Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot- Amsterdam

Transcriptie

1 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot- Amsterdam Januari 2015

2

3 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Auteur Werkgroep palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam, bestaande uit betrokken medisch specialisten en verpleegkundigen uit ziekenhuizen (zie bijlage B1 voor de namen van de werkgroepleden): Academisch Medisch Centrum: Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis Bovenij ziekenhuis Flevoziekenhuis Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Slotervaartziekenhuis VU Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Met ondersteuning van: Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam Diemen IKNL SIGRA Sectie Ziekenhuizen 22 januari 2015 Versie Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

4 Inhoudsopgave 1 Inleiding 6 2 Samenvatting: doelstellingen Inleiding 8 4 Doelstellingen en resultaten Definiëring van de doelgroep Draagvlak op bestuurlijk niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Draagvlak op professioneel niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Beschikbaarheid van een consultteam palliatieve zorg Deskundigheid van medisch specialisten en verpleegkundigen Continue beschikbaarheid van deskundigheid met betrekking tot palliatieve zorg Een inzichtelijk zorgproces (markering, individueel zorgplan, multidimensioneel karakter, patiëntgerichtheid en aandacht voor naasten) Samenwerking met zorgverleners buiten het ziekenhuis Samenwerken met informele zorgverleners Registratie en evaluatie van zorg 13 5 Plan van aanpak per ziekenhuis 15

5 5 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

6 1 Inleiding Palliatieve zorg krijgt, ook in ziekenhuizen, in toenemende mate aandacht. Dit blijkt onder andere uit de introductie van het DOT- zorgproduct Palliatieve zorg en het expliciet benoemen van criteria voor palliatieve zorg in de laatste versie van het Normeringsrapport van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). Aanleiding voor het opstellen van dit document, begin 2014, was de wens om gelijke kwaliteit van palliatieve zorg te bieden voor alle patiënten die zijn opgenomen in één van de ziekenhuizen in de regio Groot-Amsterdam. Een initiatief, dat in eerste instantie is gestart vanuit de ziekenhuizen OLVG, St. Lucas- Andreas en BovenIJ, is in samenwerking met het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam-Diemen en IKNLlocatie Amsterdam verbreed naar alle ziekenhuizen in Amsterdam, Amstelveen en Almere. Het overleg met een groep van zorgverleners uit alle betrokken ziekenhuizen heeft geleid tot deze gezamenlijke notitie waarin is beschreven wat de gewenste doelstellingen zijn voor palliatieve zorg in het ziekenhuis. Naast de zorg voor de klinisch opgenomen patiënt is uitdrukkelijk ook aandacht besteed aan de poliklinische patiënt, de transmurale zorg en de relatie met de eerste lijn. De initiatiefnemers zijn van mening dat een gezamenlijk standpunt van de betrokken bestuurders ten aanzien van onderstaande doelstellingen een krachtige impuls vormt voor de realisatie van goede palliatieve zorg in de ziekenhuizen in de komende jaren.

7 2 Samenvatting: doelstellingen 2015 De raad van bestuur onderschrijft het belang van palliatieve zorg door accordering van onderstaande doelstellingen en actiepunten voor 2015: De raad van bestuur benoemt een portefeuillehouder palliatieve zorg. Het ziekenhuis heeft een door de raad van bestuur geaccordeerde visie op palliatieve zorg. Het ziekenhuis stelt een actieplan palliatieve zorg 2015 op met concrete resultaatafspraken, in ieder geval voor de volgende onderwerpen: De instelling van een consultteam palliatieve zorg (conform de criteria in deze notitie Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam ). Een inschatting van tijd en fte verpleegkundige en medisch specialist van het consultteam palliatieve zorg (business case). De positie en de verantwoordelijkheid van het consultteam palliatieve zorg binnen het ziekenhuis (met als uitgangspunt dat men draagvlak bij de collegae kan bewerkstelligen en betrokkenheid kan creëren, aansluitend aan de specifieke behoefte van de patiënt). Bereikbaarheid gedurende de kantooruren. Afspraken met andere partijen zorgen voor bereikbaarheid gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week. De beschikbaarheid van palliatieve zorg voor de diverse doelgroepen. Het ziekenhuis kan vanwege de haalbaarheid kiezen voor een stapsgewijze uitbreiding van patiëntengroepen, met als uiteindelijk doel de beschikbaarheid voor oncologische en niet-oncologische patiëntengroepen). Kennis en deskundigheid zowel voor het consultteam palliatieve zorg als voor de specialisten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten. Beschrijving van het zorgproces van de palliatieve patiënt en implementatie bij alle betrokkenen in het ziekenhuis. Het beschrijven in een zorgpad palliatieve zorg kan hiervoor als middel gebruikt worden. Het ziekenhuis kan vanwege de haalbaarheid kiezen voor een stapsgewijze aanpak. Samenwerking binnen zorgnetwerken en met informele zorgverleners. Het consultteam palliatieve zorg registreert in 2015 conform de eisen die gesteld zijn aan het zorgproduct palliatieve zorg (DBC). 7 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

8 3 Inleiding Binnen de regio Groot-Amsterdam (Amsterdam, Amstelveen, Almere) is door de zorgverleners vanuit de ziekenhuizen de wens uitgesproken om palliatieve zorg (PZ) goed te organiseren, binnen het ziekenhuis, maar ook in samenwerking tussen ziekenhuizen en met de eerste lijn. In dit document zijn door de direct betrokken zorgverleners gezamenlijke doelstellingen geformuleerd. Deze zogenaamde bottom-up benadering behoeft uiteraard de accordering door de raden van bestuur van de betrokken ziekenhuizen. Deze notitie is daarom voorgelegd aan het bestuurdersoverleg binnen de SIGRA. De World Health Organization (WHO) heeft in 2002 de volgende definitie van palliatieve zorg gegeven die we als basis nemen voor de gestelde doelstellingen: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard'. In deze definitie komen de volgende thema's naar voren, die een belangrijke rol spelen in de palliatieve zorg: kwaliteit van leven symptoommanagement anticiperen (pro-actieve benadering van klachten en problemen die in de nabije toekomst verwacht (kunnen) worden autonomie van de patiënt integrale en multidimensionele benadering zorg voor de naasten Een belangrijk principe is dat de zorgverlener niet de alleswetende beslisser, maar de voorlichter en ondersteuner is. De patiënt is degene, die op basis van gedegen informatie verkregen van de arts en/of verpleegkundige, samen met de naasten de beslissing neemt welke behandeling te ondergaan. De arts en verpleegkundige begeleiden de patiënt bij de door hem gemaakte keuzen. Er zijn al verschillende criteria, kaders en instrumenten beschikbaar om palliatieve zorg in ziekenhuizen (en in samenwerking met de eerste lijn) vorm te geven. Het doel van deze notitie is niet om daar nog iets aan toe te voegen, maar om een praktisch handvat te bieden waarin dit samenkomt en waarin concrete resultaten zijn benoemd. De volgende kaders en instrumenten zijn hierbij meegenomen: 1 Zorgmodule palliatieve zorg Kwaliteitscriteria palliatieve consultatieteams (IKNL, 2011) 3 Goede voorbeelden uit het Verbeterprogramma Palliatieve Zorg (ZonMw) 4 Handreiking voor de ontwikkeling, implementatie en verankering van een programma palliatieve zorg in grote organisaties (Leerhuizen Palliatieve zorg) 5 Soncos-normen met betrekking tot palliatieve zorg (versie februari 2014, zie bijlage 3) Een werkgroep van zorgverleners, betrokken bij palliatieve zorg en werkzaam in de deelnemende ziekenhuizen, heeft deze notitie opgesteld (zie bijlage 1). Het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam- Diemen en IKNL hebben ondersteuning geboden bij dit proces: Na een eerste plenaire bijeenkomst heeft een schrijfgroep (zie bijlage 1) een concept- notitie opgesteld. Dit concept is met alle betrokken ziekenhuizen besproken in een gezamenlijk overleg op 3 juli Ten behoeve van de accordering door de raden van bestuur binnen SIGRA is een samenvatting gemaakt met daarin de concrete punten voor 2015.

9 Deze concrete punten zijn voorgelegd aan de gehele werkgroep op 27 oktober De notitie inclusief concrete doelstellingen is op een aantal punten bijgesteld en vastgesteld in deze bijeenkomst. Elk ziekenhuis zal het realiseren van de doelen, voor zover daar niet al aan is voldaan, uitwerken in aparte actieplannen. Regelmatig zal er afstemming zijn tussen de ziekenhuizen, om de stand van zaken te bespreken, maar juist ook om kennis te nemen en te leren van ervaringen van collega s. 9 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

10 4 Doelstellingen en resultaten 4.1 Definiëring van de doelgroep Door het ontbreken van overeenstemming over de definiëring van de doelgroep is er ook geen zicht op de omvang van het potentieel aan patiënten dat voor palliatieve zorg in het ziekenhuis in aanmerking komt. De markering van de palliatieve fase is daarbij cruciaal. Voorgesteld wordt om te werken met de zogenaamde surprise question: zou het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? De keuze voor deze markering is ingegeven door het feit dat de Zorgmodule Palliatieve Zorg en het PaTz 1 -concept deze markering ook gebruiken. Het stellen van deze vraag op bepaalde momenten (bijv. bij een complicatie, of bij toename van ziekte) en de negatieve beantwoording zorgt voor bewustwording dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, en een andere benadering noodzakelijk kan zijn. In de loop van het ziekteproces zijn namelijk diverse stadia te onderkennen, die om verschillende benaderingen vragen. Het gebruik van de surprise question wordt bij voorkeur ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Er kan uiteraard worden gekozen voor een stapsgewijze (afdelings- of specialismegerichte) invoering. Het triage model van het LUMC kan hierbij als hulpmiddel gebruikt worden (zie bijlage B5) De deelnemende ziekenhuizen hanteren de surprise question als methode om de bewustwording voor palliatieve zorg bij deze groep patiënten te vergroten. 4.2 Draagvlak op bestuurlijk niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Zowel op bestuurlijk niveau als op professioneel niveau is het creëren van een sense of urgency van belang. Dat kan op verschillende manieren. Met name casuïstiek, inzicht in data (bijvoorbeeld over de levensverwachting van bepaalde populaties in het ziekenhuis, behandelingen bij palliatieve patiënten), inzicht in knelpunten en in meerwaarde van palliatieve zorg kunnen veranderingen teweegbrengen. Ieder ziekenhuis geeft dit vorm op een eigen manier, afhankelijk van het huidige niveau van acceptatie van het belang van palliatieve zorg. Binnen de raad van bestuur is een portefeuillehouder palliatieve zorg benoemd; Het ziekenhuis heeft een visie op palliatieve zorg; De raad van bestuur accordeert deze notitie; De raad van bestuur geeft opdracht tot het opstellen van een plan van aanpak om de gestelde doelen te bereiken. 4.3 Draagvlak op professioneel niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Het consultteam palliatieve zorg krijgt de taak om binnen het ziekenhuis draagvlak bij de collegae te bewerkstelligen en betrokkenheid te creëren, aansluitend aan de specifieke behoefte. Dat kan op diverse wijzen, afhankelijk van de ziekenhuis-specifieke situatie. Het is belangrijk om allereerst vast te stellen waar betrokkenen in het ziekenhuis zich bevinden in het veranderingsproces: is er al een sense of urgency? Hoe groot is het draagvlak en wie zijn de voorlopers? Dit zijn belangrijke partners in het uitdragen van het belang van palliatieve zorg. Het is de taak van het consultteam palliatieve zorg (in oprichting) om het voortouw hierin te nemen. 1 Patz- staat voor Palliatieve Thuiszorg. Het is een afgeleide van het Engelse Gold Standards Framework en door ZonMw gekwalificeerd als Goed Voorbeeld

11 Het consultteam palliatieve zorg ontwikkelt en onderhoudt werkwijzen om het draagvlak bij collega s voor palliatieve zorg te optimaliseren en te onderhouden. Voorbeelden zijn casuïstiekbesprekingen, scholing, presentatie van data vanuit NKR over ziektebeloop. 4.4 Beschikbaarheid van een consultteam palliatieve zorg De Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) heeft in februari 2014 in haar normendocument ook normen opgenomen voor palliatieve zorg in het ziekenhuis (zie bijlage B). Een van deze normen is dat alle ziekenhuizen binnen 3 jaar beschikken over een multidisciplinair team palliatieve zorg. Het DOT-zorgproduct Palliatieve zorg heeft ook betrekking op de consultatie door een multidisciplinair samengesteld team. De Soncos-norm en het beschrijving van het DOT-zorgproduct zijn hieronder uitgewerkt. In bijlage B3 is de Soncos-norm beschreven. Door de werkgroep zijn op basis van deze norm de volgende uitgangspunten gedefinieerd: In het team hebben minimaal 2 medisch specialisten zitting. In het team heeft minimaal een verpleegkundig specialist met een HBO-opleiding palliatieve zorg of een verpleegkundige met vergelijkbare kennis en ervaring in de palliatieve zorg zitting (zie bijlage B7voor voorbeeld) Tenminste één van de medisch specialisten in het multidisciplinaire team dient binnen drie jaar de kaderopleiding palliatieve zorg te hebben gevolgd of een daarmee vergelijkbare opleiding. Het multidisciplinair team komt tenminste wekelijks bijeen in een multidisciplinair overleg (mdo). Bij voorkeur wordt het mdo bijgewoond door de volgende disciplines: internist-oncoloog, anesthesioloog, neuroloog, longarts, radiotherapeut, apotheker, psycholoog, geestelijk verzorger, dietiste en maatschappelijk werkende, allen met deskundigheid in palliatieve zorg. Indien dit niet haalbaar is, is er de vaste mogelijkheid tot consultatie. Om een transmuraal consultatieteam te vormen is het nodig een expert uit de eerstelijn in het team op te nemen (bijvoorbeeld een huisarts, verpleegkundige van de thuiszorg of specialist ouderengeneeskunde). Het team palliatieve zorg heeft kennis van de sociale kaart binnen het netwerk. Het team palliatieve zorg heeft de verantwoordelijkheid voor deskundigheidsbevordering aan de collega s. Dit kan bijvoorbeeld door scholing, maar ook door deelname van een lid van het team aan bepaalde tumorspecifieke besprekingen. De omvang van de formatie verpleegkundig specialist palliatieve zorg en medisch specialistische inzetbaarheid is afhankelijk de visie, de taken en de fase waarin het ziekenhuis zich bevindt.. In de bijlage is een voorbeeld opgenomen. Elk van de deelnemende ziekenhuizen heeft een consultteam palliatieve zorg dat voldoet aan bovenstaande uitgangspunten en de criteria gesteld aan het zorgproduct Palliatieve zorg. 4.5 Deskundigheid van medisch specialisten en verpleegkundigen Een belangrijke randvoorwaarde voor goede palliatieve zorg voor alle patiënten is dat er een bepaalde basiskennis over palliatieve zorg is bij alle medisch specialisten en verpleegkundigen aanwezig is. Het ziekenhuis/consultteam palliatieve zorg heeft de verantwoordelijkheid hiervoor. Het is daarom noodzakelijk dat het kernteam een plan opstelt voor regelmatige bij- en nascholingen en klinische lessen. Het doel is dat de medisch specialisten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten in het ziekenhuis werken vanuit methodiek besluitvorming in de palliatieve fase / palliatief 11 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

12 redeneren (zie bijlage B2). De aanstelling van verpleegkundigen/artsen met het aandachtsveld palliatieve zorg kan worden overwogen om de kennis breed in het ziekenhuis te implementeren (Zie bijlage voor voorbeelden) Medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten, beschikken over basiskennis palliatieve zorg en zijn bekend met de methodiek Besluitvorming in de palliatieve fase. 4.6 Continue beschikbaarheid van deskundigheid met betrekking tot palliatieve zorg Een belangrijk doel is om voor alle palliatieve patiënten in de regio Groot-Amsterdam de juiste deskundigheid beschikbaar te maken. Bereikbaarheid van deskundigen is daarbij essentieel. Daarom zijn de volgende doelstellingen gesteld: Het consultteam palliatieve zorg is beschikbaar voor consultatie en advies voor patiënten die in het ziekenhuis verblijven en de polikliniek bezoeken. Het team geeft advies aan de hoofdbehandelaar en neemt de zorg niet over. Er zijn afspraken gemaakt over continuïteit van palliatieve deskundigheid voor: avond-, nacht- en weekenddiensten (i.e. over de mogelijkheid voor consultatie van een palliatief deskundig specialist) patiënten die ontslagen zijn en thuis palliatieve zorg ontvangen van de huisarts en wijkverpleegkundige. Informatie over de palliatieve patiënten is beschikbaar en toegankelijk voor de betrokken zorgverleners, zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten. PRADO, het consultregistratiesystem van IKNL-consulenten, kan hiervoor gebruikt worden. Er dient dan een gebruikersovereenkomst gesloten te worden. In de regio Amsterdam/Amstelveen is altijd een deskundige beschikbaar voor consultatie. 4.7 Een inzichtelijk zorgproces (markering, individueel zorgplan, multidimensioneel karakter, patiëntgerichtheid en aandacht voor naasten) In de Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 is omschreven aan welke voorwaarden het optimale zorgproces moet voldoen. De Zorgmodule vormt de basis voor de inrichting van het zorgproces binnen Groot- Amsterdam. Doelstellingen Het ziekenhuis heeft met alle betrokkenen binnen het ziekenhuis afspraken gemaakt over de werkwijze bij palliatieve patiënten. Dat betreft: Patiënten worden gemarkeerd met behulp van de surprise question Hierbij kan gebruik worden gemaakt van het markeringsinstrument voor triage van palliatieve patiënten van het LUMC, zie bijlage B5). Het multidisciplinair consultteam palliatieve zorg komt tenminste wekelijks bijeen in een multidisciplinair overleg. De werkwijze besluitvorming in de palliatieve fase / palliatief redeneren wordt gebruikt De betrokken zorgverleners werken volgens de landelijke richtlijnen palliatieve zorg (Palliatieve zorg, richtlijn voor de praktijk, IKNL, De betrokken zorgverleners maken voor iedere patiënt een individueel zorgplan. De doelstelling en organisatie van het mdo zijn beschreven.

13 Het is van belang dat er, naast de hoofdbehandelaar, een centraal zorgverlener is aangewezen. Deze fungeert als eerste aanspreekpunt voor zowel de patiënt als zijn naasten als de overige bij de zorg betrokken personen. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt zijn tussen de betrokken personen wie de hoofdbehandelaar is en wie de centrale zorgverlener. Afspraken over taakverdeling en verantwoordelijkheden tussen de hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener zijn gemaakt en vastgelegd, en bekend bij de betrokkenen. Afspraken over de communicatie en overdracht met alle betrokkenen binnen het ziekenhuis: deze zijn vastgelegd, en bekend bij de betrokkenen. Elk van de deelnemende ziekenhuizen heeft het zorgproces palliatieve zorg in het ziekenhuis beschreven, bijvoorbeeld in een zorgpad. 4.8 Samenwerking met zorgverleners buiten het ziekenhuis Palliatieve zorg is bij uitstek zorg die bij voorkeur geleverd wordt buiten het ziekenhuis, door huisartsen, thuiszorg, specialisten ouderengeneeskunde, etc. Het consultteam palliatieve zorg van het ziekenhuis heeft daarom afspraken met de partners die buiten het ziekenhuis palliatieve zorg leveren. Deze afspraken gaan in ieder geval over snelle en adequate, bij voorkeur uniforme, communicatie en overdracht met de huisarts en met de thuiszorg/verpleeghuis, over taakverdeling en verantwoordelijkheden. Het consultteam palliatieve zorg heeft afspraken gemaakt met de zorgverleners buiten het ziekenhuis (huisarts, thuiszorg, specialisten ouderengeneeskunde) over de taakverdeling, verantwoordelijkheden, communicatie en overdracht. 4.9 Samenwerken met informele zorgverleners Informele zorgverleners zijn alle niet-professionele zorgverleners. Dat kunnen vrijwilligers zijn van VPTZ die thuis ingezet worden, maar ook mantelzorgers. Zij leveren een aandeel in de palliatieve zorg. Het consultteam is zich bewust van de informele zorg en houdt in overleg met de huisarts - rekening met hun (on)mogelijkheden. Per patiënt worden afspraken gemaakt, in overleg met henzelf, over de rol en de bijdrage van de informele zorgverleners Registratie en evaluatie van zorg Een adequate, gestandaardiseerde registratie en verslaglegging van het patiëntenproces in het EPD is een voorwaarde voor goede palliatieve zorg: Het bevordert de continuïteit van zorg, wat essentieel is vanwege de betrokkenheid van meerdere zorgverleners; Het geeft de mogelijkheid tot bespreking en evaluatie, als basis voor deskundigheidsbevordering; Het geeft duidelijkheid over het advies. Daarmee kunnen ook eventuele vragen en klachten achteraf geëvalueerd worden. In de ICD-10 is (in tegenstelling tot de ICD-9) palliatieve zorg opgenomen. Dit biedt, bij een goede registratie, inzicht in het aantal patiënten waarbij palliatieve zorg is verleend. Deze ICD-codering wordt ook 13 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

14 gebruikt als correctie op de te publiceren sterftecijfers. Het is dus van belang om een goede ICD-codering te voeren. Registratie conform eisen van de DBC/DOT-financiering is relevant, omdat daarmee de basis voor financiering wordt gelegd, en tevens inzicht ontstaat in de omvang van de werkzaamheden van het consultteam palliatieve zorg. Ook is een structurele follow-up van belang. Daarom wordt na enkele dagen opnieuw contact opgenomen met de hoofdbehandelaar voor evaluatie van het advies. Zo nodig worden aanvullende informatie of adviezen gegeven. Uitkomsten worden gebruikt om feedback te krijgen op de afhandeling van de consultatie (o.a. snelheid, bejegening) en tevens op de effectiviteit van de adviezen. Zodoende kan de kwaliteit van de dienstverlening steeds verder verbeteren. Het verslag van de follow-up wordt eveneens in het EPD geregistreerd. Voor communicatie met betrokkenen buiten het ziekenhuis kan PRADO, het consultregistratiesystem van IKNL-consulenten, gebruikt worden. Consulten en adviezen evenals de bevindingen bij follow-up worden vastgelegd in het EPD van de patiënt. Het consultteam palliatieve zorg registreert conform de eisen die gesteld worden aan het zorgproduct (DBC palliatieve zorg).

15 5 Plan van aanpak per ziekenhuis De doelstellingen dienen als basis voor elk ziekenhuis om een activiteitenplan voor 2015 op te stellen. De handreiking voor de ontwikkeling, implementatie en verankering van grote organisaties (juni 2013), opgesteld door de Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg, het Erasmus MC en enkele samenwerkingspartners in de regio Rotterdam, is een handvat voor een programmatische aanpak. Een programma palliatieve zorg bestaat uit gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, waarbij de samenhang tussen de verschillende projecten essentieel is. Afhankelijk van de startsituatie zullen de activiteitenplannen verschillen. De ziekenhuizen in de regio hebben elk hun eigen situatie en fase waarin zij op dit moment zijn. De ziekenhuizen komen regelmatig bijeen om de voortgang van de verschillende plannen te bespreken. Daarnaast is kwaliteit en doelmatigheid een vast agendapunt in het overleg. De ziekenhuizen streven naar een eenduidige en gezamenlijke registratie en monitoring. Het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam-Diemen, IKNL en Expertisecentrum VUmc/AMC kunnen ondersteuning bieden bij dit proces. 15 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL