Zorgpad palliatieve oncologische patiënten

Transcriptie

1 Zorgpad palliatieve oncologische patiënten Patiëntengroep Palliatieve oncologische patiënten Ziekenhuis IJsselland Ziekenhuis Projectleider(s) Liesbeth Struik Medisch specialist Huisarts Casemanager thuiszorg Aanspreekpunt huisartsenpost Jeannette Roskam (functionaris palliatieve zorg) Aanspreekpunt SEH teamleider Kitty Garnier Doel (YSL, 2011) Zorgen dat overwegingen en afwegingen rond palliatieve zorgverlening worden gedocumenteerd, zodat een integraal zicht op de behandeling mogelijk is. Aandacht besteden aan de vroegsignalering van palliatieve zorg, zodat lijden, crisissituaties en onnodige transities naar zorginstellingen voorkomen of verminderd kunnen worden. Versienummer 7 Datum

2 Omschrijving patiëntencategorie, inclusie in zorgpad Doelgroep Betrokken hulpverleners Specifieke punten Het gaat om patiënten met een gemetastaseerde ziekte met een levensverwachting korter dan 1 jaar. De medisch specialist is de hoofdbehandelaar van deze patiëntengroep. Medisch specialist Inclusie in zorgpad op initiatief van de medisch specialist door het stellen van de surprise-question ( Moss et al, 2009): zou het u verbazen als deze patiënt binnen een termijn van 1 jaar zou overlijden? Triggers om het zorgpad te starten: - Zijn er klinische indicatoren (bijlage 1) van voortschrijdende ziekte? - Is het een oudere, kwetsbare patiënt? - Wat wenst de patiënt? Welke noden heeft de patiënt? Acties bij inclusie in zorgpad Medisch specialist Benoemen/ markeren palliatieve fase naar patiënt en naasten Hoofdbehandelaar noteren in medisch dossier Palliatieve fase en inclusie zorgpad noteren in medisch dossier Medische overdracht naar de huisarts sturen Stuurt korte overdracht naar de huisartsenpost (HAP) (daarna bij belangrijke wijzigingen j.roskam@haprijnmond.nl) Afspraken Doktersassistente polikliniek Poliafspraak bij casemanager ziekenhuis gekoppeld aan volgende Norm / Indicator Medische overdracht naar huisarts verstuurd binnen maximaal 5 werkdagen. Huisarts stuurt binnen twee weken een korte overdracht naar de HAP bij inclusie in zorgpad. Lastmeter wordt meegegeven aan iedere patiënt bij inclusie in zorgpad. poliafspraak medisch specialist (eerste bezoek aan boeken als nieuwe patiënt in SAP) Lastmeter meegeven aan patiënt Checklist palliatieve zorg invoegen in medisch dossier 2

3 Fase 1. Patiënt met gemetastaseerde ziekte met een levensverwachting van minder dan een jaar. Nb. De patiënt krijgt in deze fase ook nog ziektegerichte behandeling (Zylicz, Teunissen & Graeff, 2010). Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Inhoud eerste poliafspraak casemanager ziekenhuis Kennismaken patiënt en naasten Rol van casemanager vanuit ziekenhuis benoemen Lastmeter bespreken Continuïteitshuisbezoek (IKNL, 2005) aanvragen Transmurale overdracht (IKNL, 2002) invullen, versturen naar thuiszorg (point) en huisarts Afhankelijk van welke hoofdbehandelaar patiënt instrueren over wat te doen bij klachten in thuissituatie De casemanager kan zijn: - Verpleegkundig specialist - Specialistisch verpleegkundige Voor transmurale overdracht kan uitgebreide point-aanvraag gebruikt worden Hoofdbehandelaar ziekenhuis: - Op kantoortijden belt patiënt casemanager ziekenhuis. - In avond-nacht-weekend belt patiënt huisarts arts-assistent. Hoofdbehandelaar huisarts: - Patiënt belt huisarts of de HAP, de huisarts handelt situatie zelf af. - Indien nodig overlegt huisarts met de casemanager ziekenhuis op werkdagen, in avond-nacht-weekend overlegt huisarts met dienstdoende arts-assistent. Huisarts bellen bij inclusie in zorgpad (doorgeven aan doktersassistente) Checklist in medisch dossier invullen Medisch specialist en casemanager ziekenhuis Checklist bevat afspraken over passeren SEH, onderwerpen die besproken zijn met patiënt en naasten zijn aangevinkt en benoemd wie dit heeft besproken (bijv. wel of niet reanimeren). Continuïteitsbezoek afleggen: Rol van casemanager thuiszorg benoemen. Maken zelf vervolgafspraken met patiënt en naasten. Overdracht na eerste continuïteitsbezoek naar casemanager ziekenhuis en huisarts. Thuiszorg Patiënt bezoekt SEH (handelen volgens procedure bijlage 2) Patiënt wordt opgenomen (handelen volgens procedure bijlage 3 3

4 Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Afspraken maken Lastmeter meegeven aan patiënt Norm / Indicator Contactmoment door huisarts binnen maximaal twee weken na inclusie in zorgpad. Lastmeter wordt standaard afgenomen bij inclusie in zorgpad. Overdracht versturen naar thuiszorg (point), HAP en huisarts binnen maximaal twee weken. Checklist in medisch dossier wordt ingevuld binnen drie weken na inclusie in zorgpad. Continuïteitshuisbezoek: na aanmelding binnen 2 dagen afspraak maken en deze binnen 1 week plannen. Overdracht thuiszorg vanuit continuïteitsbezoek naar casemanager ziekenhuis binnen maximaal twee weken. Overdracht binnen maximaal 5 dagen tussen alle disciplines noodzakelijk bij volgende criteria: opname in de kliniek, ontslag uit de kliniek en uitbreiden van thuiszorg. Uitzondering!: overlijden van de patiënt, zelfde dag of bij overlijden in weekend de eerste werkdag telefonisch terugkoppelen. Doktersassistente polikliniek Poliafspraak over 3 maanden bij casemanager ziekenhuis (naar wens pt) 4

5 Fase 2. Patiënt met gemetastaseerde ziekte met een levensverwachting van minder dan een jaar. Nb. patiënt krijgt in deze fase ook nog ziektegerichte behandeling. Er is duidelijk progressie van de ziekte aangetoond en een toename van de ziektelast. De behandeling gaat zich richten op bestrijden van aanwezige symptomen vanuit het perspectief van de patiënt. Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Markeren van de overgang naar fase twee van het zorgpad Medisch specialist, huisarts Noteren in medisch dossier Heroverwegen hoofdbehandelaar* Onderstaande acties uitvoeren als de medisch specialist hoofdbehandelaar blijft. Poliafspraak casemanager: Lastmeter bespreken (1 x in 3 mnd) Utrechts symptoomdagboek (Utrecht Palliatie Centrum, 2012) uitreiken en uitleggen Wensen t.a.v. levenseinde en wilsverklaringen bespreken Poliafspraak maken in overleg met patiënt en naasten Transmurale overdracht invullen (point), versturen naar thuiszorg en huisarts Checklist actualiseren medisch dossier Continuïteitsbezoek afleggen Contactmoment met patiënt Patiënt bezoekt SEH (handelen volgens procedure bijlage 2) Patiënt wordt opgenomen (handelen volgens procedure bijlage 3) Medisch specialist / Medisch specialist Thuiszorg Huisarts Noteren in medisch dossier Noteren in medisch dossier Actualiseren van afspraken in medisch dossier * Fase twee is een cyclus tot de hoofdbehandelaar wijzigt van internist- oncoloog naar de huisarts 5

6 Onderstaande acties uitvoeren als de huisarts de hoofdbehandelaar wordt. Medisch specialist bespreekt de overdracht met patiënt en familie De medisch specialist belt de huisarts voor overdragen behandelaarschap (zelfde dag) Uitleg procedure SEH (bijlage 2) aan huisarts Schriftelijke medische overdracht binnen 2 dagen van medisch specialist naar huisarts Medisch specialist, huisarts Noteren in medisch dossier Afspraken Doktersassistente polikliniek Poliafspraak bij casemanager ziekenhuis (Gekoppeld aan poli medisch Specialist) Norm/ Indicator Lastmeter wordt afgenomen bij fase twee van het zorgpad. Utrechts symptoomdagboek aanbieden aan patiënt bij fase twee Overdracht versturen naar thuiszorg en huisarts binnen maximaal een week. Overdracht thuiszorg vanuit continuïteitsbezoek naar casemanager ziekenhuis binnen maximaal twee weken. De medisch specialist belt de huisarts voor overdragen behandelaarschap (zelfde dag) Schriftelijke medische overdracht binnen 2 dagen van medisch specialist naar huisarts Nb. Overdracht binnen maximaal 5 dagen tussen alle disciplines noodzakelijk bij volgende criteria: opname in de kliniek, ontslag uit de kliniek en uitbreiden van thuiszorg. Uitzondering!: overlijden van de patiënt, zelfde dag of bij overlijden in weekend de eerste werkdag telefonisch terugkoppelen. 6

7 Fase 3. Omschrijving: patiënt met gemetastaseerde ziekte met een levensverwachting van minder dan een jaar. In deze fase is de patiënt terminaal en de verwachting is dat deze binnen enkele dagen tot een week gaat overlijden (doel van zorgpad is een minimaal aantal overlijdens in ziekenhuis). Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Inzet van zorgpad stervensfase Medisch specialist Arts-assistenten Huisarts Thuiszorg SEH Norm / Indicator De zorg wordt verleend op de plaats waar de patiënt wil overlijden, volgens zorgpad stervensfase (IKNL). Overdracht binnen maximaal 5 dagen tussen alle disciplines noodzakelijk bij volgende criteria: opname in de kliniek, ontslag uit de kliniek en uitbreiden van thuiszorg. Uitzondering!: overlijden van de patiënt, zelfde dag of bij overlijden in weekend de eerste werkdag telefonisch terugkoppelen. 7

8 Literatuur Brandt, H.E., Francke, A.L., Pasman, H.R.W., Claessen, S.J.J., Putten, van der, M.J.A. & Deliens, L. (2009). Indicatoren voor Palliatieve Zorg Ontwikkeling en toetsing van een set kwaliteitsindicatoren voor de palliatieve zorgverlening. Rapport van NIVEL. IKNL (2005). Protocol voor de Transmurale Palliatieve Overdracht. Eindrapportage IKNL. IKNL (2012). Zorgpad stervensfase. In te zien op IKNL (2006). Stroomschema continuïteitsbezoek voor patiënten in de palliatieve fase. Publicatie van het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam. Gier, M.J. & Ravenschot, E. (2012). Zorgpad oncologische patiënten op de SEH. Interne publicatie IJsselland Ziekenhuis. Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 27:15s. Thoonsen, B, Engels, Y, van Rijswijk, E, Verhagen, S, van Weel, C, Groot, M & Vissers K. (2012). Early identification of palliative care patients in general practice: development of RADboud indicators for PAlliative Care Needs (RADPAC). Br J Gen Pract 2012 Sep; 62(602):e Utrecht PalliatieCentrum (2012). Utrecht symptoom dagboek. Symptoomdagboek voor oncologische patiënten in de palliatieve fase. Ontleend op 19 oktober 2012 aan: IJsselland Ziekenhuis. (2011). Jaarplan 2012 Oncologiecommissie IJsselland ziekenhuis. Interne publicatie. Zylicz, Z, Teunissen, SC.C.M. & Graeff de, A. (2012). Algemene inleiding richtlijnen palliatieve zorg. Uitgave van Vereniging Integrale Kankercentra. 8

9 Bijlage 1 Klinische indicatoren (Thoonsen et al, 2012) 1. De patiënt heeft een slechte prognose bij primaire tumor. 2. De patiënt heeft veel hulp nodig en frequente medische verzorging (Karnofsky-score < 50%). 3. Er is progressieve achteruitgang in functioneren. 4. De patiënt ligt in toenemende mate op bed. 5. Er is sprake van een verminderde voedselintake. 6. Er is sprake van toenemende vermagering. 7. Aanwezigheid van het anorexie-cachexie syndroom. 8. De patiënt heeft een afname van drive to live. 9. Eigen keus patiënt: patiënten kunnen er voor kiezen om niet verder te willen gaan met de reeds ingezette behandeling. Deze keus kan gemaakt worden doordat de behandeling te zwaar wordt, of omdat het kiezen voor comfort meer recht doet aan de reële situatie. 9

10 Bijlage 2 Procedure SEH Verwijzing naar de SEH Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Afspraken rondom insturen patiënt Medisch specialist Arts-assistenten Huisarts Thuiszorg Patiënt belt volgens afspraak de oncotelefoon of de huisarts bij klachten in de thuissituatie (afhankelijk van hoofdbehandelaarschap). Huisarts overlegt op werkdagen met de casemanager ziekenhuis, avond-nachtweekend met de dienstdoende arts-assistent. Triage en starten behandeling op SEH SEH Patiënten verblijven maximaal 1 uur op de SEH Behandeling op SEH volgens protocol zorgpad oncologische patiënten op de SEH. Eten en drinken op SEH Norm / Indicator Patienten verblijven maximaal 1 uur op de SEH. Alle palliatieve patiënten mogen eten en drinken, mits er een indicatie is om de patiënt nuchter te houden. 10

11 Bijlage 3 Procedure oncologieafdeling Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Patiënt komt via de SEH naar de afdeling Checklist in medisch dossier wordt door arts-assistent en medisch specialist geraadpleegd bij bepalen van het beleid Behandeldoel wordt opgesteld in overleg met patiënt en naasten Patiënt (klinisch en poliklinisch) wordt in het MDO op B3 midden besproken Medisch Specialist (Oncologie) verpleegkundige Arts-assistenten Huisarts Thuiszorg Verpleegkundig specialist SEH In uitzondering komt de patiënt direct naar afdeling (alleen met toestemming van dienstdoende arts-assistent en teamleider oncologieafdeling). Nb. Patiënt in fase 3 altijd direct naar de afdeling laten komen. In fase 2 en 3 is het patiëntenperspectief leidend! Volgens procedure MDO op verpleegafdeling B3 midden Familiegesprek vindt binnen twee dagen plaats Arts-assistent Communicatie over het opnamedoel vindt plaats via de huidige overlegvormen op B3 midden (visite en MDO) Patiënt ligt maximaal een week opgenomen, bij verlenging is voor alle betrokkenen duidelijk wat het behandeldoel is. Ontslag van patiënt in fase 2 en 3 telefonisch contact met huisarts op zelfde dag. Arts-assistent Bij een ontslag op vrijdagmiddag, bellen met de HAP, overdracht faxen. Norm / Indicator Patiënt in fase 3 komt altijd direct naar de afdeling. Behandeldoel is binnen maximaal twee dagen opgesteld. Tijdens opname screening van pijnscore, snaq, decubitus en DOS. Overdracht binnen maximaal 5 dagen tussen alle disciplines noodzakelijk bij volgende criteria: opname in de kliniek, ontslag uit de kliniek en uitbreiden van thuiszorg. Uitzondering!: overlijden van de patiënt, zelfde dag of bij overlijden in weekend de eerste werkdag telefonisch terugkoppelen. Bij ontslag heeft huisarts binnen maximaal 5 dagen een overdrachtsbrief. 11