.- per gift) o doorgaans substantieel lagere acquisitiekosten voor orale geneesmiddelen (10-30% van de kosten voor de parenterale toedieningsvorm). Uitgangspunten Er moet aan een aantal criteria voldaan worden: 1. De patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Bij kenmerken van sepsis, zoals hypotensie en tachycardie, mag een verstoorde absorptie van oraal toegediende medicatie verondersteld worden. 2. De tekenen en verschijnselen van de infectie moeten aan het verminderen zijn (bv. temperatuur en leukocyten). In geval van koorts bij diepe neutropenie heeft intraveneuze therapie de voorkeur. 3. De patiënt moet in staat zijn orale medicatie in te nemen dan wel enteraal via een sonde te ontvangen. Tevens mogen er geen tekenen van malabsorptie zijn. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met interacties met voedsel of andere geneesmiddelen. 2

5 I algemene principes 4. Er moeten met het orale regime voldoende hoge concentraties ter plekke van de infectie bereikt worden. Dit impliceert dat orale therapie veelal onmogelijk is in geval van: meningitis, intracraniële abcessen endocarditis mediastinitis Legionella pneumonie exacerbaties van cystische fibrose S aureus bacteriëmie ernstige weke delen infecties (bv. groep A streptokokkeninfecties), infecties van/met kunstmateriaal (incl. lijnsepsis), ongedraineerde abcessen en empyeem. Aan het antibioticum wordt de eis gesteld, dat het een goede en voorspelbare absorptie vanuit het maagdarmkanaal kent. Vroege en late switch Een switch na 48 tot 72 uur is mogelijk bij: luchtweginfecties urineweginfecties huid en weke delen infecties pyelonefritis. Een switch na 2 weken is mogelijk bij: intra-abdominale infecties septische artritis osteomyelitis leverabcessen (in overleg met arts-microbioloog) gedraineerd empyeem (in overleg met arts-microbioloog). Praktische uitvoering Bekende verwekker als het i.v. antibioticum tevens in orale vorm beschikbaar is, kan hiernaar overgeschakeld worden als het i.v. antibioticum niet in orale vorm beschikbaar is, kan op basis van het antibiogram een geschikt antibioticum worden geselecteerd. Onbekende verwekker als het i.v. antibioticum tevens in orale vorm beschikbaar is, kan hiernaar overgeschakeld worden als het i.v. antibioticum niet in orale vorm beschikbaar is, kan in overleg met ziekenhuisapotheker of arts-microbioloog een geschikt oraal antibioticum worden geselecteerd. 3

6 I algemene principes Equivalente doseringen Van de meeste antibiotica die in beide toedienvormen beschikbaar zijn, is de intraveneuze dosering (vrijwel) gelijk aan de orale dosering. Een uitzondering hierop vormen de ß-lactam antibiotica (penicillines en cefalosporines). Voor deze klasse van antibiotica is de kritische succesfactor de t > MIC (minimal inhibitory concentration) ofwel de tijd gedurende welke de serumconcentratie van het antibioticum zich boven de MIC bevindt. Hoe hoog deze concentratie uiteindelijk boven de MIC ligt, is dus van ondergeschikt belang. Dit betekent voor penicillines dat de orale dosering veelal op 50-75% van de intraveneuze dosering uitkomt. Een illustratie hiervan is het voorbeeld amoxicilline (+/- clavulaanzuur) 4dd 1000mg (+/- 200mg) i.v. Dit is equivalent aan amoxicilline (+/- clavulaanzuur) 3dd 500mg (+/- 125mg) p.o. zoals in onderstaande figuur wordt aangetoond: Met het toedienen van een dubbele dosering amoxicilline (+/- clavulaanzuur) p.o. wordt dus geen beter klinisch resultaat, maar wel een toename van (m.n. gastro-intestinale) bijwerkingen bereikt. Bij de respectievelijke hoofdstukken en indicaties staan voor beide toedienwegen de toe te passen doseringen vermeld. 4

7 I algemene principes 4. TOEPASSING VAN ß-LACTAM ANTIBIOTICA ß-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines) hebben geen postantibiotisch effect en de piekspiegel heeft geen klinische betekenis. Wel relevant is dat de serum- respectievelijk weefselspiegel niet beneden de MIC (minimal inhibitory concentration) van de verwekker daalt. Om deze reden is bij ernstige infecties frequente dosering noodzakelijk. 5. TOEPASSING VAN AMINOGLYCOSIDEN Aangezien de aminoglycosiden voor 100% renaal worden geklaard, kan worden gedoseerd op geleide van de kreatininebepaling, ondersteund door bloedspiegelbepalingen. Het is gebleken dat de belangrijkste determinanten voor het optreden van toxiciteit zijn: de therapieduur: slechts bij uitzondering langer dan 14 dagen. de dalspiegel vlak voor een volgende dosis: deze dient zo laag mogelijk te zijn, teneinde de nefrotoxiciteit te beperken. Beperken van de therapieduur tot enkele dagen is zinvol. Het synergistisch effect met ß-lactam antibiotica is vooral de eerste dagen klinisch relevant. De combinatie met nefrotoxische middelen zoals cisplatine en amfotericine B moet worden vermeden. De effectiviteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de hoogte van de piekserumspiegel in relatie tot de MIC van het micro-organisme. De dalspiegel mag, vanwege het post-antibiotisch effect van aminoglycosiden, enige tijd onder de MIC-waarde zakken. Om deze reden wordt als startschema een 1 x daagse toediening aanbevolen. 5

8 I algemene principes 6. DOSERING VAN AMINOGLYCOSIDEN Altijd de nierfunctie (serumkreatinine) controleren! Indicatie anders dan endocarditis 1. Normale nierfunctie: startdosis 1 x 4-5 mg/kg iv (afronden in stapjes van 20 mg). 2. Verminderde nierfunctie: startdosis 1 x 4 mg/kg (afronden in stapjes van 20 mg). Vervolgens op geleide van spiegelbepalingen verder doseren. 3. Vierentwintig uur na 1 e gift dalspiegel laten bepalen. Vervolgens 2 e gift toedienen en topspiegel laten bepalen. Afnametijdstippen top- en dal spiegels: Dal: vlak voor de gift. Top: aan het einde van de gift; zodra toediening afgelopen is. Bij verminderde nierfunctie mag de 2 e gift pas worden gegeven als de dalspiegel bekend is. Wanneer blijkt dat er op basis van de berekende farmacokinetiek een doseerinterval van > 48 uur nodig is om een voldoende lage dalspiegel te krijgen, dan moet de gentamicine worden gestopt. Topspiegel: doorgaans mg/l Dalspiegel: doorgaans 0,3-0,6 mg/l 4. Therapieduur in principe maximaal 5 dagen. Indicatie endocarditis 1. Dosering 1 x 3 mg/kg iv (afronden in stapjes van 20 mg). 2. Vierentwintig uur na 1 e gift dalspiegel laten bepalen. 3. Bij de behandeling van endocarditis wordt gentamicine tezamen met een β-lactam antibioticum gegeven voor het bereiken van een synergistisch effect. Hiertoe hoeven geen hoge topspiegels bereikt te worden; ook bij een lage spiegel treedt dit synergistisch effect op. Wel moet de dalspiegel gecontroleerd worden om ongewenste cumulatie te voorkomen. 4. De behandelduur is 14 dagen; daarna wordt alleen het β-lactam antibioticum gecontinueerd. 6

9 I algemene principes 7. GEBRUIKSAANWIJZING BOEKJE De hoofdstukken zijn zo veel mogelijk gerangschikt naar tractus. Op de linker pagina staat het beleid bij een bepaalde infectie weergegeven en op de rechter pagina wordt, waar nodig, informatie verstrekt over de keuze van de therapie en de meest aangewezen microbiologische diagnostiek. Bij alle infecties wordt een richtlijn gegeven voor de behandelingsduur. Deze kan echter mede afhankelijk zijn van de toestand van de patiënt en de ernst van het ziektebeeld. Alle doseringen gelden voor normale lever- en nierfunctie. Betekenis van de keuzevolgorde per indicatie a) eerste keuzemiddel b) keuzemiddel bij contra-indicatie(s) voor middel a) Wanneer er geen voorkeur is, wordt dit aangegeven met of. 8. BRONVERMELDING Als bronnen voor dit boekje zijn gebruikt: vigerende standaarden van wetenschappelijke verenigingen de SWAB-richtlijnen locale resistentiepatronen 7

10 II KNO INFECTIES 1. FARYNGITIS / TONSILLITIS 1.1 Angina tonsillaris a) fenoxymethylpenicilline volwassenen 3 x 500 mg po gedurende 10 dagen of procaïne/benzathine/benzylpenicilline of volwassenen 1,2 miljoen E kinderen 0,6 miljoen E éénmalig diep im b) claritromycine volwassenen 2 x 500 mg po kinderen 2 x 7,5 mg/kg po gedurende 10 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg iv of po 1.2 Recidiverende streptokokken faryngitis / Tonsillitis duur profylaxe 3-4 maanden a) procaïne/benzathine/benzylpenicilline volwassenen 1 x 1,2 miljoen E kinderen 1 x 0,6 miljoen E diep im om de 4 weken 1.3 Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore a) metronidazol 3 x 500 mg po kinderen 3 x 10 mg/kg po 2. PERITONSILLAIR INFILTRAAT therapieduur 10 dagen a) benzylpenicilline 4 x 1 miljoen E iv b) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg iv of po c) clindamycine 3 x 600 mg iv of po 3. PERITONSILLAIR / RETROFARYNGEAAL ABCES therapieduur 14 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg iv of po of b) clindamycine 3 x 600 mg iv of po 5

11 Error! Unknown switch argument. 1 Faryngitis / Tonsillitis De infectie is meestal viraal. Antibiotica komen alleen in aanmerking bij een ernstige bacteriële infectie. Streptococcus pyogenes is de meest voorkomende bacteriële verwekker. Keelkweek op gisten, Bordetella pertussis of Corynebacterium diphtheriae dienen speciaal te worden aangevraagd. De diagnostiek van gonorroe berust op het aantonen van gonokokken DNA (Transswab). Voor de diagnostiek van virale infecties komen in aanmerking: PCR: Herpes simplex virus, Coxsackie virus, respiratoire virussen (Transswab) Antigeendetectie: Respiratoir syncytiaal virus (steriele container) Serologie: Epstein Barr virus, Cytomegalovirus, respiratoire virussen 1.1 Angina tonsillaris De therapie is gericht op de meest voorkomende bacteriële verwekker: S. pyogenes. In verband met de kans op allergische reacties op penicillines dient een Epstein Barr virus infectie (Pfeiffer) te worden uitgesloten. Bij te verwachten therapie-ontrouw verdient procaïne/benzathine/benzylpenicilline éénmalig im de voorkeur boven behandeling met fenoxymethylpenicilline po. Claritromycine komt in aanmerking bij penicilline allergie en bij patiënten die onvoldoende reageren op penicilline. Onvoldoende reactie op penicilline kan het gevolg zijn van penicillinase producerende (anaerobe) keelflora. Amoxicilline/clavulaanzuur is dan ook en optie, tenzij er een penicilline allergie bestaat. 1.3 Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore Angina van Plaut Vincent wordt veroorzaakt door een mengflora van anaerobe spirocheten (Borrelia vincenti), fusiforme Gram-negatieve staafjes en streptokokken. De diagnose wordt gesteld op het Gram preparaat. Hinderlijke foetor ex ore kan ontstaan in het verloop van mononucleosis infectiosa. De oorzaak is dan een superinfectie met anaeroben. 2 Peritonsillair infiltraat Meest voorkomende verwekker is S. pyogenes. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie. 3 Peritonsillair / Retrofaryngeaal abces De behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Behalve S. pyogenes spelen ook andere streptokokken, anaerobe mondflora en Enterobacteriaceae een rol. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen. 5A

12 Error! Unknown switch argument. 4. EPIGLOTTITIS therapieduur 7 dagen a) cefotaxim volwassenen 3 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 5. LARYNGITIS SUBGLOTTICA Meestal betreft dit een virale infectie die self-limiting is. Bij secundaire bacteriële infecties kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. therapieduur 7 dagen a) doxycycline 1 x 200 mg po b) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po c) cefotaxim 3 x 1 g iv 6. OTITIS MEDIA ACUTA Therapieduur 7 dagen. 6.1 Verwekker onbekend a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po of of co-trimoxazol 2 x 960 mg po of iv kinderen 2 x 18 mg/kg po of iv 6.2 Verwekker bekend Pneumokokken / S. pyogenes a) benzylpenicilline 4 x 1 miljoen E im of iv of of fenoxymethylpenicilline 3 x 500 mg po kinderen 3 x 15 mg/kg po b) claritromycine 2 x 500 mg po kinderen 2 x 7,5 mg/kg po H. influenzae / M. catarrhalis a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po kinderen 3 x 25 mg/kg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po of iv kinderen 2 x 18 mg/kg po of iv 6

13 Error! Unknown switch argument. 4 Epiglottitis Bij kinderen is de meest voorkomende verwekker H. influenzae type b. Bij volwassenen speelt ook S. pneumoniae en M. catarrhalis een rol. Behalve een keelkweek dienen ook bloedkweken te worden afgenomen. Met name bij de keelkweek is het belangrijk te vermelden dat het om epiglottitis gaat. 5 Laryngitis subglottica Oorzaak is meestal viraal. Indien er een secundaire bacteriële infectie optreedt, betreft dit meestal tracheïtis en tracheobronchitis. De belangrijkste verwekkers zijn dan H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Bij kinderen is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keuzemiddel. Parenterale behandeling met cefotaxim komt alleen in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt. 6 Otitis media acuta Verwekkers in afnemende volgorde van frequentie van voorkomen: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes en (zelden) S. aureus. Bij kinderen ouder dan 1 jaar en een ongecompliceerd beloop kan meestal worden volstaan met analgetica en xylometazoline neusdruppels gedurende 3 dagen. Antibiotica zijn geïndiceerd: indien na 3 dagen geen verbetering is opgetreden bij kinderen jonger dan 1 jaar bij recidiverende otitis media Bij een dreigende c.q. beginnende mastoïditis is paracentese, eventueel gecombineerd met een corticale mastoïdectomie en kweken van de pus, geïndiceerd Pneumokokken / S. pyogenes Erytromycine respectievelijk claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie. 6A

14 Error! Unknown switch argument Staphylococcus aureus a) flucloxacilline 4 x 500 mg im of iv of po kinderen 4 x 25 mg/kg b) clindamycine 3 x 300 mg po of iv kinderen 4 x 10 mg/kg po of iv 7. CHRONISCHE SUPPURATIEVE OTITIS MEDIA Therapie op geleide van de kweek. therapieduur 10 dagen 8. OTITIS EXTERNA Therapieduur 14 dagen. 8.1 S. aureus a) fusidinezuur zalf 3 x daags lokaal eventueel eventueel flucloxacilline 4 x 500 mg po 8.2 P. aeruginosa a) zure oordruppels 3 x daags lokaal b) ofloxacine oogdruppels 3 x daags lokaal c) ciprofloxacine 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po d) gentamicine-prednisolon oogdruppels 3 x daags lokaal 8.3 Aspergillus a) miconazol oordruppels 2% 3 x daags lokaal eventueel eventueel itraconazol 1 x 100 mg po 9. OTITIS EXTERNA MALIGNA therapieduur 6 weken a) ciprofloxacine 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po b) ceftazidim 4 x 1 g iv 10. MASTOIDITIS therapieduur 6 weken a) ciprofloxacine 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po clindamycine 3 x 600 mg iv of po 7

15 Error! Unknown switch argument Staphylococcus aureus Keuzemiddel b is van toepassing bij penicilline allergie. 7 Chronische suppuratieve otitis media Deze groep omvat patiënten die niet goed hebben gereageerd op de standaardbehandeling van een acute otitis media. De plaats van lokale antibiotische behandeling is dubieus. Preparaten met neomycine of andere aminoglycosiden kunnen alleen worden toegepast bij beperking van de therapieduur (maximaal 10 dagen). Een geperforeerd trommelvlies is geen contra-indicatie voor het toepassen van antibioticum houdende preparaten. 8 Otitis externa Bedoeld wordt de nattende vorm van otitis externa. Bij de droge vorm (veelal eczeem) spelen infecties geen rol. De belangrijkste pijler van de behandeling is het microscopisch oortoilet. Voordat lokale antibiotica-houdende oordruppels in aanmerking komen, wordt eerst getracht de gehoorgang in te drogen met burow-water of aluminium-acetotartraat. Bij forse zwelling kan eventueel een corticosteroïdhoudende oplossing worden overwogen. De belangrijkste verwekkers van infecties van de gehoorgang zijn: S. aureus, P. aeruginosa, schimmels m.n. Aspergillus. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald op geleide van het kweek resultaat (kweek op schimmels speciaal aanvragen). Voor de lokale behandeling van S. aureus is gekozen voor fusidinezuur. Mupirocine komt alleen in aanmerking bij meticilline resistente S. aureus. Systemische therapie is alleen geïndiceerd wanneer de ontsteking zich uitbreidt tot een perichondritis of een regionale lymfadenopathie. 9 Otitis externa maligna Deze ernstige necrotiserende infectie wordt veroorzaakt door P. aeruginosa. De therapie bestaat uit chirurgische verwijdering van gedevitaliseerd weefsel c.q. lokale ondersteunende behandeling in combinatie met antimicrobiële therapie. In eerste instantie is intraveneuze therapie gedurende 14 dagen aangewezen. Hierna wordt vervolgd met orale therapie tot 1-2 weken na klinische genezing. Ciprofloxacine heeft het voordeel dat ook bij orale toediening adequate weefselspiegels worden bereikt. 10 Mastoïditis De behandeling bestaat uit lokale verwijdering van gedevitaliseerd weefsel of mastoïdectomie in combinatie met antimicrobiële therapie. De meest voorkomende verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus en P. aeruginosa. Bij de therapie keuze is rekening gehouden met de penetratieproblemen in het mastoïd. Het kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen. 7A

16 Error! Unknown switch argument. 11. FURUNKEL GEHOORGANG / NEUS therapieduur 7 dagen a) flucloxacilline 4 x 500 mg po kinderen 4 x 25 mg/kg po b) clindamycine 3 x 300 mg po of iv kinderen 4 x 10 mg/kg po of iv 12. SINUSITIS 12.1 Acute sinusitis therapieduur 10 dagen a) doxycycline 1 x 200 mg po b) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po 12.2 Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis therapieduur dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po b) clindamycine 4x 300 mg po 8

17 Error! Unknown switch argument. 11 Furunkel gehoorgang / neus een lokaal verwekende behandeling in de vorm van b.v. Diachylon trekzalf is zinvol. Clindamycine is eerste keuzemiddel bij penicilline allergie. 12 Sinusitis Voor kweek komen in aanmerking: pus, sinus-aspiraat en sinus-spoelsel. Een neusuitstrijk is niet geschikt voor het opsporen van de verwekker Acute sinusitis Antibiotische therapie is in principe niet aangewezen. Afzuigen van secreet, antroscopie, bevordering van de pusafvloed en/of spoelingen kunnen door antibiotica worden ondersteund. In verband met de bereikte spiegels in de sinussen is amoxicilline/ clavulaanzuur, met uitzondering van kinderen, tweede keuzemiddel. Bij (dreigende) complicaties van sinusitis zoals orbita flegmone of cellulitis is parenterale therapie op geleide van de kweek aangewezen Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis Behandeling is primair chirurgisch c.q. met drainage. Indien ter ondersteuning toch een antibioticum nodig is, dient dit een middel te zijn dat tevens werkzaam is tegen anaeroben. Gezien het hoge percentage ß- lactamase producerende Bacteroïdes isolaten is amoxicilline/clavulaanzuur een goede keuze voor de blinde start. 8A

18 III LAGERE LUCHTWEGINFECTIES 1. BRONCHITIS Therapieduur 7 tot 10 dagen. 1.1 Acute bronchitis / Exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak. Bij secundair bacteriële infecties kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po c) doxycycline 1 x 200 mg po d) claritromycine 2 x 500 mg po 2. PNEUMONIE Therapieduur 5-7 dagen. 2.1 Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis verkregen Milde pneumonie (geen ziekenhuisopname nodig, AMBU-65 0 of1) a) amoxicilline 4 x 500 mg po b) doxycycline 1 x 100 mg po, eerste gift 200 mg Matig ernstige pneumonie (ziekenhuisopname nodig, AMBU-65 = 2) a) amoxicilline 4 x 1000 mg iv Bij allergie voor penicillinen: b) cefotaxim 3 x 1 g iv Indien risico voor legionella pneumonie (zie tekst): a) amoxicilline 4 x 1000 mg iv ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po Ernstige pneumonie (opname op intensive care, AMBU-65 > 2) a) amoxicilline 4 x 1 miljoen EH iv ciprofloxacine Bij allergie voor penicillinen: b) cefotaxim 3 x 1 g iv ciprofloxacine 2 x 400 mg iv 2 x 400 mg iv 2.2 Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen a) cefotaxim 3 x 1 g iv b) amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv Bij verdenking infectie met resistente flora (langdurige opname, eerdere antibiotische therapie) dan zowel bij a) als b): gentamicine 1 x 5 mg / kg 9

19 2.3 Bekende verwekker Pneumokokken a) benzylpenicilline 6 x 1 miljoen E iv b) claritromycine 2 x 500 mg po Stafylokokken therapieduur minimaal 2 weken a) flucloxacilline 4-6 x 1 g iv b) clindamycine 3 x 600 mg iv Pseudomonas aeruginosa a) ceftazidim 3 x 1 g iv gentamicine 1 x 5 mg/kg b) ciprofloxacine 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po Mycoplasma pneumoniae therapieduur 2-3 weken a) doxycycline 1 x 200 mg po b) claritromycine 2 x 500 mg po 10

20 3 III lagere luchtweginfecties versie mei 2012.doc 1.1 Acute bronchitis / Exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak. De belangrijkste bacteriële verwekkers: H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Amoxicilline/clavulaanzuur is verkozen boven amoxicilline omdat circa 50% van de M. catarrhalis stammen ß-lactamase produceert. De hogere dosering van doxycycline (1 x maal daags 200 mg gedurende de totale kuur) is gekozen in verband met de matige gevoeligheid van H. influenzae. Doxycycline en claritromycine zijn tevens werkzaam tegen Mycoplasma en Chlamydia. Bij verdenking op Legionella is claritromycine eerste keuze. In verband met de recidiefkans bij kortere kuren is gekozen voor een therapieduur van 10 dagen. 2.1 Pneumonie, onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis verkregen (Community Acquired pneumoniae, CAP) De meest voorkomende verwekker is: S. pneumoniae. S. aureus wordt vooral gezien na influenza. Lobaire pneumonie kan, behalve door S. pneumoniae, worden veroorzaakt door K. pneumoniae. De ernst van de ziekte bij een patiënt met pneumonie is belangrijk bij het kiezen van de optimale empirische behandelingsstrategie. Er is gekozen voor een indeling in 3 behandelcategorieën: mild, matig en ernstig. Voor de bepaling van de ernst van de ziekte wordt de AMBU-65 score gebruikt. De kerncriteria van de AMBU-65 score zijn: Ademhalingsfrequentie 30/minuut Mentale toestand bij presentatie (recent ontstane desoriëntatie in persoon, plaats en tijd) Bloeddruk systolisch < 90 mmhg en/of diastolisch < 60 mmhg Ureum > 7 mmol/l Leeftijd 65 De aanwezigheid van elk kerncriterium wordt met 1 punt gewaardeerd. De AMBU-65 score is de optelsom van het aantal punten, variërend van 0 tot 5. Op grond van de behaalde score wordt besloten tot de volgende driedeling: AMBU-65 0 of 1: ambulante behandeling AMBU-65 2: opname op verpleegafdeling AMBU-65 > 2: opname op intensive care Bij een AMBU-65 score van 0 of 1: Bij penicilline-allergie en onmogelijkheid tot doxycycline gebruik bij zwangerschap, lactatie of kinderen: claritromycine 2 dd 500 mg po bij niet zwangren of erytromycine 4 dd 500 mg po bij zwangeren. Bij een AMBU-65 score van 2: risicofactoren voor legionella uitvragen zoals recent verblijf buitenland, actuele legionella uitbraak, therapiefalen β-lactam antibiotica. Indien geen risicofactoren voor legionella geen ciprofloxacine starten maar wel een legionella sneltest doen. Indien legionella sneltest positief over op monotherapie ciprofloxacine. Therapie duur CAP: 5 dagen bij goed respons na 3 dagen, anders 7 dagen. Doxycycline altijd 7 dagen. 9A

21 3 III lagere luchtweginfecties versie mei 2012.doc Speciale groepen: - Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomende penicilline resistente S. pneumoniae: penicilline ophogen naar 6 dd 2 miljoen EH of cefotaxim 4 dd 1000 mg iv. - Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza mogelijk S. aureus: amoxicilline vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg. Bij aangetoonde S. aureus: flucloxacilline. - Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met pseudomonas spp.: ceftazidime of ciprofloxacine toevoegen. - Bij COPD patiënten met een bronchopeumonie dekking van H. influenzae bij empirische therapie geven: amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv. Zie herziene SWAB-richtlijn voor Community Acquired Pneumoniae (CAP) 2011: aangepast schema CAP. 2.2 Pneumonie, onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen Indien pneumonie optreedt uur na opname, zijn de meest voorkomende verwekkers Gram-negatieve staven. Cefotaxim is in tegenstelling tot ciprofloxacine niet werkzaam tegen Pseudomonas. Toch is ciprofloxacine duidelijk tweede keuzemiddel. Dit in verband met de aangetoonde relatie tussen het frequent gebruik van chinolonen en de ontwikkeling van resistentie. Bij ciprofloxacine is een dosering van 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po slechts van toepassing voor de blinde start en voor Pseudomonas. Voor andere Gram-negatieve staven geldt een dosering van 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po Pneumokokken Cefotaxim, erytromycine en claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie Stafylokokken Cefotaxim en clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie Mycoplasma pneumonie Een therapieduur van twee tot drie weken is aangewezen in verband met de intracellulaire overleving van M. pneumoniae c.q. de kans op recidieven bij kortere kuren. 10A

22 3 III lagere luchtweginfecties versie mei 2012.doc Chlamydia psittaci / pneumoniae therapieduur dagen a) doxycycline 1 x 200 mg po b) claritromycine 2 x 500 mg po Legionella pneumophila therapieduur 7-10 dagen a) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po b) erythromycine 4 x 1000 mg iv c) meropenem 3 x 1000 mg iv Gisten en schimmels zie Invasieve schimmelinfecties (hoofdstuk XX) Nocardia/Actinomyces zie Diverse infecties (hoofdstuk XIX) Coxiella burnetii (Q-koorts) zie Diverse infecties (hoofdstuk XIX) 3. ASPIRATIEPNEUMONIE therapieduur 10 dagen Buiten ziekenhuis verworven: a) amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv Binnen ziekenhuis verworven: a) amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv gentamicine 5 mg/kg iv b) cefotaxim 3 x 1 gr iv metronidazol 3 x 500 mg iv gentamicine 5 mg /kg c) clindamycine 3 x 600 mg iv. ciprofloxaxine 2 x 400 mg iv. 4. KINKHOEST (BORDETELLA PERTUSSIS) therapieduur 14 dagen a) claritromycine 2 x 500 mg po b) erytromycine 4 x 500 mg po 10

23 3 III lagere luchtweginfecties versie mei 2012.doc Chlamydia psittaci / pneumonie Bij Chlamydia is in tegenstelling tot Mycoplasma, het verband tussen de therapieduur en de kans op recidieven niet aangetoond Legionella pneumonie Indien mogelijk kan erytromycine worden vervangen door claritromycine 2 x 500 mg oraal. Claritromycine is vooralsnog gecontraindiceerd bij zwangeren. Kweek op Legionella dient speciaal te worden aangevraagd. De Legionella sneltest toont Legionella antigeen in de urine aan. Beperking van deze test is dat alleen serotype 1 wordt aangetoond, en dat de test alleen positief is bij ernstig zieke patiënten (categorie IC behoeftige patiënten). 3. Aspiratiepneumonie De belangrijkste verwekkers zijn anaeroben waaronder Bacteroides fragilis. Daarnaast spelen, m.n. bij patiënten langer dan uur opgenomen in het ziekenhuis, S.aureus en aerobe Gram-negatieve staven een rol. Er is niet gekozen voor (een combinatie met) benzylpenicilline omdat een aanzienlijk percentage van m.n. de Bacteroides fragilis stammen ß- lactamase produceert. 4. Kinkhoest Antimicrobiële therapie geen effect op de ernst en de duur van de infectie maar wordt, behalve om epidemiologische redenen, gegeven ter preventie van een recidief. Afmaken van de 14-daagse kuur is daarom noodzakelijk. Claritromycine is vooralsnog gecontraindiceerd bij zwangeren. Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (bv. binnen het gezin) komen in aanmerking: ongevaccineerden, onvolledig gevaccineerden en nuljarigen. Profylaxe dient zo snel mogelijk, in elk geval binnen 14 dagen na het contact, te worden gestart. Zie Niet-chirurgische profylaxe (hoofdstuk XXI). Voor het aantonen van B. pertussis is het mogelijk een PCR te doen. Bij langer bestaande klachten (> 3 weken) is alleen serologisch onderzoek aangewezen. 10A

24 IV URINEWEGINFECTIES 1. INFECTIES VAN DE AFVOERWEGEN 1.1 Acute Cystitis Therapieduur: a) nitrofurantoïne 4 x 100 mg po b) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po c) norfloxacine 2 x 400 mg po d) co-trimoxazol 2 x 960 mg po Vrouwen / zwangeren 7 dagen, Mannen / gecompliceerd 10 dagen 1.2 Profylaxe recidiverende cystitis therapieduur > 6 weken a) nitrofurantoïne 1 x 100 mg po a.n. of of trimethoprim 1 x 100 mg po a.n. 1.3 Candida cystitis Blaascatheter therapieduur 7 dagen a) amfotericine B blaasspoeling 3-4 x 5mg = 50ml Géén blaascatheter therapieduur 14 dagen a) fluconazol Oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po Bij een non-albicans dubbele dosering gebruiken 1.4 Cystitis bij verblijfscatheter Na verwijderen c.q. vervangen van de catheter op geleide van de kweek behandelen als acute cystitis (zie 1.1) of Candida cystitis (zie 1.3) Alleen behandelen bij klachten! 11

25 4 IV urineweginfecties.doc 1 Infecties van de afvoerwegen Urineweginfecties in een ziekenhuispopulatie zijn, gezien vanuit bacteriologisch oogpunt, altijd gecompliceerd in die zin dat de diversiteit van de verwekkers groot is. Zo werd in 2009 in het ziekenhuis Rivierenland uit gewassen plas E. coli in 68% van de gevallen geïsoleerd. Op de tweede plaats stond Klebsiella gevolgd door Proteus en enterokokken. Bij de urinekweken die via een blaascatheter werden afgenomen werden met name enterokokken, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Staphylokokken en gisten geïsoleerd. Gezien de uiteenlopende gevoeligheidspatronen van deze bacteriën is het noodzakelijk om vóór start van de therapie een kweek af te nemen. De nitriettest en bepaling van leukocyten in een sediment zijn niet geschikt voor screening van ziekenhuispopulaties. De nitriettest heeft slechts een gevoeligheid van 50%. Afwezigheid van leukocyten in een sediment sluit een infectie niet uit. Met name ureum-splitsende bacteriën, waaronder Proteus soorten, veroorzaken lysis van leukocyten waardoor deze niet meer in de urine zijn waar te nemen. Anderzijds vindt men soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt. Dit is m.n. het geval bij urethritis, niertuberculose, blaaspoliepen en -tumoren, kort na operaties aan de urinewegen of kort na therapie. 1.1 Acute cystitis Het voorgestelde therapieschema is gebaseerd op de gevoeligheidspatronen van de meest voorkomende verwekkers in het ziekenhuis Rivierenland. Nitrofurantoïne is nog steeds goed werkzaam tegen E. coli (96% van de stammen is gevoelig) maar is nauwelijks werkzaam tegen andere frequent voorkomende verwekkers zoals enterokokken, Proteus en Klebsiella. Voor de thuissituatie wordt, in verband met de compliance, nitrofurantoine m.g.a. (2 x 100 mg po) geadviseerd. Het spectrum van norfloxacine omvat praktisch alle Gram-negatieve verwekkers inclusief Pseudomonas. Evenals nitrofurantoïne is dit middel niet werkzaam tegen enterokokken. Norfloxacine komt, in verband met de snelle resistentieontwikkeling, alleen in aanmerking bij Pseudomonas en indien de verwekker ongevoelig blijkt te zijn voor de overige middelen. Zwangerschap: Van de opgegeven middelen komt alleen amoxicilline/ clavulaanzuur in aanmerking. Alleen op speciale indicatie (overgevoeligheid voor amoxicilline, ongevoeligheid van de verwekker voor amoxicilline/clavulaanzuur) kan cefuroxim-axetil 2 x 500 mg po worden voorgeschreven. De resorptie en de effectiviteit van dit middel is echter niet voorspelbaar. 1.2 Profylaxe recidiverende cystitis Patiënten met recidiverende urineweginfecties dienen door de uroloog te worden onderzocht teneinde onderliggende factoren zoals blaasresidu, stenen, neurologische en congenitale aandoeningen uit te sluiten. Langdurige profylaxe komt in aanmerking bij meer dan drie recidieven per jaar. Bij vrouwen in de menopauze kunnen oestrogeen tabletten of vaginale applicatie van oestrogeen crème de incidentie van infecties sterk verlagen. Wanneer er aanwijzingen bestaan dat cystitis telkens ontstaat in aansluiting aan de coïtus dan is éénmalige profylaxe met genoemde middelen direct post-coïtaal geïndiceerd. 1.3 Candida cystitis Isolatie van Candida uit de urine bij een asymptomatische patiënt is geen indicatie voor behandeling. Bij recidieven dient te worden gedacht aan onderliggende oorzaken zoals diabetes. Candida vaginitis dient eveneens te worden uitgesloten. Bij neutropene patiënten kan isolatie van Candida uit de urine een aanwijzing zijn voor systemische candidiasis. 11A

26 4 IV urineweginfecties.doc 2. PARENCHYMATEUZE INFECTIES 2.1 Acute pyelonefritis therapieduur 14 dagen a) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po b) co-trimoxazol 2 x po of iv c) amoxicilline/clavulaanzuur 3-4 x mg po of iv 2.2 Chronische pyelonefritis therapieduur 6 weken Voor keuzemiddelen zie acute pyelonefritis (2.1) 2.3 Acute prostatitis therapieduur 3 weken a) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po 2.4 Chronische prostatitis therapieduur > 6 weken a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po 2.5 Epididymitis therapieduur 14 dagen leeftijd < 35 jaar a) doxycycline 1 x 200 mg po leeftijd > 35 jaar a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po 12

27 4 IV urineweginfecties.doc 2 Parenchymateuze infecties Bij deze categorie worden antibiotica gebruikt waarmee een voldoende hoge weefselspiegel wordt bereikt. 2.1 Acute pyelonefritis / 2.2 Chronische pyelonefritis Ciprofloxacine heeft een zeer breed spectrum en vrijwel alle Gram-negatieve bacteriën zijn gevoelig. Indien uit de kweek blijkt dat de bacterie gevoelig is voor co-trimoxazol dient dit middel te worden toegepast. Amoxicilline/clavulaanzuur komt alleen in aanmerking bij verdenking op enterokokken. Bij kinderen en zwangeren is het eerste keuze. 2.3 Acute prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. De belangrijkste verwekkers zijn Gram-negatieve staven (E.coli in 70-80%). Ciprofloxacine is op dit moment het best werkzame middel bij prostatitis. 2.4 Chronische prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. In tegenstelling tot acute prostatitis worden enterokokken en S.aureus relatief frequent aangetroffen. Bij falen van de therapie dient ook aan tuberculose te worden gedacht. 2.5 Epididymitis Bij mannen jonger dan 35 jaar zijn de meest voorkomende verwekkers Chlamydia en gonokokken. Boven de 35 jaar wordt epididymitis meestal veroorzaakt door Gram-negatieve staven waaronder Pseudomonas. Wanneer de banale kweek, DNA onderzoek op gonokokken en Chlamydia geen verwekker opleveren, dient tuberculose te worden overwogen. 2.6 Infecties veroorzaakt door Pseudomonas Indien een infectie veroorzaakt wordt door een Pseudomonas spp en behandeling middels ciprofloxacine plaats gaat vinden dan moet de dosering van ciprofloxacine worden aangepast vanwege de verminderde gevoeligheid van Pseudomonas spp voor chinolonen. Bij intraveneuze therapie: 3 x 400 mg (i.p.v. 2 x 400 mg) Bij orale therapie: 2 x 750 mg (i.p.v. 2 x 500 mg) 12A

28 V GASTRO-INTESTINALE INFECTIES 1. TYPHUS EN PARATYPHUS therapieduur 14 dagen a) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg iv of po 2. ANDERE SALMONELLOSEN 2.1 Met typheus ziektebeeld Behandeling: zie Alleen gastro-enteritis Geen antibiotica i.v.m. grotere kans op dragerschap. 3. SALMONELLA DRAGERSCHAP Dragers van S. typhi, S.paratyphi A, S. paratyphi B en S. paratyphi C die werkzaam zijn in de voedingslijn dienen te worden gedecontamineerd: therapieduur 4-6 weken a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po 4. BACTERIËLE DYSENTERIE (SHIGELLOSE, E COLI O157) therapieduur 5 dagen a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po 5. CAMPYLOBACTER JEJUNI In de regel geen antibiotica. Bij koorts en/of ernstige diarree langer dan 7 dagen: therapieduur 5 dagen a) claritromycine 2 x 250 mg po b) ciprofloxacine 2 x 500 mg po 6. YERSINIA ENTEROCOLITICA Meestal is therapie niet nodig, bij langdurige klachten kan eventueel worden gegeven therapieduur 5 dagen a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po b) doxycycline oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po 13

29 5 V gastro-intestinale infecties.doc Verwekkers van gastro-intestinale infecties blijken in toenemende mate resistent tegen diverse antibiotica. Multiresistentie wordt met name gezien bij verwekkers die in het buitenland zijn opgelopen. Kweek en antibiogram zijn daarom onontbeerlijk voor een goede therapiekeuze. Empirische behandeling kan, na afname van kweken, gestart worden aan de hand van genoemde antibiotica. 1. Typhus en paratyphus Bij een typheus ziektebeeld is toediening van een antimicrobieel middel vereist. Meest voorkomende verwekkers zijn Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A en Salmonella paratyphi B, maar ook andere Salmonella soorten kunnen dit ziektebeeld veroorzaken, m.n. bij immuungecompromitteerde patiënten. Ciprofloxacine is eerste keuzemiddel omdat bij de chinolonen de kans op zowel relaps als chronisch dragerschap kleiner is dan bij andere middelen. De therapieduur bedraagt 10 dagen. Bij gebruik van co-trimoxazol dient gedurende 14 dagen te worden behandeld. Voor het stellen van de microbiologische diagnose, m.n. in de eerste 2 ziekteweken, zijn bloedkweken essentieel. Faeces en urinekweken worden pas na dagen positief. Wanneer ondanks sterke klinische verdenking bloed-, faeces- en urinekweken negatief blijven, dienen beenmerg en duodenaal secreet te worden gekweekt. Ten aanzien van S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B en S. paratyphi C geldt dat personen, werkzaam in voedsel verwerkende bedrijven (slagers, banket bakkers, kelners), na klinische genezing bacteriologisch dienen te worden vervolgd tot 3x negatieve faeces kweken met één week tussenpoos. Dit geldt niet voor dragers van andere Salmonella soorten. 3. Salmonella dragerschap Er is sprake van chronisch dragerschap wanneer Salmonella gedurende meer dan een jaar aantoonbaar blijft in faeces of urine. Bij S. typhi is de kans op dragerschap 1-4% en bij de andere Salmonella soorten <0,5%. Een hogere incidentie van chronisch dragerschap wordt gezien bij vrouwen en bij galweg pathologie, m.n. galstenen. De kans op succesvolle behandeling van chronisch dragerschap is gemiddeld 80% en is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van galweg- pathologie. Ciprofloxacine verdient, vanwege relatief hoge concentratie in de gal, de voorkeur boven co-trimoxazol. Ciprofloxacine heeft bovendien het voordeel dat relatief hoge intracellulaire concentraties worden bereikt. Mede hierdoor kan bij gebruik van ciprofloxacine worden volstaan met een therapieduur van 4 weken. 4. Bacteriële dysenterie: Shigellose De besmettingsbron is de mens. Besmetting vindt plaats langs faecaal-orale weg. Een Shigella infectie dient altijd te worden behandeld. Shigella-proctitis bij homoseksuele mannen is te beschouwen als een SOA, d.w.z. partner(s) mee behandelen. Bij verdenking op Shigella is het belangrijk dat de faeces nog dezelfde dag op het medisch microbiologisch laboratorium arriveert. E.coli O157 Diarree met bloed en slijm bijmenging wordt in 15-36% van de gevallen veroorzaakt door een enterohemorrhagische E. coli (EHEC), meestal van het serotype O157. Besmetting treedt op door het eten van onvoldoende verhit vlees (hamburgerziekte). De klachten worden veroorzaakt door toxines uitgescheiden door de bacterie. Tot 8% van alle gevallen krijgt als complicatie het hemolytisch uremisch syndroom. Deze complicatie zou mogelijk uitgelokt kunnen worden door antibiotische behandeling in een vroeg stadium van de ziekte. De ziekte kan aangetoond worden middels isolatie van de verwekker uit de faeces (faeceskweek) of door het aantonen van toxines. Voor de empirische behandeling zie bacillaire dysenterie. 13A

30 5 V gastro-intestinale infecties.doc 7. CHOLERA a) doxycycline 300 mg po eenmalig b) ciprofloxcine 1g po eenmalig c) co-trimoxazol 2 x 960 mg po, 3 dagen 8. HELICOBACTER PYLORI therapieduur 7 dagen a) amoxicilline 2 x 1000mg po claritromycine 2 x 500 mg po pantoprazol 2 x 40 mg po b) doxycycline 1 x 100 mg po metronidazol 3 x 500 mg po pantoprazol 2 x 40 mg po 9. PSEUDOMEMBRANEUZE COLITIS (CLOSTRIDIUM DIFFICILE) therapieduur 10 dagen a) metronidazol 3 x 500 mg po b) vancomycine 4 x 250 mg po 10. ENTERITIS ALS GEVOLG VAN VOEDSELVERGIFTIGING Mogelijke ziekteverwekkers: Clostridium perfringens S. aureus Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus In het algemeen geen antibiotische therapie. Voorop staan vervanging van verloren lichaamsvloeistoffen en electrolyten. 11. ORALE CANDIDIASIS therapieduur tot 2 dagen na verdwijnen van de symptomen Niet zieke patiënt: a) nystatine 4 x E Zieke patiënt: a) fluconazol oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po 12. CANDIDA OESOPHAGITIS Zie Invasieve schimmelinfecties (hoofdstuk XX). 15

31 5 V gastro-intestinale infecties.doc 7. Cholera Cholera wordt veroorzaakt door de bacterie Vibrio cholera. Besmetting vindt plaats via de faecaal-orale route. De gemiddelde incubatietijd is 2 tot 3 dagen. In Nederland komt de ziekte uitsluitend als importziekte voor. Het klinisch beloop van cholera varieert van mild tot zeer ernstig. Het begin is acuut met braken en hevige kortdurende diarree ( rijstwater ). Er kan een snelle uitdroging met shock optreden. De patiënt heeft geen koorts en klaagt ook niet over buikkrampen. De diagnose berust op het aantonen van Vibrio cholera in de faeces. Kweekaanvraag op cholera is zinvol bij waterdunne faeces; let op: cholerakweek moet speciaal aangevraagd worden. 8. Helicobacter pylori Helicobacter pylori veroorzaakt gastritis en is verantwoordelijk voor het ontstaan van de peptische ulcera. De bacterie is sterk geassocieerd met het MALT lymfoom van de maag en speelt mogelijk mede een rol bij het ontstaan van maagcarcinoom. H. pylori infecties nemen toe met de leeftijd. Besmetting ontstaat vermoedelijk via mond-mond contact en vindt voornamelijk plaats op de kinder- en adolescenten leeftijd. Indien onbehandeld blijft de patiënt levenslang geïn-fecteerd. Door de hoge levensstandaard is in Nederland de kans op besmetting op kinderleeftijd in de laatste vijftig jaar sterk gedaald. Het huidige vóórkomen van de infectie bij jongeren is 1-5%. Bij zestigsers is dit nog meer dan 50%. Bij de microbiologische diagnostiek van H. pylori infecties wordt gebruik gemaakt van serologie, een faeces antigeen test en/of kweek. Serologie (het aantonen van specifieke IgG en/of IgA antistoffen) en de faeces antigeen test zijn geschikt als screening en kunnen worden gebruikt als follow-up maanden na behandeling, wanneer er voldoende tijd zit tussen de eerste en de tweede afname (voor serologie geldt 4-6 maanden, voor de faeces antigeentest wordt 2 maanden aangehouden). Wanneer protonpompremmers worden gebruit kan de faeces antigeentest een foutnegatieve uitslag geven. Kweek (antrumbiopten in NaCl 0,9%) of histologisch onderzoek wordt gezien als de gouden standaard en heeft het voordeel dat het antibiogram van de verwekker kan worden bepaald. Bij de keuze van het therapie schema s is behalve met de beschreven effectiviteit (>90%) ook rekening gehouden met factoren zoals patient compliance en bijwerkingen. Rekening moet worden gehouden met een metronidazol resistentie in de regio van 15 %. Bij allergie voor penicilline en resistentie voor metronidazol komen alternatieve schema s, in overleg met de arts-microbioloog, in aanmerking. Discussie bestaat nog over de vraag of H. pylori zonder peptische ulcera of zichtbare afwijkingen bij gastroscopie behandeld dient te worden. 9. Pseudomembraneuze colitis Pseudomembraneuze colitis is een beruchte complicatie van een behan-deling met antibiotica. Het klinisch beeld dient te worden onderscheiden van een antibioticadiarree. De diagnose dient dan ook te worden gesteld aan de hand van klinisch beeld, endoscopie en toxinebepaling (Clostridium difficile). Verloopt het ziektebeeld ernstiger dan gebruikelijk dan kan er sprake zijn van een infectie met een extra virulente stam. Om dit aan te tonen zijn kweek en aanvullend onderzoek noodzakelijk. Overleg hiervoor met de arts-microbioloog. Bij deze ernstig zieke patiënten wordt vancomycine 4 x 500 mg po gedurende dagen geadviseerd. Metronidazol heeft normaliter de voorkeur omdat vancomycine aanleiding geeft tot uitselectie van multiresistente enterokokken in de darmflora. Die enterokokken kunnen moeilijk te bestrijden ziekenhuis epidemieën veroorzaken. 11. Orale candidiasis Fluconazol alleen toepassen in zeer ernstige gevallen. 14A

32 VI INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL 1. BACTERIELE MENINGITIS 1.1 Gram preparaat onbekend of negatief Leeftijd 0-4 weken a) cefotaxim 2 x 50 mg/kg iv (< 1 week) 3 x 50 mg/kg iv (1-4 weken) amoxicilline 3 x 25 mg/kg iv (< 1 week) 4 x 25 mg/kg (1-4 weken) Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) ceftriaxon 1 x 100 mg/kg iv (max 4 g) b) cefotaxim 4 x 50 mg/kg iv Leeftijd > 10 jaar a) ceftriaxon 1 x 100 mg/kg iv (max 4 g) b) cefotaxim oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus Immuungecompromitteerden / Patiënten met onderliggend lijden a) cefotaxim oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus amoxicilline 6 x 2 g iv 1.2 Gram preparaat positief Gram-negatieve duplokokken / Gram-positieve duplokokken Leeftijd 0-4 weken a) benzylpenicilline 3 x E/kg iv (< 1 week) 4 x E/kg iv (1-4 weken) Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) benzylpenicilline 6 x E/kg iv Leeftijd > 10 jaar a) benzylpenicilline oplaaddosis 2 miljoen E iv, daarna 12 miljoen E per continu infuus Gram-negatieve staven Doorgaan met empirische therapie (zie 1.1) totdat kweek bekend is. 15