ANTIBIOTICABELEID VOLWASSENEN

Transcriptie

1 ANTIBIOTICABELEID VOLWASSENEN VU medisch centrum Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 1

2 Colofon Uitgave Werkgroep Antibioticabeleid van de Commissie Geneesmiddelenbeleid Onder redactie van: Dr M.A. van Agtmael Mw. dr Y.J. Debets-Ossenkopp Prof. dr A.R.J. Girbes Mw. T.A.M. Hekker Prof.dr. P.A.M. van Leeuwen Mw.dr. E.L. Swart (eindredactie) Mw. Prof. dr C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 2

3 Voorwoord Voor u ligt de vijfde uitgave van de handleiding "Antibioticabeleid volwassenen" van het VU medisch centrum. Het antibioticabeleid kinderen is in een aparte uitgave ondergebracht. De redactie heeft allereerst getracht de indeling praktisch te houden. Uitgangspunt is het klinisch beeld: de meest waarschijnlijke verwekkers (zowel bacteriële, virale, schimmel- als parasitaire verwekkers) en de therapie van eerste keus zijn hiernaar gegroepeerd. Bij de keuze van antimicrobiële middelen is rekening gehouden met gevoeligheidspatronen (specifiek zoals deze zich in het VU medisch centrum voordoen), met werkzaamheid, met farmacokinetische eigenschappen en met toxiciteit. Tot slot zijn ook de kosten meegewogen. De werkgroep heeft ook indien noodzakelijk een toelichting opgenomen op de gemaakte keuze en een overzicht van de geraadpleegde literatuur. Dit antibioticabeleid poogt niet een handboek infectieziekten te zijn: slechts de meest voorkomende ziektebeelden, met meest waarschijnlijke verwekker en standaard therapie van eerste keus zijn weergegeven. Voor iedere individuele patiënt zal afgewogen dienen te worden of de hier weergegeven therapie van toepassing is. Deze handleiding is als leidraad bedoeld en pretendeert niet alle problemen op te lossen. De opgegeven doseringen gelden voor gemiddelde patiënten van kg. Wanneer diverse middelen vermeld worden geeft a, b, c de volgorde van keuze aan. Bij twijfel of bij situaties waarin niet voorzien wordt, is overleg met een van de arts-microbiologen of internistinfectiologen aangewezen. Deze handleiding is tot stand gekomen dankzij de inzet van velen: de voorstellen van de redactiecommissie zijn aan de betrokken medische afdelingen voorgelegd, met hen besproken en waar wenselijk aangepast. Wij hopen dat hiermee dit beleid een stevig draagvlak heeft gekregen. Wij zijn iedereen erkentelijk die aan dit antibioticabeleid heeft bijgedragen. Deze uitgave is tevens te vinden op het intranet onder de schriftelijke uitgaven van de apotheek. Prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls Voorzitter Werkgroep Antibioticabeleid Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 3

4 Inleiding Voordat antimicrobiële middelen worden toegediend dient materiaal voor microbiologisch onderzoek te worden afgenomen. In ernstige gevallen zal men niet willen wachten tot de (voorlopige) uitslag bekend is. Wanneer de toestand van de patiënt het toelaat, verdient het aanbeveling de resultaten van het onderzoek af te wachten. In een aantal gevallen kan het Grampreparaat van het materiaal belangrijke informatie verschaffen over de keuze van de therapie. Indien een microbiële infectie wordt vastgesteld of vermoed dient het geven van antimicrobiële middelen te worden afgewogen tegen de te verwachten bijwerkingen. De klinische toestand is doorslaggevend, niet de geïsoleerde micro-organismen. Voor de meeste infecties geldt een minimale behandelingsduur van 5-7 dagen, met dien verstande dat tenminste wordt doorgegaan tot minimaal 2 dagen na het verdwijnen van de koorts en/of andere tekenen van infectie. Bij het maken van een keuze voor een antimicrobieel middel zijn de volgende factoren van belang: goede activiteit ten opzichte van de verwekker, niet te breed spectrum, goede penetratie op de plaats van infectie, weinig of geen effect op de eigen flora, géén of geringe toxiciteit, geringe kans op sensibiliteit, ontbreken van overgevoeligheidsreacties, toedieningsroute, orgaanfunctiestoornissen (in het bijzonder van de nieren), empirische gegevens betreffende de behandeling van soortgelijke infecties en tenslotte de prijs. Denk aan overgevoeligheidsreacties. Het bestaan van vermeende allergieën moet goed uitgezocht en gedocumenteerd worden voordat tot een tweede keuze middel wordt overgegaan. Tussen de cefalosporines en penicillines kunnen bij 10% van de patiënten kruisovergevoeligheidsreacties optreden. In het bijzonder bij het "immediate type" overgevoeligheid voor penicillinederivaten dient hiermee rekening te worden gehouden. Over antimicrobiële middelen bij volwassenen met een granulocytopenie is een speciaal hoofdstuk opgenomen. Ook voor zeer ernstig zieke patiënten (Intensive Care) kan het beleid afwijken van het standaard beleid. De intensivist bepaalt in overleg met de arts-microbioloog de gewenste antimicrobiële therapie voor de individuele patiënt. De nierfunctie speelt een belangrijke rol bij de indicatiestelling. Dit geldt vooral voor de aminoglycosiden (amikacine, gentamicine en tobramycine) die bij gestoorde nierfunctie kunnen cumuleren, waardoor de kans op oto- en nefrotoxiciteit groter wordt. De renaal uitgescheiden antimycotica amfotericine B en flucytosine zullen bij nierfunctiestoornissen slechts bij uitzondering en met aanpassing van de dosering in aanmerking komen. Bij ernstig gestoorde nierfunctie moet ook dosisaanpassing van andere middelen (o.a. co-trimoxazol, aciclovir) plaatsvinden. Zie verder onder "Doseringsaanpassing bij nierinsufficiëntie". De ziekenhuisapotheek bepaalt op aanvraag de serumconcentraties van aminoglycosiden (amikacine, gentamicine en tobramycine) en vancomycine. In overleg kunnen ook de serumconcentraties van chlooramfenicol, flucytosine, isoniazide, azolon en HIV-middelen worden bepaald. Met de uitslag ontvangt u een doseeradvies voor de betreffende patiënt. Voor informatie over dosering bij orgaanfunctiestoornissen, interacties, toxicologie en referentiewaarden wordt verwezen naar de intranetpagina s van de apotheek. De duur van de therapie is in het algemeen vermeld als het micro-organisme bekend is. Voor blinde therapie is meestal geen duur vermeld, omdat het beleid zo nodig aangepast zal worden naar een meer specifieke therapie voor het gekweekte micro-organisme. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 4

5 > Wijzigingen Aan het handboek gewijzigd: Per 1 mei 2015: H Keel-, neus- en oorinfecties I Luchtweginfecties J Ooginfecties M Sepsis Per 1 december 2014: B Centraal zenuwstelsel infecties E Intra-abdominale infecties I Luchtweginfecties J Ooginfecties Q Overige infecties R Systemische schimmelinfecties S Switchtherapie 2 Chirurgische ingrepen 12 Plastisch chirurgische ingrepen Antibioticabeleid bij patienten met een granulocytopenie (hematologische patienten) Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie Reserve-antibiotica Per 1 november 2014: I Luchtweginfecties P Wondinfecties Reserve-antibiotica Per 1 september 2014: B Centraal zenuwstelsel infecties D Hart & thorax M Sepis O Urineweginfecties Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie Per 1 juli 2014: C Darminfecties Per 1 mei 2014: I Luchtweginfecties Per 1 februari 2014: I Luchtweginfecties Doseringsaanpassing bij nierinsufficientie Per 1 december 2013: H Keel-, neus- en oorinfecties 6 Keel-, neus en oorchirurgische ingrepen Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 5

6 > Nieuw Aan het handboek toegevoegd: Per 1 mei 2014: Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie (hematologische patiënten) Antibioticabeleid bij patiënten met febriele neutropenie (niet-hematologische patiënten) Per 1 juli 2013: R Systemische schimmelinfecties Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 6

7 > Verwijderd Uit het handboek verwijderd: Per 1 mei 2014: Antibioticabeleid bij patiënten met een granulocytopenie Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 7

8 Antibioticabeleid voor volwassenen A Bot- en gewrichtsinfecties A.1 Septische arthritis De behandeling van septische arthritis bestaat uit toediening van hoge doses intraveneuze antimicrobiële middelen. Bloedkweken worden afgenomen vóór start van de therapie en een diagnostische punctie van het gewricht wordt verricht voor bacteriologisch onderzoek. Chirurgische drainage is in principe geïndiceerd bij septische arthritis van heup en schouder (met spoed). Tevens bij een arthritis van andere gewrichten als dit een proces betreft dat langer bestaat dan 48 uur en bij onvoldoende reactie op het conservatieve beleid. In het algemeen geen antibiotica in het gewricht toedienen. 1.1 Arthritis, Lyme Therapie na uitsluiten neuroborreliose: a. doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 30 dagen b. amoxicilline (3 dd 500 mg or) gedurende 30 dagen c. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken Toelichting Literatuur: CBO richtlijn Lymeborreliose Arthritis, septisch onbekende verwekker flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Bij bestaande gewrichtsaandoening, diabetes mellitus, immuunsuppressie, nosocomiale infectie, etc: amoxicilline-clavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts)). Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) 1.3 Arthritis, septisch - Enterobacteriaceae ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) 1.4 Arthritis, septisch Gonokokken ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 14 dagen Na 1 week evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 8

9 1.5 Arthritis, septisch Pseudomonas spp. piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg) gedurende 2 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) (totale behandelingsduur minimaal 6 weken) 1.6 Arthritis, septisch S. aureus flucloxacilline (6 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 3 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog en eventueel switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts)) 1.7 Arthritis, septisch - Streptokokken benzylpenicilline (6 dd 1 ME iv) gedurende 4 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar amoxicilline (4 dd 500 mg or). Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 4 weken A.2 Osteomyelitis 2.1 Osteomyelitis chronisch met onbekende verwekker Primair chirurgisch; antibiotica op geleide van kweek 2.2 Osteomyelitis acuta onbekende verwekker flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 7 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 7 dagen Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Opmerkingen Bij hemoglobinopathie: houd rekening met Salmonella. 2.3 Osteomyelitis acuta gr. A streptokokken benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv of 12 ME continu per 24 uur) gedurende 4 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar amoxicilline (4 dd 500 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or/iv) gedurende 4 weken Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 9

10 2.4. Osteomyelitis acuta S.aureus flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar clindamycine (3 dd 600 mg or) Bij penicilline overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken Opmerkingen Informeer of patient risicofactoren heeft voor MRSA (o.a. opname in buitenlands ziekenhuis, contact met vee (veehouder, dierenarts)). 2.5 Osteomyelitis acuta Salmonella spp. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine per os (2 dd 750 mg or) 2.6 Kunstgewrichtinfecties Antibiotische therapie gaat uit van adequate drainage en correct chirurgisch orthopedisch beleid (spoelen, nettoyage met behoud van de prothese, one-stage exchange, two stage exchange ) Antimicrobiele behandeling: Algemeen: (spoelen, behoud en one stage exchange ) Starten met antibiotica, 2 weken intraveneus. Na 2 weken evaluatie van intraveneuze behandeling met arts-microbioloog en/of internistinfectioloog om eventueel te switchen naar oraal. Two-stage exchange : Na het verwijderen van de geïnfecteerde prothese wordt gerichte antimicrobiële therapie gegeven gedurende 6 weken, vervolgens 2 weken voor het plaatsen van de nieuwe prothese ( two-stage ), antibiotica gebruik stoppen ten behoeve van het verkrijgen van representatieve peroperatief af te nemen kweken. Na het afnemen van deze kweken worden de antibiotica gericht tegen de in eerste instantie gekweekte micro-organismen herstart in afwachting van de kweekuitslagen. Bij negatief blijven van deze kweken worden de antibiotica gestopt, bij persisterende infectie worden de antibiotica gecontinueerd. LET OP: Bij chirurgische interventie de voorgeschreven standaard profylaxe met antibiotica toedienen na het afnemen van adequate kweken. Minimaal 3 kweken, liefst 5 afnemen (bij voorkeur weefselkweken). Onbekende verwekker(s) vancomycine (2 dd 1 gram iv) + ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) na 2 weken beoordelen of geswitcht kan worden naar oraal clindamycine (3 dd 600 mg or) + ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Bij allergie voor ciproflaxacine: cotrimoxazol Bij allergie voor clindamycine: flucloxacilline of doxycycline vancomycine dosering op geleide spiegels Bekende verwekker(s) Staphylococcus aureus of coagulase-negatieve stafylokokken Methicilline-gevoelig: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 450 mg or/iv) gedurende 2 weken Switch naar oraal: a. ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) + rifampicine (2 dd 450 mg or) b. cotrimoxazol (2 dd 960 mg or) + rifampicine (2 dd 450 mg or) c. clindamycine (3 dd 600 mg or) Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 10

11 Methicilline-resistent: vancomycine (2 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 450 mg or/iv) gedurende 2 weken Switch na 2 weken iv op oraal: orale antibiotica kiezen op geleide van de gevoeligheid van de stam Streptokokken benzylpenicilline (6 dd 4 ME of 24 ME continu per 24 uur iv) gedurende 2-4 weken Na 2-4 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen: amoxicilline (3 dd 1 g or) Enterokokken amoxicilline (6 dd 2 g of 12 g continu per 24 uur iv) duur 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Na 4 weken switch: amoxicilline (3 dd 1 g or) Enterobacteriaceae ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) Na 2 weken ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Pseudomonas aeruginosa piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (5 mg/kg 1 dd iv) gedurende 2 weken Na 2 weken evaluatie van iv behandeling met arts-microbioloog en/of internist-infectioloog om eventueel te switchen naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg or) Anaeroben a. clindamycine (3 dd 600 mg iv/or) duur eerste 2 weken iv en daarna over op oraal b. metronidazol (3 dd 500 mg iv) (let op: niet bij Propionibacterium) duur eerste 2 weken iv en daarna over op oraal (cave neuropathie na maand) Toelichting: Literatuur: Zimmerli et al. Prosthetic joint infections NEJM 2004;351: SWAB antibioticaboekje, juni 2006 Matthews et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009;338:1773 Geipel U. Pathogenic organisms in hip joint infections. Int J Med Sci. 2009;Sep 2;6(5): Review. Zimmerli. Prosthetic-joint-associated infections. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol.20;6: ,200 Rodriquez D et al. Acute Hematogenous Prosthetic Joint Infection: Prospective Evaluation of Medical and Surgical Management CMI 2010;doi: /j x Del Pozo JL. Infection Associated with Prosthetic Joints. NEJM 2009;361: Vilchez F et al. Outcome and predictors of treatment failure in early post-surgical prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus treated with debridement CMI 2011;17: Puhto AP et al. Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. CMI 2011; on line gepubliceerd op Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 11

12 Overzicht wijzigingen 'A Bot- en gewrichtsinfecties' Datum Wijziging A Arthritis, septisch-onbekende verwekker: Bij bestaande gewrichtsaandoening, diabetes mellitus, immuunsuppressie,etc: amoxicillineclavulaanzuur (6 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken etc A Infectie van kunstgewrichten. Methicilline-resistent: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt A Kunstgewrichtinfecties: is voor een groot gedeelte vervangen. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 12

13 B Centraal zenuwstelsel infecties Bij verdenking op een bacteriële infectie van het centrale zenuwstelsel moet men na de lumbaal punctie zo spoedig mogelijk starten met antimicrobiële therapie. Indien de lumbaal punctie wordt uitgesteld eventueel bloedkweken afnemen en toch starten met therapie. Bij verdenking op een meningokokken sepsis of herpes encefalitis eveneens direct starten. De behandeling wordt voortgezet op geleide van kweek en gevoeligheidspatroon. De duur van de therapie is gewoonlijk dagen iv. Hersenabces minimaal 6 weken, op geleide van het klinisch beeld en aanvullende diagnostiek. B.1 Meningitis 1.1 Primaire meningitis met onbekend micro-organisme amoxicilline (6 dd 2 g iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv) Toelichting Keuze amoxicilline: Listeria spp, die vooral bij ouderen (> 50 jaar) en bij gestoorde immuniteit voorkomt, wordt gedekt. Pneumokokken en meningokokken zijn gevoelig voor amoxicilline. Keuze ceftriaxon: Ook resistente Haemophilus spp. worden gedekt. De penetratie in het centrale zenuwstelsel is goed. Literatuur: Gorbach DL, Mensa J, Gatell JM. Infections of the central nervous system. In: Pocketbook of antimicrobial therapy and prevention Secundaire meningitis met onbekend micro-organisme In het ziekenhuis verworven na operatie flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Post-traumatisch flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Bij shuntinfecties vancomycine (2 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Toelichting Keuze i.v.m. mogelijk coagulase negatieve stafylokokken. De shunt moet zo mogelijk verwijderd worden, anders externaliseren. Eventueel kan lokaal vancomycine (1 dd 20 mg it in 2 ml NaCl 0,9%) worden gegeven om de bacterieload te verminderen. 1.3 Meningitis met bekend micro-organisme Meningokokken a. benzylpenicilline (oplaaddosis 4 ME gevolgd door 12 ME/24 uur als continu infuus) gedurende 7 dagen + rifampicine (2 dd 600 mg iv/or) gedurende 2 dagen b. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen (Voor profylaxe zie hoofdstuk III.8 Meningokokkeninfecties) Opmerkingen: - Chemoprofylaxe van contacten kan geïndiceerd zijn, met als doel voorkoming van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de indexpatiënt. - Zie bij profylaxe en/of LCI protocol: - Meldingsplichtige ziekte groep B Pneumokokken a. benzylpenicilline (oplaaddosis 4 ME, daarna 12 ME/24 uur als continu infuus) gedurende 10 dagen Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 13

14 b. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen Bij verdenking penicilline-resistente pneumokokken vancomycine in overleg artsmicrobioloog/internist-infectioloog Stafylokokken Staphylococcus aureus a. flucloxacilline (oplaaddosis 2 g, gevolgd door 12 g/24 uur als continu infuus) gedurende 3 weken b. vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 2-3 weken Staphylococcus epidermidis Meticilline resistent Bij shuntinfecties: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg iv) gedurende 3 weken De geïnfecteerde shunt zo mogelijk verwijderen, anders externaliseren. Eventueel kan lokaal vancomycine (1 dd 20 mg it in 2 ml NaCl 0,9%) worden gegeven om de bacterieload te verminderen. Meticilline gevoelig flucloxacilline (oplaaddosis 2 g, gevolgd door 12 g/24 uur als continu infuus) Haemophilus influenzae a. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) gedurende 7 dagen b. amoxicilline (6 dd 2 g iv) gedurende 7 dagen Pseudomonas aeruginosa a. piperacilline (3 dd 4 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv + indien mogelijk 1 dd 4 mg in 2 ml NaCl 0,9% it) gedurende 2 weken b. ceftazidim (3 dd 2 g iv) + tobramycine (1 dd 5 mg/kg iv + indien mogelijk 1 dd 4 mg in 2 ml NaCl 0,9% it) gedurende 2 weken Cryptococcus neoformans liposomaal amfotericine B (3 mg/kg/d iv) + flucytosine (4 dd 25 mg/kg iv), gedurende 2 weken of tot negatieve kweek, vervolgens fluconazol (1 e dag: 1 dd 800 mg gevolgd door 1 dd 400 mg or), minimaal 10 weken. Opmerkingen: - Bij HIV-patiënten onderhoudsbehandeling fluconazol (1 dd 200 mg or) tot CD4> /microl. gedurende 6 maanden. Toelichting Literatuur: Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2000;30: Van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997;337: Mycobacterium tuberculosis Basisbehandeling (gedurende 9 maanden) isoniazide (5 mg/kg/d in 1 dosis or, max. 300 mg, bij voorkeur 's avonds) + rifampicine (zwaarder dan 50 kg: 600 mg/d; lichter dan 50 kg: 450 mg/d in 1 dosis or) + pyrazinamide (30 mg/kg/d in 1 of 2 doses or, max 2 g/d) gedurende de eerste 2 maanden + ethambutol (beginfase mg/kg/d or max 1600 mg in 1 dosis, na 2 maanden mg/kg/d or) + ethambutol (20 mg/kg/d or, max 1600 mg in één dosis gedurende 2 maanden, daarna 15 mg/kg/d) + pyridoxine (1 dd 20 mg or) bij risicogroepen (alcoholisten, zwangere vrouwen en bij borstvoeding, ouderen, diabeten, HIV-geïnfecteerden, ondervoede patiënten en bij nierfunctiestoornissen) ter vermindering van de kans op neuropathie door isoniazide Na drie dagen controle van de leverfunctie. (Profylaxe tuberculose zie hoofdstuk III 9 Mycobacterium tuberculosis) Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 14

15 1.3.8 Listeria monocytogenes amoxicilline (6 dd 2 g iv) gedurende 3 weken (bij ICH 6 weken) Bij penicilline overgevoeligheid cotrimoxazol (3 dd 1920 mg iv) gedurende 3 weken, daarna oraal Candida species fluconazol (1 e dag: 1 dd 800 mg iv gevolgd door 1 dd 400 mg iv) Opmerkingen: - Bij verdenking fluconazolresistentie: overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog. B.2 Herpes encephalitis aciclovir (3 dd 10 mg/kg iv) gedurende 10 dagen B.3 Hersenabces of subduraal empyeem 3.1. Onbekende verwekker, onbekende focus ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken 3.2. Dentogene oorsprong benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken 3.3. Oorsprong in KNO-gebied ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken B.4 Borrelia burgdorferi (neuroborreliose) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken B.5 Treponema pallidum (neurolues) a. benzylpenicilline 4ME als loading dose gevolgd door 12 ME/24 uur als continu infuus gedurende 2 weken b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'B Centraal zenuwstelsel infecties' Datum Wijziging B.3 (Hersenabces of subduraal empyeem) is onderverdeeld in 3.1 Dentogene oorsprong en 3.2. Oorsprong in KNO-gebied Bij zwangeren, ouderen (>50 jaar) en immuungecompromitteerde patiënten amoxicilline (6 dd 2 iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv) B Bij shuntinfecties, Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt Primaire meningitis met onbekend mico-organisme: amoxicilline (6 dd 2 g iv) + ceftriaxon (2 dd 2 g iv) Post-traumatisch: ceftriaxon (2 dd 2 g iv) Bij shuntinfecties: vancomycine (2 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) ethambutol (20 mg/kg/d or, max 1600 mg in een dosis gedurende 2 maanden, daarna 15 mg/kg/d) + pyridoxine (1 dd 20 mg or) bij Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 15

16 risicogroepen (alcoholisten, zwangere vrouwen en bij borstvoeding, ouderen, diabeten, HIV-geinfecteerden, ondervoede patiënten en bij nierfunctiestoornissen) ter vermindering van de kans op neuropathie door isoniazide benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) etc B Post-traumatisch: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Mycobacterium tuberculosis toegevoegd: + ethambutol (beginfase mg/kg/d or max 1600 mg in 1 dosis, na 2 maanden mg/kg/d or). B.3 Hersenabces of subduraal empyeem toegevoegd: 3.1. Onbekende verwekker, onbekende focus. ceftriaxon (2 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende minimaal 6 weken B Bij shuntinfecties: vancomycine (2 dd 1 g iv) + ceftazidim (3 dd 2 g iv) Cryptococcus neoformans: liposomaal amfotericine B (3 mg/kg/d iv) + flucytosine etc. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 16

17 C Darminfecties C.1 Darminfectie met onbekend micro-organisme Bij ongecompliceerde infectie en reizigersdiarree geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. ceftriaxon 1 dd 2 g + erytromycine (4 dd 500 mg iv) b. indien oraal: azitromycine (1 e dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) Nosocomiale diarree: zie Clostridium C.2 Tyfus en paratyfus a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 2 weken b. azitromycine (1 e dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) gedurende 6 dagen C.3 Andere salmonellosen (gastro-enteritis) Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. ciprofloxacine (2 dd 400 mg iv/2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 7 dagen c. Bij patiënten uit het buitenland azitromycine (1 e dag 1 g, dan 1 dd 500 mg or) gedurende 6 dagen. C.4 Shigella dysenteriae (Sh. sonnei, Sh. flexneri) Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 3 dagen b. ciprofloxacine (1000 mg or) eenmalig c. azitromycine (1 e dag 1 dd 500 mg or, vervolgens 1 dd 250 mg or) gedurende 5 dagen Bij immuungecompromitteerden: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or/iv) gedurende 7 dagen b. ciproflxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen C.5 Yersinia enterocolitica Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. co-trimoxazol (2 dd 960 mg iv/or) gedurende 5 dagen b. ciprofloxacine (2dd 400 mg iv of 2 dd 500 mg or) gedurende 5 dagen C.6 Campylobacter jejuni Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. azitromycine (1 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen b. erytromycine (2 dd 500 mg iv) gedurende 5 dagen C.7 E. coli spp Bij Shiga-toxin producerende E. Coli (STEC O157) geen behandeling. Bij enterotoxische E. Coli (ETEC), enteropathogene E. Coli (EPEC), enteroinvasieve E. Coli (EIEC) of enteroaggregatieve E. Coli (EAEC) bij een ernstige infectie: Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 17

18 a. cotrimoxazol (2 dd 960 mg or/iv) gedurende 5 dagen b. ciprofloxacine (2 dd 400 mg iv of 2 dd 500 mg or) gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig. C.8 Vibrio cholerae Deze infectie is meestal zelfbeperkend. Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd: a. doxycycline (300 mg or) eenmalig b. co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 3 dagen c. ciprofloxacine (1000 mg or) eenmalig C.9 Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis) Milde CDI / geen verdenking ribotype 027: a. stop overige antibiotica en maagzuurremmers indien mogelijk. b. indien antibiotische therapie gewenst: start metronidazol (3 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen Ernstige CDI of verdenking 027 stam: ernstige CDI: een of meer van volgende kenmerken - Koorts (temp >38,5 graden C) - Leukocytose (L > /l) - Linksverschuiving (neutrofielen >20% van leukocyten) - Leeftijd >65 jaar - Hypoalbuminaemie (Alb <30 g/l) - Nierfalen (kreatinine >50% boven baseline) - Pseudomembraneuze colitis of toxisch megacolon - IC patiënten a. vancomycine (4 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen b. bij ileus: metronidazol (3 dd 500 mg iv) met vancomycine per maagsonde of klysma Eerste relapse: a. vancomycine (4 dd 250 mg) gedurende 10 dagen of Overweeg fidaxomicine i.o.m. de arts-microbioloog bij aanwezigheid van een of meer van de volgende risicofactoren: - Leeftijd > 65 jaar - Patiënten met kanker of gebruik van immunosuppressieve medicatie - Noodzaak tot voortzetten van antibiotica profylaxe of antibiotica voor een andere infectie - Hypoalbuminemie (alb <30 g/l) - Nierinsuffieicntie (kreatinine >50% boven baseline) b. fidaxomine (2 dd 200 mg) gedurende 10 dagen De hoge kosten van fidaxomycine ten opzichte van vancomycine zullen moeten worden afgewogen tegen de klinische voordelen en de mogelijk uitgespaarde kosten door vermeden recidieven. Meerdere relapsen: a. fidaxomicine (2 dd 200 mg) gedurende 14 dagen (i.o.m. arts-microbioloog) b. vancomycine (4 dd 250 mg po) gedurende 14 dagen, waarna afbouwschema (1 e week na therapie 4 dd 250 mg or, 2 e week 2 dd 250 mg, 3 e week 1 dd 250 mg, vervolgens nog 1-2 weken tweemaal per week vancomycine 250 mg or). C.10 Helicobacter pylori Claritromycine (2dd 500 mg or) + amoxicilline (2 dd 1 g or) + protonpompremmer (2 dd esomeprazol 20 mg of pantoprazol 40 mg or) gedurende 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: Claritromycine (2 dd 500 mg or) + metronidazol (3 dd 500 mg or) + protonpompremmer gedurende 7 dagen. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 18

19 C.11 Giardia lamblia Metronidazol (1 dd 2 g or) gedurende 3 dagen of metronidazol (3 dd 500 mg) gedurende 7 dagen Bij onvoldoende effect of relapse: albendazol (1 dd 400 mg or) gedurende 7 dagen, hele gezin mee behandelen C.12 Entamoeba histolytica Symptomatische darmamoebiasis: a. metronidazol (3 dd 750 mg or) gedurende 5 dagen b. tinidazol (1 dd 2 g or) gedurende 3 dagen Behandeling altijd gevolgd door: clioquinol (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen Dragerschap: ciprofloxacine (2 dd 500 mg or) gedurende 6 weken Amoebenabces: a. tinidazol (1 dd 2 g or) gedurende 5 dagen, gevolgd door suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen (contact) b. metronidazol (3 dd 750 mg or/iv) gedurende 5 dagen, gevolgd door clioquinol suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 10 dagen (contact) C.13 Dientamoeba fragilis a. clioquinol suspensie FNA 100 mg/ml (3 dd 250 mg or) gedurende 7 dagen b. metronidazol (3 dd 750 mg) gedurende 10 dagen C.14 Ascaris lumbricoïdes, Trichuris trichiura en mijnworminfecties a. mebendazol (2 dd 100 mg or) gedurende 3 dagen b. albendazol (400 mg) eenmalig C.15 Strongyloïdes stercoralis a. ivermectine (0,2 mg/kg or) eenmalig b. albendazol (2 dd 400 mg or) gedurende 3 dagen Na 4 weken fecescontrole. Kuur zo nodig herhalen Bij gestoorde afweer ivermectine (0,2 mg/kg or) gedurende 3 dagen of langer C.16 Enterobius vermicularis mebendazol (eenmalig 100 mg or), na 14 dagen herhalen, hele gezin C.17 Taenia saginata, Taenia solium a. niclosamide (eenmalig 2 g or). Bij T. solium infectie, 2 uur na inname laxeren met magnesiumsulfaat ter voorkoming van auto-infecties b. praziquantel (eenmalig 10 mg/kg). Bij T. solium infectie, 2 uur na inname laxeren met magnesiumsulfaat Bij obstipatie zowel bij T. solum als T. saginata voor inname laxeren C.18 Cryptosporidien Alleen bij gestoorde afweer is behandeling nodig: paromomycine (3 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 19

20 C.19 Cyclospora co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 7 dagen Bij immuungecompromitteerden: co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 10 dagen, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe (960 mg or) 3x per week C.20 Isospora belli Geen antibiotische therapie. Bij immuungecompromitteerden: co-trimoxazol (2 dd 960 mg or) gedurende 10 dagen, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe (960 mg or) 3x per week Toelichting Literatuur: SWAB-richtlijn Acute infectieuze diarree 2005 The Medical Letter Drugs for Parasitic Infections 2007 Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'C Darminfecties' Datum Wijziging Hele hoofdstuk C. Darminfecties is aangepast C.9 a. (3 dd 500 mg or/iv). C.9 b. vancomycine en Toelichting: infectieuze Nieuw: C11 t/m C20. Toegevoegd Literatuur: The Medical Letter Drugs for Parasitic Infections C.9 Clostridium difficile: aangepast. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 20

21 D Hart & thorax Duur van de behandeling 4-6 weken, aminoglycosiden 2 weken. Behandeling van endocarditis is individueel, afhankelijk van het micro-organisme en verloop. De keuze van het antibioticum, alternatieven bij penicilline-overgevoeligheid en duur behandeling altijd in overleg met de arts-microbioloog/internist-infectioloog (Voor profylaxe zie hoofdstuk III,3 Endocarditis) D-A Endocarditis D-A.1 Natieve kleppen 1.1. Onbekend micro-organisme Onbekend micro-organisme, subacuut beloop amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Bij penicilline overgevoeligheid: vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Bij sterke verdenking op Staphylococcus aureus (bekende bron met S. aureus, acuut fulminant beloop, iv-drugsgebruiker) flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Bij penicilline overgevoeligheid: vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) 1.2. Bekend micro-organisme Streptococcus viridans Doseringen benzylpenicilline afhankelijk van gevoeligheid Natieve klep MIC < 0,125 mg/l benzylpenicilline (6 dd 2 ME iv) gedurende 4 weken. Bij penicilline-overgevoeligheid a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken b. vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken Indien geen contra-indicaties of hoge resistentie voor aminoglycosiden, geen cardiovasculaire risicofactoren zoals hartfalen, aortaklep insufficiëntie of geleidingsstoornissen, geen thromboembolische complicaties, geen vegetaties > 5 mm, klinische respons binnen 7 dagen, duur klinische symptomen < 3 maanden en geen relapse endocarditis: benzylpenicilline (6 dd 2 ME) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Natieve klep MIC mg/l benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Bij penicilline overgevoeligheid vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken. Natieve klep MIC > 2 mg/l vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Enterococcus faecalis amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) beide gedurende 4-6 weken(!) Bij penicilline-overgevoeligheid vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 4 weken + (afhankelijk van de gevoeligheid) gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 21

22 1.2.3 Staphylococcus aureus linkszijdige infectie: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen rechtszijdige infectie: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) gedurende 4 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken D-A.2 Kunstkleppen 2.1 Onbekend micro-organisme vancomycine (3 dd 1 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) 2.2. Bekend micro-organisme Streptococcus viridans Kunstklep MIC < 0,125 mg/l a. benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 6 weken b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken Kunstklep MIC > 0,125-2 mg/l benzylpenicilline (6 dd 4 ME iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Kunstklep MIC > 2 mg/l vancomycine (3 dd 1 g iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Enterococcus faecalis amoxicilline (6 dd 2 g iv) + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) beide gedurende 6 weken(!) Staphylococcus aureus flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken MRSA: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Coagulase negatieve stafylokokken meticilline gevoelig: flucloxacilline (6 dd 2 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken meticilline resistent: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken Toelichting In een aantal gevallen wordt gentamicine toegevoegd afhankelijk van de MIC (gevoeligheid) van het micro-organisme. Gentamicine wordt vooral gegeven vanwege het synergistische effect bij betalactam antibiotica en wordt lager gedoseerd dan bij bijvoorbeeld sepsis. Hoewel in de literatuur niet volledig duidelijk is of gentamicine 1 of 3 dd gedoseerd moet worden is uit praktische overwegingen gekozen voor 1 maal daagse dosering. De toxiciteit is geringer dan met een meerdaags regime en op deze wijze is er uniformiteit in doseringsregimes. In verband met de geringe therapeutische breedte wordt aanbevolen minimaal één maal per week de plasmaspiegels te laten controleren. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 22

23 Literatuur: Baddour LM et al. Infective endocarditis. Diagnosis, antimicrobial therapy and management of complications. AHA guidelines Circulation 2005;111: Graham JC, Gould FK. Role of aminoglycosides in the treatment of bacterial endocarditis. J Antimicrob Chemotherapy 2002;49: Habib G, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocardits (new version 2009) ESC guidelines Eur Heart J 2009;30: Tam VH, Preston SL, Briceland LL. Once-daily aminoglycosides in the treatment of Gram-positive endocarditis. Ann Pharmacother 1999;33: Tam VH, McKinnon PS, Levine DP, Brandel SM, Rybak MJ. Once-daily aminoglycoside in the treatment of Enterococcus faecalis endocarditis: case report and review. Pharmacotherapy 2000;20: Rybak MJ, Abate BJ, Kang SL, Ruffing MJ, Lerner SA, Drusano GL. Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxicity and ototoxicity. J Antimicrob Chemotherapy 1999;43: Rice LB, Calderwood SB, Eliopoulos GM, Farber BF, Karchmer AW. Enterococcal endocarditis: a comparison of prosthetic and native valve disease. Rev Inf Dis 1991;13:1-7. Tuazon CU, Gill V, Gill F. Streptococcal endocarditis: single vs combination antibiotic therapy and role of various species. Rev Inf Dis 1986;8: Tablan OC, Reyes MP, Rintelman WF, Lerner AM. Renal and auditory toxicity of high-dose, prolonged therapy with gentamicin and tobramycin in Pseudomonas endocarditis. J Inf Dis 1984;149: Verhagen DWM, Feltz M van der, Plokker HWM, Buiting AGM, Tjoeng MM, Meer JTM van der. Optimisation of the antibiotic guidelines in the Netherlands. VII. SWAB guidelines for antimicrobial therapy in adult patients with infectious endocarditis. Neth J Med 2003;61: D-B Mediastinitis Empirische antibiotische behandeling van mediastinitis D-B.1 Mediastinitis vanuit de bovenste tractus digestivus a. Vanuit mond-/kaak-/halsabces en het syndroom van lemièrre: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 14 dagen, afhankelijk van het beloop langer. Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg iv) b. Ten gevolge van iatrogene oesofagusperforatie of naadlekkage na gastro-intestinale chirurgie (dus bij gehospitaliseerde patiënten): amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 6 mg/kg iv) gedurende 2 weken + fluconazol (1 e dag 1x 800 mg iv, daarna 1 dd 400 mg iv) gedurende 6 weken. Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 6 weken + fluconazol (1 e dag 1x 800 mg iv, daarna 1 dd 500 mg iv) gedurende 6 weken c. Ten gevolge van spontane oesophagusperforatie (o.a. graat, kippenbotje, Boerhaave) bij voordien gezonde patiënten: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 2-6 weken Bij bewezen penicilline-overgevoeligheid: ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 2-6 weken D-B.2 Mediastinitis na sternotomie / cardiothoracale chirurgie ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + vancomycine (3 dd 1 g iv) beiden gedurende 2-6 weken Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 23

24 Overzicht wijzigingen 'D Hart & thorax' Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Datum Wijziging Wijzigingen bij , en Bij en toegevoegd: rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) Wijzigingen bij , , , , , en toevoeging literatuur Baddour LM en Habib G Wijzigingen bij Natieve klep MIC > 2 mg/l en bij Staphylococcus aureus gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 5 dagen D Onbekend micro-organisme, Bij sterke verdenking op Staphylococcus aureus etc, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, D Onbekend micro-organisme, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus en Coagulase negatieve stafylococcen: vancomycine dosering verhoogd naar 3 dd 1 gram. Bij patiënten met goede nierfunctie blijkt met 2 dd 1 gram vaak geen adequate spiegel te worden bereikt Nieuw en HACEK-bacteriën ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 4 weken MRSA: vancomycine (3 dd 1 g iv) + rifampicine (2 dd 600 mg or/iv) gedurende 6 weken + gentamicine (1 dd 3 mg/kg iv) gedurende 2 weken Nieuwe naam hoofdstuk: D Hart & thorax. Onderverdeling: D-A Endocarditis en D-B Mediastinitis (= nieuw). Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 24

25 E Intra-abdominale infecties E.1 Acute cholecystitis Behandeling geschiedt primair chirurgisch, bij voorkeur geen antibiotische therapie. Indien de patiënt niet geopereerd wordt en ziek is: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1100 mg iv) gedurende 10 dagen E.2 Cholangitis a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 10 dagen b. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen + gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 5 dagen Toelichting Keuze ceftriaxon i.v.m. het feit dat % van de gekweekte E. coli in het VUmc ongevoelig is voor piperacilline. 2 e Keuze amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine in verband met kans op enterococcen. Bij goede drainage (ERCP) na 24 uur antibiotica stoppen. E.3 Acute diverticulitis amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen E.4 Pancreatitis Bij voorkeur geen antibiotische therapie. Bij acute necrotiserende pancreatitis overleg artsmicrobioloog/internist-infectioloog. E.5 Peritonitis 5.1 Primaire peritonitis (spontaan bacterieel) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 5-10 dagen 5.2. Secundaire peritonitis (perforatie) ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 5-10 dagen + eventueel gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) Ook te starten indien tijdens darmoperatie contaminatie met faeces in de buikholte heeft plaatsgevonden. Toelichting Omdat in het VUmc % van de E. coli stammen ongevoelig is gebleken voor piperacilline wordt geadviseerd met deze triple therapie te starten. Deze wordt aangepast op geleide van kweekresultaten. De behandelduur is afhankelijk van de ernst van de infectie 5-10 dagen. Bij faecale en gallige peritonitis bij ernstig zieke patiënten overwegen om amoxicilline (6 dd 1 g iv) toe te voegen in verband met de kans op enterokokken. Bij patiënten die direct voorafgaande aan de peritonitis > 7 dagen met breedspectrum antibiotica zijn behandeld dient de mogelijkheid van een infectie met gisten te worden overwogen; behandeling in eerste instantie met fluconazol (1 dd 400 mg iv). E.6 Peritonitis bij patiënten met CAPD of CCPD CAPD: rifampicine 50 mg/l in iedere zak intraperitoneaal + gentamicine 20 mg/l in de nachtzak CCPD: rifampicine 50 mg/l in iedere zak intraperitoneaal + gentamicine 20 mg/l de eerste nacht in Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 25

26 de eerste nachtzak. Vanaf de tweede dag 20 mg/l in de dagzak. E.7 Leverabces a. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) gedurende 6 weken + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 2 weken. b. ciprofloxacine (3 dd 400 mg iv) + clindamycine (3 dd 600 mg iv) gedurende 6 weken Overweeg na 2 weken switchtherapie in overleg met arts-microbioloog Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: Een print is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'E Intra-abdominale infecties' Datum Wijziging E.5 onderverdeeld in 5.1 primaire peritonitis en 5.2. secundaire peritonitis + toegevoegd E E.2 toegevoegd 2 e keuze met amoxicilline-clavulaanzuur E.2 b..gentamicine (1 dd 5 mg/kg iv) gedurende 5 dagen. E.7 toegevoegd: Overweeg na 2 weken switchtherapie in overleg met arts-microbioloog E3 Acute diverticulitis: amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 10 dagen. Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 26

27 F Gynaecologische/obstetrische infecties en sexueel overdraagbare aandoeningen Bij verdenking SOA partner(s) meebehandelen/waarschuwen. Eventueel via GGD partnerwaarschuwing F.1 Vulvovaginale pyogene infecties Bij bartholinitis geen antibiotica, primair drainage. F.2 Vaginitis 2.1 Trichomonas vaginalis metronidazol (2 g or) éénmalig Partner altijd meebehandelen. Infecties worden tijdens zwangerschap in het algemeen niet behandeld, zeker niet in het eerste trimester. Bij reinfectie/onvoldoende behandeling metronidazol (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen. Toelichting Literatuur: Gulmezoglu AM. Intervention for treating trichomoniasis in women/in pregnancy. Cochrane review. In Cochrane Library, issue 3, Oxford. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infections. N Engl J Med 2001;345: Candida albicans a. miconazol (1 dd 400 mg vaginaal) gedurende 3 dagen of 1200 mg (vaginaal, éénmalig) b. fluconazol (150 mg or) éénmalig Infecties tijdens de zwangerschap worden in het algemeen niet behandeld. Bij vulvitis toevoegen: miconazol crème gedurende 3 dagen Toelichting Conform NHG-standaard 2.3 Gardnerella vaginalis metronidazol (2 g or) éénmalig Indien onvoldoende effect: metronidazol (2 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen. Infecties tijdens de zwangerschap worden in het algemeen niet behandeld, eventueel clindamycine (2 dd 300 mg or) gedurende 7 dagen Condylomata acuminata Geen behandeling met antivirale middelen. F.3.1 Chlamydia trachomatis a. azitromycine (1 g or éénmalig), ook bij menginfectie met Neisseria gonorrhoeae b. doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 7 dagen Infecties tijdens de zwangerschap: a. azitromycine (1 g or) éénmalig b. amoxicilline (3 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 27

28 Toelichting Literatuur: Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000;60: Richtlijn NVDV 2008/2009. F.3.2 Lymfogranuloma venereum (LGV) = Chlamydia trachomatis type LGV a. doxycycline (2 dd 100 mg or) gedurende 3 weken b. erytromycine (4 dd 500 mg or) gedurende 3 weken Toelichting Literatuur: Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000;60: Richtlijn NVDV 2008/2009 F.4 Endometritis puerperalis a. amoxicilline-clavulaanzuur (4 dd 1200 mg iv) gedurende 7 dagen b. ceftriaxon (1 dd 2 g iv) + metronidazol (3 dd 500 mg iv) gedurende 7 dagen F.5 Adnexitis, salpingitis, pelvic inflammatory disease (PID) levofloxacine (1 dd 500 mg or) + metronidazol (3 dd 500 mg or) gedurende 14 dagen Bij verdenking gonorroe toevoegen: ceftriaxon 500 mg im eenmalig F.6 Mastitis puerperalis flucloxacilline (4 dd 500 mg or) gedurende 7 dagen Bij overgevoeligheid: clindamycine (3 dd 600 mg or) gedurende 7 dagen F.7 Toxoplasmosis tijdens de zwangerschap Bij bewezen primaire infectie: 1 e trimester sulfadiazine (4 dd 1 g or) + spiramycine (3 dd 1 g or) als 2 kuren van 3 weken met een interval van 2 weken 2 e en 3 e trimester: sulfadiazine (4 dd 1 g or) + pyrimethamine (1 e dag 200 mg, gevolgd door 1 dd 25 mg) + folinezuur (1 dd 15 mg or) F.8 Epididymitis levofloxacine (1 dd 500 mg or) gedurende 10 dagen + ceftriaxon (500 mg im eenmalig) F.9 Neisseria gonorrhoeae anogenitaal of faryngeaal a. ceftriaxon (500 mg im) éénmalig. b. cefuroxim axetil (1 g or + 2 e gift na 6 uur) Bij faryngitis met persisterende klachten behandeling zo nodig herhalen Bij zwangeren: a. ceftriaxon (500 mg im) éénmalig Bij penicilline overgevoeligheid: ciprofloxacine (500 mg or) eenmalig (op geleide van kweek en resistentiebepaling) Antibioticabeleid Volwassenen geprint op 26 juni 2015 pagina 28