Vroeg begonnen, veel gewonnen!

Transcriptie

1 Vroeg begonnen, veel gewonnen! Transmuraal zorgpad voor palliatieve patiënten Duodagen 27 en 28 maart 2014 Liesbeth Struik, Nurse Practitioner IJsselland Diederik Kehrer, internist-oncoloog IJsselland Paul van den Homberg, huisarts Krimpen aan de IJssel

2 Inleiding Early palliative care Transmuraal Zorgpad en samenwerking Ruimte voor vragen, discussie

3 Inleiding

4 Totale sterfte in Nederland in Bron: en CBS.

5 Totale sterfte in Nederland in Waarvan personen (32,4%) aan kanker

6 Totale sterfte in Nederland in Waarvan personen (32,4%) aan kanker personen (28,1%) aan HVZ

7 Totale sterfte in Nederland in Waarvan personen (32,4%) aan kanker personen (28,1%) aan HVZ personen (39,5%) aan overige ziekten

8 Totale sterfte in Nederland in personen overlijden in het ziekenhuis

9 Totale sterfte in Nederland in personen overlijden in het ziekenhuis personen overlijden thuis in het verzorgings-of verpleeghuis in het hospice

10 Er is dus veel zorg nodig.

11 Er is dus veel zorg nodig. Steeds meer

12 Vergrijzing Meer zorg (en minder zorgverleners?!) Meer sterfte En er kan ook steeds meer Meer en kostbare behandelingen (Kosten van de zorg nemen toe ) Ziekenhuizen, specialistenpraktijken 12,6 17,3 22,6 Praktijk eerstelijn 4,2 5,7 7,3 in miljard

13 Maar, is alles wat mogelijk is ook zinvol? En wordt de patiënt nog wel tijd gegund? (acceptatie, rouw, rituelen, ) Wie geeft begeleiding, sturing, informatie?

14 Het Transmuraal Zorgpad Voorziet onder andere in: Vroegtijdige samenwerking en afstemming van zorg Maar nog veel meer Kartrekkers in het IJssellandziekenhuis: Liesbeth Struik, Diederik Kehrer

15 Early palliative care

16 Early palliative care Palliatieve zorg moet los gezien worden van endof-life zorg (palliatieve sedatie, zorgpad stervensfase) Palliatief zorgpad starten bij ADL onafhankelijke patiënt Prospectieve studies laten zien dat QvL verbeterd bij vroege palliatieve zorg Patiënten inzicht geven in prognose en ziektebeloop Kosten effectief NEJM dec 2013, Parikh et al

17 Early palliative care triple aim Betere gezondheid (QvL) Verbeterde zorg Lagere kosten NEJM dec 2013, Parikh et al

18

19 Early palliative care Herdefiniëring palliatieve zorg als Een extra ondersteunende laag in elk stadium van de ziekte kan ook ingezet worden bij Ernstige COPD, eindstadium DC, gevorderde MS etc NEJM dec 2013, Parikh et al

20 Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non Small-Cell Lung Cancer Gerandomiseerd 151 patienten Primaire studie eindpunten QvL zaken Secundaire eindpunt survival NEJM, dec 2010, Temel et al

21 Mean Change in Quality-of- Life Scores from Baseline to 12 Weeks in the Two Study Groups. FACT = Functional Assesment Cancer Treatment-long LCS = Lung Cancer Subscale TOI = Trial Outcome Index NEJM, dec 2010, Temel et al

22 NEJM, dec 2010, Temel et al

23 (hazard ratio for death in the standard care group, 1.70; 95% CI, 1.14 to 2.54; P=0.01) NEJM, dec 2010, Temel et al

24 Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer: Gerandomiseerd standaard +/-vroege palliatieve begeleiding Fysiek, psychosociaal, zorg coordinatie Eindpunten studie QvL Symptoom verlichting SEH bezoeken Ziekenhuis opnames JAMA aug 2009, Bakitas et al.

25 Discussie; ondersteuning middels telefonische interventie JAMA aug 2009, Bakitas et al.

26 Stelling 'Palliatieve chemotherapie geven, is beter dan het de patiënt onthouden'.

27 Transmuraal Zorpad en samenwerking

28 Aanleiding Praktijk ervaringen: heropnames, zorgproblemen, NTBR op de SEH, wijkverpleegkundigen verliezen patiënten uit beeld, lang doorbehandelen Geschiedenis: YSL continuiteitshuisbezoeken (preventief inzetten van wijkverpleegkundige) Oncologiecommissie: opdracht verbeteren palliatieve zorg 28

29 Zorgmodel Palliatieve zorg

30 Behoefte palliatieve zorg (IKNL) Dubbele vergrijzing: aantal 65+-ers van 16% naar 26% Sterftecijfer in 2050 Toename chronisch zieken, Multimorbiditeit Behoefte palliatieve zorg Verschuiving van zorg van ziekenhuis naar 1 e lijn

31 Verbeteren palliatieve zorg (IKNL) 1. Anticiperend handelen 2. Voldoende kennis en ervaring bij reguliere zorgverleners 3. Samenwerking en afstemming tussen betrokken zorgverleners

32 Hoe verder? Vakinhoudelijk versus organisatie Strategie van ziekenhuis: zorg waar het hoort, ketenzorg 0-meting Resultaat: transmurale werkgroep

33 Samenwerking huisartsenpraktijk Krimpen AD IJssel, HAP, SEH, en andere zorgverleners

34 Opzet zorgpad Transmurale werkgroep: ketenzorg Zorgtraject omschreven, hiaten vastgesteld Business case (vakinhoudelijk versus organisatie) Zorgpad ontworpen Aansluiten bij bestaande producten en huidige zorgverleners Pilot samenwerking huisartsengroep Krimpen AD IJssel, thuiszorg de Vierstroom, thuiszorg de Zellingen

35 Kenmerken zorgpad (1) Opgezet in 3 fasen van palliatief model: 1. Ziektegerichte palliatie 2. Symptoomgerichte palliatie 3. Palliatie in de stervensfase

36 Kenmerken zorgpad (2) Behandeling continueren Markeringsgesprek voor inclusie Patiëntenperspectief leidend Begeleiden van transitie: vroegtijdig inzet huisarts en thuiszorg Samenwerkingmedisch specialist en verpleegkundig specialist, huisarts en wijkverpleegkundige Casemanagers/ aanspreekpunt Voettekst 36

37 Stelling De specialist spreekt, met de patiënt en zijn naaste(n), over het naderend levenseinde

38 Kenmerken zorgpad (3) Vroegtijdig (poliklinisch) gesprekken over levenseinde (KNMG, 2012) Heroverwegen hoofdbehandelaarschap Overdracht en communicatie Borging: checklist en transmurale overdracht KNMG (2012). Handreiking Tijdig praten over het overlijden

39 Inclusie Inclusie door hoofdbehandelaar Herkennen van patiënten? Surprise-question (Moss et al, 2009) Triggers om het zorgpad te starten Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancerpatients. Journal of Clinical Oncology 27:15s.

40 Praten over levenseinde (vroegtijdig) Includeren door medisch specialist markeringsgesprek Gesprekskaart ter ondersteuning Reanimatiebeleid en wensen levenseinde Ervaringen praten over levenseinde

41 Praktijkervaringen Patiënten bellen voor overleg lichamelijke klachten en onzekerheid > insturen voorkomen Goed contact met thuiszorg, huisarts en HAP SEH Wensen bespreken over levenseinde Vervolgafspraken

42 Transmurale zorg Patiënt maakt vroegtijdig kennis met zorgverleners voor laatste fase van ziekte (huisarts en thuiszorg): anticiperen Transmuraal: verbeteren transitie Makkelijk contact tussen zorgverleners Zorgafspraken op papier Na contact met patiënt overdracht naar casemanagers

43 Wat gaat goed? Dossiermeting 2012: slechte verslaglegging. Nu optimaal Overdracht en communicatie Casemanagers: verbeterd transitie en geeft rust aan patiënt en naasten Opnames en SEH bezoeken worden voorkomen Indicatoren aantonen

44 Wat kan beter? Inclusie: herkennen van patiënten Meer ervaring opdoen in praten over levenseinde: markeringsgesprek Casemanager in the lead Kosten: niet meegenomen in pilot (rapport'kostenbatenanalyse voor gespecialiseerdepalliatieve zorgin de tweedelijn ) ICT ondersteuning Voettekst 44

45 Hoe verder? Februari 2014 oncologiepatiënten interne geneeskunde en longoncologie Hartfalen, COPD, geriatrie Database, ICT Aansluiten bij PaTz Capelle AD IJssel (ZonMw) Toekomst: transmuraal consultatie team ZonMw (2010). Project: Het PaTzproject, door samenwerking toename van kwaliteit in de Palliatieve thuiszorg.

46 Ruimte voor vragen, discussie