Antibioticabeleid kinderen VU medisch centrum

Transcriptie

1

2 Antibioticabeleid kinderen VU medisch centrum

3

4 I. Inleiding

5

6 Voorwoord Voor u ligt de vernieuwde uitgave van het antibioticabeleid kinderen van het VUmc. Dit formularium is bedoeld om snel inzicht te krijgen in mogelijkheden voor antibiotische therapie bij verdenking op een infectie en bij een aangetoonde infectie. Het is niet bedoeld als naslagwerk voor het gehele veld van de infectieziekten en microbiologie, maar als leidraad bij de dagelijkse praktijk. Voor verdere vragen over diagnostiek en behandeling van infectieziekten staan in het VUmc meerdere kanalen ter beschikking. Adviezen kunnen worden gevraagd aan: 1. Kinderarts-infectioloog, sein nr *986574, buiten kantoortijden en in het weekend via dienstlijst. 2. Arts-microbioloog, sein nr *986322, in het weekend *986014, buiten kantoortijden via meldkamer Er vindt regelmatig overleg plaats tussen kinderarts-infectioloog en artsmicrobioloog en bij de wekelijkse besprekingen op de afdelingen zijn beiden aanwezig: kinderintensive care iedere dinsdag uur ruimte neonatologie iedere dinsdag uur ruimte SDD bespreking kinderoncologie iedere dinsdag uur ruimte infectiebespreking VKKC en VKKB iedere woensdag uur ruimte Belangrijk: Voor deze besprekingen dient de arts- microbioloog vóór uur gebeld (*986322) te worden over de te bespreken patiënten zodat de laatste uitslagen bekeken en gerapporteerd kunnen worden. Voor de kinderarts-infectioloog dienen consultformulieren vóór de bespreking ingevuld te worden; bij voorkeur kort en bondig, in ieder geval met patiëntgegevens (naam, afdeling, geboortedatum en registratienummer). De ANIOS/AIOS cq. zaalarts is hiervoor verantwoordelijk. Voor de meest adequate diagnostiek van infectieziekten hierbij een aantal algemene richtlijnen: 1. Overleg altijd met arts-microbioloog of kinderarts-infectioloog - bij twijfel tijdig over de juiste methoden van diagnostiek - bij verdenking op minder frequent voorkomende verwekkers (hier is soms voorbereiding op het laboratorium vereist, of een speciale methode van materiaal afname) - bij verdenking op een zeer besmettelijke ziekte - indien een snelle uitslag gewenst is (CITO-aanvraag) 2. Kweken zoveel mogelijk afnemen voordat begonnen wordt met antimicrobiële therapie. 3. Tijdens de reguliere openingstijden van het microbiologisch laboratorium ( uur) zijn meer methoden van diagnostiek mogelijk dan buiten de reguliere openingstijden. 4. Neem voldoende materiaal af, en overleg over prioriteit van onderzoeken bij geringe hoeveelheid materiaal. 5. Aanvraagformulier: - vul aanvraagformulieren zorgvuldig en volledig in - vermeld duidelijk wie de aanvrager is en welk sein gebeld kan worden bij onduidelijkheden - omschrijf nauwkeurig locatie en afnametijdstip - relevante klinische informatie over de patiënt kan leiden tot meer gericht onderzoek naar bepaalde ziekteverwekkers en is bepalend voor hoe het materiaal zal worden ingezet (bijv. vermelden van verdenking endocarditis leidt tot het langer incuberen van bloedkweken) Therapie van infectieziekten (met toestemming overgenomen uit het Vademecum Pediatrische Antimicrobiële Therapie, 3e editie 2005) Infecties kunnen worden veroorzaakt door bacteriën, schimmels, gisten, virussen, protozoën en parasieten. De effectiviteit van antimicrobiële therapie is enerzijds afhankelijk van de gevoeligheid van het te behandelen micro-

7 organisme, anderzijds speelt de plaats van de infectie in relatie tot de distributie van het antimicrobiële middel in het lichaam een belangrijke rol. Therapeutisch succes is afhankelijk van de combinatie van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van een antimicrobiële middel. Bij een verdenking op het bestaan van een infectie spelen de volgende overwegingen een rol: - is er echt sprake van een infectie? - is er mogelijk een andere verklaring voor de klinische verschijnselen? - kunnen de uitslagen van diagnostiek worden afgewacht alvorens therapie wordt ingesteld of maakt de klinische toestand van de patiënt empirische antimicrobiële therapie noodzakelijk? Veelal zal men in geval van verdenking op een bacteriële infectie een voorlopige therapie instellen nadat materiaal is afgenomen voor kweek en gevoeligheidsbepaling. Op empirische gronden zal meestal voor een specifiek antimicrobieel middel gekozen worden. Dit middel is dan gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers van het ziektebeeld en heeft vaak een breed spectrum. Soms gebruikt men een combinatie van antimicrobiële middelen die bijgesteld dient te worden zodra men geïnformeerd is over de verwekker en de gevoeligheid. In het algemeen zal op basis van de volgende criteria een keuze worden gemaakt: - patiëntkarakteristieken - antimicrobiële spectrum - farmacokinetische en farmocodynamische eigenschappen - toxiciteit - verkrijgbare toedieningsvormen - formulariumbeleid - kosten Na het starten van een empirische therapie zal bij het bekend worden van de kweken en gevoeligheid de ingestelde therapie veelal worden bijgesteld. Het isoleren van een bacterie bij een patiënt leidt tot de vraag of het microorganisme verantwoordelijk kan worden gesteld voor het aangetroffen ziektebeeld. Indien dit het geval is, kan het empirische beleid vervangen worden door een op het gevonden micro-organisme gericht beleid ( versmalling ). Ook wanneer de patiënt goed heeft gereageerd op de oorspronkelijke empirische therapie is het aan te bevelen de behandeling waar mogelijk aan te passen aan de hand van de kweekuitslagen. Naast het instellen van een antimicrobiële therapie zullen soms ook andere maatregelen genomen worden, zoals het draineren van een abces of het verwijderen van een geïnfecteerd corpus aliënum (b.v. een intraveneuze lijn). Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Voorwoord' Datum Wijziging

8 Redactie Uitgave: Werkgroep antibioticabeleid van de commissie geneesmiddelenbeleid Onder redactie van: Dr. C.W. Ang (eindredactie) Mw.dr. Y.J. Debets-Ossenkopp Mw.prof.dr. A.M. van Furth Mw. T.A.M. Hekker Dr. M. van der Kuip Mw.dr. E.L. Swart Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Redactie' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 1

9 > Gewijzigd Klik op een van de onderstaande maanden voor een overzicht van de wijzigingen die in die maand zijn ingevoerd. In elk hoofdstuk kan je een overzicht oproepen van de wijzigingen die daarin zijn doorgevoerd sinds de eerste versie Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 2

10 > Nieuw De volgende hoofdstukken zijn toegevoegd: Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 3

11 > Vervallen De volgende hoofdstukken zijn verwijderd: Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 4

12 II Antibacteriele middelen Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 5

13 Indeling in groepen Inleiding Een antibacterieel middel kan bijdragen aan de genezing van een infectieziekte als op zijn minst aan twee voorwaarden is voldaan: - het veroorzakend micro-organisme moet gevoelig zijn voor het antibacteriële middel waardoor het wordt gedood (bactericide middel) of in zijn groei wordt geremd (bacteriostatisch middel), en - het middel moet de infectiehaard in voldoende mate bereiden. Alleen als in voldoende mate aannemelijk is dat een infectie wordt veroorzaakt door een gevoelig micro-organisme kunnen antibacteriële middelen worden toegediend. Hierbij verdienen smal-spectrum antibiotica de voorkeur boven breed-spectrum antibiotica. De ontwikkeling en selectie van resistente microorganismen wordt grotendeels bepaald door het gebruik van antibacteriële middelen. Terughoudendheid in het gebruik van deze middelen is dan ook noodzakelijk. Bij ernstige infecties met onbekende verwekker is een direct in te stellen antibacteriële behandeling geïndiceerd. In zo'n situatie moet een antibioticum (of antibioticum combinatie) worden gekozen dat effectief is tegen verschillende mogelijke pathogenen (empirische therapie). Het is vooral bij nosocomiale infecties moeilijk een voorspelling te doen over gevoeligheid en resistentie zonder deze in het laboratorium te bepalen. Daarom is het belangrijk (liefst voor toediening van antibiotica) een kweek van de infectiehaard af te nemen. Deze kweken zijn ook van belang om empirische therapie zo mogelijk bij te stellen ( versmallen ) en resistentieontwikkeling te monitoren. De gevoeligheid van het micro-organisme voor antibacteriële therapie is afhankelijk van farmacodynamische eigenschappen. De farmacokinetische eigenschappen van een middel bepalen of ter plaatse van de infectie de concentratie hoog genoeg is om het micro-organisme te doden of in zijn groei te remmen. Resistentie-ontwikkeling kan op drie manieren ontstaan: 1. door productie van een enzym dat het antibacteriële middel afbreekt of onwerkzaam maakt 2. door verminderde opname of versnelde uitscheiding van het antibacteriële middel door de bacteriële cel 3. door verandering van de eiwitten, DNA of RNA van de bacterie die het aangrijpingspunt zijn voor het middel Bij de keuze voor een antibacteriëel middel moet rekening worden gehouden met mogelijke bijwerkingen. Deze kunnen toxicologisch van aard zijn (overgevoeligheidsreacties, orgaanschade), maar ook microbiologisch. Deze bijwerkingen zijn ontwikkeling van resistentie, selectie van resistente microorganismen en verstoring van de commensale flora, ofwel kolonisatieresistentie, wat de kans op infecties juist verhoogt. Voorbeelden van deze laatste bijwerking zijn pseudomembraneuze colitis door toxineproducerende Clostridium difficile en intestinale overgroei van Candida species. Bij ernstige infecties zal (in de beginperiode) parenterale (meestal intraveneuze) toediening de voorkeur hebben. De voornaamste reden is grotere zekerheid dat ter plekke van de infectie voldoende hoge antibiotica spiegels bereikt worden. In veel gevallen zal het oraal toedienen van antibiotica leiden tot minder hoge plasma- of weefselspiegel in vergelijk tot een intraveneuze toediening. Sommige antibiotica vormen hierop een uitzondering. Een aantal middelen heeft een uitstekende resorptie (bijv. ciprofloxacine). Bij deze middelen is er meestal geen reden om deze parenteraal te geven. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 6

14 Overzicht wijzigingen 'Indeling in groepen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 7

15 Aminoglycosiden Aminoglycosiden (gentamicine, netilmicine, tobramycine en amikacine) zijn bactericide antibiotica die door binding aan het bacteriële ribosoom het aflezen van het messenger RNA beïnvloeden zodat de opbouw van bacteriële polypeptide ketens wordt verstoord. De binding van aminoglycosiden aan de ribosomen is irreversibel. Als gevolg van deze irreversibele binding hebben aminoglycosiden een post-antibiotisch effect, d.w.z. het effect van aminoglycosiden houdt aan terwijl de plasmaspiegel reeds gedaald is onder de minimaal inhiberende concentratie (MIC). Aminoglycosiden zijn werkzaam tegen de meeste Gramnegatieve staven (Enterobacteriaceae, Pseudomonas en Acinetobacter spp ), stafylokokken (S. aureus en enkele coagulase negatieve stafylokokken (CNS)) en mycobacteriën (bijv. M. tuberculosis). Aminoglycosiden vertonen een synergistische werking met ß-lactam antibiotica. Snellere sterilisatie van de bloedbaan wordt verkregen door ß-lactam antibiotica te combineren met aminoglycosiden. Resistent zijn anaëroben, streptokokken (waaronder S. pneumoniae) en de meeste Grampositieve staven. Resistentie ontstaat doorgaans door bacteriële synthese van inactiverende enzymen. De resistentie is via plasmiden overdraagbaar, zodat deze zich kan uitbreiden tot andere bacteriële species. In Nederlandse ziekenhuizen is resistentie tegen aminoglycosiden beperkt. Aminoglycosiden worden niet gemetaboliseerd. Eliminatie geschiedt door glomerulaire filtratie. Stapeling vindt plaats in gehoor- en evenwichtsorgaan, alsmede in het nierparenchym. De plasma halfwaardetijd van aminoglycosiden is gemiddeld twee tot drie uur. De halfwaardetijd bij neonaten (zowel à terme als prematuren) is sterk verlengd. Aminoglycosiden worden parenteraal toegediend aangezien de absorptie na orale toediening zeer gering is. Lokale toediening is mogelijk in de vorm van oogdruppels of door middel van implantatie (gentamicine kralen). Indicaties voor aminoglycosiden zijn ernstige (ook nosocomiale) infecties zoals sepsis, endocarditis, pyelonefritis en pneumonie. Veelal verdient gentamicine de voorkeur op grond van de lage prijs. In geval van een endobronchiale infectie door Pseudomonas aeruginosa bij CF patiënten verdient tobramycine de voorkeur. Aminoglycosiden worden klinisch vooral toegepast in combinatie met ß-lactam antibiotica. Er is geen plaats voor (systemische) aminoglycoside monotherapie. Dikwijls kan bij sepsis met een éénmalige synergische gift van gentamicine worden volstaan. Na het bekend worden van verwekker en gevoeligheid kan de toediening van aminoglycosiden meestal worden gestaakt. Alleen bij ernstige infecties met resistente bacteriën (bijv. Pseudomonas) worden aminoglycosiden gedurende langere tijd bijgegeven. Aminoglycosiden kunnen aanleiding geven tot nefrotoxiciteit (meestal reversibel) en ototoxiciteit (meestal irreversibel). Er zijn geringe verschillen in de toxiciteit tussen de aminoglycosiden onderling. Het eenmaal daags toedienen van een hoge dosis aminoglycoside verdient de voorkeur boven het frequenter toedienen van lagere doses. De redenen hiervoor zijn dat deze aminoglycosiden sterker werken naarmate een hogere topspiegel wordt bereikt en er een langdurige postantibiotisch effect bestaat. Dit éénmaal daagse regime is veilig zolang de uitscheiding via de nieren goed is. Voor patiënten die langer dan 3 dagen behandeld moeten worden, wordt aanbevolen om tussen en uur na de gift een bloedspiegel te bepalen. Voor neonaten en patiënten met een verminderde nierfunctie kan m.b.v. spiegels op vaste tijdstippen na toediening de halfwaardetijd (T½) worden bepaald om op basis van die gegevens verder te doseren. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Aminoglycosiden' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 8

16 Cefalosporines Cefalosporines behoren tot de ß-lactam antibiotica evenals de penicillines, de monobactams en carbapenems. Ze werken bactericide. Hun aangrijpingspunt is de synthese van de bacteriële celwand. Cefalosporines worden ingedeeld in generaties, waarbij de gevoeligheid voor β-lactamase afneemt bij de hogere generaties. Daarnaast bestaat de verdeling in orale en parenterale middelen. Tot de eerste generatie cefalosporines behoren o.m. cefalexine, cefalotine, cefazoline, en cefradine. De eerste generatie cefalosporines zijn vooral werkzaam tegen Grampositieve micro-organismen, zoals stafylokokken en streptokokken. De tweede generatie cefalosporines (o.m. cefuroxim) hebben in principe hetzelfde werkingsspectrum, maar zijn bovendien goed werkzaam tegen Haemophilus influenzae en vele Enterobacteriaceae. De derde generatie cefalosporines (o.m. ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftibuten) zijn minder werkzaam tegen Grampositieve bacteriën dan de eerste en tweede generatie. Ze zijn echter actiever tegen Gramnegatieve micro-organismen door de sterk verminderde gevoeligheid voor ß-lactamase. Ceftazidim is tevens werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxon is vanwege een hoge eiwitbinding gecontraïndiceerd bij jonge zuigelingen. Het middel is in staat om bilirubine te verdringen van albumine en daarmee ontstaat een verhoogde kans op kernicterus. De halfwaardetijd voor de cefalosporines bedraagt 1-4 uur met uitzondering van ceftriaxon (ongeveer 8 uur). Uitscheiding vindt voornamelijk plaats via de nier. Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis is dan ook aangewezen. Cefalosporines hebben hun toepassing grotendeels te danken aan de gaten die in de loop der jaren gevallen zijn in de spectra van de penicillines. De derde en vierde generatie cefalosporines zijn geïndiceerd bij ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor deze cefalosporines en die resistent zijn tegen (ureido)penicillines. De bijwerkingen van de cefalosporines komen overeen met die van de penicillines: overgevoeligheidsreacties (minder frequent dan bij de penicillines) en maagdarmstoornissen. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Cefalosporines' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 9

17 Carbapenems De carbapenems (imipenem en meropenem) zijn bactericide werkende ß- lactam antibiotica, waarvan het werkingsmechanisme (remming van de synthese van de celwand van de bacterie) overeenkomt met dat van de penicillines en cefalosporines. Ze hebben een zeer breed spectrum, dat vrijwel alle Grampositieve, Gramnegatieve en anaërobe bacteriën omvat, waaronder Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp en Enterobacter spp. Kruisresistentie met penicillines en cefalosporines treedt in het algemeen niet op. Staphylococcus aureus en coagulase-negatieve stafylokokken die meticilline-resistent zijn, zijn ook ongevoelig voor carbapenems. Imipenem werkt bacteriostatische tegen enterokokken. Enterokokken die amoxicilline-resistent zijn, zijn ook resistent voor imipenem. Enterokokken zijn ongevoelig voor meropenem, terwijl dit middel een betere activiteit heeft dan imipenem tegen Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa heeft een vergelijkbare gevoeligheid voor imipenem en meropenem. De carbapenems hebben een korte halfwaardetijd van ca. 1 uur en worden grotendeels renaal in onveranderde vorm uitgescheiden. De concentraties in de urine zijn hoog. Imipenem wordt toegediend in een combinatie met cilastatine, om afbraak door het dehydropeptidase in de nier te voorkomen. Het bijwerkingprofiel van de carbapenems komt overeen met dat van de cefalosporines. Bij imipenem, maar niet bij meropenem, worden incidenteel convulsies waargenomen, vooral bij nierfunctiestoornissen en bestaande neurologische aandoeningen. Deze bijwerking is dosisgerelateerd en dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen kan een belangrijk deel van de convulsies door imipenem voorkomen. Bij kinderen met bacteriële meningitis, die met imipenem-cilastatine behandeld werden, is in een studie ook een zeer hoge incidentie van convulsies waargenomen. Deze observaties hebben wat betreft het gebruik van imipenem-cilastatine in de kindergeneeskunde tot voorzichtigheid geleid. Het gebruik van carbapenems gaat regelmatig gepaard met secundaire infecties door gisten. (Te) snelle infusie van carbapenems kan leiden tot misselijkheid en braken. De carbapenems moeten worden beschouwd als reserve antibiotica, en zijn vaak het enig beschikbare antibioticum bij multi-resistente Gramnegatieve bacteriën. Mogelijke indicaties voor carbapenems zijn menginfecties van aërobe en anaërobe microorganismen, zoals intra-abdominale infecties, gecompliceerde weke delen infecties, en infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. Daarnaast kunnen ze worden toegepast bij, onder andere, infecties door Enterobacter spp., en andere multi-resistente micro-organismen. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Carbapenems' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 10

18 Fluorochinolonen Fluorochinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, norfloxacine, ofloxacine) hebben een bactericide werking door remming van het bacteriële DNA-gyrase, dat verantwoordelijk is voor het "ontvouwen" van het DNA in de cel. Fluorochinolonen hebben een breed spectrum, dat onder andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus omvat. Ontwikkeling van resistentie treedt onder andere op door veranderingen in het DNA-gyrase. Fluorochinolonen kunnen de overdracht van plasmid-gemedieerde resistentie remmen. De kinetiek van de fluorochinolonen is afwijkend van die van de ß-lactam antibiotica. Ze worden goed geabsorbeerd na orale toediening, ze dringen goed in de cellen door en hebben doorgaans een langere halfwaardetijd. Fluorochinolonen kunnen onder andere worden toegepast bij gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties, lage luchtweginfecties en gastrointestinale infecties. Op grond van dierproeven wordt gebruik bij kinderen in de groeifase ontraden vanwege mogelijke schadelijke effecten op de vorming van kraakbeen. Echter inmiddels is ruime ervaring opgedaan in specifieke patiëntengroepen en is deze bijwerking op het kraakbeen niet bevestigd. Toch kennen fluorochinolonen geen registratie voor gebruik op de kinderleeftijd. De belangrijkste bijwerkingen zijn gastro-intestinaal, huidreacties en bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel (intracraniële drukverhoging). Deze kunnen incidenteel een ernstig karakter hebben. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Fluorochinolonen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 11

19 Glycopeptiden Glycopeptiden (vancomycine en teicoplanine) hebben een bactericide werking door remming van de synthese van de bacteriecelwand. Vancomycine verandert ook de permeabiliteit van de cytoplasma membraan van de bacterie en remt RNA synthese. Het spectrum van beide middelen omvat Grampositieve kokken, zoals Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis en andere coagulase negatieve stafylokokken en Grampositieve staven, zoals Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp en Clostridium spp. Vancomycine heeft een iets breder antibacterieel spectrum tegen coagulase negatieve stafylokokken t.o.v. teicoplanine. De werking tegen enterokokken is bacteriostatisch. Beide stoffen (vooral teicoplanine) hebben een lange halfwaardetijd en worden grotendeels in onveranderde vorm renaal uitgescheiden. Teicoplanine vertoont een sterke binding aan plasma-eiwitten. Glycopeptiden zijn de middelen van keuze bij infecties veroorzaakt door meticilline-resistente stafylokokken of amoxicilline-resistente enterokokken. Een farmacodynamisch nadeel van glycopeptiden is de matige penetratie in de weefsels (o.m. liquorcompartiment). Het zijn grote moleculen die met moeite membranen passeren. Soms is er echter bij weefselinfecties door coagulase negatieve stafylokokken (CNS) nauwelijks een ander alternatief aanwezig en worden deze middelen toch gebruikt. Glycopeptiden kennen ook toxiciteitproblemen. Regelmatig wordt het Red Man syndroom waargenomen waarbij de patiënt een heftige roodheid van de huid en het gelaat laat zien, soms gepaard gaande met misselijkheidsklachten. Deze reactie is afhankelijk van de infusiesnelheid en kan worden voorkomen door de infusietijd te verlengen. Ototoxiciteit en nefrotoxiciteit kunnen optreden, hoewel dit veel minder voorkomt dan bij de aminoglycosiden. Monitoring van de spiegels wordt aanbevolen in specifieke categorieën patiënten (zie hoofdstuk 10). De genoemde bijwerkingen lijken bij teicoplanine minder vaak op te treden dan bij vancomycine. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Glycopeptiden' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 12

20 Macroliden en lincomycine groep Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine en roxitromycine) hebben een bacteriostatische werking door remming van de RNA-afhankelijke eiwitsynthese door binding aan de ribosomen. Het spectrum van de macroliden omvat Grampositieve bacteriën, zoals streptokokken, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes en Corynebacterium spp. Tevens zijn ze werkzaam tegen Moraxella catarrhalis en een aantal "atypische verwekkers", zoals Mycoplasma spp, Chlamydophila spp. en Legionella pneumophila. Bij infecties veroorzaakt door Haemophilus influenzae zijn van de macroliden alleen azitromycine en claritromycine goed werkzaam. Resistentie tegen macroliden kan via 2 routes ontstaan: 1. efflux-pomp mechanisme; 2. methylering van ribosomaal RNA. Macroliden worden goed geabsorbeerd na orale toediening. Een uitzondering vormt erytromycine dat onvolledig en sterk wisselend wordt geabsorbeerd. Macroliden dringen goed door in de cel en hebben een groot verdelingsvolume. Alle middelen hebben een vrij lange halfwaardetijd, uiteenlopend van 3 uur voor erytromycine tot 40 uur voor azitromycine. De mate van renale excretie is gering, de macroliden worden voornamelijk gemetaboliseerd. Macroliden worden vooral toegepast bij luchtweginfecties en huidinfecties. Ze kunnen specifiek worden toegepast bij infecties veroorzaakt door Chlamydophila spp, Mycoplasma spp en Bordetella pertussis. Van de macroliden wordt erytromycine het slechtst verdragen. Maagdarmstoornissen komen veelvuldig voor. De andere macroliden hebben een gunstiger bijwerkingprofiel. Voor intraveneuze toediening is op dit moment alleen erytromycine in Nederland geregistreerd. Door de hoge ph van de infusievloeistof is het middel toxisch voor de vaatwand en lijdt veelvuldig tot tromboflebitis. Clindamycine is een vertegenwoordiger uit de lincomycine groep. Het antibacteriële effect wordt evenals de macroliden verkregen door remming van de RNA-afhankelijke eiwitsynthese. Het antibacteriëel spectrum komt ook overeen met die van de macroliden. Daarnaast is clindamycine ook werkzaam tegen vele anaërobe bacteriën. Het middel wordt uitstekend geabsorbeerd en bereikt hoge weefselspiegels. Het is derhalve een geschikt middel om te gebruiken in de switchtherapie indien de verwekker gevoelig is. Clindamycine gebruik is geassocieerd met pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridium difficile. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Macroliden en lincomycine groep' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 13

21 Penicillines De bactericide werking van penicillines is gebaseerd op remming van de synthese van bacteriële celwand. Ze worden ingedeeld in smalspectrumpenicillines, ß-lactamase ongevoelige smalspectrum-penicillines, breedspectrum-penicillines en breedspectrum-penicillines gecombineerd met ß-lactamase remmers. Absorptie van penicillines na orale toediening vertoont grote onderlinge verschillen. Uitscheiding van penicillines vindt grotendeels via de nieren plaats waardoor hoge concentraties in de urine worden bereikt. Excretie kan met probenecide worden geremd waardoor hogere bloedspiegels worden bereikt. Alle penicillines hebben een korte halfwaardetijd (½ tot 1½ uur). Tot de orale smalspectrum-penicillines behoren feneticilline en fenoxymethylpenicilline, welke worden gebruikt bij minder ernstige infecties veroorzaakt door streptokokken (incl. Streptococcus pneumoniae). De parenterale smalspectrum-penicillines omvatten het benzylpenicilline (penicilline G) en het benzathine-penicilline (depotpreparaat). Zij worden gebruikt voor de behandeling van infecties veroorzaakt door streptokokken, pneumokokken en meningokokken en ter preventie van acuut reuma. Tot de ß-lactamase ongevoelige smalspectrum-penicillines behoort flucloxacilline. Flucloxacilline wordt gebruikt bij stafylokokkeninfecties. Tot de breedspectrum-penicillines behoren amoxicilline, ampicilline, azlocilline, en piperacilline. Zij zijn werkzaam tegen Grampositieve kokken, Gramnegatieve kokken en Gramnegatieve staven. Breedspectrum-penicillines kunnen dan ook worden toegepast bij vele soorten infecties. Bijwerkingen komen frequent voor bij de behandeling met breedspectrumpenicillines: huiduitslag, gastro-intestinale verschijnselen, allergische reacties. Als contra-indicatie geldt overgevoeligheid voor penicillines. Bij hoge doseringen kunnen bloedbeeld afwijkingen en neurotoxiciteit optreden. Combinatie preparaten met ß-lactamase remmers worden veel gebruikt, zowel voor (empirische) behandeling als voor profylaxe. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Penicillines' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 14

22 ß-lactamase remmers De productie van ß-lactamasen is de klinisch meest belangrijke vorm van resistentie tegen ß-lactam antibiotica. Gramnegatieve bacteriën (o.a. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis), Staphylococcus aureus en Bacteriodes fragilis produceren ß-lactamase. Binnen de klasse van cefalosporines is men er in geslaagd ß-lactamase resistente antibiotica te produceren. Binnen de klasse van de penicillines is dit niet gelukt. Om deze reden is voor die klasse een alternatieve benadering gekozen, nl. de combinatie van een penicilline met een ß-lactamase remmer. ß-lactamase remmers (clavulaanzuur en tazobactam) zijn in feite ß-lactam antibiotica met een geringe antibiotische activiteit, maar met een zeer sterke anti-ßlactamase activiteit door irreversibele binding aan deze enzymen. In combinatie met penicillines (amoxicilline of piperacilline) wordt het spectrum van deze middelen uitgebreid met ß-lactamase-producerende stammen van bovengenoemde micro-organismen. De ontwikkeling van resistentie tegen deze combinatiepreparaten valt in de praktijk mee. De farmacokinetiek van clavulaanzuur en tazobactam komt goed overeen met die van de penicillines waarmee zij in de praktijk worden gecombineerd. Ze hebben een korte halfwaardetijd van ca. 1 uur en worden grotendeels renaal in onveranderde vorm uitgescheiden. ß-lactamase remmers kunnen worden toegepast indien er (waarschijnlijk) sprake is van een infectie veroorzaakt door een ß-lactamase-producerend micro-organisme. De toxiciteit van ß-lactamase remmers is laag; wel heeft clavulaanzuur een vrij hoge incidentie van gastro-intestinale bijwerkingen. In Nederland zijn 2 penicilline/ß-lactamase remmercombinaties gereregistreerd: amoxicilline/clavulaanzuur en piperacilline/tazobactam. Het spectrum van piperacilline wordt door combinatie met een ß-lactamase remmer uitgebreid naar Klebsiella spp, Staphylococcus aureus en anaërobe Gramnegatieve staven (met name de Bacteroides en Prevotella groep). Ten opzichte van Pseudomonas aeruginosa leveren de combinaties weinig of geen winst ten opzichte van de monopreparaten zonder ß-lactamase remmer. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'ß-lactamase remmers' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 15

23 Oxazolidinonen Oxazolidinonen vormen een nieuwe klasse van antibiotica. Recent is het middel linezolid, als vertegenwoordiger uit deze groep, geregistreerd. Linezolid werkt bacteriostatisch door remming van de initiatie van de bacteriële eiwitsynthese. Het middel is actief tegen vele Grampositieve microorganismen waaronder meticilline resistente stafylokokken (MRSA, MRSE), vancomycine resistente enterokokken (VRE) en penicilline resistente pneumokokken. Naast het Grampositieve spectrum is er ook activiteit tegen mycobacteriën. Het betreft een relatief klein molekuul met goede farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen. De absorptie is vrijwel volledig en biedt dus mogelijkheden voor snel switchen naar orale behandeling. Plasma eiwitbinding bedraagt ongeveer 30% en goede weefselspiegels worden bereikt. Eliminatie vindt voor 50% plaats via de renale route en voor 50% via andere mechanismen. De metabolieten zijn niet antimicrobieel actief. Dosisaanpassingen bij verminderde nierfunctie of leverfunctie is niet noodzakelijk gebleken. Oxazolidinonen worden slechts onder strikte voorwaarden voorgeschreven na consultatie door infectioloog of arts-microbioloog. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Oxazolidinonen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 16

24 Sulfonamiden/Trimethoprim Sulfonamiden (waarvan sulfamethoxazol het meest wordt toegepast) en trimethoprim danken hun bacteriostatische activiteit aan de remming van de bacteriële folinezuur synthese. In combinatie werken ze bactericide. De humane cel heeft geen substraat voor de werking (incl. toxiciteit) van sulfonamide en is vele malen minder gevoelig voor trimethoprim dan bacteriën. Sulfonamiden hebben een breed werkingsspectrum dat zowel Grampositieve als Gramnegatieve bacteriën omvat. Trimethoprim is werkzaam tegen vele Grampositieve en Gramnegatieve bacteriën. Sulfamethoxazol en trimethoprim worden oraal goed geabsorbeerd en hebben een vrij lange halfwaardetijd. De combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol (co-trimoxazol) heeft een groot toepassingsgebied: urineweginfecties, septische vormen van salmonellose, brucellose, infecties van de luchtwegen, Pneumocystis jiroveci (carinii) pneumonie. Contraindicaties zijn ernstige afwijkingen van de hematopoëse, overgevoeligheid voor sulfonamiden, leverfunctiestoornissen en ernstige nierinsufficiëntie. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik bij jonge zuigelingen (< 1 maand) vanwege het effect op de hematopoiese en verdringing van de bilirubine van albumine in geval van icterus. Bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties en bloedbeeldafwijkingen. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Sulfonamiden/Trimethoprim' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 17

25 Tetracyclines Tetracyclines (tetracycline, doxycycline en minocycline) hebben een bacteriostatische werking door het remmen van de bacteriële eiwitsynthese. Het spectrum van de tetracyclines komt in grote lijnen overeen met dat van de macroliden. Resistentieontwikkeling kan optreden door veranderingen aan het ribosoom en door een actief efflux-mechanisme. Verspreiding van resistentie treedt vooral op door overdracht van plasmiden. De absorptie van tetracyclines na oraal gebruik is vrij traag. Minocycline wordt uitgebreid gemetaboliseerd, terwijl tetracycline voornamelijk in onveranderde vorm met de urine wordt uitgescheiden. De nieuwe tetracyclines (doxycycline en minocycline) hebben een lange halfwaardetijd en kunnen 1x daags gegeven worden. Toepassing van tetracyclines ligt vooral op het gebied van de luchtweginfecties en bij infecties door Mycoplasma spp, Chlamydia en Chlamydophila spp, Coxiella burnetii (Q-koorts), (Lyme) borreliose en rickettsiosen. Contra-indicaties voor het gebruik van tetracyclines zijn overgevoeligheid voor tetracyclines, ernstige nierfunctiestoornissen, ernstige leverfunctiestoornissen. I.v.m. verkleuring en hypoplasie van tanden en kiezen tijdens de ontwikkeling, alsmede vertraagde skeletgroei zijn tetracyclines gecontraïndiceerd voor kinderen jonger dan 8 jaar. Bij kinderen tussen de leeftijd van 8 en 14 jaar is voorzichtigheid geboden afhankelijk van hun ontwikkeling. Maagdarmstoornissen en fotosensibilisatie kunnen optreden als bijwerkingen. Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Tetracyclines' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 18

26 Tuberculostatica Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Tuberculostatica remmen de groei van mycobacteriën en werken bactericide of bacteriostatisch. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire tuberculostatica. Primaire tuberculostatica zijn de vanouds bekende middelen isoniazide, pyrazinamide, rifampicine en ethambutol. Tot de secundaire tuberculostatica behoren o.a. streptomycine en amikacine. De primaire tuberculostatica worden als eerste keus gebruikt. Gewoonlijk wordt gestart met een combinatie van isoniazide, rifampicine en pyrazinamide in een eenmaal daagse dosering. Na 2 maanden wordt meestal doorgegaan met een combinatie van isoniazide en rifampicine. Als profylacticum wordt isoniazide gebruikt. Als bijwerkingen van tuberculostatica zijn met name de hepatotoxiciteit en de neuropathieën bekend. Metabolisering van de tuberculostatica vindt voornamelijk in de lever plaats. Uitscheiding geschiedt grotendeels via de nieren. Dosisaanpassing is dan ook nodig bij nierfunctiestoornissen. Bij de behandeling met tuberculostatica dient men met tenminste drie middelen te beginnen, aangezien bij monotherapie snel resistentie kan optreden. Ook bij een recidief moeten minstens twee nieuwe middelen aan de therapie worden toegevoegd. Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen 'Tuberculostatica' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 19

27 III. Empirische therapie op basis van vermoedelijk focus van infectie Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 20

28 1. Onbekend Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Sepsis/Koorts e.c.i. Neonaat (prematuur en à terme) op NICU Benzylpenicilline + amikacine Neonaat/zuigeling/kind op verpleegafdeling of PICU met centrale lijn, urinewegpathologie of e.c.i kind < 1 mnd Cefotaxim + amoxicilline kind 1-2 mnd Cefotaxim kind > 2 mnd Ceftriaxon Intra abdominale pathologie Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine Toxic Shock Syndroom Flucloxacilline + clindamycine Neutropenie (neutrofiele granulocyten < 0,5 x 10^9/l) Meropenem -Bij onvoldoende herstel na uur overweeg toevoegen vancomycine -Bij onvoldoende herstel na 72 uur overweeg toevoegen voriconazol Neutropenie (neutrofiele granulocyten < 0,5 x 10^9/l)+ mucositis bij penicilline verminderd gevoelige keelflora of keelflora onbekend <1 week Meropenem + vancomycine Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '1. Onbekend' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 21

29 2. Centraal zenuwstelsel Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Encefalitis Geen Aciclovir Meningitis Neonaat (prematuur en à terme) Meropenem Overige afdelingen: kind < 1 mnd. Cefotaxim + amoxicilline kind 1-2 mnd. Cefotaxim kind > 2 mnd. Ceftriaxon (+ dexamethason 4 dd 0,15 mg/kg) Trauma of operatie Ventriculoperitoneale of ventriculocardiale shunt Ceftazidim + flucloxacilline Ceftazidim + vancomycine* Hersenabces Geen trauma of operatie Ceftriaxon + metronidazol Trauma of operatie Chronische oorontsteking Ceftriaxon + flucloxacilline Ceftazidim + metronidazol * Eventueel intraventriculaire/intrathecale toediening van vancomycine Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '2. Centraal zenuwstelsel' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 22

30 3. Hart Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Endocarditis Acuut, normale klep Flucloxacilline + gentamicine Subacuut, normale klep Anders, normale klep Kunstklep of pre-existent kleplijden Operatie Benzylpenicilline + gentamicine Amoxicilline + gentamicine Ceftriaxon + vancomycine Ceftriaxon + vancomycine Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '3. Hart' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 23

31 4. Mond Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Koortslip Geen therapie, zo nodig valaciclovir (p.o.) Mucocutane blaasjes Neonaat Aciclovir Mild Ernstig Valaciclovir (p.o.) Aciclovir Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '4. Mond' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 24

32 5. Keel-, neus- en oorgebied Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Faryngitis - Amoxicilline (p.o.) Retrofaryngeaal abces - Amoxicilline/clavulaanzuur Tonsillitis - Amoxicilline/clavulaanzuur Sinusitis - Amoxicilline/clavulaanzuur Acute otitis media < 3 maanden of > 48 uur persisterend Amoxicilline/clavulaanzuur Acute mastoïditis - Amoxicilline/clavulaanzuur Otitis externa - Ciprofloxacine (p.o.) en ofloxacine (lokaal) Cervicale lymfadenitis - Amoxicilline/clavulaanzuur Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '5. Keel-, neus- en oorgebied' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 25

33 6. Oog Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Conjunctivitis > 1 mnd Povidon-jodium 0,3% (lokaal) Cellulitis orbitae pre-septaal Amoxicilline/clavulaanzuur (p.o.) post-septaal Amoxicilline/clavulaanzuur (i.v.) Keratitis/ keratoconjunctivitis - Valaciclovir (p.o.) + aciclovir (lokaal) Ophtalmia neonatorum < 5 dagen post partum (Neisseria gonorrhoea) > 5 dagen post partum (Chlamydia trachomatis) Cefotaxim eenmalig Azitromycine eenmalig Zoster ophthalmicus - Aciclovir Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '6. Oog' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 26

34 7. Luchtwegen Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Epiglottitis - Amoxicilline/clavulaanzuur Laryngo-tracheobronchitis - Amoxicilline/clavulaanzuur Pneumonie Klinische behandeling Thuis ontstaan, niet ernstig Amoxicilline Thuis ontstaan, ernstig Amoxicilline/clavulaanzuur (+ gentamicine + evt. azitromycine) In ziekenhuis ontstaan Aspiratie CF exacerbatie Neutropenie Ceftriaxon Amoxicilline/clavulaanzuur Ceftazidim + tobramycine Meropenem Pneumonie Poliklinische behandeling < 5 jaar Amoxicilline (p.o.) > 5 jaar Claritromycine (p.o.) / azitromycine (p.o.) Kinkhoest - Azitromycine (p.o.) Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '7. Luchtwegen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 27

35 8. Buik Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Cholangitis Porto-enterostomie (Kasai) operatie Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine Gastro-enteritis Zonder sepsis Geen antibiotische therapie Met sepsis Zie sepsistherapie Necrotiserende enterocolitis Prematuur geboren Penicilline + amikacine + metronidazol evt. meropenem Peritonitis Primair (b.v. met nefrotisch syndroom) Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine Secundair (darmperforatie) peritoneaal dialyse Ceftriaxon + metronidazol Vancomycine + gentamicine (intraperitoneaal) Pseudomembraneuze enterocolitis Antibioticum gebruik Metronidazol (p.o. of i.v.) Vancomycine (p.o.) Typhlitis Neutropenie Meropenem + vancomycine Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '8. Buik' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 28

36 9. Urinewegen Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Cystitis - 1: Amoxicilline/clavulaanzuur(p.o.) 2: Co-trimoxazol (p.o.) 3: Nitrofurantoine Pyelonefritis < 2 mnd Cefotaxim > 2 mnd Ceftriaxon Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '9. Urinewegen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 29

37 10. Genitalien Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden "Pelvic inflammatory disease" Seksueel actief Ofloxacine (p.o) + metronidazol (p.o.) Purulente cervicitis Seksueel actief Azitromycine (p.o) Urethritis Seksueel actief Azitromycine (p.o) Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '10. Genitalien' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 30

38 11. Huid en weke delen Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Impetigo - 1. Fusidinezuur (lokaal) + wassen met povidon-joodscrub 2. Flucloxacilline (p.o.) Erysipelas - Amoxicilline (p.o.) of benzylpenicilline Cellulitis - Flucloxacilline Gelaat Trauma i.v. katheter Amoxicilline/clavulaanzuur Amoxicilline/clavulaanzuur i.v. katheter verwijderen Flucloxacilline Fasciitis - Benzylpenicilline + clindamycine Myositis - Flucloxacilline Roodvonk - Amoxicilline Wondinfectie Avitaal weefsel, vreemd lichaam Amoxicilline/clavulaanzuur Bijtwond Amoxicilline/clavulaanzuur Cave profylaxe tetanus en rabies Faecale verontreiniging Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine (eenmalig) Onvoldoende wondtoilet Cefazoline eenmalig Trauma door geïnfecteerd materiaal Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine (eenmalig) Gas gangreen Hyperbare O2 + benzylpenicilline Brandwond Ernstige locale of systemische infectie Ceftazidim + gentamicine: i.o.m. brandwondencentrum Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) - Flucloxacilline Gordelroos(Herpeszoster) - 1 dermatoom - Geen immuungecompromitteerd Valaciclovir (p.o.) > 1 dermatoom - Valaciclovir (p.o.) Waterpokken immuungecompromitteerd Aciclovir Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '11. Huid en weke delen' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 31

39 12. Botten en gewrichten Diagnose Gastheerfactoren Therapiemogelijkheden Gecompliceerde fractuur Graad I (< 5 cm) (perforatie van binnen naar buiten) Geen Graad II (> 5 cm) (zonder uitgebreide weke delen schade) Graad III (massieve weke delen schade) Amoxicilline/clavulaanzuur Amoxicilline/clavulaanzuur (+ gentamicine) Osteomyelitis < 6 mnd en geen of onvoldoende Hib vaccinatie Amoxicilline-clavulaanzuur (+ gentamicine) Acuut hematogeen > 6 maanden Hemoglobinopathie Postoperatief Punctieverwonding Flucloxacilline (+ gentamicine) Ceftriaxon + flucloxacilline Flucloxacilline + gentamicine Ceftazidim + gentamicine Septische arthritis < 6 mnd en geen of onvoldoende Hib vaccinatie Amoxicilline-clavulaanzuur (+ gentamicine) > 6 maanden Flucloxacilline (+ gentamicine) Postoperatief Seksueel actief (Neisseria gonorrhoea) Flucloxacilline + gentamicine Ceftriaxon Spondylodiscitis - Flucloxacilline Beheergegevens Beheerder: Noortje Swart Eerste versie: Laatste wijziging: geen Een print van deze monografie is alleen geldig indien de datum vermeld na "Laatste wijziging" gelijk is aan de datum op het intranet. Overzicht wijzigingen '12. Botten en gewrichten' Datum Wijziging Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 32

40 IVa. Anti-bacteriele therapie op basis van diagnose en verwekker Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 33

41 Anti-bacteriele therapie op basis van diagnose en verwekker Diagnose Micro-organisme Geneesmiddel Therapieduur Anthrax - cutaan Bacillus anthracis feneticilline 7-10 dagen erytromycine 7-10 dagen - respiratoir/ gastrointestinaal benzylpenicilline dagen Arthritis (septisch)* Borrelia spp (Lyme) amoxicilline (<9 jr, p.o) 1 maand doxycycline ( 9 jr, p.o.) 1 maand ceftriaxon 14 dagen Enterobacteriaceae op geleide antibiogram 4-6 weken HACEK-groep** ceftriaxon op geleide antibiogram 4-6 weken Haemophilus influenzae (β-lactamase -) amoxicilline 4-6 weken Haemophilus influenzae (β-lactamase +) amoxicilline-clavulaanzuur 4-6 weken Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon 4-6 weken Staphylococcus aureus flucloxacilline 4-6 weken Streptococcus agalactiae (groep B) penicilline 4-6 weken clindamycine vancomycine Streptococcus pyogenes (groep A) penicilline 4-6 weken clindamycine vancomycine Streptococcus «milleri» penicilline 4-6 weken clindamycine clindamycine vancomycine Streptococcus pneumoniae penicilline 4-6 weken clindamycine vancomycine Bacteriemie/Sepsis Bacillus cereus vancomycine 7 dagen meropenem 7 dagen Brucella spp co-trimoxazol (< 9 jaar)(p.o.) min. 7 dagen doxycycline ( 9 jaar) (p.o.) Campylobacter jejuni / coli erytrormycine min. 7 dagen Campylobacter fetus meropenem min. 4 weken Capnocytophaga canimorsus amoxicilline-clavulaanzuur min. 7 dagen meropenem Clostridium spp feneticilline min. 7 dagen Fusobacterium spp metronidazol min. 10 dagen benzylpenicilline Haemophilus influenzae (β-lactamase -) amoxicilline 7 dagen Haemophilus influenzae (β-lactamase +) amoxicilline-clavulaanzuur 7 dagen Kingella kingae penicilline + gentamicine Listeria monocytogenes amoxicilline + gentamicine 14+3 dagen co-trimoxazol 14 dagen Pseudomonas aeruginosa piperacilline + tobramycine 14 dagen Salmonella typhi ceftriaxon 14 dagen co-trimoxazol ciprofloxacin Salmonella paratyphi amoxicilline 14 dagen ciprofloxacine Staphylococcus aureus flucloxacilline 14 dagen Stenotrophomonas maltophilia co-trimoxazol 7 dagen Streptococcus agalactiae (groep B) penicilline 10 dagen clindamycine vancomycine Streptococcus pyogenes Handboek Parenteralia VUmc geprint op 26 juni 2015 pagina 34