Identification of patients at risk of dying within 12 months, barriers and facilitators. Dr. Kirsty Boyd

Transcriptie

1 Identification of patients at risk of dying within 12 months, barriers and facilitators Dr. Kirsty Boyd

2 Identifying Patients for Palliative Care Dr Kirsty Boyd Consultant in Palliative Medicine Royal Infirmary of Edinburgh & Honorary Clinical Senior Lecturer Primary Palliative Care Research Group The University of Edinburgh

3 Identifying Patients for Palliative Care What do we mean by palliative care? Which patients need palliative care? Tools & triggers that can help us identify them Apply this in your PaTz group

4 Identifying Patients for Palliative Care Advanced Life threatening Incurable Terminal

5 Identifying Patients for Palliative Care Heart Liver Cancer Lung Kidney Dementia Neurological

6 Identifying Patients for Palliative Care Murray, S. A et al. BMJ 2005;330: Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

7 When should palliative care begin? When it is certain the patient is dying When not for CPR treatment decisions are made When referral to specialist palliative care is made When the patient comes home from hospital for end of life care If the patient has bad symptoms such as pain If the patient or family talk about dying

8 Identifying Patients for Palliative Care in Primary Care Maas EAT, Murray S, Engels Y et al. What tools are available to identify patients with palliative care needs in primary care: a systematic review and survey of European Practice. BMJ Supportive & Palliative Care 2013;3: doi: /bmjspcare GPs clinical knowledge and experience Letters from hospital specialists Claessen SJJ, Francke AL, Engels Y, et al. How do GPs identify a need for palliative care in their patients? An interview study. BMC Fam Pract 2013;14: (Interviews with Dutch GPs) Discharge letters from hospital More dependent on caregivers Less social contacts and activities

9 Identifying Patients for Palliative Care People are approaching the end of life when they are at risk of deteriorating and dying. This includes people with: Advanced, progressive, incurable conditions People who are expected to die within about 12 months People who are at risk of dying from a sudden acute crisis in their condition Life-threatening sudden events. General Medical Council, UK 2010

10 Identifying Patients for Palliative Care Patients with all types of advanced, progressive illnesses can benefit from a palliative care approach in their last phase of life. But when do we start? Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:

11 % of Patients Identifying Patients for Palliative Care 100% 90% 25.5% 80% 70% 60% 50% 81.2% 80% 40% 74.5% 30% 20% 10% 0% Cancer 18.8% Chronic Illness 20% Frailty Dementia Cancer Chronic Illness Frailty Dementia None PCR

12 Identifying Patients for Palliative Care

13 Identifying Patients for Palliative Care Prognosis Is an estimate for the individual patient. End of life care should encompass all people judged sick enough to die, even though some will live in fragile health several years Dy S, Lynn J BMJ 2007;334: Combines clinician judgement and evidence The physician s goal is to formulate an individualised prognosis for the patient starting with a generalised prognosis and modifying it using clinical observations, performance status, symptoms, comorbidities, will-to-live and knowledge of illness trajectories. Glare P. Journal of Palliative Medicine 2008:11(1):84-103

14 Identifying Patients for Palliative Care Tools Palliative prognostic scores Use performance status eg Karnofsky Needs assessment tools Palliative outcome score (POS) Disease specific scores Cardiac, respiratory, liver, renal, multi-morbidity etc

15 Identifying Patients for Palliative Care Descriptive tools: The Surprise question Gold Standards Framework: Prognostic Indicator Guidance (PIG) (Surprise question, performance status, indicators of poor health in organ failure, dementia, frailty) RADPAC Radbout indicators of palliative care needs (cancer, heart disease, COPD) SPICT (

16 SPICT Simple, evidence-based guidance 6 general indicators of deteriorating health Clinical indicators of major advanced conditions Cancer Dementia/ frailty Organ failure cardiovascular, lung, kidney, liver Neurological disease Accessible language and content For use with all patients by professionals in the community, care homes and hospitals Prompts assessment and care planning in parallel with optimal disease management

17

18

19 % patients on PCR Identifying Patients for Palliative Care SPICT in primary care % PCR % SPICT Cancer Chronic Illness Frailty and Dementia

20 Identifying Patients for Palliative Care Function High Stage 1 Living well with long term conditions Stage 2 Add supportive and/or palliative care Future Care Planning Stage3 Deteriorating patient Last weeks/ days Bereavement support Death Low Self management Trigger Shared care Time Multi-morbidity

21 Identifying Patients for Palliative Care Better outcomes Gets discussion about goals of care started Helps people say what matters to them Gives people time for planning Reduces unplanned admissions if no gain from hospital type care Rationalises medication & treatments Improves continuity of care and professional care planning BUT needs to respect individual coping styles

22 Hope for the best but plan just in case... My doctor once asked me if I was worried about dying. And I said, No I m not afraid to die but I want to live Do you ever think about what might happen if you were to get less well? Is there anything important to you or your family that we should know about? I hope you will stay well for a long time, but I am worried about It s not easy to talk about getting less well, but I worry that if we don t talk about what might happen, we will not be able to make good choices about your care.

23 Identifying Patients for Palliative Care The University of Edinburgh Primary Palliative Care Research Group SPICT collaborative

24 Vroeg begonnen, veel gewonnen! Transmuraal zorgpad voor palliatieve patiënten Liesbeth Struik

25 Vroeg begonnen, veel gewonnen! Transmuraal zorgpad voor palliatieve patiënten Liesbeth Struik Verpleegkundig specialist Carolien Hoogstede Adjunct bestuurssecretaris

26 Aanleiding Praktijk ervaringen: heropnames, zorgproblemen, NTBR op de SEH, lang doorbehandelen Samen behandelen met huisarts minimaal Geschiedenis: YSL continuiteitshuisbezoeken (preventief inzetten van wijkverpleegkundige) Oncologiecommissie: opdracht verbeteren palliatieve zorg 26

27 Zorgmodel Palliatieve zorg

28 Hoe zijn we begonnen? Vakinhoudelijk versus organisatie Strategie van ziekenhuis: zorg waar het hoort, ketenzorg 0-meting Opzet transmurale werkgroep

29 Opzet zorgpad Zorgtraject omschreven, hiaten vastgesteld Business case (vakinhoud versus organisatie) Zorgpad ontworpen Aansluiten bij bestaande producten en huidige zorgverleners Database opzetten: meten is weten

30 Kenmerken zorgpad (1) Opgezet in 3 fasen van palliatief model Patiëntenperspectief (en naasten) leidend Samenwerking medisch specialist en verpleegkundig specialist, huisarts en wijkverpleegkundigen Vroegtijdig (poliklinisch) gesprekken over levenseinde (KNMG, 2012) KNMG (2012). Handreiking Tijdig praten over het overlijden

31 Kenmerken zorgpad (2) Casemanagers aanstellen Begeleiden van transitie: vroegtijdig inzet huisarts en thuiszorg Heroverwegen hoofdbehandelaarschap Markeringsgesprek voor inclusie Overdracht en communicatie

32 Inclusie Inclusie door hoofdbehandelaar Herkennen van patiënten? Surprise-question (Moss et al, 2009) Triggers om het zorgpad te starten Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancerpatients. Journal of Clinical Oncology 27:15s.

33 Praten over levenseinde (vroegtijdig) Includeren door medisch specialist markeringsgesprek Gesprekskaart Reanimatiebeleid en wensen levenseinde Ervaringen praten over levenseinde

34 Praktijkervaringen Patiënten bellen voor overleg lichamelijke klachten en onzekerheid > insturen voorkomen Goed contact met thuiszorg, huisarts en HAP SEH: patiënt direct naar afdeling niet haalbaar bezetting arts-assistenten Wensen bespreken over levenseinde Vervolgafspraken na inclusie (op wens patiënt)

35 Transmurale zorg Patiënt maakt vroegtijdig kennis met zorgverleners voor laatste fase van ziekte (huisarts en thuiszorg) Transmuraal: verbeteren transitie Makkelijk contact tussen zorgverleners Zorgafspraken op papier Na contact met patiënt overdracht naar casemanagers

36 Wat gaat goed? Dossiermeting 2012: matige verslaglegging. Nu verbeterd (opnieuw gemeten mbv dossieronderzoek) Overdracht en communicatie Casemanagers: verbeterd transitie en geeft rust aan patiënt en naasten Opnames en SEH bezoeken worden voorkomen Indicatoren vastgesteld waarmee de voortgang wordt gemeten

37 Hoe verder? Oncologiepatiënten interne geneeskunde, urologie en longoncologie Hartfalen, COPD, geriatrie Database Aansluiten bij PaTz (ZonMw) Toekomst: transmuraal consultatie team (IKNL, palliatief netwerk) ZonMw (2010). Project: Het PaTzproject, door samenwerking toename van kwaliteit in de palliatieve thuiszorg.

38 Muriël Houthuijse Josée Barsony Presentatie via Prezi klik hier

39 Tijdige identificatie: betere palliatieve zorg Bart Schweitzer

40 WELKOM! PaTz Symposium Tijdige identificatie: betere palliatieve zorg 13 november 2014

41 Het PaTZ project: stand van zaken Nu : 70 groepen, 400 huisartsen, 180 wijkverpleegkundigen, patienten Erkenning door NHG en V&Vn Goed Voorbeeld Ministerie en ZonMW Uitzicht op financiele regeling Inhoudelijke ontwikkelingen!

42 Vier kernvragen in de palliatieve zorg: 1. Voor wie? 2. Wanneer? 3. Welke zorg? 4. Waar?

43

44 Kanker en palliatieve zorg Scott Murray et al. 2012

45 Scott Murray et al Chronische ziekte en palliatieve zorg

46 Frailty, dementie en palliatieve zorg Scott Murray et al 2012

47 Dementie Dementie: een op 1000 mensen onder de 65, een op 20 boven de 65, een op 5 boven de 85 De incidentie zal toenemen bij een vergrijzende populatie Patiënten in een laat stadium hebben totale verzorging nodig, 95% overlijdt in een verpleeg/verzorgingshuis of in het ziekenhuis

48 Consultatie Huisartsen die deelnemen aan PaTzgroepen maken ook vaker gebruik van de consultatiemogelijkheden Van onbewust-onbekwaam naar bewustbekwaam

49 Vrijwilligers Bij 14% van de overlijdens thuis zijn nu al vrijwilligers betrokken VPTZ bestaat 30 jaar, vrijwilligers Aanvragen verdubbeld tussen 2002 en 2012, nu Samenwerking met professionals?

50