ANTIBIOTICABELEID ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD (5 e Editie, 2012)

Transcriptie

1 ANTIBIOTICABELEID ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD (5 e Editie, 2012) Inhoudsopgave Voorwoord bij de 5 e Editie 2 Handleiding en Inleiding 3 Besluitvorming 9 Hoofdstukken over antimicrobiële therapie, algemeen en orgaan specifieke en/of medisch specialistische deelgebieden Hoofdstuk I Sepsis 14 Hoofdstuk II Endocarditis 19 Hoofdstuk III Centraal zenuwstelsel 23 Hoofdstuk IV Luchtwegen, Tuberculose 28 Hoofdstuk V Urinewegen 34 Hoofdstuk VI K.N.O. en Kaakchirurgie 38 Hoofdstuk VII Chirurgie en Orthopedie 44 Hoofdstuk VIII Verloskunde en Gynaecologie 53 Hoofdstuk IX Maag-darmkanaal 62 Hoofdstuk X Huid en Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) 67 Hoofdstuk XI Oogheelkunde 75 Hoofdstuk XII Parasitaire aandoeningen 78 Hoofdstuk XIII Gisten, schimmels en antimycotica 85 Hoofdstuk XIV Virale ziekten 88 Hoofdstuk XV Beleid bij overgevoeligheid voor antimicrobiële middelen 90 Hoofdstuk XVI Dosering van antimicrobiële farmaca zonder en met nier- en leverfunctiestoornissen 92 Hoofdstuk XVII Dosering van gentamicine en vancomycine bij volwassenen 99 Hoofdstuk XVIII Orale ( switch ) vervolgtherapie 102 Hoofdstuk XIX Dosering van antimicrobiële farmaca bij kinderen 104 Hoofdstuk XX Interacties met voedsel, sondevoeding en andere geneesmiddelen 107 Hoofdstuk XXI Meldingsplichtige infectieziekten 115 Hoofdstuk XXII Synoniemen (merknamen en algemene namen) 120 Hoofdstuk XXIII Selectie van literatuur 124 Hoofdstuk XXIV Afname patiëntenmateriaal bestemd voor de medische microbiologie en bereikbaarheid 130 Hoofdstuk XXV Reservemiddelen 131 Hoofdstuk XXVI Pre-operatieve antibioticaprofylaxe (update ) 132 1

2 2 VOORWOORD BIJ DE 5 e EDITIE Deze 5 e Editie van het Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad is tot stand gekomen onder de redactie van de Commissie Antimicrobiële Middelen. De opdracht aan de commissie luidde: "Medische Staf en Raad van Bestuur adviseren om te komen tot een zo groot mogelijke eenheid van beleid, standaardisering van het gebruik en de daarmee samenhangende economische voordelen". Deze commissie bestaat volgens het reglement uit leden van de volgende disciplines: Heelkunde, Intensive Care Geneeskunde, Interne Geneeskunde, Kindergeneeskunde, Ziekenhuisfarmacie, Longziekten en Medische Microbiologie. Buiten bijdragen van de commissieleden was er inbreng van diverse Stafleden van Atrium Medisch Centrum Parkstad meestal in relatie tot hun specialisme. Met deze 5 e Editie zijn de werkzaamheden niet beëindigd. Het zal zaak zijn om het richtlijnenboek up-to-date te houden. Nieuwe infectieziekten, nieuwe antimicrobiële middelen en nieuwe behandelingsmethoden komen met regelmaat voor. De samenstellers hebben zich alle mogelijke moeite gedaan om onzorgvuldigheden te vermijden. De redactie kan geen verantwoordelijkheid nemen voor onbewust ingeslopen vergissingen in de tekst. Ook dient men zich te realiseren, dat andere dan de aanbevolen opties effectief kunnen zijn, maar buiten het alhier vastgestelde beleid vallen. De commissieleden zijn graag bereid om over principiële problemen te discussiëren en te trachten deze op te lossen. Desgewenst kunnen ook adviezen over individuele problemen worden ingewonnen. Namens de Commissie Antimicrobiële Middelen, Hoofdredacteur Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad

3 3 Handleiding en inleiding Algemene richtlijnen bij het gebruik van antimicrobiële middelen. In de aanpak van sommige infectieziekten zijn er complicerende factoren, zodat het beleid zich niet in een enkelvoudige zin laat samenvatten. Hierbij wordt naar relevante literatuurbronnen verwezen. 1. Alvorens antimicrobiële middelen worden toegediend, dient materiaal voor bacteriologisch onderzoek te worden afgenomen. Er dient te worden gestreefd naar een diagnose vóór de behandeling. Soms gedoogt behandeling geen uitstel, zoals bij ernstige infecties als meningitis of sepsis. Indien de toestand van de patiënt zulks toelaat, wacht men de resultaten - bijv. van het directe preparaat, dat reeds belangrijke informatie kan geven over de therapiekeuze - af. 2. Het Gram-preparaat geeft een aanwijzing voor de aard van de aangetroffen bacterie. Voor het laboratorium is het echter veelal ondoenlijk de aard van de gevonden Gram-negatieve staven of Grampositieve coccen te vernauwen tot een meer specifieke verwekker, zoals bijv. stafylokokken. Met deze "voorlopige" kennis van het preparaat en vermoeden of vaststellen van de infectiefocus kan met behulp van het betreffende hoofdstuk een initiële therapie worden ingesteld. In de afzonderlijke hoofdstukken wordt de beoordeling van het preparaat betrokken in de keuze van de therapie. 3. Keuze van het antimicrobiële middel Hoewel de antimicrobiële behandeling gericht/gestoeld dient te zijn op de resultaten van de kweek en resistentiebepaling, blijft de klinische toestand de belangrijkste leidraad. De volgende factoren zijn van belang: - het antibacteriële spectrum van het middel; activiteit tegen de vermoedelijke/aangetoonde verwekker. - de farmacokinetiek, voldoende concentratie op de juiste plaats (orgaan, weefsel, sputum, urine, enz.) gedurende een adequate tijdsduur. - bestand tegen afbrekende bacteriële enzymen. - kenmerken m.b.t. bijwerkingen, toxiciteit, sensibilisatie, overgevoeligheid, geneesmiddeleninteracties, beschadiging van de normale flora van de darm en tractus respiratorius. - de toedieningsvorm en -wijze. - het eigen afweermechanisme van de patiënt. - de prijzen van de verschillende middelen.

4 4 Voor gedetailleerde aspecten wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas, de officiële bijsluiterteksten en overige literatuurbronnen (zie hoofdstuk XXIII). 4. Dosering Tenzij anders vermeld, gelden de in de tekst opgegeven dosishoeveelheid, frequentie van toediening en toedieningswijze voor normaal geproportioneerde volwassenen met een gewicht van kg én normale nier- en leverfuncties. 5. Duur van de behandeling Antimicrobiële middelen dienen lang genoeg en hoog genoeg te worden toegediend. Voor de meeste infecties geldt een minimale behandelingsduur van 5-10 dagen, met dien verstande dat tenminste tot 2 dagen na verdwijning van de klinische tekenen van infectie wordt doorgegaan. Hierna kan overgegaan worden op orale therapie (zie hoofdstuk XVIII). Na uiterlijk 3 dagen moet een verbetering in de situatie van de patiënt zijn vast te stellen; is dit niet het geval, dan dient te worden getwijfeld aan de indicatie en/of aan de keuze van het middel. Steeds wanneer een therapie is ingesteld op empirische gronden, zonder bekendheid met de resultaten van kweek en resistentiebepaling, dient herbeoordeling van de situatie plaats te hebben zodra deze resultaten beschikbaar zijn (in het algemeen na 3 dagen). Voortzetting van de therapie langer dan 1 0 dagen is meestal niet noodzakelijk, tenzij anders is aangegeven, zoals onder andere bij endocarditis, osteomyelitis, hersenabces of tuberculose. 6. Profylaxe De profylactische toepassing van antimicrobiële middelen is in het algemeen slechts zinvol wanneer zij gericht wordt gebruikt; dus gericht op die micro-organismen waarvan uit ervaring bekend is dat zij tot complicaties aanleiding kunnen geven. De duur van peri-operatieve profylaxe wordt tegenwoordig vrijwel steeds beperkt tot maximaal 24 uur na de operatie. 7. Bij relatief toxische antibiotica, zoals de aminoglycosiden, vancomycine en flucytosine, spelen de farmacokinetische eigenschappen (metabolisme, excretie, verdelingsvolume, eiwitbinding, half-waarde-tijd, serum- en liquorspiegels) uiteraard een grotere rol. Ter voorkoming van cumulatie of onderdosering dienen deze middelen gedoseerd te worden op geleide van de bloedspiegels. Adviezen kunnen worden verkregen bij de ziekenhuisapotheker.

5 8. Combinatie van antimicrobiële middelen Therapieën met 2 of meer antimicrobiële middelen tegelijkertijd dienen te worden beperkt tot de volgende situaties: - Gemengde infecties, bijv. van anaeroben en aeroben, bij fecale peritonitis. - Ter voorkoming van bacteriële resistentie bij de toepassing van bepaalde middelen (bijv. tuberculostatica zoals streptomycine en rifampicine; fusidinezuur), die snel tot resistentieontwikkeling aanleiding kunnen geven. - Voor het verkrijgen van een synergistisch effect zoals o.a. bij sepsis of endocarditis. 9. Het wereldwijde probleem van de bacteriële resistentie-ontwikkeling Niet-optimaal en onjuist gebruik van antimicrobiële middelen kan de waarde voor de klinische praktijk ernstig schaden, met name vanwege de resistentieproblematiek. Hoewel de Nederlandse resistentiepercentages nog gunstig afsteken bij sommige andere Europese landen, blijft uiterste waakzaamheid geboden. Zoals ook hier uit de ervaring met de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bleek, kunnen resistente bacteriën snel verspreid worden. Om "eenvoudige" middelen verantwoord te kunnen toedienen, is kennis van het lokale resistentiespectrum onontbeerlijk. Deze gegevens staan in de navolgende tabel. 5 Legenda bij tabel op pagina 10 * Atrium Medisch Centrum Parkstad (Amc) en Intensive Care Unit (ICU). ** Hiertoe behoren; S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus. Een onbekend percentage is mogelijk contaminatie. *** Hiertoe behoren; Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.

6 6 TOP 10* VAN DE IN 2005 FREQUENTST GEKWEEKTE BACTERIËN MET PERCENTAGES GEVOELIGHEDEN VOOR 3 BELANGRIJKE PARENTERALE ANTIBIOTICA Bacteriën Antibioticum Percentage gevoelig Amc ICU Luchtwegpathogenen S. pneumoniae penicilline amoxicilline ceftriaxon H. influenzae amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon M. catarrhalis amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon E. coli co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine Klebsiella spp. co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine P. mirabilis co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine Enterobacter spp. gentamicine co-trimoxazol ciprofloxacine P. aeruginosa ceftazidim gentamicine ciprofloxacine Anaeroben*** co-amoxiclav clindamycine metronidazol E. faecalis/e. faecium amoxicilline piperacilline vancomycine S. aureus flucloxacilline gentamicine clindamycine Coagulase negatieve flucloxacilline stafylokokken** vancomycine clindamycine 44 28

7 10. Hoe bereikt men een juiste keuze van een antibioticum? Er zijn systemen bedacht om het vrije gebruik van vooral de nieuwere en duurdere middelen te beperken en op deze wijze optimaal gebruik te bevorderen. Een voorbeeld hiervan in dit ziekenhuis is de classificatielijst (zie punt 11). Het juiste gebruik van antibiotica wordt in belangrijke mate bevorderd door het vooraf beantwoorden van een aantal vragen, alvorens men tot het voorschrijven ervan overgaat. Belangrijke vragen, te beantwoorden voor de keuze van een antibioticum. Is een antibioticum geïndiceerd op grond van klinische gegevens? Zijn de juiste klinische monsters verkregen, onderzocht en gekweekt? Welke micro-organismen zijn het meest waarschijnlijk als de veroorzakers van de infectie? Indien meerdere soorten antibiotica beschikbaar zijn om deze waarschijnlijke of aangetoonde infectie te behandelen, welk middel is dan het beste voor deze individuele patiënt? Het betreft hier de keuze van eerst aangewezen middel, farmacokinetiek, toxiciteitsrisico, kosten, verwachte effectiviteit. Is een combinatie, dus meer dan één middel, op zijn plaats? Zijn er speciale overwegingen met betrekking tot onderliggende factoren bij de patiënt? Wat is de beste manier van toediening? Wat is de juiste dosering? Zal de starttherapie verandering behoeven, nadat de kweekresultaten bekend zijn? Wat is de optimale tijdsduur voor de behandeling? Is er dan bij langer durende therapie gevaar voor het ontstaan van bacteriële resistentievorming? Valkuilen bij antibiotische therapie sluiten hierop naadloos aan Een breder spectrum werkt beter. Indien er geen klinische reactie is, is er onvoldoende of geen dekking. Bij twijfel; geef een ander antibioticum of meerdere. Hoe meer ziekten geconstateerd, des te meer antibiotica nodig. Hoe zieker, hoe sneller antibiotische therapie nodig. Bij gunstige klinische reactie is de diagnose rond. Bij een ernstig ziektebeeld zijn nieuwere antibiotica beter. Antibiotica zijn niet toxisch. Het mag dan ook geen verbazing wekken, dat een antibioticumbeleid als een belangrijk middel tot sturing wordt gezien. 7

8 8 11. Kanttekeningen naar aanleiding van het antibioticumbeleid Een beleid betreffende antimicrobiële middelen binnen een instelling kan alleen dan slagen indien alle voorschrijvende en adviserende collegae zich daaraan houden. Daarom heeft de commissie, in samenwerking met de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur, een beleid ontwikkeld om orde te brengen in de relatie tussen de (vele) antimicrobiële middelen die op de markt zijn en de (relatief weinig) middelen die aanbevolen zijn voor gebruik binnen de regionale ziekenhuizen. Ervaringen hebben geleerd, dat zo'n systeem een gunstig effect heeft op de gevoeligheid van de bacteriële flora in het ziekenhuis en dus op de behandelbaarheid van infecties. Dit beleid is vastgelegd in het Reglement van de Commissie. De commissie beoordeelt op verzoek van één of meer leden van de Medische Staf het opnemen, vervangen of doorhalen van een antimicrobieel middel in het Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad, resp. de classificatielijst. Indien behoefte bestaat aan een niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst opgenomen geneesmiddel, dient dit op een door een specialist of chef de clinique ondertekende verklaring met opgave van redenen te worden aangevraagd. De aanvragen kunnen door de Commissie worden beoordeeld. In bijzondere of spoedeisende gevallen kan de arts-microbioloog als gemachtigde van de Commissie Antimicrobiële Middelen optreden, waarbij de aanvraag achteraf alsnog door de Commissie beoordeeld moet worden. Het antibioticabeleid is een ziekenhuisbeleid en heeft voor de leden van de Medische Staf een bindend karakter. De middelen, die niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst voorkomen, behoren niet tot het geneesmiddelenformularium van het ziekenhuis. Binnen de commissie worden procedures besproken om nieuwe antimicrobiële middelen op te voeren in het bestand en obsolete middelen uit het bestand af te voeren. Er is steeds een actuele versie te raadplegen. Ga hiervoor naar de website van de afdeling Medische Microbiologie of Apotheek. Of raadpleeg de website van Atrium MC Parkstad ( klik kwaliteit, klik professionals, klik specialismen en afdelingen, klik Medische Microbiologie of Apotheek.

9 BESLUITVORMING COMMISSIE ANTIMICROBIËLE MIDDELEN TEN AANZIEN VAN DE PLAATSBEPALING VAN (NIEUWE) ANTIMICROBIËLE MIDDELEN Het is van belang om het Antibioticabeleid Atrium mc Parkstad up-to-date te houden. Nieuwe infectieziekten, nieuwe antimicrobiële middelen en nieuwe behandelingsmethoden komen met regelmaat voor. Linezolid (Zyvoxid ) Toegelaten als plaatsvervanger van vancomycine. Bijvoorbeeld bij overgevoeligheid voor penicilline. Tigecycline (Tygacil ) Toegelaten als 2 e reservemiddel achter linezolid. Bijvoorbeeld toe te passen als plaatsvervanger van vancomycine. Dit middel is in de apotheek op voorraad. Wij wijzen u op een brief van de firma Pfizer gedateerd 17 maart 2011 waarin zij informeren over de toename in mortaliteit in klinische onderzoeken van Tygacil (tigecycline). De brief is als PDF aan het eind van dit bestand toegevoegd. Daptomycine (Cubicin ) Toegelaten als 3 e reservemiddel achter linezolid. Bijvoorbeeld toe te passen als plaatsvervanger van vancomycine. Dit middel is niet op voorraad in de apotheek, maar is binnen 24 uur in de apotheek aanwezig indien nodig. Posaconazol (Noxafil ) Nog niet toegelaten omdat nog steeds met de gebruikelijke antimycotica (itraconazol, voriconazol en caspofungine) wordt uitgekomen. Caspofungine (Cancidas ) Mogelijk een escape in geval van interacties van azolen met andere geneesmiddelen. Aan te vullen met: bij fluconazol resistente Candida spp. of therapeutisch falen van fluconazol. Gentamicine Gentamicine mag niet langer dan 5 dagen gebruikt worden of in overleg met de arts-microbioloog (sein ). Moxifloxacine (Avelox ) Toegelaten voor de behandeling van community acquired pneumonia (CAP) zowel i.v. als p.o. 9

10 10 Anidulafungin (Ecalta ) Wordt als reservemiddel opgenomen in de lijst met als indicatie: contraindicaties voor caspofungine. Ertapenem (Invanz ) Dit middel is niet geregistreerd voor oncologische toepassing waardoor ertapenem een beperkter indicatiegebied heeft dan meropenem. Aangezien meropenem heel beperkt in huis gebruikt wordt, wordt geen plaats aan ertapenem toegewezen. Besluit Vancomycin therapeutic guidelines Het landelijk protocol inzake vancomycine is tot dusver niet aangepast op basis van dit artikel. Wel wordt al het volgende gemeld: Omdat vancomycine in Nederland vooral voor (potentieel) ernstige infecties wordt gebruikt, is een dal-concentratie van > 8 mg/l aan te bevelen. Deze streefwaarde is voldoende hoog om ook infecties met methicillineresistente Staphylococcus aureus te behandelen. Advies is dan ook om op basis van boven genoemde artikel de vancomycine dalconcentratie aan te passen naar 8-12 mg/l (in plaats van 5-10) en niet verder af te wachten. Colistine Gezien de berichtgeving over multiresistente bacteriën wordt alternatieve therapie steeds meer van belang. Bij multiresistente verwekkers zijn volgens besluit van de Commissie reserve antibiotica inzetbaar (plaatsbepaling). IC-patiënten met een multiple resistente (inclusief voor meropenem) Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa of Acinetobacter baumanii dienen te worden behandeld met: - colistine pentanatriummesilaat (Colistin): oplaaddosis 9 milj. IE i.v., onderhoudsdosering elke 8 uur 3 milj. IE i.v. bij normale nierfunctie. Bij verminderde nierfunctie wordt als volgt gedoseerd: Oplaaddosis 9 milj. IE Nierfunctie ml/min: 2 milj. IE elke 8 uur Nierfunctie < 20 ml/min: 1 milj. IE elke 8 uur Colistine therapie dient plaats te vinden onder bewaking van de nierfunctie. Cave nefropathie in combinatie met andere nefropathische geneesmiddelen.

11 11 Bij chronische infecties (alleen Pseudomonas) met bronchiëctasieën of bij CF-patiënten dient de dosering in overleg met de medisch microbioloog te worden verlaagd naar 3 dd 2 milj. IE of 3 dd 1 milj. IE. Literatuur: Plachouras D., et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother, 2009; 53 (8): Garonzik SM., et al. Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients. Antimicrob Agents Chemother, 2011; 55: Dalfino L., et al. Highi-dose, extened-interval colistin administration in critically ill patients: is this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Infect Dis, 2012; 54:

12 12

13 13

14 14

15 15 HOOFDSTUK I SEPSIS Inleiding Uit positieve bloedkweken worden voor meer dan 90% aerobe Gramnegatieve staven of Gram-positieve coccen gekweekt. De empirische keuze van antimicrobiële middelen is vooral hierop gericht. Altijd dienen bloed, urine, pus en andere relevante materialen gekweekt te worden. Bij sepsis 2 bloedkweken afnemen. Nagaan of er recent reeds kweken zijn verricht en/of al resultaten bekend zijn. Hierdoor kan de categorie patiënten A1 meer beperkt worden. Indien de sepsis in het ziekenhuis verkregen werd, dient rekening te worden gehouden met de lokale flora. Onderzoek om de bron van de sepsis op te sporen, dient uitgevoerd te worden. Het uitgangspunt is om de eerste 5-7 dagen eerst de sepsis antibiotisch te behandelen en tevens de onderliggende orgaaninfectie. Sepsis is meer dan een positieve bloedkweek. Alle genoemde doseringen gelden voor volwassen patiënten met normale orgaanfuncties. De middelen zijn toepasbaar, zolang er geen beperkende omstandigheden bij de patiënt aanwezig zijn, zoals allergie, zwangerschap, interacties met andere geneesmiddelen etc. en zijn in volgorde van voorkeur aangegeven. Bij de doseringsadviezen is het uitdrukkelijk de bedoeling dat het tijdsinterval in acht wordt genomen, hetgeen inhoudt, dat de dosering evenredig over de dag wordt verdeeld. Bij een 4 maal daagse dosering dus om de 6 uur (enz.). A SEPSIS DOOR ONBEKENDE VERWEKKER(S) Bron van de sepsis volledig onbekend 1.1 Sepsis bij patiënten zonder neutropenie - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 1.2 Sepsis bij patiënten met neutropenie Deze patiënten kunnen in geval van agranulocytose, acute leukemie, immunosuppressie, immuundeficiëntie zeer snel verdere complicaties van sepsis ontwikkelen. - ceftazidim 3 dd 2 g in continu infuus (oplaaddosis 1 gram i.v.) - meropenem 3 dd 1 g i.v.

16 16 Indien er na enkele dagen geen gunstige klinische reactie is, dient een eventuele systemische schimmelinfectie te worden overwogen (zie hoofdstuk XIII). Ter preventie van bacteremieën tijdens de neutropene fase wordt selectieve darm decontaminatie toegepast. - neomycine 4 dd 250 mg + polymyxine 4 dd 1mE (80 m) p.o. 2. Bron van de sepsis bekend of vermoed Bij pneumonie - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. 2.2 Uitgaande van de urinewegen - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij eerder antibioticagebruik of in ziekenhuis verkregen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. 2.3 Uitgaande van het maagdarmkanaal (ook sepsis na een buikoperatie) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. Bij eerder antibioticagebruik of in ziekenhuis verkregen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. 2.4 Uitgaande van de lever en galwegen - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - piperacilline 4 dd 2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. 2.5 Uitgaande van de interne genitalia - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. 2.6 Uitgaande van infusen - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Lijn, indien mogelijk, verwijderen. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. 2.7 Uitgaande van weke delen, botten, huid, arteriële ulcera, gangreen enz. - co-amoxiclav 6 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.

17 17 - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. B SEPSIS DOOR BEKENDE VERWEKKER(S) Voorkeurstherapie op geleide van het resistentiepatroon van de gekweekte micro-organismen, indien deze volgens het verwachtingspatroon daarvoor gevoelig zijn: 1. Gram-positieve coccen 1.1 Haemolytische streptokokken (o.a. S. pyogenes) - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus 8 (oplaaddosis 2 milj. E) + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 1.2 S. pneumoniae (pneumococcen) - penicilline 6 dd 2 milj. E i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. 1.3 Enterokokken (E. faecalis, E. faecium) - amoxicilline 6 dd 1 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - vancomycine 2 dd 1 g i.v. 1.4 S. aureus - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. (+ gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg) Bij overgevoeligheid voor penicillinen 5 : - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (+ gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) 1.5 MRSA (flucloxacilline/meticilline resistente S. aureus) - vancomycine 4 2 dd 1 g i.v. 1.6 S. epidermidis (en andere coagulase negatieve stafylokokken) - vancomycine 4 2 dd 1 g i.v. Indien gekweekte stam flucloxacilline gevoelig: - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. 2. Gram-negatieve bacteriën 2.1 E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.

18 18 - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. (+ gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. (+ gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) 2.2 Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. (+ gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) 2.3 Salmonella spp. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. 2.4 P. aeruginosa - ceftazidim 3 dd 2 g i.v. of 2 dd 2 g i.v. in continu infuus + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - piperacilline 5 4 dd 4 g i.v. + gentamicine 3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. 3. Anaeroben 3.1 Clostridium spp., pepto(strepto)kokken - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus 8 - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 3.2 Bacteroides spp., Prevotella spp. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. 4. Gisten 4.1 Candida spp.: - fluconazol 1 dd 400 mg i.v. na een oplaaddosis van 800 mg i.v. Bij resistentie wordt (na gevoeligheidsbepaling) caspofungine of caspofungine een keuze optie. Notities Algemeen Deze notities staan ook vermeld in het voorafgaande hoofdstuk Handleiding en inleiding. Daarom wordt hierop niet nogmaals apart geattendeerd in de navolgende hoofdstukken. De antibioticumkeuze, doseringen en doseringsintervallen zijn gericht op volwassenen met een normaal postuur zonder orgaanfunctiestoornissen.

19 Een - aan het begin van de regel geeft een antibioticumkeuze aan. Een + erbij geeft combinatietherapie aan. Indien een middel tussen haakjes staat, dient dit beschouwd te worden als een eventuele toevoeging en mogelijkheid tot combinatietherapie. 1 Evaluatie sepsistherapie - Uiterlijk na drie dagen (op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling) de ingestelde therapie opnieuw beoordelen. 2 Voorzorgen sepsistherapie - Bij ieder antibioticumgebruik de nierfunctie en andere vitale lichaamsfuncties beoordelen. 3 Aminoglycosiden bij sepsis - Het aminoglycoside van keus is gentamicine. Gentamicine zo mogelijk maximaal 5 dagen toedienen. - Bij de aanvang van de sepsistherapie wordt wel gentamicine toegevoegd vanwege het geringer risico van resistentie van bacteriën bij combinatietherapie en de synergistische werking. De volgende dosering van gentamicine dient in overleg met de apotheek (zie hoofdstuk XVII) toegediend te worden. Aminoglycosiden toxiciteit neemt toe met de totale dosis en behandelingsduur. 4 Aminoglycosiden en vancomycine - Dosering en serumspiegelbepalingen: zie hoofdstuk XVII. - Inlooptijd vancomycine: ter vermindering van het risico van het red man syndroom en meer ernstige bijwerkingen waaronder hartritmestoornissen dient de inlooptijd niet > 500 mg/uur te zijn. 5 Allergische verschijnselen - Primair bedoeld voor patiënten met overgevoeligheid voor penicillinen. Zie hoofdstuk XV. 6 Van intraveneuze naar orale toediening - Na verbetering van klinische symptomen kan de therapie bij een aantal antimicrobiële middelen met dezelfde of gereduceerde dosering oraal worden gecontinueerd. Zie hoofdstuk XVIII. 7 Verenigbaarheid van infuusvloeistoffen - Het samenvoegen van antimicrobiële middelen bij elkaar en met andere medicatie in dezelfde infuusflacon kan op enkele uitzonderingen (βlactams bij elkaar) na, ongewenste chemische of toxische interacties veroorzaken. 8 Continu infuus β-lactam antibiotica - De dagdosering van een β-lactam antibioticum kan ook in een continu infuus toegediend worden, te verdelen à 12 uur per dosisgedeelte mits chemisch stabiel. - Bij een continu infuus aanvangen met een snelle oplaaddosis van tenminste 10% (naar boven afronden) van de dagdosering. 19

20 20 HOOFDSTUK II ENDOCARDITIS Bij subacute endocarditis tot zes opeenvolgende veneus afgenomen bloedkweken insturen in 2 dagen (3 per dag). De verschillende bacteriële verwekkers vragen om verschillende behandelingsmethoden. Indien de klinische situatie verder geen uitstel van therapie toelaat, zoals bij acute endocarditis, 3 opeenvolgende bloedkweken afnemen. De tussenpoos van afname van bloedkweken is een ½ - 1 uur. Dukes criteria voor infectieuze endocarditis Pathologisch definitieve diagnose endocarditis indien: minstens één pathologisch criterium positief Klinisch definitieve diagnose endocarditis indien: twee major criteria óf één major en drie minor criteria óf vijf minor criteria positief Pathologische criteria - micro-organisme aangetoond in vegetatie, intracardiaal abces of geëmboliseerde vegetatie - pathologische laesies, vegetatie of intracardiaal abces aanwezig, bevestigd door histologisch onderzoek met het beeld van actieve endocarditis Klinische major criteria - meer dan één positieve bloedkweek met Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, of HACEK (Haemophilus aphrophilus en Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetumcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens en Kingella kingae) óf meer dan één persistent positieve bloedkweek met een interval van minstens 12 uur óf drie van drie positieve bloedkweken of een meerderheid van vier of meer positieve bloedkweken met een interval van minstens 1 uur - oscillerende intracardiale massa op de hartklep, oscillerende intracardiale massa op het pad van regurgiterende jet (straal) of oscillerende intracardiale massa op geïmplanteerd materiaal óf intracardiaal abces of nieuwe dehiscentie van de kunstklep - nieuw klepgeruis (geen verergering/verandering van eerder bestaand geruis) Klinische minor criteria - predisponerende hartafwijking of intraveneus drugsgebruik - koorts >38 C

21 - vasculaire fenomenen: grote arteriële embolie of septische pulmonale infarcten of mycotisch aneurysma of intracraniale bloeding of conjunctivale bloeding of Janeway-laesies - immunologische fenomenen: glomerulonefritis of symptoom van Osler of vlekken van Roth of reumatische koorts - microbiologisch bewijs: bloedkweek positief maar niet volgens major criteria, of serologisch bewijs van actieve infectie met een microorganisme consistent met infectieuze endocarditis - echografische bevindingen die bij endocarditis kunnen passen, maar niet typisch zijn zoals onder de major criteria vermeld 21 A ANTIMICROBIËLE THERAPIE BIJ ONBEKENDE EN FREQUENT VOORKOMENDE VERWEKKERS Alle doseringen gaan bij volwassenen uit van normale nierfuncties. Let op: afwijkende (lagere) dosering van aminoglycosiden. 1. Onbekende verwekkers 1.1 Overweeg of er bij kweek-negatieve endocarditis sprake kan zijn van bijzondere ziekteverwekkers (bijv. Mycoplasma spp., Legionella spp. e.d.) met hiervoor specifieke therapie. Indien dit niet waarschijnlijk is bij subacute endocarditis van een n: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. 1.2 Indien er sprake is van acute endocarditis en het resultaat van de bloedkweken mag niet worden afgewacht: - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor ß-lactams: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Antibiotica op geleide van de kweek aanpassen. 2. Bekende verwekkers Van de geïsoleerde verwekker wordt op aanvraag voor het middel van eerste keuze een MRC (minimale remmende concentratie) bepaling verricht. 2.1 Viridans streptokokken en S. bovis Normaliter zijn de viridans streptokokken erg gevoelig voor penicilline. De minimale remmende concentratie (MRC) waarden zijn 0,12 mg/l. - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus gedurende 4 weken

22 22 Bij gecompliceerde endocarditis (o.a. relaps): - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus gedurende 4 weken + gentamicine 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. gedurende 4 weken 2.2 Viridans streptokokken, relatief resistent voor penicilline (MRC >0,12 mg/l en 0,5 mg/l) - penicilline 2 dd 10 milj. E in continu infuus gedurende 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. gedurende 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken 2.3 Enterokokken en viridans streptokokken met hoge penicilline MRC (>0,5 mg/l) Gedurende 4-6 weken: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: Gedurende 4-6 weken: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij hoge MRC van gentamicine (>500 mg/l) heeft gentamicine toevoeging geen zin. 2.4 Staphylocococcus aureus. S. epidermidis en andere coagulase negatieve stafylokokken. Bij kunstklep : zie Meticilline (= flucloxacilline) gevoelige stafylokokken - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen Meticilline (= flucloxacilline) resistente stafylokokken - vancomycine 2 dd 1 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen

23 2.5 Kunstklep endocarditis Altijd cardioloog in consult vragen en echocardiografisch onderzoek verrichten om hemodynamische toestand van de kunstklep te beoordelen. Bij kunstklep endocarditis de tenminste 6 weken lange therapieduur kiezen. Bij de te verwachten coagulase negatieve stafylokokken aan vancomycine 2 dd 1 g i.v. toevoegen: - rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende dezelfde periode + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij andere verwekkers: zoals elders weergegeven. 23 B PROFYLAXE VAN ENDOCARDITIS MET ANTIBIOTICA Op geleide van een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting. In 2008 is een nieuwe richtlijn voor de profylaxe van endocarditis met antibiotica verschenen. Deze richtlijn is niet overgenomen in het Antibioticabeleid Atrium mc Parkstad, maar is wel te downloaden op de websites van de afdelingen Medische Microbiologie en Apotheek. U vindt de richtlijn in de reeks apart te downloaden hoofdstukken. Deze staat onder hoofdstuk II Endocarditis, getiteld Richtlijn endocarditis profylaxe (nieuw d.d ).

24 24 HOOFDSTUK III CENTRAAL ZENUWSTELSEL Meningitis, encephalitis, hersenabces, empyeem Bij een bacteriële meningitis altijd een CITO liquormonster laten onderzoeken, waarbij het Gram-preparaat nuttig is bij de keuze van de antimicrobiële therapie. Tevens kweek van bloed, neus, keel en van eventuele huidafwijkingen laten verrichten. A MENINGITIS De therapieduur is meestal 10 dagen. Let hierbij op het gevoeligheidsspectrum. Voor het starten van AB eerste gift dexamethason 10 mg iv aanhangen, dexamethason 10 mg iv 4 dd gedurende 4 dagen. 1. Verwekker onbekend Bij direct Gram-preparaat geen duidelijke bacteriën. Empirische therapie van volwassenen: - penicilline 2 dd 10 milj. E in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E.) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij leeftijd >60 jaar: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij de volgende predisponerende risicofactoren: overmatig alcoholgebruik, HIV-infectie, liquorlekkage, als ook immuundeficiëntie/niertransplantatie: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij recent schedelletsel of neurochirurgische ingreep: zie C. Bij intracraniële liquor drain/shunt/reservoir: zie E.

25 25 2. Verwekker bekend 2.1 Neisseria meningitidis Therapie - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v Profylaxe Profylaxe door behandelend arts van patiënt en gezinsleden en andere personen (overleg huisarts, GGD) bij intensief contact met patiënten met tot dusver onbehandelde meningococcen meningitis/sepsis: - rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen, na voorlichting over bijwerkingen medicatie (orale anticonceptie, contactlenzen). Voor de dosering bij kinderen: met de kinderarts overleggen. - ciprofloxacine éénmalig 750 mg p.o. Niet bij kinderen. Bij zwangeren: éénmalig 250 mg ceftriaxon i.m. De index patiënt moet eveneens profylaxe krijgen. 2.2 Streptococcus pneumoniae De elders gerapporteerde veel voorkomende resistentie voor ß-lactam antibiotica is in onze regio nog niet van klinisch belang. Waakzaamheid blijft geboden. - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. 2.3 Haemophilus influenzae - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. 2.4 Enterobacteriaceae (E. coli e.d.) - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. - ciprofloxacine 2 dd 800 mg i.v. 2.5 Listeria monocytogenes - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg) Listeria spp. zijn niet gevoelig voor cefalosporinen. 2.6 Borrelia burgdorferi Vroege neuro-borreliose (CBO richtlijn borrelia):

26 26 Volwassenen: - ceftriaxon 1 dd 2 gram iv 14 dagen - penicilline G 6 dd 2-3 ME 14 dagen, bij contra-indicaties voor ceftriaxon - bij overgevoeligheid voor beta-lactam antibiotica doxycycline 2 dd 200 mg 21 dagen Bij chronische neuroborreliose : - ceftriaxon 1 dd 2 gram iv gedurende 30 dagen 2.7 Staphylococcus aureus - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg i.v./p.o. (+ ciprofloxacine 2 dd 800 mg i.v.) 2.8 Cryptococcus neoformans - amfotericine B volgens oplaadschema (zie hoofdstuk XIII) + flucytosine 2 dd 50 mg/kg i.v. N.B. flucytosine doseren op basis van bloedspiegels. Advies te verkrijgen bij de ziekenhuisapotheker. Bij klinische verbetering: - fluconazol 1 dd 400 mg i.v., later p.o. 2.9 Neurosyfilis - benzylpenicilline G 0,15 milj. E/kg/dag/i.v., verdeeld over 6 doses/dag gedurende dagen B ENCEPHALITIS Bij (verdenking op) herpes simplex virus: - aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 10 dagen Cave: bijwerkingen. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen (zie hoofdstuk XIV). C RECENT SCHEDELLETSEL OF NEUROCHIRURGISCHE INGREEP 1. Verwekker onbekend - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 2. Verwekker bekend

27 27 Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid. Recente neurochirurgische ingreep: - ceftriaxon 2 dd 2 gram iv + vancomycine Recent schedelletsel: - ceftriaxon 2 dd 2 gram iv + amoxicilline 6 dd 2 g Literatuur: Van de Beek D. et al. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002; 49: D CEREBRAAL ABCES / EMPYEEM Zowel bij operatief als conservatief beleid is langdurige antimicrobiële therapie geboden. 1. Verwekker onbekend De keuze van de antimicrobiële therapie kan mede worden bepaald door de lokalisatie van het abces, de primaire infectiebron en het Gram-preparaat van de pus: polymicrobiële infecties met aeroben en soms moeilijk kweekbare anaeroben en streptokokken komen vaak voor. Gedurende tenminste 4 weken: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. na excisie van het abces 2. Verwekker bekend Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid. E INTRACRANIËLE LIQUOR DRAIN/SHUNT/RESERVOIR Systemische en lokale therapie. 1. Verwekker onbekend - vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. 2. Verwekker bekend Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid.

28 28 Toevoegen aan parenterale therapie: 1 dd intraventriculaire toediening van: - vancomycine: 20 mg (liquorspiegel max. 100 mg/l) - gentamicine: 4 mg F PROFYLAXE BIJ NEUROCHIRURGISCHE INGREPEN Bij alle indicaties voor profylaxe in geval van overgevoeligheid voor cefalosporinen: - co-trimoxazol 2 dd 960 mg in 24 uur 1. Wervelkolom (alle ingrepen zoals HNP, kanaalstenose, tumoren) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Uitzondering: spinale infecties, zoals spinaal abces, etc.: dan gericht toedienen. Bij kinderen met de kinderarts overleggen. 2. Drains (alle ingrepen, zoals VPD, LPD, externe ventrikeldrain, etc.) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Bij kinderen met de kinderarts overleggen. 3. Craniotomie (alle ingrepen zoals aneurysmata, brughoektumoren, 3VC, endoscopische ingrepen, etc.) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Uitzondering: transsphenoidale ingrepen: - cefuroxim 1500 mg i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 750 mg om de 6 uur 4. Deep Brain Stimulation (DBS), Spinal Cord Stimulation (SCS) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur G PROFYLAXE BIJ LIQUORLEKKAGE Wordt niet aanbevolen.

29 29 HOOFDSTUK IV LUCHTWEGEN, TUBERCULOSE De therapie van luchtweginfecties kent in ons land meerdere variaties. Als de klinische toestand het toelaat, wordt bij daartoe geëigende middelen op de orale vorm van therapie overgestapt (zie hoofdstuk XVIII). A BRONCHITIS Profylactische behandeling wordt niet aanbevolen. 1. Acute bronchitis Bij een patiënt met een normaal ademhalingssysteem wordt acute bronchitis het beste behandeld zonder antibacteriële middelen. Bij etterig sputum: kweek en resistentiepatroon aanvragen. 2. Chronisch obstructief longlijden (COPD) exacerbatie Belangrijkste bacteriële verwekkers: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Gedurende 7-10 dagen behandeling van acute purulente exacerbaties. Empirische therapie: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. Na bekend worden kweekresultaten therapie zonodig bijstellen. B PNEUMONIE De therapieduur varieert meestal tussen 1 en 2 weken. 1. Verwekker onbekend Sputum-, bloedkweken en bij mogelijk atypische verwekker serologie (gepaarde serummonsters). Keuze antibiotica mede bepalen op geleide van het directe sputum Gram-preparaat. 1.1 Buiten het ziekenhuis verkregen (community acquired pneumonia: CAP) Voor de ernst van CAP wordt gebruik gemaakt van de Pneumonia Severity Index (PSI) calculator score volgens Fine et al. Vanaf PSI score 3 is opname geïndiceerd, waarbij PSI score 5 meestal op de ICU wordt behandeld. De PSI berekening kan uitgevoerd worden

30 30 met behulp van de PSI calculator op Klik op: Pneumonia Severity Index Module. Klik: Web Version (HTML). Bij CAP (PSI 3): - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. Toevoegen bij het β-lactam, indien atypische pneumonie niet kan worden uitgesloten: - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. of 2 dd 400 mg i.v. Alternatief: - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. of i.v. Mogelijkheden voor orale therapie als de klinische toestand het toelaat en een eventuele verwekker bekend is: - amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. 1.2 Binnen het ziekenhuis verkregen (nosocomiaal) Bij bedlegerige patiënten kunnen tevens aerobe Gram-negatieve staven een rol spelen. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. Bij verdenking op Pseudomonas spp.: - ceftazidim 2 x 2 g i.v. als continu infuus na een oplaaddosering van 1 g Indien geen Pseudomonas spp. gekweekt wordt, therapie aanpassen aan andere mogelijke verwekkers. 1.3 Bij intensive care en septische patiënten Aan de keuzen onder 1.2 eventueel gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. toevoegen. Bij bekende verwekker: zie aldaar. Voor VAP (ventilator-associated pneumonie) is in de regel een therapieduur van 8 dagen voldoende. 2. Verwekker bekend 2.1 Streptococcus pneumoniae De elders gerapporteerde veel voorkomende resistentie voor β-lactam antibiotica is in onze regio nog niet van klinisch belang.

31 31 - penicilline 6 dd 1 milj. E i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2.2 Haemophilus influenzae - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2.3 Moraxella catarrhalis - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2.4 Staphylococcus aureus - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. 2.5 Enterobacteriacae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2.6 Enterobacteriacae (Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., etc) - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. 2.7 Pseudomonas spp. - ceftazidim 2 dd 2 g i.v.als continu infuus na een oplaaddosering van 1 g (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) - ciprofloxacine 3 dd 400 mg i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) 2.8 Legionella pneumophila Gedurende dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. Bij ernstig zieke patiënt, toevoegen: - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of eventueel erytromycine 4 dd 1 g i.v. 2.9 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, C. pneumoniae Gedurende 14 dagen: - doxycycline 1 dd 200 mg i.v. of p.o. - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. of 2 dd 400 mg i.v.

32 32 C BIJZONDERE LUCHTWEGINFECTIES 1. Postoperatieve longinfecties Bij longoperatiepatiënten met co-morbiditeit en/of COPD zonodig maximaal 5 dagen postoperatief: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2. Aspiratie pneumonie en longabces Zo mogelijk behandelen op basis van verwekker. Na 48 uur beoordelen of deze behandeling geïndiceerd is. Bij longabces de therapie wekenlang continueren. 2.1 Bij aspiratie of longabces en onbekende verwekker - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 2.2 Bij aspiratie van vervuild oppervlaktewater - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. 3. Pneumocystis carinii pneumonie (PCP) Ernstige klinische presentatie : - co-trimoxazol 4 dd 1920 mg i.v. gedurende minimaal 2 weken Niet-ernstige klinische presentatie: - co-trimoxazol 4 dd 1920 mg p.o. Prednison bij infecties bijgeven, indien po 2 <8,7 kpa en/of hoog LDH (>1000 I.E./l) Eerste 5 dagen: 2 dd 40 mg p.o., evt. 2 dd 50 mg i.v. Volgende 5 dagen: 1 dd 40 mg p.o. Gedurende rest van de behandeling: 1 dd 20 mg p.o. PCP-profylaxe Geïndiceerd na PCP-infectie of CD-4-T-lymfocyten <200/mm 3 - co-trimoxazol 1 dd 960 mg p.o. + calciumfolinaat 1 dd 15 mg p.o. veelal levenslang

33 33 4. Cystic fibrosis De therapie wordt veelal gecoördineerd vanuit een aantal centra. Het optimale antibioticabeleid wordt van daaruit periodiek bijgesteld. D TUBERCULOSE Vóór starten therapie, altijd overleggen met de longarts. Het is zeer belangrijk om uit te sluiten of de te behandelen patiënt wel of niet at risk is voor resistentie. 1. Mycobacterium tuberculosis Rapport Werkgroep Therapiebeleid, KNCV, 1996 en IGZ Bulletin Tuberculosebestrijding, Standaard behandeling (indien patiënt niet at risk is voor resistentie) gedurende 6 maanden. De eerste 2 maanden (intensieve initiële fase) met de volgende 3 eerstelijns middelen: INH (isoniazide) + rifampicine + pyrazinamide. De medicatie moet dagelijks in één dosis op een vast tijdstip worden ingenomen. Doseringen per dag: INH: 1 dd 4-8 mg/kg (max 300 mg) p.o. of i.m. rifampicine: 1 dd 600 mg p.o. Bij lichaamsgewicht <50 kg: 1 dd 450 mg p.o. pyrazinamide: 1 dd 30 mg/kg (max 2 g) p.o. Het therapie- en controlebeleid na deze 2 maanden (continuatiefase) zijn afhankelijk van diverse factoren; (zie voornoemd rapport). Profylaxe na contact met een besmet persoon, in samenspraak met longarts / bedrijfsarts / GGD. - INH 1 dd 5 mg/kg (max 300 mg dd) p.o. gedurende 6 maanden. Aan de isoniazide medicatie wordt meestal 20 mg pyridoxine (vit B6) toegevoegd om neuropathie te voorkomen. E LITERATUUR Q-KOORTS From acute Q Fever to Endocarditis Serological Follow-Up Strategy. C Landais, et al. Clin Inf Dis (2007) 44: Q Fever: Epidemiology, Diagnosis and Treatment. JD Hartzell et al. Mayo Clin Proc (2008) 83 (5):

34 34 Chronic Q Fever: Different serological results in 3 countries results of a follow-up study 6 years after a point source outbreak. B Healy et al. Clin Inf Dis (2011) 52: Q Fever in the Netherlands: a concise overview and implications of the largest ongoing outbreak. Delsing CE, Kullberg BJ. Neth J Med (2008) 66 (9): Sustained intensive transmission of Q Fever in the south of the Netherlands, Schimmer B et al. Eurosurveillance (2009) 14 (19): 1-3.

35 35 HOOFDSTUK V URINEWEGEN Voor het beleid is het van belang verschillende groepen met urineweginfecties (UWI) te onderscheiden: (Jonge) vrouwen met respectievelijk ongecompliceerde UWI (A 1), Recidiverende UWI (A 4) of Pyelonefritis (A 2.2) en Alle volwassenen met gecompliceerde UWI (A 3) of Asymptomatische bacteriurie (A 5). Vóór de behandeling altijd een urinekweek inzetten. De betrouwbaarheid van het kweekresultaat is afhankelijk van de kwaliteit van het urinemonster. Na afname van de kweek kan alvast met de behandeling worden gestart. URINEWEGINFECTIES A THERAPIE 1. Infecties van de lage urinewegen 1.1 Cystitis, urethritis Ongecompliceerde infectie zonder voorgeschiedenis bij vrouwen: Gedurende 3-5 dagen: - trimethoprim 1 dd 300 mg p.o. - nitrofurantoïne (met gereguleerde afgifte) 2 dd 100 mg p.o. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. 2. Infecties van de hoge urinewegen 2.1 Urosepsis (zie ook hoofdstuk I) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 2.2 Acute pyelonefritis Gedurende 14 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 500 mg p.o. - norfloxacine 2 dd 400 mg p.o. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. of 3 dd 625 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. of p.o. Bij ernstige symptomatologie één van de voorgaande middelen eventueel combineren met: - gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. 3. Gecompliceerde infectie Hiervan is sprake bij:

36 36 Afwijkingen in/van de urinewegen en/of resistente bacteriën. Urineweginfecties bij mannen moeten als gecompliceerde infecties beschouwd worden. Therapie: als bij A 2.2. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten kan de bacteriële flora een antibioticaresistenter karakter hebben. Keuze op geleide van het resistentiepatroon. 4. Recidiverende infecties Patiënten met meer dan 2 episodes van een urineweginfectie moeten verder onderzocht worden door een uroloog. Hierbij kan antibiotische profylaxe in de vorm van langdurige onderhoudstherapie (zie B 1) worden toegepast na adequate therapie van de infectie. 5. Asymptomatische bacteriurie Behandeling alleen bij obstructie, kinderen, zwangeren en voor urologische chirurgie. Eventueel aanzuren (zie B 1.2) 6. Urineweginfecties tijdens de zwangerschap Overleg met gynaecoloog: beperking aard toegelaten middelen (zie hoofdstuk VIII, A 4). Tijdsduur 7-14 dagen. Deze infecties zijn vaak asymptomatisch. Zie ook A 2.2, voor acute pyleonefritis. 7. Prostatitis Wegens moeizame penetratie in prostaatweefsel is het aantal middelen beperkt. 7.1 Acuut Gedurende 14 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. 7.2 Chronisch Aangepast beleid door de uroloog.