Standard Operating Procedure:

Transcriptie

1 UMC Utrecht Standard Operating Procedure: Opvang na GRID-implantatie en na hemisferectomie

2 1 Titel Standard Operating Procedure (SOP): SOP identificatienummer Opvang na GRID-implantatie en na hemisferectomie. Procedurele opvang Auteur Medebeoordelaars Verantwoordelijke afdeling Dianne van der Weerden Alex Wilbrink Eenheid intensieve zorg Datum autorisatie Laatste revisiedatum 29 Januari 2016

3 2 1. Inhoud 1. INHOUD DEFINITIE EN DOEL AFKORTINGEN EN DEFINITIES BRIEFING VOLGENS CHECKLIST... 5 IDENTIFICATIE VAN HET TEAM: TEAM-SAMENSTELLING - WIE DOET WAT TIJDENS DE PROCEDURE?... 5 SITUATIE: REDEN VAN OPNAME... 5 OBSERVATIES: VOORBEREIDING PATIËNT EN TEAM... 5 BACKGROUND: EERDERE OPNAMES GEWEEST OF RELEVANTIE VOORGESCHIEDENIS?... 5 ACTIES: BENODIGDE MATERIALEN... 5 RISICOMANAGEMENT: WAT ALS (SITUATION AWARENESS) PROCEDURE... 6 VOOR DE OPNAME... 6 TELEFONISCHE OVERDRACHT VAN OK... 6 MEDICATIE... 6 INFUSEN EN CONTROLES... 7 INTAKE... 7 ACUTE BLAD... 8 LABORATORIUMAANVRAAG... 8 OVERDRACHT OK NAAR PICU... 8 EERSTE POSTOPERATIEVE FASE (EERSTE 4 UUR)... 9 TWEEDE POSTOPERATIEVE FASE... 9 COMMUNICATIELIJST... 9 OVERDRACHT NAAR DE IEMU DEBRIEFING CHECKLIST DEBRIEFING REFERENTIES... 11

4 3 2. Definitie en doel Een aantal kinderen met refractaire epilepsie komt in aanmerking voor epilepsie chirurgie. Het kan daarbij gaan om functionele hemisferectomie (doornemen van zenuwbanen) of een leasionectomie (het verwijderen van aangedaan weefsel). Een aantal van deze patiënten krijgt vooraf een GRID-implantatie om het precieze operatiegebied te bepalen. Dit is om zoveel mogelijk functie-behoudend te kunnen reseceren, of om het meest actieve (epilepsie opwekkende gebied) te kunnen afbakenen. Niet altijd kan al het aangedane weefsel worden weggenomen.

5 4 3. Afkortingen en definities Gridregistratie: Een gridregistratie is een vorm van EEG, waarbij de elektroden niet op de schedel zitten, maar door middel van een operatie in de schedel worden gebracht in de vorm van dunne matjes. Standaard monitoring: ECG, Ademhaling, Pulsoximetrie, Bloeddruk AED: Anti-epileptic drugs IEMU: Intensive Epilepsie Monitoring Unit KNF: Klinische NeuroFysiologie

6 5 4. Briefing volgens checklist Identificatie van het team: Team-samenstelling - Wie doet wat tijdens de procedure? Situatie: Reden van opname Naam en geboortedatum patiënt of patiëntennummer, actueel gewicht Reden van opname Observaties: Voorbereiding patiënt en team Is patiënt gedetubeerd of nog geïntubeerd? Zijn de beademingsinstellingen gecontroleerd? Bloedverlies, hemodynamische instabiliteit? Monitoring: standaard Lijnen Wat gebeurt er bij een insult? Hoe lang moet een insult bestaan voordat er een anti-epilepticum gegeven mag worden? Welke medicatie bij een insult? Labcontrole bij opname: Hb/Ht, Na, K met POC Background: eerdere opnames geweest of relevantie voorgeschiedenis? Comorbiditeit? Acties: Benodigde materialen Spoedlijst maken Afspraken in metavision Staat de ventilator klaar? Risicomanagement: Wat als (situation awareness) Rode vlaggen: werkdruk, stress, vermoeidheid, tijdstip Veiligheidsverklaring

7 6 5. Procedure Voor de opname Telefonische overdracht van OK Telefonische overdracht van anesthesioloog naar PICU minuten voor aankomst op de PICU Bel voor verpleegkundig coördinator en voor assistent PICU I Identificatie Naam, geboortedatum, gewicht S Situatie en status Soort operatie, gecompliceerd (indien ja, welke complicaties) of ongecompliceerd verlopen O Observaties Tube maat, diepte Ventilator instellingen Lijnen Medicatie Temperatuur B Background A Acties R Risicomanagement Tijdsindicatie van aankomst op PICU Komt patiënt beademd naar de PICU? Medicatie Pijnbestrijding Paracetamol oraal of sup (WKZ protocol) Oraal 1 maand tot 18 jaar 90 mg/kg/dag in 4 doses, max: 4g/dag Maximale dosering per gift: 1g/dosis Rectaal 1 maand tot 18 jaar Startdosering: 40 mg/kg/dosis éénmalig Maximale dosering per gift: 1g/dosis Onderhoudsdosering: 90 mg/kg/dag in 3 doses, max: 3g/dag Maximale dosering per gift: 1g/dosis Vanaf 50 kg: 1000 mg 4 dd IV in 15 minuten. Maximale dosering: 4000 mg per dag Anti-epileptica Na GRID-implantatie: Anti-epileptica continueren of stoppen in overleg met neuroloog of neurofysioloog Indien de patiënt niet in staat is per os de medicatie in te nemen, dan kun je de vervanging opzoeken via onderstaande URL.

8 7 Van een aantal anti-epileptica bestaat geen rectale of IV-vorm, overleg dan met de neuroloog/ klinisch neurofysioloog wat bij deze patiënt geïndiceerd is. Niet altijd hoeft alles vervangen te worden. Overige medicatie: Ondansetron (Zofran) Intraveneus 1 maand tot 18 jaar 0,1 mg/kg/dosis zo nodig max 3 dd Maximale dosering per gift: 4mg/dosis Antibiotica volgens afspraak neurochirurg. Overige thuismedicatie doorgeven. Infusen en controles Intravasale toegang Arterielijn Perifeer infuus: Samenstelling Aanvullende afspraken EMV-score: elk uur Pupilcontroles: elk uur Cuff bloeddruk: om de 4 uur Sedatie volgens Comfort Scale Intake Voeding: vrij SST1: Tot 1 maand: Glucose 10% Vanaf 1 maand Glucose 5% / NaCl 0,9% (voorkeur) kg: Glucose 5% / NaCl 0,9% >40 kg: NaCl 0,9% Vochtbehoefte voor onderhoudstherapie per dag voor kinderen >1 week* < 6 kg 150 ml/kg 6-8 kg 120 ml/kg 8-10 kg 100 ml/kg kg 1000 ml + 50 ml/kg voor iedere kg >10 kg >20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/ voor iedere kg >20 kg (max ml) *Bij temperatuurverhoging >38 o C 12% extra vocht afspreken

9 8 Ketogeendieet Kinderen met locatie gebonden epilepsie hebben meestal geen ketogeen dieet omdat dit meer geassocieerd is met mitochondriële aandoeningen. Echter af en toe wordt dit ook toegepast bij kinderen met een ernstige (escalerende) focale epileptische problematiek. De diëtiste maakt preoperatief een plan in EZIS waarin het infuusbeleid is opgenomen. Omdat kinderen vaak pas laat op de dag wakker worden, en soms braken of nog weinig behoefte hebben aan orale intake, starten we pas de dag na OK met het ketogeendieet. Tot die tijd gaat het infuusbeleid door zoals vastgelegd in EZIS, onder controle van bloedglucose en ketonen. Acute blad Let op: bij een gewicht >40 kg, wordt adrenaline 1 mg gegeven bij reanimaties Laboratoriumaanvraag Opname: Hb/Ht, Na, K 19:00: Hb/Ht, Na, K 06:00: Hb/Ht, Na, K Bij ketogeen dieet: ketonen en glucose Overdracht OK naar PICU Overdracht van anesthesioloog op PICU Aanwezigen: ontvangende arts, ontvangende verpleegkundige, anesthesioloog, anesthesiemedewerker, eventueel chirurg. I Identificatie Naam, geboortedatum, gewicht S Situatie en status Soort operatie, gecompliceerd (indien ja, welke complicaties) of ongecompliceerd verlopen Bloedverlies O Observaties Actuele vitale parameters Streefwaarden Drains B Background Relevante voorgeschiedenis Medicatiegebruik Welke medicatie heeft patiënt peroperatief gehad (paracetamol, diclofenac, morfine, antibiotica, dexamethason, ondansetron) A Acties Welke medicatie moet doorgegeven worden (antibiotica, dexamethason, anti-epileptica, ) Wanneer EEG Wanneer contact met de chirurg Afspraken over duur van beademing, mobilisatie, voeding, pijnbestrijding) R Risicomanagement De verantwoordelijkheid wordt overgedragen aan de PICU Afspraken worden gemaakt over bloedingen en drainproductie.

10 9 Eerste postoperatieve fase (eerste 4 uur) Bij een grid-implantatie wordt postoperatief een EEG aangesloten door de afdeling neurofysiologie. Elk uur neurologische controle GCS Pupilcontrole Uitvalsverschijnselen Epileptische activiteit Pijnbestrijding Bij pijn oplaaddosis morfine, deze eventueel herhalen. Starten onderhoudsinfuus morfine nadat patiënt adequaat wekbaar is en opdrachten kan uitvoeren. Behandeling van insulten Zet in de status wat de klinische uiting is van een insult Zet in de status wat te doen bij een insult zoals afgesproken door de KNF (hoelang voordat de status gecoupeerd moet worden en met welk medicament) Neem aanvullende afspraken door de KNF over (deze staan in EZIS) Tweede postoperatieve fase Bij pijn in de tweede postoperatieve fase (in de avond/ nacht na OK en later) start NSAID (of selectieve COX-2 remmer bij patiënten vanaf 12 jaar) en geen morfine. Dosis celecoxib 2dd 100 mg (bij gewicht > 40 kg) Complicaties Bij postoperatieve complicaties contact opnemen met de (dienstdoende) neurochirurg Bij aanwijzing voor intracraniële bloeding en Hb-daling; Bij vermindering EMV-score > 2punten, ook zonder tekenen van nabloeding; Bij onduidelijkheden in beleid ten aanzien van antibiotica, antistolling etc. Bij complicatie in de vorm van insulten contact opnemen met de dienstdoende kinderneuroloog of indien afgesproken met de KNF. Communicatielijst Neurochirurgen dienstdoende Neurofysioloog Ferrier of Leijten Kinderneuroloog dienstdoende 75027

11 10 Overdracht naar de IEMU Overdracht van arts-assistent van de nachtdienst in EZIS Overdracht ook in metavision zetten. I Identificatie Naam, geboortedatum, gewicht S Situatie en status Soort operatie O Observaties Actuele SpO 2 bij FiO 2 Actuele bloedruk en hartfrequentie Huidige neurologische status B Background Relevante voorgeschiedenis Medicatiegebruik A Acties Welke anti-epileptica zijn gegeven? Is er een epileptische aanval gecoupeerd? Wat is er gegeven als pijnbestrijding? Wat is er gegeven als overige medicatie? R Risicomanagement Overdracht van verantwoordelijkheid Controleer medicatietijden. Noteer voor additionele informatie

12 11 6. Debriefing De debriefing vindt direct plaats na de opname met alle teamleden en duurt maximaal 5 minuten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de checklist debriefing. Indien nodig kan de debriefing op een later tijdstip verder worden uitgebreid. 1. Hoe functioneerde het team? 2. Wat ging er goed? 3. Wat ging er niet goed? Hoe kunnen we zaken voor een volgende keer verbeteren? 4. Rondvraag Checklist debriefing Item Check Opmerking Taakverdeling Is het hele team aanwezig? Was er een duidelijke taakverdeling? Was voor iedereen duidelijk wie de leiding had? Effectieve communicatie Was er closed loop communicatie? Was de communicatie eenduidig en simpel? Gebruik van resources Was het werk goed verdeeld onder de team leden? Hadden alle teamleden de juiste verantwoordelijkheid? Heeft iedereen het juiste materiaal gebruikt? Situational awareness? Is alle mogelijke informatie gebruikt? Was het Wat als-plan duidelijk voor iedereen? Is er een 10 seconds for 10 minutes geweest? Overig Wat ging er goed (wat nog niet is besproken) Wat moet volgende keer beter Rondvraag Conclusie en doel 7. Referenties