Aanbevelingen Perioperatieve zorg voor neonaten.. Leden van de task force:

Transcriptie

1 DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische omstandigheden van de eigen praktijk en het ziekenhuis. Het opstellen van protocollen is een eigen verantwoordelijkheid van afdelingen en maatschappen anesthesiologie. De protocollen van de Sectie Kinderanesthesiologie van de NVA zijn een handvat om hieraan lokaal invulling te geven. Aanbevelingen Perioperatieve zorg voor neonaten.. Resultaat van de task force Postoperatieve hersenschade bij kinderen op jonge leeftijd van de Sectie Kinderanesthesiologie (SKA) van de NVA en van de Werkgroep Neonatale Neurologie (WNN) van de NVK in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Kinderchirurgie. Inleiding: Naar aanleiding van een aantal casus over de afgelopen 10 jaar van Nederlandse ziekenhuizen, waarbij bij jonge kinderen ernstige postoperatieve encefalopathie ontstond na niet-cardiochirurgische ingrepen en waarbij het perioperatieve beleid mogelijk een rol kan hebben gespeeld, is er gezamenlijk door de SKA en de WNN een task force opgezet om de casus te inventariseren en zodoende te komen tot aanbevelingen voor anesthesiologische ondersteuning van neonaten. De task force kwam 3 maal bijeen, waarna de aanbevelingen werden besproken en vastgesteld in de ledenvergaderingen van de SKA op 12 september 2013 en WNN/WHN november Eind 2014 vond een eerste evaluatie plaats waarna de definitieve versie tot stand kwam in april Deze aanbevelingen zullen op regelmatige basis geëvalueerd en zo nodig aangepast worden op basis van de aangeboden nieuwe casuïstieken en de recente literatuur. Leden van de task force: DBM van der Werff, anesthesioloog UMCU, voorzitter MJN Benders, neonatoloog UMCU, voorzitter ANJ Schouten, anesthesioloog UMCU, secretaris C van der Starre, Erasmus MC, neonatoloog, secretaris Prof LS de Vries, neonatoloog, UMCU JC de Graaff, anesthesioloog, UMCU G Scoones, anesthesioloog, Erasmus MC A Gonzalez, anesthesioloog, Erasmus MC R Swarte, neonatoloog, Erasmus MC LS Smit, kinderneuroloog, Erasmus MC S Steggerda, neonatoloog, LUMC D Alders, anesthesioloog, LUMC Prof AJ Bos, neonatoloog, UMCG B Molenbuur, anesthesioloog, UMCG, voorzitter SKA TM Bergsma, anesthesioloog UMCG R van Baren, kinderchirurg, UMCG RJ Vermeulen, kinderneuroloog, VUMC, Amsterdam H Lafeber, neonatoloog, VUMC, Amsterdam D Helferich, anesthesioloog, VUMC, Amsterdam M van Weissenbruch, neonatoloog, VUMC RD Sibarani-Ponsen, anesthesioloog, VUMC, Amsterdam DLiem, neonatoloog, UMCN JJ Driessen, anesthesioloog, UMCN W de Boode, neonatoloog UMCN (Werkgroep Neonatale Hemodynamiek (WNH)) M Wijnen, kinderchirurg, UMCN en AMC CE Allison, anesthesioloog, AMC Amsterdam A van der Steeg, kinderchirurg, AMC en VUMC

2 Doel: Onderstaande aanbevelingen zijn in het bijzonder gericht op het voorkomen van postoperatieve encefalopathie bij neonaten die een niet-cardiochirurgische ingreep ondergaan. Deze aanbevelingen dienen op lokaal niveau geïntegreerd te worden in bestaande protocollen voor anesthesiologische ondersteuning aan neonaten. Deze aanbevelingen hebben een nog nader af te spreken geldigheidsduur, waarna de aanbevelingen op basis van good clinical practice en evidence kunnen worden bijgesteld. Centrale registratie in overleg met de beroepsvereniging van casus met ernstige postoperatieve encefalopathie, ontstaan na niet-cardiochirurgische ingrepen, verdient aanbeveling om in de toekomst de perioperatieve zorg te blijven optimaliseren. Patiënten categorie: Deze aanbevelingen hebben betrekking op de volgende patiënten: o Voldragen pasgeborenen tot de leeftijd van 1 maand o Premature kinderen tot of tot een post conceptuele leeftijd van 44 weken. o De task force is van mening dat voor very low birthweight (VLBW) neonaten, gedefinieerd als een geboortegewicht< 1500 gram ook na de gecorrigeerde leeftijd (44 weken PCA) mogelijk een verhoogd risico op postoperatieve encefalopathie bestaat en beveelt toepassing van deze aanbevelingen op deze specifieke categorie aan tot de leeftijd van 60 weken PCA. o Bovenstaande patiëntencategorie dient beschouwd te worden als een specifieke groep en vereist de juiste organisatorische en professionele anesthesiologische begeleiding, conform de standpunten van NVA (zie onder) Inhoud: De inhoud van de aanbevelingen betreft medisch inhoudelijke aspecten van de anesthesie bij neonaten in het perioperatieve proces. De task force is zich er van bewust dat een aantal onderdelen van de aanbevelingen gebaseerd zijn op wat zij beschouwt als good clinical practice en dat hiervoor nog geen evidence beschikbaar is in de literatuur Voor organisatorische aspecten en competenties met betrekking tot anesthesiologische zorgverlening bij neonaten wordt verwezen naar het Standpunt over de organisatie van anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen vastgesteld in de ledenvergadering van de NVA in november 2009 (bijlage).

3 Aanbevelingen voor preoperatieve fase Voor neonaten die preoperatief op de intensive care liggen, of postoperatief op de intensive care worden opgenomen, wordt in goed overleg tussen anesthesioloog, neonatoloog / kinderintensivist en kinderchirurg het perioperatief beleid vastgesteld, waarbij in het bijzonder aandacht wordt besteed aan monitoring en bloedcontroles. Bij de preoperatieve screening wordt voor het te volgen beleid de volgende risicogroepen geïdentificeerd, waarbij bij de volgende procedures gecombineerd met de conditie van de patiënt (zie kader), een multidisciplinair overleg (MDO) wordt aanbevolen. Procedures zijn in ieder geval: laparotomie (open / scopisch) thoracotomie (open / scopisch) craniotomie Patiënten zijn in ieder geval: prematuur geboren kinderen (onder 37 weken graviditeit)) neonaten met reeds aantoonbare cerebrale schade neonaten met postnatale hypoxie/slechte start neonaten die respiratoir ondersteund zijn geweest (invasief / non-invasief) neonaten die hemodynamische ondersteuning nodig hebben gehad in de vorm van bijvoorbeeld inotropica, vasopressoren en/of diuretica Van elke neonaat moet voor inleiding een gestandaardiseerd overdrachtsformulier beschikbaar zijn, waarop vermeld is: o vooraf gemeten parameters zoals bloeddruk, zuurstofbehoefte en beademingsvoorwaarden (indien eerder beademd). o grenzen/streefwaarden van bloeddruk, CO2, saturatie, glucose, hemoglobine en natrium, rekening houdend met de preoperatieve situatie. Deze streefwaarden worden in overleg tussen anesthesioloog en neonatoloog bepaald. o Gebruikte medicatie waaronder vasopressoren of inotropica. o In hoeverre preoperatief aanvullend bloedonderzoek nodig is wordt in bovengenoemd overleg bepaald en zal afhangen van onderliggend lijden, voorgeschiedenis van de patiënt en duur en complexiteit van de ingreep. Streefwaarde hemoglobine, gebaseerd op de CBO Richtlijn Bloedtransfusie, update Handhaven van Hb = 8 mmol/l bij beademde patiënten Handhaven van Hb > 7 mmol/l bij stabiele pasgeborenen met cardiopulmonale afwijkingen en/of extra zuurstofbehoefte Handhaven Hb > 6 mmol/l bij stabiele prematuren < 4 weken. Hoewel de CBO richtlijn een hemoglobine van 4,5 mmol/l bij stabiele prematuren > 4 weken als ondergrens vermeldt, beveelt de task force een ondergrens van 6 mmol/l aan, gezien de effecten van anesthesie en chirurgie op zuurstoftransport en verbruik.

4 Aanbevelingen voor peroperatieve fase Ventilatie en oxygenatie Algemeen De task force beveelt aan om neonaten op een lung protective wijze te beademen, met streven naar een zo laag mogelijke belasting. Indien de standaard anesthesieventilator hier niet de faciliteiten voor heeft, dient een beademingsapparaat gebruikt te worden dat geschikt is voor toepassing bij neonaten. Ventilatie Tijdens anesthesie wordt gestreefd naar normocapnie, tenzij anders vermeld staat op afspraken formulier (permissive hypercapnia). Hypocapnie moet vermeden worden vanwege het effect op de cerebrale blood flow 1,2. Als basis is meting van het end-tidal CO2 adequaat, waarbij bedacht moet worden dat het end-tidal CO2 niet altijd lineair overeenkomt met de arteriële pco2 3. Voor risicogroepen en ingrepen langer dan één uur is bloedcontrole geïndiceerd (capillaire punctie, maar overweeg arterielijn bij frequente controles). Oxygenatie FiO2 instellen tot een perifeer gemeten zuurstof saturatie 90-95%. Zowel hypoxemie als hyperoxemie kan schadelijk zijn 4. Instellingen ventilator CO2 waarden End tidal CO2> 4,5kPa (cave ventilatie-/perfusie mismatch met als gevolg een discrepantie tussen de etco2 en pco2) PCO2 arterieel > 35 mmhg (= 4,7 kpa) pco2 capillair> 45 mm Hg ( = 6 kpa) pco2 veneus > 45 mm Hg ( = 6 kpa) FiO2 instelling perifeer gemeten saturatie 90-95% bij een zo laag mogelijk FiO2

5 Circulatie De task force vindt dat het niet mogelijk is algemene aanbevelingen te doen voor streefwaarden van veilige bloeddrukken bij neonaten onder anesthesie en dat het bloeddrukbeleid derhalve afgestemd moet worden op de individuele neonaat. Daarbij zijn de volgende argumenten verwogen. Er worden in de anesthesiologische literatuur diverse definities van intra-operatieve hypotensie gehanteerd met een grote variatie; er bestaat echter geen algemeen geaccepteerde aanbevelingen voor een veilige ondergrens van de bloeddruk 5. Non-invasief en invasief gemeten bloeddrukken komen niet altijd met elkaar overeen6. Een veilige ondergrens zou overeen moeten komen met de laagste waarde, waarbij de cerebrale autoregulatie een adequate flow garandeert. Deze laagste waarde is niet voor iedereen gelijk. Het is echter nog niet mogelijk on site de cerebrale perfusie betrouwbaar te monitoren. Doorgaans wordt door de neonatologen als ondergrens een MABP, in overeenstemming met de zwangerschapsduur (in hele weken) gehanteerd. In hoeverre deze norm ook geldt tijdens anesthesie met non-invasieve bloeddrukmeting, is niet zeker. Er zijn aanwijzingen dat in de risicogroepen de cerebrale autoregulatie niet optimaal functioneert 7,13. Invasieve bloeddrukmeting wordt voor de risicogroepen aanbevolen 8. Bij het vaststellen van het bloeddrukbeleid dient bij alle patiënten rekening te worden gehouden met eerder gemeten bloeddrukken. Overige aandachtspunten Bij het infusiebeleid hoort als basis een isotone elektrolytoplossing en een adequate hoeveelheid glucose. Bij het toedienen van medicatie moet extra aandacht worden besteed aan het voorkomen van inspuiten van lucht. Bij risicogroepen (procedures en patiënten) wordt aanbevolen perioperatief regelmatig bloed af te nemen ter controle van hemoglobine, bloedgas, glucose, natrium, kalium, geïoniseerd calcium en lactaat. Overige afspraken Maak afspraken voor overdracht van en naar operatiekamer - intensive care Maak afspraken voor controles vervoer alvorens vertrek van en naar OK Aanbevelingen voor de postoperatieve fase Er wordt overgedragen volgens een gestandaardiseerde procedure bij opname op de intensive care. De protocollen van de intensive care worden gevolgd, met speciale aandacht voor herstel van vochthuishouding, bloedverlies, sedatie en pijnbestrijding. Indien zich cerebrale schade voordoet volgt een MDO met betrokkenen specialismen. Indien zich cerebrale schade voordoet volgt informatie naar de landelijke secties, zodat landelijke inventarisatie kan plaatsvinden.

6 Voorbeeld Checklists voor de praktijk Perioperatieve zorg voor neonaten.. Preoperatieve beoordeling: Behoort de patiënt tot één de risicogroepen? Heeft een MDO plaatsgevonden(risicogroep?), en zo ja wat is er besproken? Vooraf gedefinieerde streefwaarden van ventilator: FiO2 (cave hypoxemie) Teugvolume (4-6 ml/kg) en frequentie (cave hypo / hypercapnie) Bepaling bloedgas analyse Vooraf gedefinieerde streefwaarden van hemodynamiek: Risicogroep Invasief/non-invasief meting Preoperatieve waarden bekend Definieer streefwaarden invasief/non-invasief meting Vooraf gedefinieerde controles: RR Hb, glucose, Na, K, Ca Denk aan: N = Neonaat I = Identificatie, Individualiseer M = Multidisciplinair, Monitoring P = Patiënt, Procedure, Preop conditie H = 7 H s!: Hypotensie Hypocapnie Hyponatriëmie Hypovolemie Hypo- / hyperglycemie Hypo- / hyperoxie Hypothermie / Hyperthermie Bij lage bloeddrukwaarden: Uiting van lage systeem flow? Correct gebruik manchet? Verklaring voor lage bloeddruk? Sluit uit bloeding of vochtverlies: vochtbolus alleen bij verdenking op intravasculaire ondervulling Overweeg verlaging dosering anesthetica die effect hebben op de bloeddruk Overweeg verbetering cardiac output door middel van bijvoorbeeld hartfrequentieverhoging of inotropie Sluit uit: hypoglykemie / elektrolytstoornissen / hypothermie Bedenk dat de hemodynamiek bij neonaten nadelig wordt beïnvloed door intensieve beademingsvoorwaarden (met name hoge mean airway pressure / PEEP) Overleg met collega (anesthesioloog, neonatoloog)

7 Checklists voor overdrachtsmomenten en transport Het verdient aanbeveling om voor overdrachtsmomenten (van en naar OK) en voor transport op lokaal niveau checklists te maken.- bijlagen als voorbeeld toegevoegd. De stop momenten perioperatief proces (preoperatief informed consent, briefing, time-out, signout), zijn niet in deze aanbevelingen opgenomen omdat deze al vastgelegd zijn in de standpunten van de beroepsvereniging. Checklist transport - voorbeeld: Warme couveuse Stabiele conditie Tube goed gefixeerd Ventilatie op orde, andere ventilator - voorkom hypocapnie, controle CO2 Infusen met sedatie en inotropica verzekerd en lopend Rescue medicatie en materiaal voor ventilatie/circulatie gereed Checklist overdracht NICU naar OK - voorbeeld: Patiënt identificatie Ingreep Behoort de patiënt tot één de risicogroepen? Heeft een MDO plaatsgevonden(risicogroep?), en zo ja wat is er besproken? Verloop op NICU mbt ventilatie, nieuwe streefwaarden ventilator? Is er een (andere) tube geplaatst, zo ja grootte en diepte Verloop op NICU mbt circulatie: invasief/non-invasief meting, streefwaarden bloeddruk, zijn bloedproducten toegediend, zijn inotropica noodzakelijk geweest, inotropica lopend? Zijn er afwijkende labwaardes gemeten? Welke medicatie is toegediend, zoals opiaten, spierverslappers, antibiotica? Checklist overdracht van OK naar NICU - voorbeeld: Patiënt identificatie Ingreep Verloop op OK mbt ventilatie, nieuwe streefwaarden ventilator? Is er een (andere) tube geplaatst, zo ja grootte en diepte Verloop op OK mbt circulatie: mean bloeddrukwaarden, zijn bloedproducten toegediend, zijn inotropica noodzakelijk geweest, inotropica lopend? Zijn er afwijkende labwaardes gemeten? Welke medicatie is toegediend, zoals opiaten, spierverslappers, antibiotica? Zie ook bijgevoegde voorbeelden (voorbeeld 1 en voorbeeld 2) van lokale uitwerking van de overdracht.

8 Literatuur 1. Pappas A, Shankaran S, Laptook AR ea. Hypocarbia and adverse outcome in neonatal hypoxicischemic encephalopathy. J Pediatr. 2011May;158(5): Greisen G.Autoregulation ofcerebral blood flow in newborn babies.early Hum Dev May;81(5): Rozycki, et al. Mainstream End-tidal Carbon Dioxide Monitoring in the Neonatal Intensive Care Unit.Pediatrics 1998; 101: Sola A. Oxygen in neonatal anesthesia: friend or foe?curropinanaesthesiol Jun;21(3): Meyer S et al.agreement of invasiveversus non-invasive blood pressurein preterm neonates is not dependent on birth weight or gestational age.journal ofpaediatrics andchild Health46 (2010) Nafiu OO, Voepel-LewisT, Morris M, et al. How do pediatricanesthesiologists define intraoperativehypotension? PaediatrAnaesth Nov;19(11): FlynnJT: Hypertension in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012, 24: BonestrooHJC, Lemmers PMA, Baerts W,van Bel F.Effect of Antihypotensive Treatmenton CerebralOxygenation of Preterm Infants Without PDA.Paediatrics2001;28: Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Which pressure to believe? A comparison of direct arterial withindirect blood pressure measurement techniques in the pediatric intensive care unit.pediatrcrit CareMed Nov;12(6):e Soul JS, Hammer PE, TsujiM,et al. Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulationof sick premature infants.pediatr Res 2007;61: Van Haastert, I. C., Groenendaal, F., Uiterwaal, C. S. P. M.,Termote, J. U. M., van der Heide-Jalving, M.,Eijsermans, M. J. C.,et al. Decreasing Incidence and Severity of Cerebral Palsy in Prematurely BornChildren.TheJournal of pediatrics. 2011;159: McCann ME, Soriano SG.Perioperative central nervous system injury in neonates. British Journal ofanesthesia2012;109: i60 i McCann ME, Schouten ANJ. Beyond Survival,Influences ofblood Pressure, Cerebral Perfusion and Anesthesia on Neurodevelopment.Paediatr Anaesth Jan; 24(1): McCann ME, Schouten AN, Dobija N, Munoz C, Stephenson L, Poussaint TY, Kalkman CJ, Hickey PR, devries LS, Tasker RC. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause forconcern. Pediatrics Mar; 133(3):e751-7.

9 VOORBEELD 1: Perioperatief overdrachtsformulier Beatrix Kinderziekenhuis UMCG

14 VOORBEELD 2: Overdracht van OK naar Intensive Care WKZ / UMCU