Vroeg begonnen, veel gewonnen!

Transcriptie

1 Vroeg begonnen, veel gewonnen! Transmuraal zorgpad voor palliatieve patiënten Liesbeth Struik Verpleegkundig specialist Carolien Hoogstede Adjunct bestuurssecretaris

2 Aanleiding Praktijk ervaringen: heropnames, zorgproblemen, NTBR op de SEH, wijkverpleegkundigen verliezen patiënten uit beeld, lang doorbehandelen Geschiedenis: YSL continuiteitshuisbezoeken (preventief inzetten van wijkverpleegkundige) Oncologiecommissie: opdracht verbeteren palliatieve zorg 2

3 Zorgmodel Palliatieve zorg

4 Behoefte palliatieve zorg (IKNL) Dubbele vergrijzing: aantal 65+-ers van 16% naar 26% Sterftecijfer in 2050 Toename chronisch zieken, Multimorbiditeit Behoefte palliatieve zorg Verschuiving van zorg van ziekenhuis naar 1 e lijn

5 Verbeteren palliatieve zorg (IKNL) 1. Anticiperend handelen 2. Voldoende kennis en ervaring bij reguliere zorgverleners 3. Samenwerking en afstemming tussen betrokken zorgverleners

6 Hoe verder? Vakinhoudelijk versus organisatie Strategie van ziekenhuis: zorg waar het hoort, ketenzorg 0-meting Resultaat: transmurale werkgroep

7 Opzet zorgpad Transmurale werkgroep: ketenzorg Zorgtraject omschreven, hiaten vastgesteld Business case (vakinhoudelijk versus organisatie) Zorgpad ontworpen Aansluiten bij bestaande producten en huidige zorgverleners Pilot samenwerking huisartsengroep Krimpen AD IJssel, thuiszorg de Vierstroom, thuiszorg de Zellingen

8 Kenmerken zorgpad (1) Opgezet in 3 fasen van palliatief model: 1. Ziektegerichte palliatie 2. Symptoomgerichte palliatie 3. Palliatie in de stervensfase

9 Kenmerken zorgpad (2) Behandeling continueren Markeringsgesprek voor inclusie Patiëntenperspectief leidend Begeleiden van transitie: vroegtijdig inzet huisarts en thuiszorg Samenwerking medisch specialist en verpleegkundig specialist, huisarts en wijkverpleegkundige Casemanagers/ aanspreekpunt Voettekst 9

10 Kenmerken zorgpad (3) Vroegtijdig (poliklinisch) gesprekken over levenseinde (KNMG, 2012) Heroverwegen hoofdbehandelaarschap Overdracht en communicatie Borging: checklist en transmurale overdracht KNMG (2012). Handreiking Tijdig praten over het overlijden

11 Inclusie Inclusie door hoofdbehandelaar Herkennen van patiënten? Surprise-question (Moss et al, 2009) Triggers om het zorgpad te starten Moss, A.H., Lunney, J.R., Culp, S., Auber, M., Kurian, S., Rogers, J., Dower, J. & Abraham, J. (2009). Prognostic significance of the "surprise" question in cancerpatients. Journal of Clinical Oncology 27:15s.

12 Praten over levenseinde (vroegtijdig) Includeren door medisch specialist markeringsgesprek Gesprekskaart ter ondersteuning Reanimatiebeleid en wensen levenseinde Ervaringen praten over levenseinde

13 Praktijkervaringen Patiënten bellen voor overleg lichamelijke klachten en onzekerheid > insturen voorkomen Goed contact met thuiszorg, huisarts en HAP SEH Wensen bespreken over levenseinde Vervolgafspraken

14 Transmurale zorg Patiënt maakt vroegtijdig kennis met zorgverleners voor laatste fase van ziekte (huisarts en thuiszorg): anticiperen Transmuraal: verbeteren transitie Makkelijk contact tussen zorgverleners Zorgafspraken op papier Na contact met patiënt overdracht naar casemanagers

15 Wat gaat goed? Dossiermeting 2012: slechte verslaglegging. Nu verbeterd Overdracht en communicatie Casemanagers: verbeterd transitie en geeft rust aan patiënt en naasten Opnames en SEH bezoeken worden voorkomen Indicatoren aantonen

16 Wat kan beter? Inclusie: herkennen van patiënten Meer ervaring opdoen in praten over levenseinde: markeringsgesprek Casemanager in the lead Kosten: niet meegenomen in pilot (rapport 'Kostenbatenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweedelijn ) ICT ondersteuning Voettekst 16

17 Hoe verder? 2015 Hartfalen, COPD, geriatrie Database, ICT Aansluiten bij PaTz bijeenkomsten (ZonMw) Toekomst: (transmuraal) consultatie team ZonMw (2010). Project: Het PaTzproject, door samenwerking toename van kwaliteit in de Palliatieve thuiszorg.