FRIES ANTIMICROBIEEL BELEID EERSTE LIJN 1 E EDITIE

Transcriptie

1 FRIES ANTIMICROBIEEL BELEID EERSTE LIJN 1 E EDITIE

2 Voorwoord Voorwoord Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw bestaat er voor de Friese ziekenhuizen een provinciaal Antimicrobieel Beleid. Voor de eerstelijnszorg is dit Antimicrobieel Beleid minder praktisch, aangezien er enerzijds vele ziektebeelden en behandelingsvormen in vermeld staan die uitsluitend in de tweede lijn (kunnen) worden behandeld, anderzijds ontbreken er in het Antimicrobieel Beleid voor de ziekenhuizen vele alledaagse aandoeningen en problemen die relevant zijn voor de (verpleeg)huisartsenpraktijk. In het kader van Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) is vanuit het FROBAZ (Fries Overleg Bacteriologen en Ziekenhuisapothekers) het idee opgevat om voor de eerste lijn ook een Antimicrobieel Beleid te ontwikkelen, dat waar goed aansluit op het Antimicrobieel Beleid van de ziekenhuizen. Onder de titel FABEL (Fries Antimicrobieel Beleid Eerste Lijn) is het afgelopen jaar gewerkt aan de eerste versie van een Antimicrobieel Beleid voor de eerste lijn. De inhoud is gebaseerd op de landelijke SWAB richtlijnen ( het Antimicrobieel beleid Regio Friesland (6 e editie, 2008), - het antibioticumformularium voor de Friese ziekenhuizen-, de Blauwdruk pediatrische antimicrobiële therapie (2 e editie, 2001), de standaarden van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) en de CBOrichtlijnen. Voor de afname en inzending van materialen voor microbiologisch onderzoek verwijzen wij u graag naar de Wegwijzer Diagnostisch Onderzoek Medische Microbiologie, deze vindt u op de website van het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland ( Medicatie en doseringsadviezen voor kinderen zijn aangegeven indien dit relevant is geacht. Bij de voorgestelde middelen is een keuzevolgorde met cijfers aangegeven. Wanneer er geen volgorde wordt gesuggereerd hebben middelen eenzelfde nummer. Meerdere keuzes voorafgegaan door het cijfer 1 zijn dus diverse eerste keuze therapieën. -2-

3 Voorwoord In het blauwe deel van dit Antimicrobieel Beleid treft u hoofdstukken aan die dienen ter ondersteuning van het juist voorschrijven van antibiotica in specifieke omstandigheden, zoals bij het bestaan van overgevoeligheden/allergieën of antibioticadosering bij orgaanfunctiestoornissen. Wij hopen dat dit formularium u kan ondersteunen in uw dagelijkse werk, en wij houden ons uiteraard aanbevolen voor suggesties voor verbetering. Het ligt dan ook in de bedoeling van dit antibioticaformularium periodiek een aangepaste editie uit te brengen. Voor vragen en opmerkingen kunt u terecht bij dr. E.N. van Roon, ziekenhuisapothekerklinische farmacoloog, in het Medisch Centrum Leeuwarden of mw. Dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, bereikbaar op het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Leeuwarden. -3-

4 Voorwoord Disclaimer Aan het vervaardigen en onderhouden van dit formularium hebben wij de uiterste zorg besteed. Desondanks aanvaardt het FROBAZ geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden in de informatie, noch voor schade, overlast of ongemak van welke aard dan ook. Ook voor handelingen, nalatigheden en beslissingen op deze informatie gebaseerd zijn wij niet verantwoordelijk. Aan de inhoud van dit formularium kunnen voorts op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gedaan. FTTO-Werkgroep Antibioticabeleid eerste lijn: L.W. Braber, huisarts te Stiens mw. Dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog te Leeuwarden Dr. M. Hoogendoorn, hematoloog te Leeuwarden J.J.M. Jansen, huisarts te Sybrandaburen E. Kamphorst, verpleeghuisarts te Drachten J.M. Langbroek, transmuraal apotheker te Leeuwarden (secretaris) P.H. Robijn, verpleeghuisarts te Bolsward dr. E.N. van Roon, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog te Leeuwarden (voorzitter) J. Strijbos, longarts te Drachten D. Visser, apotheker te Leeuwarden T. Wiersma, kinderarts te Heerenveen Leeuwarden, december

5 Inhoud Inhoud 1. Afkortingen 7 2. Gastro-intestinale infecties Enteritis/enterocolitis Helicobacter pylori 10 3 Seksueel overdraagbare aandoeningen Gonorroe Niet-specifieke urethritis/cervicitis (Chlamydia trachomatis) Gecompliceerde genitale infecties Fluor vaginalis Humaan papillomavirus (HPV) condylomata accuminata Proctitis Herpes genitalis Syfilis Trichomoniasis Parasitologische aandoeningen 13 4 Gynaecologische en obstetrische infecties Vaginitis/cervicitis Niet-specifieke urethritis/cervicitis Endometritis Pelvic Inflammatory Disease (PID) 16 5 Huid- en weke-delen-infecties Impetigo Secundair geïnfecteerde dermatosen Erysipelas (Groep A hemolytische streptokok) Cellulitis Furunculose (Staphylococcus aureus) Mastitis puerperalis (Staphylococcus aureus) Acute paronychia (Staphylococcus aureus + anaeroben + mondflora) Panaritium (Staphylococcus aureus) Bijtwonden Tetanus (conform WHO-richtlijn) Brandwonden Wondinfecties Erythema migrans (Borrelia burgdorferi) Herpes-simplexvirus-infecties Stomatitis Mucocutane mycosen 21 6 Mond- en KNO-infecties Stomatitis Faryngitis/tonsillitis Furunkel boven lijn mondhoek-oor (staphylococcen) Sinusitis Otitis externa Otitis media acuta Otitis media met effusie Herpes zoster oticus 24 7 Ooginfecties 25-5-

6 Inhoud 7.1 Blefaritis Conjunctivitis Keratitis Herpes zoster ophthalmicus Dacryocystis 25 8 Luchtweginfecties Infecties bovenste luchtwegen bij onbekende verwekker Infecties onderste luchtwegen bij onbekende verwekker 26 9 Urineweginfecties (UWI) Ongecompliceerd urineweginfecties bij vrouwen >12 jaar Urineweginfecties zonder weefselinvasie bij diabeten en/of zwangeren UWI met tekenen van weefselinvasie/pyelonefritis Urineweginfecties bij mannen >12 jaar UWI bij patiënten met een verblijfscatheter Urineweginfecties bij meisjes 12 jaar Uroprofylaxe Parasitaire infecties Malaria Amoebiasis (Entamoeba histolytica) Giardiasis Oxyuren, Oxyuriasis (Enterobius vermicularis) Spoelworm (Ascaris lumbricoides) Lintworm (taeniasis) Ectoparasieten Schimmel- en gistinfecties Vaginale mycose (vnl Candida albicans) Dermatomycose (Trichophyton species) Virale infecties Herpes simplex virus (HSV) Varicella zoster virus (VZV) Papillomavirus Influenza Profylaxe - endocarditis Endocarditis-profylaxe bij bestaande corvitia en bij klepprothese Profylaxe niet-chirurgisch Meningitis profylaxe Status na miltextirpatie of afunctionele milt Aangifteplichtige infecties Overgevoeligheidsreacties (allergie) Doseringen bij nier- en leverinsufficiënties Antibioticagebruik tijdens zwangerschap en lactatie Zwangerschap Lactatie Interacties met andere geneesmiddelen, orale contraceptiva en voedsel Dosering antibacteriële middelen bij kinderen Synoniemenlijst en preparaten 57-6-

7 Afkortingen 1. Afkortingen amp an caps dd dg/dgn g IE im iv kg ME mg mnd oogdr oordr po susp tabl ampul ante nocte, voor de nacht capsule de die, per dag dag/dagen gram internationale eenheden intramusculair intraveneus kilogram miljoen eenheden milligram maand oogdruppel oordruppel per os, met de mond suspensie tablet -7-

8 Gastro-intestinale infecties 2. Gastro-intestinale infecties Het gebruik van antibiotica bij maagdarminfecties zou in principe moeten worden beperkt (bij ernstiger of langduriger klachten/symptomen) tot aangetoonde verwekkers en een gevoeligheid/resistentieprofiel. Dit wordt bij de uitslag van feceskweken vermeld. 2.1 Enteritis/enterocolitis Bij diarree zijn duur en ernst van de klachten van belang. Bij ernstige diarree (dehydratie, koorts, bloed bij de feces) of indien na drie dagen nog geen herstel is ingetreden dient uitvoeriger onderzoek te worden verricht. Dit onderzoek bestaat uit een goede (reis)anamnese en laboratoriumonderzoek: kweek op pathogene darmbacteriën en onderzoek naar wormeieren en cysten met TFT-set. Bij de behandeling van diarree is rehydratie het belangrijkste. Virale diarree kent verder geen specifieke behandeling. Parasitaire diarree moet altijd behandeld worden. Bij een bacteriële verwekker verdient het aanbeveling alleen antibiotisch te behandelen bij ernstig of geprotaheerd beloop. Soms kan symptomatische behandeling met loperamide onvermijdelijk zijn. Deze moet echter zo kort mogelijk zijn. Bij bloederige diarree of diarree met hoge koorts en bij kinderen jonger dan 8 jaar mag loperamide niet gebruikt worden Onbekende verwekker: 1 azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn Kinderen 1. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn Campylobacter In principe geen antibiotica. Antibiotica alleen geïndiceerd bij hoge koorts, bloederige diarree, meer dan 8 defecaties per dag of indien klachten langer dan 7 dagen aanhouden. 1. azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn Clostridium difficile. (Pseudomembraneuze colitis) Stoppen met bestaande antibioticabehandeling indien mogelijk! Alleen bij ernstige klinische verschijnselen: 1. metronidazol 3 dd 500 mg po 10 dgn 2. vancomycine 4 dd 125 mg po 10 dgn E. coli gastro-enteritis Alleen bij algemene verschijnselen van infectie behandelen met: 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 3 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 3 dgn -8-

9 Gastro-intestinale infecties Bij kinderen : 1. co-trimoxazol 6/30 mg/kg/24 uur in 2 doses, 5 dgn 2. ciprofloxacine 20 mg/kg/24 uur in 2 doses, 5 dgn Infectie met Salmonella typhi, of S. paratyphi type A, B of C Buiktyphus en paratyphus moeten altijd antibiotisch behandeld worden. 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, therapie voortzetten tot 14 dgn nadat klinische verbetering is opgetreden. 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, therapie voortzetten tot 14 dgn nadat klinische verbetering is opgetreden. 1. co-trimoxazol 6/30 mg/kg/24 uur in 2 doses, therapie voortzetten tot 14 dgn nadat klinische verbetering is opgetreden Overige Salmonellosen (S. enteriditis, S. typhimurium) Orale reydratie: Alleen antibiotisch behandelen bij algemene verschijnselen van infectie, en bij neonaten, patiënten ouder dan 50 jaar, en patiënten met gestoorde immuniteit, hart(klep)afwijkingen en vaatprothesen. N.B.: antibiotische behandeling kan dragerschap verlengen Zonder koorts (cave bacteriëmie) 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 7 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 7 dgn 1. co-trimoxazol 6/30 mg/kg/24 uur in 2 doses 7 dgn Met koorts (cave bacteriëmie) 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 14 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 14 dgn Verwijzen naar kinderarts Bij (mogelijke) endovasculaire infectie Verwijzen naar specialist Salmonella-dragerschap Bij dragerschap langer dan 3 maanden of bij specifiek besmettingsrisico (werkers gezondheidszorg/medewerkers verpleging/verzorging, medewerkers in horeca, voedingsindustrie) kan dragerschapsbehandeling overwogen worden. 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 6 wkn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 6 wkn -9-

10 Gastro-intestinale infecties Shigella Dysenterie, diarree met bloed en slijm. 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 3 dgn 2. ciprofloxacine 1000 mg po éénmalig Bij kinderen : Verwijzen naar kinderarts Yersinia enterocolitica Alleen bij algemene verschijnselen van infectie behandelen met: 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 5 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 5 dgn Bij kinderen : Verwijzen naar kinderarts. 2.2 Helicobacter pylori 1. claritromycine 2 dd 500 mg po 7 dgn + amoxicilline 2 dd 1000 mg po 7 dgn + pantoprazol 2 dd 40 mg po 7 dgn* Bij penicilline-allergie: Amoxicilline vervangen door metronidazol: 3 dd 500 mg po 7 dgn Bij therapie resistentie: 2. tetracycline 4 dd 500 mg po 14 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg po 14 dgn + pantoprazol 2 dd 40 mg po 14 dgn* * eventueel kan een andere protonpompremmer gebruikt worden. 2.3 Parasitaire darminfecties Zie hoofdstuk 10 Parasitaire infecties. 2.4 Reizigersdiarree Doorgaans self-limiting. Bij aanhoudende klachten kweken. Behandeling gelijk aan die voor personen zonder recente reis in de anamnese. 1. azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn Kinderen 1. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn -10-

11 Sexueel overdraagbare aandoeningen 3 Seksueel overdraagbare aandoeningen Waar één SOA is kunnen er meer zijn. Actief zoeken is dus gewenst. Bij een positieve bevinding op een SOA: partner(s) onderzoeken en (zonodig) meebehandelen. Bij aantonen van syfillis wordt aanbevolen tevens een HIV-test te verrichten. Voor uitgebreide SOAdiagnostiek is een SOA-set beschikbaar. 3.1 Gonorroe Partner(s) altijd meebehandelen, bij voorkeur na afname van materiaal voor SOA-diagnostiek. 1. ceftriaxon 500 mg im éénmalig 2. ciprofloxacine 500 mg po éénmalig - Bij personen die de infectie in het buitenland ofwel via homoseksueel contact hebben opgelopen wordt in verband met toenemende resistentie tegen chinolonen, blind behandelen met ciprofloxacine afgeraden. - Omdat bij een gonorroe relatief vaak een C. trachomatis-infectie aangetroffen wordt zal men over het algemeen een gecombineerde behandeling instellen tenzij een dergelijke menginfectie door laboratoriumonderzoek uitgesloten is. Indien men twijfelt of de patiënt terug zal komen voor de uitslag, dient standaard een behandeling voor C. trachomatis gegeven te worden (zie 3.2). Bij Zwangere: 1. ceftriaxon 500 mg im éénmalig Gedissemineerde gonokokkeninfectie In overleg met arts-microbioloog. 3.2 Niet-specifieke urethritis/cervicitis (Chlamydia trachomatis) Indien tevens verdenking op (meng)infectie gonokokken (gram-preparaat) dan tevens therapie volgens 3.1 Gonorroe. Dubbelbehandeling voor gonokokken voordat de uitslag bekend is van het Gram-preparaat of de kweek is alleen geïndiceerd indien men inschat dat de patiënt niet voor follow-up verschijnt, er purulente afscheiding uit de penis is, de klachten snel (2-6 dgn) na seksueel contact ontstaan zijn of bij een hoge a-priori-kans (bijvoorbeeld contact met prostituee, anoniem homoseksuele contacten). Partner(s) altijd meebehandelen, bij voorkeur na afname materiaal voor SOA-diagnostiek. 1. azitromycine 1000 mg po éénmalig 2. doxycycline 2 dd 100 mg po 7 dgn Indien tevens verdenking op (meng)infectie met N. gonorroe (Gram-preparaat) tevens behandeling volgens 3.1 Gonorroe. -11-

12 Sexueel overdraagbare aandoeningen Bij Zwangere: 1. azitromycine 1000 mg po éénmalig 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po 7 dgn - Amoxicilline is minder effectief dan azitromycine. Na de behandeling met amoxicilline na tenminste 3 weken een controleonderzoek verrichten. 3.3 Gecompliceerde genitale infecties Pelvic Inflammatory Disease (PID) Zoals beschreven in hoofdstuk 4 Gynaecologische en Obstetrische infecties Epididymitis Materiaal afnemen voor SOA-onderzoek en vervolgens gericht behandelen. Eventueel emperisch behandelen: 1. ceftriaxon 500 mg im éénmalig + doxycycline 2 dd 100 mg po 14 dgn Indien een SOA onwaarschijnlijk is, kan de doxycycline weggelaten worden. 3.4 Fluor vaginalis Zie hoofdstuk 4 Gynaecologische en Obstetrische infecties. 3.5 Humaan papillomavirus (HPV) condylomata accuminata Zie hoofdstuk 12 Virale infecties. 3.6 Proctitis Een pijnlijke proctitis kan wijzen op een infectie met het herpes-simplex-virus. Ook komt gonorroïsche proctitis voor welke vaak gepaard gaat met purulente afscheiding en diarree, en proctitis als gevolg van een C. trachomatis-infectie, welke meestal asymptomatisch verloopt Niet-pijnlijke proctitis, emperisch behandelen 1. doxycycline 2 dd 100 mg po 7 dgn + ceftriaxon 500 mg im éénmalig Gonorroïsche proctitis Zie 3.1 Gonorroe Proctitis op basis van infectie met C. trachomatis. Zie 3.2 Niet specifieke uretritis/cervicitis Proctitis bij lymfogranuloma venereum: 1. doxycycline 2 dd 100 mg po 21 dgn -12-

13 Sexueel overdraagbare aandoeningen Herpetische proctitis Zie hoofdstuk 12 Virale infecties. 3.7 Herpes genitalis Zie hoofdstuk 12 Virale infecties. 3.8 Syfilis Vroeg stadium (< 1 jaar) 1. benzathinebenzylpenicilline 1 x 2.4 ME im éénmalig Bij penicilline-allergie: 1. doxycycline 2 dd 100 mg po tenminste 2 wkn Laat stadium (> 1 jaar) 1. benzathinebenzylpenicilline 1 x 2.4 ME im dg 1, 8 en 15 Bij penicilline-allergie: 1. doxycycline 2 dd 100 mg po 4 wkn Neurolues/uveitis luetica/cardiovasculaire syfilis/ congenitale syfilis, syfilis bij HIV Verwijzen naar specialist Bij zwangere: Verwijzen naar specialist. 3.9 Trichomoniasis 1. metronidazol 1 dd 2000 mg po éénmalig 3.10 Parasitologische aandoeningen Scabies Zie hoofdstuk 10 Parasitaire infecties Pediculosis pubis/capitis Zie hoofdstuk 10 Parasitaire infecties. -13-

14 Gynaecologische en obstetrische infecties 4 Gynaecologische en obstetrische infecties 4.1. Vaginitis/cervicitis Aspect van de fluor en zuurgraad geeft veelal informatie over de identiteit van de verwekker (brokkelig wit en ph <= 4,5: Candida; Schuimend, geel/groen en ph > 4,5 : Trichomonas; Homogeen wit/grijs, vislucht en ph > 4,5 : bacteriële vaginose) Gonorroe en syfilis Zie hoofdstuk 3 Seksueel overdraagbare aandoeningen. - Partner(s) moet(en) meebehandeld worden Candidiasis 1. miconazol 1200 mg vaginaal capsule éénmalig 2. fluconazol 150 mg po éénmalig - Partner(s) hoeft niet mee behandeld te worden, tenzij er sprake is van balanitis. - Over gebruik van fluconazol tijdens de zwangerschap is onvoldoende bekend. Tijdens zwangerschap 1. miconazol 400 mg vaginaaltablet 5 dgn Trichomonas vaginalis 1. metronidazol 2000 mg po éénmalig Partner(s) moeten meebehandeld worden. Bij therapiefalen: 1. metronidazol 2 dd 500 mg po 7 dgn - Op grond van de huidige informatie zijn er geen aanwijzingen dat gebruik van metronidazol in de zwangerschap geassocieerd is met een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, toch wordt aanbevolen om de behandeling met metronidazol uit te stellen tot na het eerste trimester. Bij veel klachten in het eerste trimester: symptomatische behandeling met clotrimazol 1 dd 100 mg vaginaaltablet, 6 dgn. Gebruik van metronidazol tijdens borstvoeding wordt ontraden Bacteriële vaginose 1. metronidazol 1 dd 2000 mg po éénmalig 2. metronidazol 2 dd 500 mg po 7 dgn -14-

15 Gynaecologische en obstetrische infecties Bij zwangere in eerste trimester 1. clindamycine 2 dd 300 mg po 7 dgn 2. clindamycine vaginale crème 20 mg/g FNA 1 dd 7 dgn Herpes genitalis Zie hoofdstuk 12 Virale infecties 4.2 Niet-specifieke urethritis/cervicitis Zie hoofdstuk 3 Seksueel overdraagbare aandoeningen. 4.3 Endometritis In verband met het risico van uitbreiding en postinfectieuze complicaties zoals infertiliteit en andere tubapathologie is het belangrijk de verwekker van endometritis en adnexitis op enigerlei wijze aan te tonen, zo mogelijk door cervixkweek en PCR, om een zo adequaat mogelijke therapie te geven en de complicaties beperkt te houden Post abortum/postpartum Niet-septisch beeld 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 7 tot 14 dgn Septisch beeld Verwijzen naar specialist Bij IUD Kort na inbrengen (enkele dagen) 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 7 tot 14 dgn Bij infectie na 3 maanden betreft het vaak SOA - Eerst een cervixkweek afnemen voor onderzoek op SOA (gonokokken en C. trachomatis), daarna dient altijd het IUD verwijderd te worden onder profylaxe met amoxicilline/clavulaanzuur 2000/200 mg iv. Niet-septisch beeld 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po tenminste 10 dgn + doxycycline 2 dd 100 mg po 7 dgn Indien tevens verdenking op (meng)infectie met N. gonorroe (Gram-preparaat) tevens behandeling volgens 3.1 Gonorroe. Septisch beeld Verwijzen naar specialist. -15-

16 Gynaecologische en obstetrische infecties 4.4 Pelvic Inflammatory Disease (PID) - PID omvat endometritis, salpingitis en adnexitis niet gerelateerd aan zwangerschap of chirurgische ingrepen. Verwekkers: Chlamydia trachomatis (tot ca. 50%), gonokokken, anaërobe flora, Gram-negatieve staven (m.n. E. coli) en streptokokken. - Altijd voorafgaand aan therapie materiaal afnemen voor onderzoek naar Chlamydia trachomatis en gonokokken (cervix- en urethra-uitstrijk in 2SPmedium). Orale therapie wordt uitsluitend aanbevolen voor milde gevallen waarbij klinische respons binnen 72 uur dient plaats te vinden. Bij ernstig beeld, braken, zwangerschap, verdenking op tuba-ovarieel abces en peritonitis verwijzen naar specialist. - Indien een Chlamydia- of gonokokkeninfectie wordt gevonden tevens de partner(s) behandelen, bij voorkeur na afname van materiaal voor SOAdiagnostiek. 1. ofloxacine 2 dd 400mg po 14 dgn + metronidazol 2 dd 500 mg po 14 dgn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po 14 dgn + metronidazol 2 dd 500 mg po 14 dgn + ceftriaxon 500 mg im éénmalig -16-

17 Huid- en weke delen-infecties 5 Huid- en weke-delen-infecties Bij huid- en wekedelen infecties zijn hygiënische maatregelen van primair belang. 5.1 Impetigo Lichte tot matige infecties: 1. fusidinezuurcrème 2% 3 dd lokaal, tot genezing en maximaal 14 dgn Ernstige infecties: 1. flucloxacilline 3 dd 500 mg po 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn 1. fusidinezuurcrème 2% 3 dd lokaal, tot genezing en maximaal 14 dgn Ernstige infecties: 1. flucloxacilline 50 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn 5.2 Secundair geïnfecteerde dermatosen 1. fusidinezuur zalf /crème 2% 3 dd lokaal, 7 dgn 5.3 Erysipelas (Groep A hemolytische streptokok) Milde vroege presentatie: 1. feneticilline 4 dd 500 mg po dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn 1. feneticilline 40 mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn Ernstige gevallen: Verwijzen naar specialist Bij recidief (vaker dan tweemaal per jaar) Benzathinebenzylpenicilline 1,2 ME im, 1x/mnd, langer dan 6 mnd. 5.4 Cellulitis 1. flucloxacilline 3 dd 500 mg po 14 dgn -17-

18 Huid en weke delen-infecties Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg po 7 dgn 1. flucloxacilline 50 mg/kg/24 uur po in 4 doses 14 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 25 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn (Peri)orbitale cellulitis Verwijzen naar specialist. 5.5 Furunculose (Staphylococcus aureus) Antibiotica geïndiceerd bij lokalisatie gelaat, meerdere furunkels, algemene ziekteverschijnselen, lymfangitis, karbunkel, klepvitia, endoprotheses. 1. flucloxacilline 3 dd 1000 mg po 7 dgn 2. clindamycine 4 dd 300 mg po 7 dgn 1. flucloxacilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn 2. clindamycine 25 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn - Bij recidiverende furunkulose kan eradicatietherapie met uitgebreide hygiënische maatregelen (chloorhexidine scrub) en mupirocine neuszalf overwogen worden. De ziekenhuishygiënist kan behulpzaam zijn bij het opstellen van een protocol. 5.6 Mastitis puerperalis (Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline 3 dd 500 mg po 7 dgn - In geval van mastitis puerperalis kan borstvoeding gecontinueerd worden. -18-

19 Huid- en weke delen-infecties Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 3 dd 600 mg po 7 dgn 5.7 Acute paronychia (Staphylococcus aureus + anaeroben + mondflora) Behandeling primair chirurgisch, bij ernstige klinische beelden combineren met antibiotica. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg po 7 dgn amoxicilline/clavulaanzuur 50/12,5 mg/kg po in 3 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 25 mg/kg/24 uur po in 4 doses, 7 dgn 5.8 Panaritium (Staphylococcus aureus) Behandeling primair chirurgisch + antibiotica. 1. flucloxacilline 3 dd 500 mg po 7 dgn Bij penicilline-allergie: clindamycine 4 dd 300 mg po 7 dgn 1. flucloxacilline 50mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 25mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn Bijtwonden Tetanusprofylaxe is vereist. (Zie 5.10) Antibiotica zijn geïndiceerd bij: - kattebeten of krabben (infectierisico >50%) - mensenbeten (infectierisico >50%) - patiënt immuun-gecompromitteerd - diabetes mellitus - status na splenectomie - diepe perforerende wonden - indien een gewrichtsprothese aanwezig is - indien de wond ouder is dan 8 uur -19-

20 Huid en weke delen-infecties 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 5 dgn Bij penicilline-allergie: 1. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn 1. amoxcilline/clavulaanzuur 50/12,5 mg/24 uur po in 3 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 25 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn Rabiës De post-expositie-behandeling van rabiës moet onder verantwoordelijkheid van en in overleg met het RIVM worden uitgevoerd; overleg met arts-microbioloog. Toediening moet binnen uur na expositie plaatsvinden. Immunoglobuline-toediening later dan na 5 dagen is zinloos; vaccinatie is wel zinvol. Rabiësimmunoglobuline (SVM) wordt uitsluitend rechtstreeks aan arts geleverd op artsenverklaring. Eénmalig 20 IE/kg lichaamsgewicht, zoveel mogelijk infiltreren in het wondgebied, de rest intramusculair; altijd combineren met rabiësvaccinatie: het vaccin gelijktijdig toedienen op een andere toedieningsplaats (rabiësvaccin RIVM ) Tetanus (conform WHO-richtlijn) Laatste toxoïd korter dan 10 jaar geleden: Laatste toxoïd langer dan 10 jaar geleden: Onbekend of nooit volledig gevaccineerd: Kinderen < 4 mnden, ( D(K)TP schema nog niet afgemaakt): Kinderen 5-10 mnd, 3x D(K)TP gehad: Gevaccineerde kinderen, > 11 mnd: Immuungecompromitteerden: geen actie 1 x toxoïd 1 x anti-tetanus immunoglobuline (250 IE) + 3 x toxoïd vervroegde D(K)TP + 1x antitetanus immunoglobuline (250 IE) vervroegde 4 e D(K)TP geen injectie tot 14 jaar, van jaar 1 x toxoid. 1 x anti-tetanus immunoglobuline (250 IE) + 3 x toxoïd -20-

21 Huid- en weke delen-infecties 5.11 Brandwonden Beleid wordt bepaald door graad, mate en plaats van uitbreiding. Behandeling door specialist Wondinfecties 1. Geen lokale antibiotica, eventueel lokale antiseptica (povidon-jood of chloorhexidine) Erythema migrans (Borrelia burgdorferi) Erythema chronicum migrans Diagnose op geleide klinisch beeld, serologie niet geïndiceerd. 1. doxycycline 2 dd 100 mg po 10 dgn 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po 14 dgn Bij kinderen < 9 jaar: 1. amoxicilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 14 dgn 2. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 5 dgn Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) Bij positieve serologie 1. doxycycline 2 dd 100 mg po 30 dgn 2. ceftriaxon 1 dd 2000 mg im 14 dgn amoxicilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 4 wkn ceftriaxon 100 mg/kg/24 uur im in 1 dosis 2 wkn 5.14 Herpes-simplexvirus-infecties Herpes labialis, Herpes genitalis, Herpetische proctitis Varicella-zostervirus-infecties Zie hoofdstuk 12 Virale infecties Stomatitis Zie hoofdstuk 6 Mond- en KNO-infecties Mucocutane mycosen Zie hoofdstuk 11 Schimmel- en gistinfecties. -21-

22 Mond en KNO-infecties 6 Mond- en KNO-infecties 6.1 Stomatitis Orofaryngeale mycosen 1. nystatine suspensie E/ml 4 dd 5 ml lokaal 7 dgn 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 5 ml lokaal 7 dgn 3. fluconazol 1 dd 50 mg po, tenminste 7 dgn 1. nystatine suspensie E/ml 4 dd 5 ml lokaal 7 dgn 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 2,5-5ml lokaal 7 dgn Bij zuigelingen en jonge kinderen de gel in kleine hoeveelheden op het mondslijmvlies aanbrengen met de vinger of een wattenstaafje om obstructie van de keel te voorkomen Herpes-simplex-stomatitis Herpes stomatitis is een selflimiting disease. Vaak is lokale pijnstilling voldoende (lidocaine-gel) Ernstige herpes simplex stomatitis (bij immuungecompromiteerde patiënten) Verwijzen naar specialist. 6.2 Faryngitis/tonsillitis Indien deze bacterieel is, wordt deze meestal veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken groep A. Antibiotische therapie is omstreden. Alleen bij acute reuma in de anamnese kan antibiotische therapie overwogen worden. 1. feneticilline 4 dd 500 mg po 10 dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 1 dd 500 mg, 3 dgn feneticilline 40 mg/kg/24 uur po in 3 doses 10 dgn Bij penicilline-allergie: 1. azitromycine 10mg/kg/24 uur po in 2 doses 3 dgn Peritonsillitis/peritonsillair abces/mondbodemflegmone/submandibulair abces/retrofaryngeaal abces Verwijzen naar specialist. -22-

23 Mond- en KNO-infecties 6.3 Furunkel boven lijn mondhoek-oor (staphylococcen) 1. flucloxacilline 3 dd 1000 mg po 7 dgn (Voor furunculose, zie hoofdstuk 5.6 Huidinfecties ). Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg po 7 dgn 1. flucloxacilline 50 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 25 mg/kg/24 uur po in 4 doses 7 dgn 6.4 Sinusitis Sinusitis is vaak viraal, de meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Bij acute sinusitis maxillaris is symptomatische therapie met decongestiva en pijnstilling afdoende en is antibiotische therapie niet geïndiceerd. Bij ernstiger gevallen is chirurgische drainage van primair belang. Indien na 2 weken onvoldoende effect, antibiotische therapie overwegen. 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po 7 dgn 2. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn amoxicilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn 6.5 Otitis externa Indien behandeling van otitis externa binnen 14 dagen geen of onvoldoende resultaat geeft wordt geadviseerd te kweken. Vóór behandeling dienen otitis media met effusie, herpes zoster, furunkel, corpus alienum en cholesteatoom (bij klachten langer dan 4 weken) te worden uitgesloten. 1. zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA 3 dd 3 druppels; 1-2 wk 1. zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA; 3 dd 3 druppels; 1-2 wk Bij trommelvliesperforatie 1. aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% FNA 3 dd 3 druppels; 1-2wk. Bij koorts en algemeen ziek zijn: 1. lokale behandeling aanvullen met flucloxacilline 500 mg 3 dd; 7 dgn Chronische otitis externa bij aangetoonde gist- of schimmelinfectie De gehoorgang eerst goed reinigen. miconazol oordruppels 2% FNA 2 dd 3 druppels, 7 dgn -23-

24 Mond en KNO-infecties 6.6 Otitis media acuta Wordt meestal veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Bij otitis media is symptomatische therapie met pijnbestrijding (paracetamol) afdoende en is antibiotische therapie niet geïndiceerd. Indien na 3 dagen geen verbetering antibiotische therapie overwegen. Lokale behandeling met oordruppels is niet zinvol. 1. amoxicilline 3 dd 500 mg po 7 dgn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po 7 dgn Otitis media acuta die langer duurt dan 48 uur bij kinderen jonger dan 3 maanden, dient meteen antibiotisch behandeld te worden. Bij oudere kinderen kan men antibiotische behandeling reserveren, voor kinderen met een afwijkend beloop (toenemend ziek zijn, slechter drinken, etc.). 1. amoxicilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn 2. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn 6.7 Otitis media met effusie Otitis media met effusie dient niet antibiotisch behandeld te worden. Het oor dient na drie maanden opnieuw beoordeeld te worden met, bij onvoldoende herstel, verwijzing naar de KNO-arts. 6.8 Herpes zoster oticus valaciclovir 3 dd 1000 mg po 7 dgn Verwijzen naar specialist. -24-

25 7 Ooginfecties 7.1 Blefaritis Ooglidhygiëne staat centraal in de behandeling van blefaritis. Bij squamosa kan dit met warme kompressen en massage met (verdunde) babyshampoo. Bij ulcerosa is vaak ter ondersteuning van de behandeling tevens topicale antimicrobiële therapie noodzakelijk. 1. fusidinezuur 1% ooggel, 1 druppel 2 tot 4 dd aanbrengen, 7 dgn 7.2 Conjunctivitis Bacterieel (niet gonokokken)/onbekend/aspecifiek 1. chloramfenicol oogdruppels 0,5%, 1 druppel 4 tot 6 dd aanbrengen, 7 dgn NB: Bij allergische conjunctivitis geen antibiotica, alleen lokale antihistaminica Gonokokken (neonataal 2-5 dgn post partum) Verwijzen naar specialist Chlamydia trachomatis lwassenen: 1. azitromycine 1000 mg po éénmalig Indien van toepassing partner meebehandelen. Neonaten (> 5 dagen post partum): Verwijzen naar specialist. 7.3 Keratitis Verwijzen naar specialist. 7.4 Herpes zoster ophthalmicus 1. valaciclovir 1000 mg 3 dd po 7 dgn + aciclovir oogzalf 3% 5 dd lokaal 7 dgn (indien oog ook meedoet) Bij rood oog of visusklachten verwijzen naar specialist. 7.5 Dacryocystis Verwijzen naar specialist. -25-

26 Ooginfecties 8 Luchtweginfecties 8.1 Infecties bovenste luchtwegen bij onbekende verwekker Faryngitis/tonsillitis Zie hoofdstuk 6 Mond- en KNO-infecties Sinusitis Zie hoofdstuk 6 Mond- en KNO-infecties. 8.2 Infecties onderste luchtwegen bij onbekende verwekker Acute bronchitis en exacerbatie COPD zijn vaak viraal. Antibiotica bij voorkeur alleen geven bij onvoldoende herstel na een ziekteduur van tenminste 5 dagen; therapie zonodig aanpassen na kweek. Pneumonie is meestal niet viraal Acute bronchitis Acute bronchitis (bij afwezigheid van COPD) 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po 7 dgn 2.. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn 1. amoxicilline 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses 7 dgn 2. azitromycine 10 mg/kg/24 uur po in 1 dosis 3 dgn Exacerbatie COPD 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 7-10 dgn 2. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn Bij onvoldoende effect (te beoordelen na 3 dagen) mede op basis van kweekgegevens: Verwijzen naar specialist Community Acquired Pneumonia Kinderen met pneumonie altijd verwijzen naar specialist Pneumonie(pneumokokken) 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po 7 dgn 2. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn Ernstig zieke patiënt: verwijzen naar specialist Pneumonie, bij verdenking atypische verwekker (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) Matig-zieke patiënt: 1. azitromycine 1 dd 500 mg po 3 dgn 2. doxycycline 1 e dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg 7 dgn -26-

27 Luchtweginfecties Ernstig zieke patiënt: verwijzen naar specialist Aspiratiepneumonie Verwijzen naar specialist. 8.3 Nosocomiale pneumonie in verpleeghuis. 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 7-10 dgn -27-

28 Urineweginfecties 9 Urineweginfecties (UWI) Algemeen Voor de behandeling van urineweginfecties wordt onderscheid gemaakt tussen ongecompliceerde en gecompliceerde urineweginfecties. Alleen urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie, bij overigens gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouwen, worden als ongecompliceerd beschouwd. In alle andere gevallen wordt dus gesproken over een gecompliceerd beloop. Als een vrouw de klachten herkent van een eerdere ongecompliceerde urineweginfectie kan worden overwogen urineonderzoek na te laten en direct te behandelen. Aanvullende opmerkingen Bij gecompliceerde urineweginfecties altijd eerst urinekweek afnemen alvorens antibiotica toe te dienen. Toezien op voldoende vochtinname en goed mictiegedrag. Antibioticakeuze en -duur ingeval van relaps of klachten zonodig bijstellen op geleide van kweek. 9.1 Ongecompliceerd urineweginfecties bij vrouwen >12 jaar 1. Furabid 2 dd 100 mg po 5 dgn (Zolang er leveringsproblemen zijn vervangen door nitrofurantoine 4 dd 50 mg po, 5 dgn) 2. trimethoprim 1 dd 300 mg po 3 dgn ( s avonds voor het slapen) 9.2 Urineweginfecties zonder weefselinvasie bij diabeten en/of zwangeren 1. Furabid 2 dd 100 mg po 7 dgn (*) (Zolang er leveringsproblemen zijn vervangen door nitrofurantoine 4 dd 50 mg po, 7 dgn). 2. Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 7 dgn (*) niet rondom de uitgerekende datum of bij dreigende preterme geboorte (*) wegens kans op hemolytische anemie bij de pasgeborene. 9.3 UWI met tekenen van weefselinvasie/pyelonefritis Bij gecompliceerde urineweginfecties altijd eerst urinekweek afnemen alvorens antibiotica toe te dienen. 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 500/125 mg po 14 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 14 dgn 9.4 Urineweginfecties bij mannen >12 jaar Bij gecompliceerde urineweginfecties altijd eerst urinekweek afnemen alvorens antibiotica toe te dienen. -28-

29 Urineweginfecties Uretritis Zie ook hoofdstuk 3 Seksueel overdraagbare aandoeningen. 1. azitromycine 1000 mg po éénmalig 2. doxycycline 2 dd 100 mg po 7 dgn Urineweginfectie/acute prostatitis 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 10 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 10 dgn Chronische prostatitis 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 4 wkn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 4 wkn 9.5 UWI bij patiënten met een verblijfscatheter Bij iedere patiënt met een verblijfscatheter ontstaat op den duur een bacteriurie. Over het algemeen is er hierbij geen sprake van infectie, maar van kolonisatie. De patiënt heeft ook geen klachten van een UWI. Informeren van de patiënt is de belangrijkste behandeling. Bij ontstaan van systemische verschijnselen van UWI keuze liefst op geleide van kweekuitslag. Als onderdeel van de behandeling catheter wisselen. Indien empirische keuze gemaakt moet worden: 1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 po 5 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 250 po 5 dgn 9.6 Urineweginfecties bij meisjes 12 jaar Lage urineweginfectie 1. amoxicilline/clavulaanzuur 0-2 jr 40/5 mg/kg/24 uur in 3 doses, 10 dgn 2-7 jr 125/31.25 mg/kg/24 uur in 3 doses, 10 dgn 7-12 jr 250/62.5 mg/kg/ 24 uur in 3 doses, 10 dgn 2. co-trimoxazol 0-12 jr. 30/6mg/kg/24 uur in 2 doses, 10 dgn Gecompliceerde urineweginfecties of recidiverende urineweginfecties Verwijzen naar specialist. 9.7 Urineweginfecties bij jongens 12 jaar Verwijzen naar specialist. 9.8 Uroprofylaxe 1. Continue profylactische toediening van antibiotica kan resistentie induceren en dient dan ook zoveel mogelijk te worden vermeden. 2. Alleen overwegen indien meer dan 3 symptomatische urineweginfecties per jaar optreden. 3. Wanneer de samenhang met geslachtsgemeenschap heel duidelijk is, verdient profylaxe postcoïtum de voorkeur. (Trimetoprim 100 mg, Nitrofurantoine mg). -29-

30 Urineweginfecties 4. Bij postmenopauzale vrouwen is preventie mogelijk met een oestrogeenbevattende vaginale crème. 5. De duur en keuze antibioticum in overleg met de arts-microbioloog, mede op geleide van kweek. Bèta-lactam antibiotica dienen vermeden te worden voor profylactisch gebruik. 6. Bij kinderen profylaxe alleen in te stellen door kinderarts en/of uroloog Onderhoudsbehandeling bij vrouwen >12 jaar. 1. Trimetoprim 1 dd 100 mg po an mnd 2. Nitrofurantoine 1 dd 50 mg po an. 3-6 mnd -30-

31 Parasitaire infecties 10 Parasitaire infecties 10.1 Malaria Verwijzen naar specialist Amoebiasis (Entamoeba histolytica) Darmamoebiasis 1. metronidazol 3 dd 750 mg po 5-10 dgn - nabehandelen (moet aansluitend): clioquinol 3 dd 250 mg po 10 dgn 1. metronidazol 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 7 dgn - nabehandelen (moet aansluitend): clioquinol 15 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 10 dgn Weefselamoebiasis 1. metronidazol 3 dd 750 mg po 7 dgn - nabehandelen: clioquinol 3 dd 250 mg po 10 dgn 1. metronidazol 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 5 dgn - nabehandelen (moet aansluitend): clioquinol 15 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 10 dgn Asymptomatische cystendragers (niet terugkerend naar endemisch gebied) 1. clioquinol 3 dd 250 mg po 10 dgn 1. clioquinol 15 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 10 dgn 10.3 Giardiasis 1. metronidazol 3 dd 500 mg po 7 dgn N.B. Metronidazol kan bij volwassenen ook in een 3-daagse kuur gegeven worden; dan 1 dd 2000 mg doseren. metronidazol 50 mg/kg/24 uur po in 3 doses, 3 dgn -31-

32 Parasitaire infecties 10.4 Oxyuren, Oxyuriasis (Enterobius vermicularis) 1. mebendazol 100 mg po éénmalig Herhalen na 2 weken; hele gezin mee behandelen op dezelfde dagen indien meer dan 1 persoon geïnfecteerd. NB: hygiënische maatregelen zijn essentieel. 1. mebendazol, voor kinderen > 2 jaar 100 mg po in 1 dosis, na 14 dagen herhalen Spoelworm (Ascaris lumbricoides) 1. mebendazol 2 dd 100 mg po 3 dgn 2. albendazol 1 x 400 mg po éénmalig 10.6 Lintworm (taeniasis) 1. niclosamide 2000 mg po éénmalig 1. praziquantel 10 mg/kg po éénmalig praziquantel 25 mg/kg po éénmalig niclosamide tot 12,5 kg 500 mg po éénmalig 12,5 25 kg 1000 mg po éénmalig vanaf 25 kg 2000 mg po éénmalig 10.7 Ectoparasieten Scabies Bij scabies geldt altijd: hygiënische maatregelen (i.o.m. GGD/hygiënist) alsmede onderzoek en behandeling van huisgenoten en andere contactpersonen. Volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar: 1. permetrine 5% crème gedurende 8-12 uur g lokaal, evt. 1 x herhalen NB: jeuk meebehandelen gedurende 2 weken. Bij zwangerschap en lactatie behandelen met benzylbenzoaatsmeersel FNA gedurende 24 uur (2x herhalen met een tussenpoos van 24 uur). Kinderen jonger dan 3 jaar: 1. permetrine 5% crème, éénmalig g gedurende 8-12 uur laten inwerken, evt. 1x herhalen benzylbenzoaatsmeersel FNA 24 uur lokaal, 3 dgn (minder effectief) -32-

33 Parasitaire infecties Pediculosis capitis Volwassenen en kinderen: Dagelijks met een speciale netenkam het natte haar (met gewone crèmespoeling erin) intensief kammen gedurende twee weken, is waarschijnlijk even effectief als behandeling met hoofdluismiddelen. Bij hoofdluis geldt altijd: hygiënische maatregelen (i.o.m. GGD/hygiënist) alsmede onderzoek en behandeling van huisgenoten en andere contactpersonen. 1. malation 0,5% lotion 12 uur lokaal op droog haar, éénmalig (geen shampoo i.v.m. te korte contacttijd) 2. permetrine 1% lotion 10 minuten lokaal op nat haar, éénmalig - Beide na inwerktijd uitwassen met shampoo. - Na behandeling met malathion mag gedurende 1 dag niet gezwommen worden in chloorhoudend water NB: Indien na 8 dgn nog luizen/neten aantoonbaar dan behandeling herhalen; gedurende 14 dagen blijven kammen Pediculosis pubis (schaamluis) 1. malation 0,5% lotion 12 uur lokaal, na 1 week herhalen 2. permetrine 1% lotion 10 minuten lokaal op nat haar, éénmalig -33-

34 Schimmel- en gistinfecties 11 Schimmel- en gistinfecties 11.1 Vaginale mycose (vnl Candida albicans) Zie ook hoofdstuk 4, Gynaecologische en obstetrische infecties. 1. miconazol 1200 mg vaginaal capsule, éénmalig 2. fluconazol 150 mg po, éénmalig - Partner(s) hoeft niet mee behandeld te worden, tenzij er sprake is van balanitis. - Over gebruik van fluconazol tijdens de zwangerschap is onvoldoende bekend Dermatomycose (Trichophyton species) Tinea corporis/cruris 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal > 2 wkn 2. terbinafine 1dd 250 mg po, 2 wkn 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal, 2-4 wkn 2. terbinafine < 20 kg 1 dd 62,5 mg po 2 wkn kg 1 dd 125 mg po 2 wkn > 40 kg 1 dd 250 mg po 2 wkn Tinea capitis/barbae/pedis 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2-4 wkn 2. terbinafine 1 dd 250 mg po 4 wkn 3. itraconazol 1 dd 100 mg po 4 wkn 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2-4 wkn 2. terbinafine < 20 kg 1 dd 62,5 mg po 4 wkn kg 1 dd 125 mg po 4 wkn > 40 kg 1 dd 250 mg po 4 wkn 3. itraconazol 6 mg/kg/24 uur 1 dosis po 4 wkn Dermatomycose veroorzaakt door Candida albicans: 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2 wkn 2. fluconazol 1 dd 100 mg po 7 dgn 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2 wkn Bij veel klachten valt te overwegen om hydrocortisonacetaat 1% toe te voegen. -34-

35 Schimmel- en gistinfecties Pityriasis versicolor (Malassezia furfur) Bij uitgebreide of recidiverende pityriasis vesicolor is er plaats voor orale behandeling met itraconazol. 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2 wkn 2. itraconazol 1 dd 200 mg po 1 wkn 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal 2 wkn 2. itraconazol 6 mg/kg/24 uur 1 dosis po 1 wkn Seborrhoisch eczeem 1. ketoconazolcrème of hoofdgel 2% 2 dd lokaal 2-4 wkn Bij veel klachten valt te overwegen om hydrocortisonacetaat 1% toe te voegen Orofaryngeale mycosen (zie ook 6.1.1) 1. nystatine suspensie E/ml 4 dd 5 ml lokaal, 7 dgn 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 5 ml lokaal, 7 dgn 3. fluconazol 1 dd 50 mg po, tenminste 7 dgn 1. nystatine suspensie E/ml, 4 dd 5 ml lokaal, 7 dgn 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 2,5-5 ml lokaal aanbrengen, 7 dgn Bij zuigelingen en jonge kinderen de gel in kleine hoeveelheden op het mondslijmvlies aanbrengen met de vinger of een wattenstaafje om obstructie van de keel te voorkomen. 3. fluconazol 3 mg/kg/24 uur po in 1 dosis; tenminste 7 dgn Onychomycose Behandeling van onychomycose is vanuit medisch oogpunt zelden noodzakelijk; het gebeurt voornamelijk vanuit cosmetische overwegingen. Behandeling is langdurig, kostbaar en de bijwerkingen kunnen belastend zijn. Therapie is wel geïndiceerd bij immuungecompromiteerde patiënten en bij diabetes Tenen 1. terbinafine 1 dd 250 mg po, tenminste 3 mnd, soms langer 2. itraconazol pulstherapie: po, 3 mnd 2 dd 200 mg gedurende 7 dgn per mnd Vingers 1. itraconazol pulstherapie: po, 3 mnd 2 dd 200 mg gedurende 7 dgn per mnd 2. terbinafine 1 dd 250 mg po, 12 wkn 11.3 Candida balanitis 1. imidazolderivaat 2 dd lokaal, 7 dgn -35-

36 Virale infecties 12 Virale infecties 12.1 Herpes simplex virus (HSV) Herpes genitalis, incl. herpetische proctitis Primair en recidief: 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po 5 dgn Zo snel mogelijk (< 48 uur) na eerste symptomen behandeling starten (latere behandeling is zinloos). Zwangere met primo-infectie na de 34 e week verwijzen naar de gynaecoloog. Onderhoudsbehandeling bij frequente (minimaal 6 in 1 jaar) recidieven 1. valaciclovir 1 dd 500 mg po Ernstige herpes-simplex-stomatitis of ernstige herpes labialis Zo snel mogelijk (< 48 uur) na eerste symptomen behandeling starten (latere behandeling is zinloos). 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po 7 dgn Als een kind tabletten kan slikken, verdient de voorkeur 1. Valaciclovir 75 mg/kg/d in 3 doses (½ tablet = 125 mg), 7 dgn anders 2. aciclovir suspensie 500 mg/24 uur po in 5 doses, 5 dgn Herpes keratitis/conjunctivitis Verwijzen naar oogarts Varicella zoster virus (VZV) Primaire varicella-zostervirusinfectie bij immuungecompromiteerde Verwijzen naar specialist Herpes zoster bij immuuncompetente persoon/ zoster oftalmicus Bij klinisch ernstige vormen dient behandeling ingesteld te worden, gezien het gunstig effect op de duur van de post herpetische pijn. Niet ernstige vormen hoeven niet te worden behandeld; postherpetische pijn treedt niet vaak op. Een zoster oftalmicus (meedoen neuspunt) dient altijd behandeld te worden gezien de bedreiging voor het oog. Behandeling starten < 48 uur na het ontstaan van de blaasjes. 1. valaciclovir 3 dd 1000 mg po 7 dgn - Indien bij zoster oftalmicus geen orale therapie mogelijk: verwijzen naar specialist. Verwijzen naar specialist. -36-

37 Virale infecties 12.3 Papillomavirus Condylomata acuminata en andere ziekten door papillomavirussen Recent ontstane (< 3 maanden) condylomen reageren beter op medicamenteuze therapie dan langer (>3 maanden) bestaande. Bij oudere laesies en/of zwangerschap heeft cryotherapie de voorkeur. Bij zwangerschap podofyllotoxine gecontraïndiceerd. Podofyllotoxine applicatievloeistof 5 mg/ml 2 dd op 3 achtereenvolgende dagen in een week, duur maximaal 5 weken. Verwijzen naar specialist Influenza Profylaxe Influenzaprofylaxe door jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor risicogroepen, mensen ouder dan 60 jaar, bij chronische aandoeningen aan hart, longen of nieren en bij diabetici. Tijdens een influenza-epidemie kunnen onbehandelde risicopatiënten orale profylaxe krijgen. oseltamivir 1 dd 75 mg po 10 dgn Kinderen (1-13 jaar) <16kg 1 dd 30 mg po 10 dgn kg 1 dd 45 mg po 10 dgn kg 1 dd 60 mg po 10 dgn >40kg 1 dd 75 mg po 10 dgn Therapie Indien binnen 48 uur na ziektebegin gestart kan gerichte behandeling van influenza zinvol zijn bij patiënten met verhoogd complicatierisico. oseltamivir 2 dd 75 mg 5 dgn Kinderen (1-13 jaar) <16kg 2 dd 30 mg po 5 dgn kg 2 dd 45 mg po 5 dgn kg 2 dd 60 mg po 5 dgn >40kg 2 dd 75 mg po 5 dgn -37-

38 Profylaxe-endocarditis 13 Profylaxe - endocarditis Wanneer een patiënt vanwege een operatieve ingreep antimicrobiële profylaxe krijgt hoeft in de meeste gevallen niet tevens aparte endocarditisprofylaxe te worden gegeven. In Friesland wordt profylaxe doorgaans met een eerste generatie cefalosporine gegeven. Daarmee worden met name enterokokken niet gedekt. Bij ingrepen in een gebied waarbij een bacteriëmie met enterokokken kan worden verwacht (maag-darmkanaal en urinewegen) dient de profylaxe te worden aangepast. Zo nodig overleg met een artsmicrobioloog Endocarditis-profylaxe bij bestaande corvitia en bij klepprothese Overeenkomstig het advies van de endocarditis-profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting, uitgave september Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij patiënten met: - Een eerder doorgemaakte endocarditis - Klepafwijkingen (inclusief bicuspide aortaklep en mitralisklepprolaps met geruis) - Een aangeboren hartafwijking (uitzondering: geïsoleerd secundum type atriumseptumdefect) - Coarctatio aortae - Persisterende ductus arteriosus (Botalli) - Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie - Geïmplanteerd lichaamsvreemd materiaal (ook kunstheupen en knieën!) - klepprothese inclusief bioprothese, allograft en conduit - ventrikelseptumdefect (VSD) patch, uitstroom-patch gedurende de eerste 6 maanden na implantatie - ductus coil/occluder en ASD-occluder gedurende de eerste 6 maanden na implantatie - restafwijkingen of verdenking daarop na chirurgie voor klepafwijkingen of aangeboren hartafwijkingen (inclusief systemisch-pulmonale shunts) Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met: - Onschuldig (functioneel) geruis - Secundum type ASD - Mitralisklepprolaps zonder insufficiëntie - Mitralisannulus verkalking - Ischaemische hartziekten - Status na coronairinterventie of chirurgie - Aanwezigheid van een pacemaker of implanteerbare cardiodefibrillator (ICD) Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd: Ingrepen in de mondholte en oesophagus Ingrepen in de bovenste luchtwegen (13.1.1) - Diagnostische en operatieve ingrepen en instrumentatie in de tractus urogenitalis (13.1.2) -38-