INLEIDING. Stafcommissie antibioticabeleid, juni 2013

Transcriptie

1 I Algemene principes INLEIDING Dit boekje bevat de vernieuwde richtlijnen voor antimicrobiële therapie, zoals die worden toegepast in het ziekenhuis Gelderse Vallei. Bij het opstellen van deze richtlijnen is rekening gehouden met de meningen van de betrokken specialisten, en met nationale adviezen (de SWAB-richtlijnen). Antibioticabeleid is een dynamisch gebeuren door de veranderende gevoeligheidspatronen van bacteriën, de komst van nieuwe antibiotica en veranderend inzicht in de behandeling van infectieziekten. Dit beleid is afgestemd op de kweekresultaten van het medisch microbiologisch laboratorium en is dan ook specifiek voor de situatie in ons ziekenhuis. Antibiotica die niet in dit boekje voorkomen zullen pas beschikbaar zijn na overleg met de arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker. Stafcommissie antibioticabeleid, juni 2013 dr. G. van Enk, kinderarts mw. N. Janssen, gynaecoloog mw. M. Koopmann, ziekenhuisapotheker dr. M. Kortleve, uroloog mw. T. Le, arts-microbioloog Y. G. van der Meer, ziekenhuisapotheker, secr. mw. M. Oudijk, longarts dr. M.A. Schouten, arts-microbioloog, voorz. dr.c. Sietses, chirurg dr. M. Siezenga, internist-nefroloog dr. A.R.H. van Zanten, intensivist a) eerste keuze b) keuze bij contra-indicatie(s) voor a) Wanneer er geen voorkeur bestaat, wordt dit aangegeven met of :

2 I Algemene principes I Algemene principes 1 II KNO infecties 10 III Lagere luchtweginfecties 18 IV Urineweginfecties 28 V Gastro-intestinale infecties 32 VI Infecties van het centraal zenuwstelsel 38 VII Endocarditis 46 VIII Sepsis 54 IX Infecties van huid en subcutane weefsels 62 X Infecties van bot en gewrichten 68 XI Intra-abdominale infecties 76 XII Gynaecologische infecties 80 XIII Obstetrische infecties 84 XIV Sexueel overdraagbare aandoeningen 88 XV Ooginfecties 94 XVI Parasitaire infecties 100 XVII Virale infecties 106 XVIII Tuberculose 110 XIX Diverse infecties 114 XX Invasieve schimmelinfecties 118 XXI CAPD peritonitis 122 XXII Niet-chirurgische profylaxe 126 XXIII Antibiotica in de zwangerschap 132 XXIV Antibiotica in de lactatieperiode 134 XXV Antibiotica bij neonaten 136 XXVI Chirurgische profylaxe 138

3 I Algemene principes I ALGEMENE PRINCIPES 1. PIJLERS VAN EEN GOED ANTIBIOTICA BELEID 1.1 Optimale therapie- en profylaxeschema s toepassen Om de optimale therapie- en profylaxe schema s vast te stellen is het bestaande beleid getoetst aan de meest recente literatuurgegevens, met als aandachtspunten de klinische effectiviteit, spectrum, penetratie, dosering, kinetiek en kosten. Tevens is rekening gehouden met de in-vitro resistentiegegevens uit de eigen regio. 1.2 Resistentieproblematiek beheersbaar houden Om de resistentieontwikkeling, die ook in ons ziekenhuis zorgen baart, te beheersen, is het van belang antibiotica slechts toe te passen op strikte indicatie, in de juiste dosering en met de juiste therapieduur. Een aantal middelen worden in reserve gehouden (d.w.z. zo min mogelijk gebruikt), zodat resistentie tegen deze middelen (b.v. Meropenem) zoveel mogelijk wordt voorkomen. 1.3 Doelmatig toepassen van antibiotica Het antibioticabeleid geeft het keuzemiddel aan wanneer het kweekresultaat nog niet bekend is, en men op klinische gronden reeds wil starten. Nadat het kweekresultaat en de gevoeligheidsbepaling bekend zijn, dient het beleid gericht te worden bijgesteld naar het meest doeltreffende en goedkoopste middel met een zo smal mogelijk spectrum. 2. TOEDIENINGSWIJZE VAN ANTIBIOTICA 2.1 Route van toediening (oraal of parenteraal) Intraveneuze therapie garandeert het snel bereiken van adequate bloedspiegels, en als gevolg daarvan therapeutische weefselspiegels. Het oraal opladen duurt enkele tot vele uren langer. Na een behandelingsduur van 5 x de halfwaardetijd is er sprake van evenwicht, voor beta-lactam-antibiotica betekent dit 1-2 dagen. Bij een beperkt aantal klinische indicaties moet, meestal om redenen van penetratie, met hoge intraveneuze doseringen worden behandeld (bv. bij meningitis of endocarditis), omdat de benodigde hoge serumspiegel met orale middelen niet kan worden bereikt (i.v.m. verdraagbaarheid). Bij een groot aantal indicaties is het echter zo dat, na 48 uur intraveneuze therapie, zonder verlies van effectiviteit kan worden overgeschakeld op hetzelfde middel oraal in een equivalente dosering. Dit is mogelijk, omdat een groot aantal antimicrobiële middelen een hoge en weinig variabele orale biologische beschikbaarheid hebben: chinolonen, doxycycline, co-trimoxazol, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, clindamycine, claritromycine, fluconazol, metronidazol. Deze zogenaamde switchtherapie is geïndiceerd wanneer de patiënt klinisch verbeterd is cq. niet verslechterd; de patiënt orale medicatie tot zich kan nemen (evt. via sonde); er geen sprake is van aanzienlijke maagretentie, ileus of malabsorptie; 1

4 2 er rekening wordt gehouden met interacties met voedsel of co- medicatie (geldt met name bij chinolonen); er oraal adequaat wordt gedoseerd. Switchtherapie vermindert de werklast voor de verpleging en bespaart kosten. 2.2 Frequentie van toediening De frequentie van toediening hangt af van de afstervingskinetiek van microorganismen onder invloed van het antibioticum, en van de kinetiek van het antibioticum zelf. 3. TOEPASSING VAN BETALACTAM ANTIBIOTICA 3.1. Kinetiek Betalactam antibiotica (penicillines, cefalosporines en carbapenems) zijn hydrofiel en hebben een relatief laag verdelingsvolume, in de orde van 0,2 0,4 liter/kg. Dit betekent in feite alleen adequate penetratie in waterige compartimenten (bloed, extracellulair vocht, goed doorbloede organen), terwijl infecties in de diepere weefsels niet of nauwelijks kunnen worden behandeld, tenzij met zeer hoge doseringen Dosering ß-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines) hebben geen post-antibiotisch effect en de piekspiegel heeft geen klinische betekenis. Wel relevant is dat de serum- resp. weefselspiegel niet beneden de MIC (minimal inhibitory concentration) van de verwekker daalt. Om redenen van veiligheid wordt aangehouden dat de weefselspiegel ongeveer vijf maal de MIC moet bedragen. Om deze reden is de optimale toediening van beta-lactam-antibiotica een continue infusie. Om snel de gewenste spiegel te bereiken is een éénmalige oplaaddosis noodzakelijk. Indien continue infusie niet mogelijk is worden frequente intermitterende doses toegepast. De dagdosis moet in dit geval hoger zijn dan bij continue infusie. Uit oogpunt van effectiviteit (en kosten) verdient continue infusie de voorkeur, zeker in ernstige situaties. 4. TOEPASSING VAN AMINOGLYCOSIDEN 4.1 Achtergrond kinetiek Aangezien de aminoglycosiden voor 100% renaal worden geklaard, kan worden gedoseerd op geleide van de kreatininebepaling, ondersteund door bloedspiegelbepalingen. Het is gebleken dat de belangrijkste determinanten voor het optreden van toxiciteit zijn: de therapieduur: slechts bij uitzondering langer dan 14 dagen. de dalspiegel vlak voor een volgende dosis: deze dient zo laag mogelijk te zijn, teneinde het binnendringen in het diepe niercompartiment te vertragen. Beperken van de therapieduur tot enkele dagen is zinvol. Het synergistisch effect met ß-lactam antibiotica is vooral de eerste dagen klinisch relevant. De combinatie met nefrotoxische middelen zoals cisplatina en amfotericine B moet worden vermeden. De effectiviteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de

5 I Algemene principes hoogte van de piekserumspiegel in relatie tot de MIC van het micro-organisme (Cmax/MIC). Over het algemeen wordt gestreefd naar tenminste een factor 10 verschil. De toxiciteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de dalspiegel. Vanwege het post-antibiotisch effect van aminoglycosiden op een groot aantal bacteriën, dat afhankelijk van de topspiegel, vele uren aanhoudt, mag de dalspiegel enige tijd zeer laag zijn (< 0,5 mg/l), waardoor de toxiciteit wordt geminimaliseerd bij behoud van effectiviteit. Vanwege dit postantibiotisch effect kunnen aminoglycosiden, 1 x per 24 uur toegediend worden. Eerder vormde de toepassing van tobramycine bij cystische fibrose hierop een uitzondering en werd een tweemaal daagse frequentie aangehouden. Tegenwoordig wordt in verschillende CF behandelcentra een eenmaal daags doseringsregime aangehouden. Uit onderzoek is gebleken dat dit minimaal even effectief is en bovendien gepaard gaat met een lagere toxiciteit. Wel dient in deze gevallen de eenmaal daagse dosering te worden verhoogd. 4.2 Dosering en spiegelbepaling De kinetiek van aminoglycosiden is, vooral door grote individuele verschillen in klaring, zeer variabel. Derhalve is monitoring nodig om optimale effectiviteit te kunnen garanderen, en toxiciteit te vermijden. Aanbevolen wordt als volgt te handelen: Gentamicine bij volwassen patiënten met vermoeden op of bewezen Gramnegatieve infectie en kinderen > 40 kg Standaarddosering: 1 dd 5 mg/kg in 1 uur in laten lopen (afronden in stapjes van 40 mg) Streefspiegel top: mg/l, streefspiegel dal: < 0,5 1 mg/l. NB 1. Bij patiënten met overgewicht (BMI > 30) wordt gerekend met Lean Body Mass (LBM) voor de berekening van de eerste dosis. NB 2. Na de eerste dosis worden bloedmonsters afgenomen voor een spiegelcontrole; de eerste drie uur na inlopen van het infuus ( top ) en één in de volgende prikronde (2 e spiegel, minimaal vier uur na de eerste spiegel; dit kan een echte dal zijn, maar hoeft dus niet). NB 3. Bij slechte nierfunctie wordt het interval verlengd naar maximaal 48 uur (5 mg/kg 1 x per 48 uur). Daarna wordt op basis van de spiegels verder gedoseerd. Beleid is om de dosis te verlagen en het interval of 1 x per 24 of 1 x per 48 uur te laten zijn. NB 4. Na instellen is eenmaal per week controle van de spiegels voldoende. Het verdient echter aanbeveling om bij instabiele patiënten (met name IC-patiënten en patiënten met een matige nierfunctie) te adviseren de spiegels tenminste 2x per week te laten controleren wegens de vaak sterk fluctuerende klaring en/of verdelingsvolume. Na dagen therapie met een aminoglycoside wordt meestal de nefrotoxiciteit zichtbaar aan het oplopen van de dalspiegel. 3

6 Gentamicine bij IC-patiënten Voor IC-patiënten is er een apart populatiemodel, dat rekening houdt met een groter verdelingsvolume; dit wordt gezien bij o.a. sepsis. Standaarddosering: 1 dd 6 mg/kg Streefspiegel top: mg/l Streefspiegel dal: < 0,5 1 mg/l. Ook hierbij wordt bij een slechte nierfunctie eerst het interval verlengd naar maximaal 48 uur (6 mg/kg 1 x per 48 uur). Na de eerste dosis worden bloedmonsters afgenomen voor een spiegelcontrole; de eerste drie uur na inlopen van het infuus ( top ) en één in de volgende prikronde (2 e spiegel, minimaal vier uur na de eerste spiegel; dit kan een echt dal zijn, maar hoeft dus niet) Gentamicine bij endocarditis In het NTvG van 2003 is het meest recente antibioticabeleid bij endocarditis gepubliceerd. De dosering gentamicine is hierbij herzien. Standaarddosering: 1 dd 3 mg/kg Streefspiegel top: 8-12 mg/l Streefspiegel dal: < 1 mg/l. De duur van de therapie hangt af van de verwekker en de gevoeligheid van de verwekker voor het β-lactam antibioticum. Gentamicine wordt in geval van endocarditis veroorzaakt door streptococcen, enterococcen of stafylococcen gebruikt vanwege de synergistische werking met beta-lactam antibiotica. De dosering en spiegels om deze synergistische werking te bereiken liggen duidelijk lager dan bij bactericide werking Gentamicine bij patiënten met zeer slechte nierfunctie Bij zeer slechte nierfunctie dient in de eerste plaats de indicatie voor een aminoglycoside te worden heroverwogen. Indien behandeling met een aminoglycoside toch noodzakelijk wordt geacht, is het van belang het minst nefrotoxische schema te hanteren. Intervalverlenging heeft daarbij de voorkeur boven dosisverlaging. Startdosering 5 mg/kg 1 x per 48 uur. Als op basis van de spiegels na deze eerste gift om de doelconcentraties te bereiken een doseerinterval langer dan 24 uur moet worden gekozen dient met het volgende rekening te worden gehouden: - op een gewone verpleegafdeling in principe kiezen voor 24 of 48 uur - op een IC of gelijkwaardige afdeling kiezen voor 24, 36 of 48 uur 4

7 I Algemene principes Wanneer het interval langer dan 48 uur moet worden om een dal < 0,5 mg/l te bereiken, is het verstandiger om de dosering te verlagen dan het interval nog verder te verlengen. 4.3 Gentamicine bij vormen van dialyse De extracorporele klaring van gentamicine en tobramycine bij hemodialyse bedraagt ca. 50 ml/minuut en bij CAPD ca. 3 ml/minuut. Bij CAVHD en bij CVVHD is de ervaring dat de actuele serum creatinineconcentratie een goede maat is voor de totale klaring (dus inclusief extracorporele klaring) Intraveneuze toediening bij (hemo)dialyse + CAPD Er is weinig literatuur over optimale spiegels bij dialysepatiënten. De dosering wordt standaard gedurende het laatste uur van de dialyse gegeven om de patiënt niet te lang te laten wachten voordat deze naar huis kan. De ervaring is dat deze werkwijze de gewenste spiegels oplevert. Gedurende de duur van de therapie dient de dosering veelal te worden verlaagd. Standaarddosering: 3 mg/kg bij iedere dialyse Streefspiegel top: 8-10 mg/l Streefspiegel dal vlak voor dialyse: > 3 mg/l Streefspiegel dal vlak na dialyse: < 0,5 mg/l Voor een goede begeleiding moeten minimaal de volgende spiegels afgenomen worden: (1) top na 1 e gift, (2) dal vlak voor dialyse en (3) dal gedurende de dialyse voor de 2 e gift Intraperitoneale toediening van gentamicine bij CAPD Bij intraperitoneale toediening van gentamicine wegens peritonitis zijn onderstaande gegevens van toepassing. Dosering: Bij intermitterend gebruik 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Bij continu gebruik als oplaaddosering 8 mg/liter (zak à 2 liter) en als vervolgdosering 4 mg/liter. Streefspiegel: 2-5 mg/l 5

8 4.4. Gentamicine bij neonaten/kinderen) (Premature) neonaten (< 28 dagen) Prematuren: <32 weken: 4 mg/kg/48 uur in 1 dosis weken: 4 mg/kg/36 uur in 1 dosis >37 weken: 4 mg/kg/dag in 1 dosis. Voor deze populatie is verder dosering op basis van spiegels aan te raden. Ook hier wordt daarom de top direct na de eerste gift afgenomen en het dal tijdens de eerstvolgende prikronde. Neonaten: 1-4 weken: 4 mg/kg/dag in 1 dosis. Plasmaconcentratie meten na 4 e gift bij goede nierfunctie, verder 1 maal per week. Vaak wordt bij neonaten een behandelduur van 3 dagen aangehouden. Hierbij is bij een normale nierfunctie geen spiegelcontrole noodzakelijk. Voor deze populatie worden de doseeradviezen beschreven in het kinderformularium.nl aangehouden. Bij afwijkingen van de spiegels wordt de dosering aangepast. Bij kinderen met slechte nierfunctie wordt het interval aangepast Kinderen 1 maand- 18 jaar Standaarddosering: 1 dd 7 mg/kg Streefspiegel top: 8-10 mg/l Streefspiegel dal: < 0,5-1,0 mg/l. Voor deze populatie worden de doseeradviezen beschreven in het kinderformuformularium.nl aangehouden. Bij afwijkingen van de spiegels wordt de dosering aangepast. Bij kinderen met slechte nierfunctie wordt het interval aangepast. Plasmaconcentratie meten na 1 e gift bij goede nierfunctie, dan 1 maal per week. 5. TOEPASSING VAN VANCOMYCINE 5.1 Kinetiek Vancomycine heeft een realtief laag verdelingsvolume (0,5-0,9 l/kg), de penetratie in dieper compartimenten is derhalve beperkt. Vancomycine wordt zeer variabel geklaard. De relatie met de nierfunctie is niet eenduidig. Monitoring blijkt in de praktijk noodzakelijk, zowel om de effectiviteit te optimaliseren als om de toxiciteit te minimaliseren. Doel van de behandeling is (analoog aan de betalactam antibiotica) dat de tijd boven de MIC gemaximeerd wordt. Een belangrijke parameter voor het effect is de dalspiegel, deze zou gedurende het grootste deel van het dosis-interval boven de MIC moeten liggen. 6

9 I Algemene principes 6. DOSERING EN SPIEGELBEPALING VAN VANCOMYCINE 6.1 Volwassen patiënten met een vermoeden op dan wel bewezen grampositieve infectie: Standaarddosering: 2 dd 1000 mg (2-uur infuus). Spiegels kunnen al na eerste gift vancomycine afgenomen worden, maar kunnen bij een goede nierfunctie (kreatinineklaring > 60 ml/minuut) ook na de tweede of derde gift worden afgenomen. Streefspiegel top: mg/liter. Streefspiegel dal: mg/l Streefspiegel bij continu infuus: mg/l Er worden twee spiegels afgenomen: de eerste drie uur na inlopen van het infuus (top) en de tweede in de volgende prikronde, maar minimaal vier uur na de eerste spiegel (2 e spiegel; dit kan een echt dal zijn, maar hoeft dus niet) Vancomycine bij dialyse Intraveneuze toediening bij (hemo)dialyse De extracorporele klaring van vancomycine bij hemodialyse is ca. 10 ml/min, bij CAPD 0 ml/min. Vancomycine is een groot molecuul; de ervaring is dat de klaring ten gevolge van dialyse sterk wisselend is. Sommige membranen klaren vancomycine goed en sommige membranen minder. Tijdens een behandeling kunnen de resultaten derhalve sterk wisselen. Bij intermitterende hemodialyse is de Cl EC ca. 50 ml/min. CVVH: Bij CVVH geldt dat de actuele serumcreatinineconcentratie een goede schatting geeft van de totale klaring (dus inclusief de extracorporele klaring). Bij continue dialyses wordt gedoseerd op geleide van de creatinineconcentratie en de spiegels. Er worden twee spiegels afgenomen; 1 drie uur na start van het infuus (top) en 1 in de volgende prikronde, maar minimaal vier uur na de eerste spiegel (2 e spiegel; dit kan een echte dal zijn, maar hoeft dus niet). Intermitterende hemodialyse: Standaarddosering: dosering is afhankelijk van de restnierfunctie; bij hemodialyse mg aan het eind van iedere hemodialyse. Ook hier wordt de gift in het laatste uur van de hemodialyse gegeven om de wachtduur in het ziekenhuis te bekorten. Voor goede begeleiding worden de volgende spiegels afgenomen: 1) dal voor eerste dialyse na gift en 2) dal tijdens dialyse maar voor volgende gift. Streefspiegel dal (voor dialyse): >12 mg/l 7

10 Intraperitoneale toediening bij CAPD Bij CAPD patiënten kan vancomycine intraperitoneaal via de CAPD-zak worden toegediend. Standaarddosering bij intermitterend gebruik: eenmaal per vijf dagen 1-2 gram (ook wordt wel mg/kg opgegeven) intraperitoneaal. Alternatief is eenmaal per week 1-2 gram intraveneus. Daarnaast kan ook continue peritoneale toediening worden overwogen: Oplaaddosering: 1000 mg/liter en daarna 25 mg/liter bij elke wisseling. Streefspiegel gemiddeld: > 12 mg/l Een spiegel afnemen vijf dagen na de eerste gift, vóór de tweede gift Vancomycine bij neonaten/kinderen Neonaten < 7 dagen Als vancomycine wordt gegeven is dat meestal na enige dagen tot weken behandeling in het ziekenhuis vanwege koorts e.c.i. (vermoeden van lijnensepsis). Bepaling en uitgangspunten zijn analoog aan volwassenen. Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 2 dd 10 mg/kg Streefspiegel dal: mg/l Kinderen 1 4 weken Na de tweede levensweek neemt de klaring van vancomycine sterk toe. Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 10 mg/kg Streefspiegel dal: mg/l Kinderen > 4 weken Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 20 mg/kg/dag in, maximale dagdosering 2000 mg/dag en verdere dosering o.g.v. spiegels. Streefspiegel dal: mg/l Kinderen met een maligniteit 8 Standaarddosering: richtlijn voor dosering bedraagt 3 dd 20 mg/kg, max mg/dag en verdere dosering o.g.v. spiegels. Streefspiegel dal: mg/l Adolescenten en jonge volwassenen Zie volwassenen. Adolescenten en jonge volwassenen hebben een zeer goede klaring voor vancomycine. Om de streefspiegels van top mg/l en dal mg/l te halen kan het noodzakelijk zijn om 3 4 dd of soms continu te doseren. 7. TOEPASSING VAN CHINOLONEN (Ciprofloxacine)

11 I Algemene principes 7.1. Kinetiek Ciprofloxacine is een lipofiel antibioticum met een verdelingsvolume van 2-3 liter/kg lichaamsgewicht. Dit betekent relatief hoge spiegels in diepe compartimenten (spierweefsel, prostaat, long, darmwand, lever). Het betekent echter ook dat bij (fors) overgewicht hoger gedoseerd moet worden Dosering Intraveneus wordt doorgaans 2 x daags 200 mg of 2 x daags 400 mg gedoseerd, bij ernstig zieke patiënten 2 x 400 mg. Bij fors (overgewicht) moet hoger worden gedoseerd. Bij P. aeruginosa wordt vanwege de lagere gevoeligheid eveneens een hogere dosering aanbevolen (3 dd 400 mg). Bij intensive care patiënten blijken veelal hogere doseringen nodig te zijn: 3 x daags 400 mg, ook bij normaal gewicht. Orale dosering: Bij gezonde vrijwilligers is de bioavailability 70-80%, bij ernstig zieke patiënten en bij toediening via een neus-maag-sonde echter veel lager. Uit onderzoek is gebleken dat de resorptie in deze gevallen gemiddeld in de orde van 50% ligt, met een grote spreiding (Debon R. J Chemother 2002; 14: ; Mimoz. Intensive Care Med 1998; 24: ; De Marie et al. Intensive Care Med 1998; 24: 343). Een doseirng van 2 x daags 750 mg was wel adequaat (Guay. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1988; 26: 279) Vanwege de lage biologische beschikbaarheid bij (ernstig zieke) ziekenhuispatiënten wordt geadviseerd om na 2 of 3 dd 400 mg i.v. oraal te vervolgen met 2 of 3 dd 750 mg. 8 GEBRUIKSAANWIJZING BOEKJE De hoofdstukken zijn zo veel mogelijk gerangschikt naar tractus. Op de linker pagina staat het beleid bij een bepaalde infectie weergegeven en op de rechter pagina wordt, waar nodig, informatie verstrekt over de keuze van de therapie en de meest aangewezen microbiologische diagnostiek. Bij alle infecties wordt een richtlijn gegeven voor de behandelingsduur. Deze kan echter mede afhankelijk zijn van de toestand van de patiënt en de ernst van het ziektebeeld. Alle doseringen gelden voor normale lever- en nierfunctie. Betekenis van de keuzevolgorde per indicatie a) eerste keuzemiddel b) keuzemiddel bij contra-indicatie(s) voor middel a) Wanneer er geen voorkeur is, wordt dit aangegeven met of. 9

12 II KNO-infecties KNO INFECTIES 1. FARYNGITIS/TONSILLITIS 1.1 Angina tonsillaris therapieduur 10 dagen a) feneticilline volw. 3 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses of of benzathine-benzylpenicilline volw. en kind.> 30 kg (Penidural ) 1,2 miljoen E éénmalig diep im kind kg E kind. < 12 kg E/kg b) clindamycine volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses 1.2 Recidiverende streptokokken faryngitis / tonsillitis therapieduur profylaxe 3-4 maanden benzathine-benzylpenicilline volw.1 x 1,2 miljoen E om de 4 weken (Penidural ) kind. >12 kg 1 x E kind. < 12 kg E/kg diep im 1.3 Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore therapieduur 10 dagen metronidazol volw. 3 x 500 mg po kind. 30 mg/kg/dag in 3 doses 2. PERITONSILLAIR INFILTRAAT therapieduur 10 dagen a) benzylpenicilline volw. 4 x 1 miljoen E iv, of feniticilline 4 x 500 mg kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses b) clindamycine volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses 3. RETROFARYNGEAAL ABCES clindamycine eventueel gentamicine therapieduur 14 dagen volw. 3 x 600 mg iv of po eventueel 1 x 5 mg/kg iv 10

13 II KNO-infecties 1 Faryngitis / Tonsillitis De infectie is meestal viraal. Antibiotica komen alleen in aanmerking bij een ernstige bacteriële (super)infectie. S. pyogenes, de meest voorkomende bacteriële verwekker, wordt aangetoond middels een banale keelkweek. Bordetella pertussis kan het beste worden aangetoond middels PCR. Kweek op gisten, Bordetella pertussis of Corynebacterium diphtheriae is zelden geïndiceerd en dient speciaal te worden aangevraagd. De diagnostiek van gonorroe berust op het aantonen van gonokokken DNA. Voor alle kweken en PCR diagnostiek kan gebruik gemaakt worden van Transswab voor afname en transport. De diagnostiek van virale infecties kan op verschillende manieren; PCR, antigeendetectie, antistofdetectie) de meest actuele informatie hierover vindt u in de ZGV Bepalingenwijzer ( 1.1 Angina tonsillaris De therapie is gericht op de meest voorkomende bacteriële verwekker: S. pyogenes. In verband met de kans op allergische reacties op penicillines dient een Epstein Barr virus infectie (Pfeiffer) te worden uitgesloten. Bij te verwachten therapie-ontrouw verdient benzathine/benzylpenicilline éénmalig de voorkeur boven behandeling met feneticilline po. Clindamycine komt in aanmerking bij penicilline allergie en bij onvoldoende reactie op penicilline die het gevolg kan zijn van penicillinase producerende (anaerobe) keelflora. 1.3 Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore Angina van Plaut Vincent wordt veroorzaakt door een mengflora van anaerobe spirocheten (Borrelia vincenti), fusiforme Gramnegatieve staafjes en streptokokken. De diagnose wordt gesteld op het Gram preparaat. Hinderlijke foetor ex ore kan ontstaan in het verloop van mononucleosis infectiosa. De oorzaak is dan een superinfectie met anaeroben. 2 Peritonsillair infiltraat Meest voorkomende verwekker is S. pyogenes. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie. 3 Retrofaryngeaal abces De behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Behalve S. pyogenes spelen ook andere streptokokken, anaerobe mondflora en Enterobacteriaceae een rol. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen. 11

14 II KNO-infecties 4. EPIGLOTTITIS cefotaxim therapieduur 7 dagen volw. en kind. >12 jaar 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg iv 5. LARYNGITIS SUBGLOTTICA therapieduur 7 dagen a) doxycycline volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg b) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind.< 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses c) cefotaxim volw. 3 x 1 g iv kind. < 12 jaar 3 x 20 mg/kg iv (max. 3 g/dag) 6. OTITIS MEDIA ACUTA 6.1 Verwekker onbekend amoxicilline/clavulaanzuur of co-trimoxazol therapieduur 7 dagen volw. 3 x 625 mg po kind. < 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of volw. 2 x 960 mg po of iv kind. < 12 jaar 2 x 18 mg/kg po of iv 6.1 Verwekker bekend Pneumokokken / S. pyogenes a) benzylpenicilline volw. 4 x 1 miljoen E im of iv kind. 4 x E/kg (max. 4 ME/dag) of feneticilline of volw. 3 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses b) clindamycine volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses H. influenzae / M. catarrhalis a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind. < 12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of of b) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po of iv kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg po of iv 12

15 II KNO-infecties 4 Epiglottitis Bij kinderen was de meest voorkomende verwekker H. influenzae type b. Sinds de invoering in 1993 van een vaccin gericht tegen H influenzae type b in het rijksvaccinatieprogramma, wordt deze verwekker nog maar zelden gezien. Bij volwassenen speelt ook S. pneumoniae en M. catarrhalis een rol. Behalve een keelkweek dienen ook bloedkweken te worden afgenomen. Met name bij de keelkweek is het belangrijk te vermelden dat het om epiglottitis gaat. 5 Laryngitis subglottica Oorzaak is meestal viraal. Indien er een secundaire bacteriële infectie optreedt betreft dit meestal tracheïtis en tracheobronchitis. De belangrijkste verwekkers zijn dan H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Parenterale behandeling met cefotaxim komt alleen in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt. 6 Otitis media acuta Verwekkers in frequentie van voorkomen: S. pneumoniae (50%), H. influenzae (40%), M. catarrhalis (5%), S. pyogenes (5%) en (zelden) S. aureus. Bij kinderen ouder dan 1 jaar en een ongecomliceerd beloop kan meestal worden volstaan met analgetica en xylometazoline neusdruppels gedurende 3 dagen. Antibiotica zijn geïndiceerd: indien na 3 dagen geen verbetering is opgetreden bij kinderen jonger dan 1 jaar bij recidiverende otitis media Bij een dreigende c.q. beginnende mastoïditis is paracentese, eventueel gecombineerd met een corticale mastoïdectomie en kweken van de pus, geïndiceerd Pneumokokken / S. pyogenes Clindamycine is van toepassing bij penicilline-allergie. 13

16 II KNO-infecties Staphylococcus aureus a) flucloxacilline volw. 4 x 500 mg im of iv of po kind. 50 mg/kg/dag in 4 doses b) clindamycine volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25 mg/kg/dag po of iv in 4 doses 7. CHRONISCHE SUPPURATIEVE OTITIS MEDIA Therapie op geleide van de kweek therapieduur 10 dagen 8. Otitis externa therapieduur 10 dagen 8.3 S. aureus a) fusidinezuur 3 x daags lokaal eventueel clindamycine eventueel volw. 3 x 600 mg po kind. 25 mg/kg/dag in 4 doses 8.4 P. aeruginosa a) zure oordruppels 3 x daags lokaal b) ciprofloxacine oogdruppels 3 x daags lokaal of ofloxacine(trafloxal) druppels c) ciprofloxacine volw. 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg 8.5 Schimmels a) miconazol creme 2% 3 x daags lokaal b) itraconazol volw. 1 x 100 mg po k0ind. 1 x 5 mg/kg po (drank) 9. OTITIS EXTERNA MALIGNA therapieduur 6 weken a) ciprofloxacine volw. 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg po of 3 x 10 mg/kg iv kind. 4 x 20 mg/kg bij iv b) ceftazidim volw. 4 x 1 g iv kind. 4 x 20 mg/kg iv 10. MASTOIDITIS ciprofloxacine clindamycine therapieduur 6 weken volw. 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 20 mg/kg/po of 3 x 10 mg/kg/iv volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25mg/kg/dag in 4 doses 14

17 II KNO-infecties Staphylococcus aureus Keuzemiddel b is van toepassing bij penicilline allergie. 7 Chronische suppuratieve otitis media Deze groep omvat patiënten die niet goed hebben gereageerd op de standaardbehandeling van een acute otitis media. De plaats van lokale antibiotische behandeling is dubieus. Preparaten met neomycine of andere aminoglycosiden kunnen alleen worden toegepast bij beperking van de therapieduur (maximaal 10 dagen). Een geperforeerd trommelvlies is geen contra-indicatie voor het toepassen van antibioticum houdende preparaten. 8 Otitis externa Bedoeld wordt de nattende vorm van otitis externa. Bij de droge vorm (veelal eczeem) spelen infecties geen rol. De belangrijkste pijler van de behandeling is het microscopisch oortoilet. Voordat lokale antibioticahoudende oordruppels in aanmerking komen wordt eerst getracht de gehoorgang in te drogen met aluminium-acetotartraat. Bij forse zwelling kan eventueel een corticosteroïdhoudende oplossing worden overwogen. De belangrijkste verwekkers van infecties van de gehoorgang zijn: S. aureus, P. aeruginosa, schimmels m.n. Aspergillus species. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald op geleide van het kweek resultaat (kweek op schimmels speciaal aanvragen). Voor de lokale behandeling van S. aureus is gekozen voor fusidinezuur. Mupirocine komt alleen in aanmerking bij meticilline resistente S. aureus. Systemische therapie is slechts geïndiceerd wanneer de ontsteking zich uitbreidt tot een perichondritis of een regionale lymfadenopathie. 9 Otitis externa maligna Deze ernstige necrotiserende infectie wordt veroorzaakt door P. aeruginosa. De therapie bestaat uit chirurgische verwijdering van gedevitaliseerd weefsel c.q. lokale ondersteunende behandeling in combinatie met antimicobiële therapie. In eerste instantie is intraveneuze therapie gedurende 14 dagen aangewezen. Hierna wordt vervolgd met orale therapie tot 1-2 weken na klinische genezing. Ciprofloxacine heeft het voordeel dat ook bij orale toediening adequate weefselspiegels worden bereikt. 10 Mastoïditis De behandeling bestaat uit lokale verwijdering van gedevitaliseerd weefsel of mastoïdectomie in combinatie met antimicrobiële therapie. De meest voorkomende verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus en P. aeruginosa. Bij de therapie keuze is rekening gehouden met de penetratieproblemen in het mastoïd. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen. 15

18 III Lagere luchtweginfecties 11. FURUNKEL GEHOORGANG/NEUS therapieduur 7 dagen a) flucloxacilline volw. 4 x 500 mg po kind. 50 mg/kg/dag in 3 4 doses b) clindamycine volw. 3 x 600 mg po of iv kind. 25mg/kg/dag in 4 doses 12. SINUSITIS 12.1 Acute sinusitis therapieduur 10 dagen a) doxycycline volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg of co-trimoxazol of volw. 2 x 960 mg po kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg po, b) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses 12.2 Chronische sinusitis/dentogene sinusitis therapieduur dagen amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po 16

19 III Lagere luchtweginfecties 11 Furunkel gehoorgang/neus Lokaal verwekende behandelingen in de vorm van trekzalf is zinvol. Clindamycine is eerste keuzemiddel bij penicilline-allergie. 12 Sinusitis Voor kweek komen in aanmerking: pus, sinus-aspiraat en sinus-spoelsel. Een neusuitstrijk is niet geschikt voor het aantonen van de verwekker Acute sinusitis Antibiotische therapie is in principe niet aangewezen. Afzuigen van secreet, antroscopie, bevordering van de pusafvloed en/of spoelingen kunnen door antibiotica worden ondersteund. In verband met de relatief lage spiegels in de sinussen is amoxicilline/ clavulaanzuur tweede keuzemiddel. Bij (dreigende) complicaties van sinusitis zoals orbita flegmone of cellulitis is parenterale therapie op geleide van de kweek aangewezen Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis Behandeling is primair chirurgisch c.q. met drainage. Indien ter ondersteuning toch een antibioticum nodig is, dient dit een middel te zijn dat tevens werkzaam is tegen anaeroben. Gezien het hoge percentage ß- lactamase producerende Bacteroïdes isolaten is amoxicilline/clavulaanzuur een goede keuze voor de blinde start. 17

20 III Lagere luchtweginfecties III LAGERE LUCHTWEGINFECTIES 1. BRONCHITIS 1.1 Acute bronchitis en exacerbatie van chronische bronchitis therapieduur 10 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind.< 12 jaar 50/12.5 mg/kg/dag in 3 doses b) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po, kind.< 12 jaar 2 x 18 mg/kg of of doxycycline volw. 1 x 200 mg po, kind>8 jaar 1 x 4 mg/kg c) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg 1.2 Kinkhoest therapieduur 14 dagen a) claritromycine volw. 2 x 500 mg po, kind. 2 x 7,5 mg/kg po b) erytromycine (zwangerschap) 4 x 500 mg po 2. PNEUMONIE 2.1. Buiten het ziekenhuis verkregen (CAP), geen structurele longziekte als COPD Onbekende verwekker 18 A. Mild (veelal buiten ZH behandeld) a) amoxicilline volw. 3 dd mg, duur 5 dagen kind 50 mg/kg/dag in 4 doses. b) doxycycline volw. en kind> 50 kg:1 dd 100 mg, 1e gift 200 mg; duur 7 dagen kind < 50 kg en > 8 jaar: 1 x 4 mg/kg B. Matig ernstig Duur 5 dagen, mits na 3 dagen verbetering a) amoxicilline volw. 4 x 1 gram i.v. kind >1 jaar: 100 mg/kg/dag in 3-4 doses b) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per (bij voorbehandeling met amoxi) continu infuus per dag of 3x1 g iv, kind. <12 jaar 3 x mg/kg c) eventueel ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv, gevolgd door oraal (bij risicofactoren voor atypische 2 x 750 mg; kind 2 x 10 mg/kg iv, gevolgd verwekkers) door 2 x 15 mg/kg oraal C. Ernstig Behandelduur afh van klniek amoxicilline volw. 4 x 1 gram i.v. kind >1 jaar: 100 mg/kg/dag in 3-4 doses ciprofloxacine olw. 2 x 400 mg iv, kind.2 x 10 mg/kg

21 III Lagere luchtweginfecties 1.1 Acute bronchitis en exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak zodat antibiotica niet zijn aangewezen. De belangrijkste bacteriële verwekkers zijn: H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. De hogere dosering van doxycycline (200 mg gedurende de totale kuur) is aangewezen in verband met de matige gevoelig-heid van H. influenzae. Amoxicilline/clavulaanzuur is verkozen boven amoxicilline omdat >90% van de M. catarrhalis stammen ß-lactamase produceert. Doxycycline en claritromycine zijn tevens werkzaam tegen Mycoplasma en Chlamydia. Er is zeer gebrekkig bewijs dat antibioticagebruik zinvol is bij een acute exacerbatie van COPD. In beginsel wordt alleen behandeld bij een temperatuur van >38,5 C, tenzij er sprake is van (ernstige) dyspnoe. Bij opeenvolgende exacerbaties wordt telkens een antibioticum van een andere klasse gekozen. 1.2 Kinkhoest Antimicrobiële therapie heeft géén effect op de ernst en de duur van de infectie maar wordt, behalve om epidemiologische redenen, gegeven ter preventie van een recidief. Erytromycine is alleen geïndiceerd bij zwangeren. Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (bv binnen het gezin) komen in aanmerking: ongevaccineerden, onvolledig gevaccineerden en nul-jarigen. Profylaxe dient zo snel mogelijk, in elk geval binnen 14 dagen na het contact, te worden gestart.zie Niet chirurgische profylaxe (hfdst. XXII), of het landelijke protocol van de LCR: LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pertussis. Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte: groep B. 2 Pneumonie Voor banale kweek komen in aanmerking sputum, trachea, bronchiaalsecreet en BAL vloeistof. Kweek op TBC, Legionella, gisten, schimmels en virussen dient speciaal te worden aangevraagd. Bij pneumonie worden tevens bloedkweken afgenomen: met name bij pneumokokken pneumonie is de bloedkweek gevoeliger dan de sputumkweek.onderzoek op Pneumocystis jiroveci wordt, m.u.v. AIDS patiënten, uitsluitend verricht op BAL vloeistof. Infecties door Chlamydia, Mycoplasma, Legionella worden middels PCR (PML-PCR) aangetoond. Darnaast bestaat er nog een (para) influenza PCR. Behandelschema in principe confrom SWAB/NVALT richtlijn CAP Pneumonie buiten het ZH verkregen (CAP), geen structurele longziekte De verwekker is vrijwel altijd S. pneumoniae. Incidenteel komen voor H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, Klebsiella pneumoniae. S. aureus wordt vooral gezien na influenza.onderscheid tussen mild, matig en ernstig kan gemaakt worden met behulp van de PSI of de AMBU-65. De AMBU-65 zou een beter instrument zijn m.n. bij hoge leeftijd en comorbiditeit, maar wordt thans nog niet structureel toegepast. Qua spectrum zou cefotaxim ook vervangen kunnen worden door amox/clav. Risicofactoren voor atypische verwekkers (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia): - recent bezoek aan een buitenland - bezoek aan een gebied waar Legionellae endemisch is - geen klinische verbetering na > 48 uur therapie met amoxicilline 19

22 III Lagere luchtweginfecties Uit: Melding van infectieziekten, conform de Wet publieke gezondheid (2008) 20

23 III Lagere luchtweginfecties Onbekende verwekker, buiten het ZH verkregen, bij structurele longziekte a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg b) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 1,2 g i.v. of 3 x 625 mg po kind < 12 jr iv: 100/10 mg/kg/dg in 4 doses idem po 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses 2.2. Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen (HAP) a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg gentamicine 1 x 5-7 mg/kg iv b) ciprofloxacine volw. 2 x 750 mg po of 2 x 400 mg iv kind. 2 x 15 mg/kg po of 2 x 10mg/kg iv 2.3 Bekende verwekker Pneumokokken a) benzylpenicilline volw. 4 x 1 miljoen E iv of im kind. 4 x E/kg of of feneticilline 4 x 500 mg po kind. 40 mg/kg/dag in 3 doses b) erytromycine volw. 4 x 500 mg iv, kind. 4 x 10 mg/kg iv of claritromycine of volw. 2 x 500 mg po kind. 2 x 7,5 mg/kg po (max 2 x 500mg) Haemophilus influenzae a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses of doxycycline of volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg b) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv Moraxella catarrhalis a) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po of iv kind. < 12 jaar 2 x 18 mg/kg of doxycycline of volw. 1 x 200 mg po kind. >8 jaar 1 x 4mg/kg b) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg 21

24 III Lagere luchtweginfecties 2.2. Pneumonie, onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen Indien pneumonie optreedt uur na opname, zijn de meest voorkomende verwekkers Gram-negatieve staven. Cefotaxim is in tegenstelling tot ciprofloxacine niet werkzaam tegen Pseudomonas. Toch is ciprofloxacine tweede keuzemiddel: bij chinolonen is de relatie tussen frequent gebruik en ontwikkeling van resistentie duidelijker dan bij andere middelen Pneumokokken Erytromycine en claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie. Bij zwangeren is claritromycine vooralsnog gecontraïndiceerd. Wanneer de geïsoleerde stam matig gevoelig of resistent is voor penicilline: overleg arts-microbioloog Stafylokokken Bij ernstig zieke patiënten verdient continu infusie van flucloxacilline de voorkeur. Clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie. 22

25 III Lagere luchtweginfecties Stafylokokken a) flucloxacilline volw. oplaaddosis 2 g iv, daarna 4 g per continu infuus per dag of 6 x 1 g iv kinderen 100 mg/kg/dag in 4 doses b) clindamycine volw. 3 x 600 mg iv of po kind. 25 mg/kg/dag in 3-4 doses Gram-negatieve staven a) cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv, kind. <12 jaar 3 x 20 mg/kg eventueel eventueel gentamicine 1 x 5 mg/kg iv b) ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po Pseudomonas aeroginosa a) ceftazidim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv kinderen <12 jaar 3 x 20 mg/kg gentamicine 1 x 5 mg/kg iv b) ciprofloxacine volw. 3 x 400 mg iv of 3 x 750 mg po kind. 3 x 10 mg/kg iv of 3 x 20 mg/kg po Legionella pneumophila therapieduur 2-3 weken a) ciprofloxacine volw. 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po kind. 2 x 10 mg/kg iv of 2 x 20 mg/kg po b) erytromycine (bij zwangerschap) 4 x 1 g iv c) meropenem volw. 3 x 1000 mg iv, kind. 3 x 20 mg/kg Mycoplasma pneumoniae therapieduur 2-3 weken a) doxycycline volw. 1 x 200 mg po kind. > 8 jaar 1 x 4 mg/kg b) erytromycine volw. 4 x 500 mg iv of of claritromycine volw. 2 x 500 mg po, kind 2 x 7,5 mg/kg Chlamydia psittaci/pneumoniae therapieduur 2-3 weken a) doxycycline volw. 1 x 200 mg po kind. >8 jaar 1 x 4 mg/kg b) claritromycine volw. 2 x 500 mg po, kind 2 x 7,5 mg/kg Tuberculose ; zie tuberculose (hoofdstuk XVIII) Gisten en schimmels; zie invasieve schimmelinfecties (hoofdstuk XX) Nocardia/Actinomyces; zie diverse infecties (hoofdstuk XIX) Coxiella burnetii (Q-koorts); zie diverse infecties (hoofdstuk XIX) Pneumocystis jiroveci; zie invasieve schimmelinfecties (hoofdstuk XX) 23

26 III Lagere luchtweginfecties Gram-negatieve staven Gentamicine is geïndiceerd bij een ernstig zieke patiënt: de combinatie van gentamicine en cefotaxim werkt synergistisch (snel bactericide effect). Daarnaast wordt door toevoeging van gentamicine het spectrum van cefotaxim uitgebreid met dekking tegen o.m. Pseudomonas. Bij ciprofloxacine is een dosering van 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po slechts van toepassing voor de blinde start en voor Pseudomonas. Voor andere Gram-negatieve staven geldt een dosering van 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacine is tweede keuzemiddel vanwege het aangetoonde verband tussen het frequent gebruik van chinolonen en de ontwikkeling van resistentie tegen deze middelen Legionella pneumonie Ciprofloxacine is 1 e keuzemiddel. Toevoegen van rifampicine is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten. Indien klinisch verantwoord kan erytromycine worden vervangen door claritromycine per os, hetgeen echter vooralsnog bij zwangeren gecontraïndiceerd is. Kweek op Legionella dient speciaal te worden aangevraagd. De legionella sneltest toont legionella antigeen in de urine aan. Beperking van deze test is dat alleen serotype 1 wordt aangetoond en dat de test alleen positief is bij ernstig zieke patiënten (categorie IC behoeftige patiënten). Legionellose is een meldingsplichtige ziekte: groep C Mycoplasma pneumonie Een therapieduur van twee tot drie weken is aangewezen in verband met de intracellulaire overleving van M. pneumoniae c.q. de kans op recidieven bij kortere kuren. Bij zwangerschap is erytromycine 1 e keuze middel. Voor de microbiologische diagnostiek staan ter beschikking: niet-specifieke serologie: aantonen van koude agglutininen specifieke serologie: aantonen van antistoffen (mix van IgG en IgM) tegen M. pneumoniae PCR op keeluitstrijk of respiratoir materiaal (sputum, BAL) Chlamydia psittaci Bij Chlamydia is, in tegenstelling tot Mycoplasma, het verband tussen de therapieduur en de kans op recidieven niet aangetoond. De microbiologische diagnostiek berust op het aantonen van Chlamydia middels PCR of het aantonen van specifieke antistoffen tegen Chlamydia middels serologisch onderzoek. Ornithosis en psittacosis (verwekker C. psittaci) zijn geen meldingsplichtige ziekten meer. Als zich in een instelling meerdere.gevallen met klachten en symptomen passend bij deze verwekker voordoen, is er sprake van meldingsplicht in het kader van art. 26 van de wet Publieke Gezondheid.. 24

27 III Lagere luchtweginfecties 3. ASPIRATIE EN ASPIRATIEPNEUMONIE 3.1 Ernstige aspiratie zonder klinische tekenen van pneunomie therapieduur 7 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po of 3 x 1200 mg iv b) clindamycine volw. 3 x 600 mg iv of po 3.2 Aspiratiepneumonie therapieduur dagen cefotaxim volw. oplaaddosis 1 g iv, daarna 2 g per continu infuus per dag of 3 x 1 g iv clindamycine volw. 3 x 600 mg iv of po 25

28 III Lagere luchtweginfecties 3. Aspiratie en aspiratiepneumonie De belangrijkste verwekkers zijn anaeroben waaronder Bacteroides fragilis. Daarnaast spelen, m.n. bij patiënten langer dan uur opgenomen in het ziekenhuis, S.aureus en aerobe Gram-negatieve staven een rol. 26

29 IV Urineweginfecties IV URINEWEGINFECTIES 1. INFECTIES VAN DE AFVOERWEGEN 1.1 Acute cystitis therapieduur:ongecompliceerd gecompliceerd vrouwen 7-10 dagen mannen 14 dagen 14 dagen a) co-trimoxazol volw. 2 x 960 mg po kind. <12 jaar 2 x 18 mg/kg of of amoxicilline/clavulaanzuur volw. 3 x 625 mg po kind. <12 jaar 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses b) nitrofurantoïne volw. 2 x 100 mg po c) norfloxacine volw. 2 x 400 mg po 1.2 Profylaxe bij recidiverende cystitis / reflux therapieduur profylaxe > ½-1 jaar co-trimoxazol volw. 1 x 480 mg po an of of nitrofurantoïne 1 x 50 mg po an 1.3 Cystitis in de zwangerschap therapieduur 7-10 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po b) nitrofurantoïne 2 x 100 mg po 1.4 Cystitis bij verblijfscatheter Na verwijderen van de verblijfscatheter op geleide van de kweek behandelen als acute cystitis (zie 1.1) of Candida cystitis (zie 1.5). Voorlopig geen nieuwe verblijfscatheter inbrengen maar 2-3 maal daags éénmalig catheteriseren. 1.5 Candida cystitis therapieduur 2-4 weken fluconazol volw. 1 x 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po Bij een non-albicans een dubbele dosering gebruiken. 1.6 Asymptomatische bacteriurie Er bestaat geen indicatie voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie, ook niet bij zwangeren. De enige uitzondering op deze regel zijn niertransplantatie patiënten. 1.7 Urethritis Zie seksueel overdraagbare aandoeningen (hoofdstuk XIV). 27

30 IV Urineweginfecties 1 Infecties van de afvoerwegen In een ziekenhuispopulatie (klinisch en poliklinisch) is, in tegenstelling tot de huisartspraktijk, de diversiteit van de verwekkers groot. In 2012 werd in de Gelderse Vallei E. coli slechts in één derde van de gevallen geïsoleerd. Op de tweede plaats stond de enterokok gevolgd door Proteus, Klebsiella, S. aureus, Pseudomonas en Enterobacter. Gezien de uiteenlopende gevoeligheidspatronen van deze bacteriën is het noodzakelijk om vóór start van de therapie een kweek af te nemen. De nitriettest en bepaling van leukocyten in een sediment zijn niet geschikt voor screening van ziekenhuispopulaties. De nitriettest heeft slechts een gevoeligheid van 50%. Afwezigheid van leukocyten in een sediment sluit een infectie niet uit. Met name ureumsplitsende bacteriën, waaronder Proteus soorten, veroorzaken lysis van leukocyten waardoor deze niet meer in de urine zijn waar te nemen. Anderzijds vindt men soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt. Dit is m.n. het geval bij urethritis, niertuberculose, blaaspoliepen en -tumoren, kort na operaties aan de urinewegen of kort na therapie. 1.1 Acute cystitis De voorkeur voor amoxicilline/clavulaanzuur of co-trimoxazol is gebaseerd op de gevoeligheidspatronen van de meest voorkomende verwekkers in de Gelderse Vallei. Nitrofurantoïne heeft weliswaar een goede werkzaamheid tegen E. coli (meer dan 95% van de stammen is gevoelig) maar is nauwelijks werkzaam tegen andere frequent voorkomende verwekkers zoals enterokokken, Proteus en Klebsiella. Het spectrum van norfloxacine omvat praktisch alle Gram-negatieve verwekkers inclusief Pseudomonas. Evenals nitrofurantoïne is dit middel niet werkzaam tegen enterokokken. Norfloxacine komt, in verband met de snelle resistentieontwikkeling, alleen in aanmerking bij Pseudomonas en indien de verwekker ongevoelig blijkt te zijn voor de overige middelen. 1.2 Profylaxe recidiverende cystitis / reflux Patiënten met recidiverende urineweginfecties dienen door de uroloog te worden onderzocht teneinde onderliggende factoren zoals blaasresidu, stenen, neurologische en congenitale aandoeningen uit te sluiten. Langdurige profylaxe komt in aanmerking bij meer dan drie recidieven per jaar. Bij vrouwen in de menopauze kunnen oestrogeen tabletten of vaginale applicatie van oestrogeen crème de incidentie van infecties sterk verlagen. 1.3 Cystitis in de zwangerschap Nitrofurantoïne is van toepassing bij een anafylactische reactie op ß-lactams. Nitrofurantoïne is gecontraïndiceerd in de laatste weken vóór de partus en bij weeënactiviteit. 1.5 Candida cystitis Isolatie van Candida uit de urine bij een asymptomatische patiënt is geen indicatie voor behandeling. Bij recidieven dient te worden gedacht aan onderliggende oorzaken zoals diabetes. Candida vaginitis dient eveneens te worden uitgesloten. Bij neutropene patiënten kan isolatie van Candida uit de urine een aanwijzing zijn voor systemische candidiasis. 28