Zorgpad Palliatieve Zorg (RfC ) Notitie voor Vergadering klankbordgroep ICT op 10 december 2012

Transcriptie

1 Zorgpad Palliatieve Zorg (RfC ) Notitie voor Vergadering klankbordgroep ICT op 10 december Aanleiding Initiatief Raad van de Oncologie 2010 Maasstad wil: o Kwaliteit palliatieve zorg verbeteren gebaseerd op: nul-meting pilote-afdelingen Uitgangspunt: geobserveerde verschillen in wijze waarop eenzelfde probleem door verschillende practici kan worden benaderd nationale en internationale standaarden o Waar mogelijk meer mensen ondersteunen opdat zij sterven op een plek die bij hen past (thuis, hospice(unit) of eventueel ook toch in ziekenhuis) o Vertaald naar Concrete acties: Tijdigere identificatie van de palliatieve zorg behoefte van patiënten Betere (verslagen van) Markeringsgesprekken met patiënt en diens naasten Betere symptoomverlichting (vroegtijdig en in de laatste dagen en uren) Landelijke en lokale Protocollen gekoppeld aan EZIS onderwijs Betere informatie voor patiënten en naasten Nazorg Wetenschappelijk onderzoek naar effecten aangepaste werkmethodieken Benchmarking effecten ingezette kwaliteitsverbetering 2. Definitie Palliatieve Zorg (gebaseerd op WHO-definitie) Verlichten lijden van patiënten en hun naasten. Ondersteuning o als genezing niet (meer) mogelijk is, o opdat zij samen het leven nog kunnen leven ten einde toe o opdat zij samen het leven af kunnen ronden en afscheid kunnen nemen op een wijze die past bij hun levensverhaal o voor nabestaanden Vraagt om o Advanced care planning / Anticiperen tijdige bespreking op wat komt en wat gewenst en niet gewenst is o Coördinatie: goede multidisciplinaire samenwerking o Continuïteit: adequate signalering en verslaglegging 3. Definitie Klinisch Zorgpad Verzameling methoden en hulpmiddelen om leden multidisciplinaire team: o op elkaar af te stemmen o taakafspraken te maken o voor een specifieke (fase/proces) patiëntenpopulatie Concretisering zorgprogramma >> verzekeren kwalitatieve en efficiënte zorgverlening Middel om patiëntgericht programma op systematische wijze te plannen en op te volgen Instrument binnen systemen van patiëntmanagement en zorgmanagement voor: 1

2 o Analyse problemen o Plannen opstellen om deze problemen op de meest efficiënte en effectieve wijze op te lossen o Uitvoering, evaluatie en bijsturing van deze plannen Bedoeling: o door formuleren en in praktijk toepassen van richtlijnen/zorgpad, variabiliteit in medisch handelen reduceren o meer homogene en betere kwaliteit van zorg o beheersing van de middelen die daartoe worden ingezet 4. Functionele eisen Zorgpad Palliatieve Zorg Rapportagemogelijkheid start/vervolg Zorgpad Palliatieve Zorg, zorgt voor: o Verminderen variabiliteit in zorg / Concreter vastgelegd zorgprogramma o Adequate signalering en verslaglegging dat patiënt in palliatieve fase is gekomen o Analyse actuele en toekomstige problemen WHO-performance Lastmeter Prognose Inventarisatie van wensen van patiënt en diens naasten waar wil men sterven specifieke wensen: wat wel/niet, wanneer, etc o Akties en Plannen opstellen om deze problemen op de meest efficiënte en effectieve wijze op te lossen o Uitvoering, evaluatie en bijsturing van deze plannen >> MDO o Waar mogelijk mensen ondersteunen opdat zij sterven op een plek die bij hen past (contact met huisarts, intensivering contact transferbureau en CPT) o Betere (verslagen van) Markerings-gesprekken met patiënt en diens naasten o Betere informatie voor patiënten en naasten >> tijdig aanreiken van relevante mondelinge en schriftelijke (folders) informatie o Tijdig betrekken van huisarts bij prognosestelling en beleid o Tijdig informeren huisarts en (indien relevant) HuisArtsenPost (HAP) Zorgen voor betere multidisciplinaire samenwerking door: o Zichtbaarheid Zorgpad Palliatieve Zorg bij andere specialismen dan waar het zorgpad gestart wordt (op Voorblad) o Zichtbaarheid Zorgpad Palliatieve Zorg bij de volgende disciplines: geestelijke verzorging, medisch maatschappelijk werk, psychologie en bureau nazorg, CPT o Bespreeklijst voor patiënten waarbij zorgpad is gestart o Betrekken van het Consultatief Palliatief Team bij de behandeling (eis van DOT PZ) o Koppeling naar huisarts Overzicht: o Zorgt ervoor dat duidelijk is wat de specialist, verpleegkundige of andere discipline met de patiënt heeft besproken Database o registratie van aantal gestarte zorgpaden o detailinformatie (zie bijlage) 5. Technische eisen De volgende zaken toevoegen/aanpassen: 1. Nieuwe vragenlijsten - Zorgpad palliatieve zorg - Zorgpad palliatieve zorg invullen/inzien/stoppen 2. Aan te passen vragenlijsten - Vragenlijsten die aan de verschillende orders hangen: o Aanvraag geestelijke verzorging. ID:

3 o Aanvraag Bureau Nazorg. ID: o Medisch maatschappelijk werk (revalidatie) ID: o Psychologie (revalidatie) ID: Vragen Zorgpad palliatieve zorg en Patiënt/Naasten volledig op de hoogte van ZPZ? toevoegen - Vragenlijst: o Disciplines ID: De volgende opties toevoegen: bureau nazorg zpz, geestelijke verzorging zpz, medisch maatschappelijk werk zpz en psychologie zpz. Na selectie van 1 van deze opties wordt de vraag Zorgpad palliatieve zorg zichtbaar. - Vragenlijst: o Consultbehandeling ID: De vraag zorgpad palliatieve zorg toevoegen (altijd zichtbaar) - Vragenlijst: o Gespreksverslag ID: Vraag Zorgpad palliatieve zorg is hierin zichtbaar indien zorgpad actief - Vragenlijsten: o LON Poliklinisch eerste consult ID: o LON Poliklinisch vervolgconsult ID: o LON Klinische decursus ID: o INT Poliklinisch eerste consult ID: o INT Poliklinisch vervolgconsult ID: o INT Klinische decursus ID: De nieuw aangemaakte vragenlijst Zorgpad palliatieve zorg invullen/inzien/stoppen toevoegen, zodat zorgpad ingevuld kan worden vanuit deze vragenlijsten. 3. Orders - MDO zorgpad palliatieve zorg - Zorgpad palliatieve zorg is voor deze patiënt gestart - Order GV Palliatief 4. Overzichten - ZPZ tbv overzichtssjabloon o Toont vragenlijsten waarin de vraag Zorgpad palliatieve zorg aanwezig is en waar deze vraag is beantwoord 5. Overzichtssjabloon - Zorgpad palliatieve zorg met daarin de volgende vragenlijsten: o Zorgpad palliatieve zorg o MDO zorgpad palliatieve zorg o Consultbehandeling ID: o Disciplines ID: (bureau nazorg zpz, geestelijke verzorging zpz, medisch maatschappelijk werk zpz, psycholoog zpz) o Gespreksverslag ID: Hangt in tabblad polikliniek/kliniek van interne geneeskunde en longgeneeskunde 6. Huisartsenbrief - Zorgpad palliatieve zorg - PM ook naar HAP! 7. Weblinks - Pallialine - Folder slechtnieuwsgesprek KNMG 6. Verantwoording gemaakte keuzes 3

4 Starten zorgpad vanuit consulten o Artsen werken vanuit hun gewone consulten o Wanneer een patiënt voor een poliklinisch/klinisch consult komt, vinden ze hier dan ook de medische geschiedenis, welke nodig is voor het consult o Zorgpad kan in het consult gestart worden, wat het binnen elk consult mogelijk maakt o Zorgt ervoor dat het zorgpad in het zicht van de arts blijft Betrekken van de disciplines geestelijke verzorging, mmw, psychologie en bureau nazorg o Deze disciplines worden vaak ingeschakeld zonder op de hoogte te zijn van de situatie van de patiënt o Belangrijk dat zij ook weten dat patiënt niet meer behandeld wordt o Voor geestelijke verzorging was het belangrijk om direct op de hoogte gesteld te worden; dit wordt gedaan via de order Zorgpad palliatieve zorg is voor deze patiënt gestart o Verhoogt de zichtbaarheid voor deze disciplines van de situatie van de patiënt Consultatief Palliatief Team o Wanneer het CPT voor een consult wordt ingeschakeld, is in hun rapportagemogelijkheid zichtbaar of het zorgpad al gestart is. Wanneer dit nog niet zo is, kunnen zij de arts adviseren over eventueel starten van het zorgpad Overzicht: o Om het zorgpad van de patiënt te kunnen volgen, moet alle belangrijke informatie verzameld worden op één plek o De keuze is gevallen op een extra tabblad in de kliniek/polikliniek van de specialismen o Deze keuze is gemaakt omdat een tabblad op een hoger niveau niet wenselijk was en dit tabblad groen is wanneer er nieuwe informatie in staat. Zo ziet de arts dus snel of er nieuwe informatie is. Dit tabblad is daarnaast ook voor de verpleging en andere disciplines inzichtelijk via inzage in het medisch dossier o De vijf vragenlijsten (zie technische eisen) zijn gekozen omdat hierin de informatie staat die van belang is. De gewone consulten van de arts zijn uitgesloten omdat de artsen aangaven dat ze in het overzicht puur de informatie over het palliatieve zorgpad wilden en niet de informatie over eventuele voorgaande behandelingen. Als ze deze informatie toch nodig hadden, zoeken ze deze op via de normale weg. Huisartsenbrief: o Vat de informatie uit het markeringsgesprek samen o Stelt huisarts op de hoogte van start zorgpad en vraagt om terugkoppeling wanneer huisarts patiënt op bezoek krijgt 7. Verantwoording inrichting vragenlijst Zorgpad Palliatieve Zorg (wordt ingevuld door arts) Weblink Pallialine: Extra informatie over het verlenen van palliatieve zorg. Website biedt ondersteuning aan het voeren van het gesprek Zorgpad Palliatieve Zorg: Vraag staat zowel in deze vragenlijst als in de consulten; is hier toegevoegd zodat duidelijk is welke keuze er is gemaakt. Deel Algemeen o Startdatum ZPZ: Datum waarop markering van palliatieve fase plaatsvond. Maakt het mogelijk om te zien hoe lang patiënt al in het zorgpad zit o Arts die ZPZ opstartte: Wordt automatisch gevuld met ingelogd arts, is contactpersoon bij vragen over waarom het zorgpad is opgestart. o Datum consult: Datum waarop gesprek met patiënt plaatsvindt. Gezien er meerdere gesprekken met de patiënt plaats kunnen vinden, is op deze manier duidelijk wanneer gesprekken hebben plaatsgevonden. o Alle diagnosen: Inzage in de diagnosen die bij een patiënt geregistreerd zijn 4

5 o Nieuwe diagnose registreren: afvinkhokje, indien er een nieuwe diagnose geregistreerd moet worden o Toelichting diagnose welke leidde tot start ZPZ: verantwoording in tekst waarom deze diagnose voor start ZPZ zorgt o Prognose: inschatting van hoe lang patiënt nog blijft leven. Hierbij ook de mogelijkheid toegevoegd om zorgpad stervensfase te starten. Dit omdat is gebleken dat vaak bij het markeringsgesprek palliatieve fase blijkt dat eigenlijk de stervensfase al is begonnen. o Criteria voor het aanbreken van de palliatieve fase: Arts kan hier aangeven welke criteria zorgen dat zorgpad wordt gestart. Legt eenduidig vast waarom behandelen gestopt wordt. o WHO scores: Laat zien hoe patiënt er op dit moment aan toe is, scoreverloop kan gevolgd worden over consulten heen. o Lastmeter inzien: De lastmeter (ingevuld door verpleegkundige) is een belangrijk instrument voor het meten van de geestelijke en fysieke status van een patiënt. Ook deze informatie kan belangrijk zijn voor de arts, waardoor deze inzagemogelijkheid gewenst was. o Patiënt op bespreeklijst MDO ZPZ plaatsen: Bij start zorgpad is het van belang dat patiënt op bespreeklijst wordt geplaatst. Door dit vanuit de vragenlijst mogelijk te maken, wordt dit minder snel vergeten. o Patiënt op bespreeklijst MDO ZPZ geplaatst via bovenstaande knop?: Afvinkhokje dat verplicht is, zodat wanneer dit gedeelte over wordt geslagen, bij het opslaan de arts wordt getriggerd om de order alsnog te plaatsen. o Melding naar geestelijke verzorging versturen: Vooringevulde order naar geestelijke verzorging, om hen op de hoogte te stellen van start zorgpad palliatieve zorg o Melding naar geestelijke verzorging verstuurd via bovenstaande knop?: Afvinkhokje dat verplicht is, zodat wanneer dit gedeelte over wordt geslagen, bij het opslaan de arts wordt getriggerd om de order alsnog te plaatsen. Deel Markeringsgesprek o Is patiënt wilsbekwaam: bepaald of patiënt wel of niet aanwezig is bij gesprek en wie er over de palliatieve fase besluiten heeft genomen als naaste. De rol en naam van aanwezige naasten en naam van verpleegkundige kunnen worden geregistreerd, zodat duidelijk is met wie is gesproken. o Link brochure gesprek over levenseinde (KNMG) arts: Link naar brochure met daarin tips en bespreekpunten die ook terugkomen in vragenlijst. o Handleiding slechtnieuwsgesprek (te vinden op DKS-E): Andere ondersteuning voor het gesprek. o Gesprekspunten afkomstig uit brochure over levenseinde: Heeft patiënt begrip van de situatie Waar maakt de patiënt zich zorgen over Behandelrestricties/wilsverklaring controleren (via formulier uit kerndossier) Wat vindt de patiënt belangrijk voor de komende tijd Wat vinden de naasten belangrijk voor de komende tijd Voorkeur van patiënt en naasten t.a.v. verblijf buiten het ziekenhuis Bij keuze Thuis checklist of patiënt echt nog wel naar huis kan. Deel Acties n.a.v. starten zorgpad o Medicatie aanpassen: Checklist voor arts, na keuze ja kan gelijk medicatie aangepast worden d.m.v. medicatieformulier o Poli- of onderzoeksafspraken aanpassen?: Bespreken met patiënt of er afspraken moeten worden aangepast. Arts kan hier noteren welke aangepast moeten worden. Hij zal dit wel door moeten geven aan de polimedewerker of verpleegkundige. 5

6 o Wil patiënt dat andere betrokken specialisten worden geïnformeerd?: Arts bespreekt met patiënt of hij met andere specialisten contact moet opnemen. o Contact met huisarts opgenomen: Van groot belang dat wanneer patiënt naar huis gaat, de huisarts op de hoogte is van de situatie van de patiënt, zodat deze niet opnieuw naar het ziekenhuis wordt verwezen. Vandaar de check of er al contact met huisarts is geweest. o Consult consultatief Palliatief Team: Orderknop om direct een consult aan te vragen met het CPT. o Vervolgconsult nodig?: Afvinkhokje o Folder palliatieve zorg uitgereikt: Afvinkhokje o Verpleegkundige opdrachten ZPZ: in overleg met artsen en verpleging is een lijst samengesteld die alleen getoond wordt bij patiënten die zijn opgenomen. Via deze manier worden handvaten geboden aan artsen om bepaalde acties uit te zetten bij de verpleging. Ook het contact opnemen met andere disciplines zit hierin verwerkt. 8. Beheer en monitoring Zorgpad wordt beheerd door EPD-Kenniscentrum in nauw overleg met CPT en werkgroep Palliatieve zorg Indien aanpassingen gedaan moeten worden na implementatie, zal het EPD- Kenniscentrum deze beoordelen en uitvoeren dan wel afwijzen. Verzoeken worden ingediend via Topdesk. 9. Opleidingen Opleidingen voor de pilotafdelingen zijn inmiddels gestart Na implementatie zal door CPT worden gemonitord of extra opleiding nodig is Indien nodig zal dit door hen verzorgd worden 10. Documentatie Dit document Op DSK-E 11. Onderhoud en support Via EPD-Kenniscentrum (wijkt niet af van normale werkwijze) 12. Implementatie en migratie Implementatie via inrichtingsscript (zie bijlagen aan RfC) Verdere uitrol na pilot zal gebeuren via indienen van RfC. Voor de uitrol hiervan is minder dan 8 uur/specialisme nodig, waardoor dit via deze weg opgepakt kan worden. DATUM dinsdag 22 januari 13 6