Wat passeert en wordt geleerd? Hematologie. Casus

Transcriptie

1 Wat passeert en wordt geleerd? Hematologie bloedmooi monoklonale plasmacelziekte bloedstollende hematologie verlengde APTT anemieën beetje bloeden how to handle large lymph nodes? CML bijzondere acute leukemie een zak met knikkers kost 20 de knikkers zijn 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: 1 (1 +18 = 19; = 20) een zak met knikkers kost 20 de knikkers zijn 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: de zak kost 1 (1 +18 = 19; = 20) Casus 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn en moeheid sinds 1 jaar Multipel Myeloom is in de D.D. Waar ga je naar op zoek? En welke tests verricht je dan? 1

2 Eiwitspectrum Anemie, Hypercalciëmie, Osteolyse, Nierinsufficiëntie + Scheidt eiwitten op basis van grootte en lading Eiwitspectrum Lichte Keten (kappa of lambda) Zware Keten + gammafractie Scheidt eiwitten op basis van grootte en lading Lichte Keten (kappa of lambda) Lichte Keten (kappa of lambda) Zware Keten Zware Keten Constante delen (Fc) Constante delen (Fc) Antigeen bindende variabele delen (Fab) 2

3 Normaal Normaal Monoklonale plasmacelziekte Waarom hebben we antistoffen die verschillen in hun antigeen-bindende delen? Bij monoklonale plasmacelziekte is er een band in het eiwitspectrum? Wat is de verklaring voor de band in het eiwitspectrum bij monoklonale plasmacelziekte? normaal Multipel Myeloom normaal Multipel Myeloom Wat is de verklaring voor de band in het eiwitspectrum bij monoklonale plasmacelziekte? Normaal Monoklonale plasmacelziekte Polyklonale antistoffen verschillen w.b. hun variabele delen in: 1. aantal aminozuren 2. totale lading van de aanwezige aminozuren 3

4 M-proteines hebben dezelfde grootte en lading; ze komen daarom alle op dezelfde plek uit in eiwitspectrum normaal Multipel Myeloom Zware keten genherschikking Hoe ontstaat diversiteit? Fab + + Samenvattend De band in het eiwitspectrum ontstaat doordat er overproductie is van één enkele antistof door vele plasmacellen die van een enkele afstammen deze afweerstoffen alle dezelfde grootte en lading hebben, in tegenstelling tot polyklonale antistoffen Eiwitspectrum Hoe bevestig je monoklonaliteit van de band in eiwitspectrum? Immuunfixatie normaal serum + Serum 1 Gammafractie van EWS EWS ELP G A M k l antistoffen gebruikt tegen menselijk IgG, IgA, IgM, kappa en lambda 4

5 Immuunfixatie Immuunfixatie normaal serum normaal serum + + Serum 1 Serum 1 Gammafractie van EWS waarom is er zo n brede smear in de gammafractie en bij G, A, M, ƙ en ƛ? EWS ELP G A M k l EWS ELP G A M k l normaal 60% kappa en 40% lambda antistoffen gebruikt tegen menselijk IgG, IgA, IgM, kappa en lambda brede smear in de gammafractie is omdat de verschillende antistoffen verschillen in grootte en lading van hun variabele delen welke van deze sera bevat monoklonaal eiwit? + Normaal serum A Serum 1 Serum 2 B EWS ELP G A M k l C ELP EWS G A M k l EWS ELP G A M k l Serum 3 Serum 4 D antistoffen gebruikt tegen menselijk IgG, IgA, IgM, kappa en lambda Serum 1 polyklonaal Serum 1 polyklonaal Serum 2 monoklonaal IgM-kappa en polyklonaal Serum 3 monoklonaal IgG-lambda en polyklonaal Serum 4 alleen monoklonaal IgG-kappa A Serum 1 Serum 2 B A Serum 1 Serum 2 B ELP EWS G A M k l EWS ELP G A M k l ELP EWS G A M k l EWS ELP G A M k l C Serum 3 Serum 4 D C Serum 3 Serum 4 D 5

6 Serum 1 polyklonaal Serum 2 monoklonaal IgM-kappa en polyklonaal Serum 3 monoklonaal IgG-lambda en polyklonaal Serum 4 alleen monoklonaal IgG-kappa Serum 1 polyklonaal Serum 2 monoklonaal IgM-kappa en polyklonaal Serum 3 monoklonaal IgG-lambda en polyklonaal Serum 4 alleen monoklonaal IgG-kappa A Serum 1 Serum 2 B A Serum 1 Serum 2 B ELP EWS G A M k l EWS ELP G A M k l ELP EWS G A M k l EWS ELP G A M k l C Serum 3 Serum 4 D C Serum 3 Serum 4 D Immuunfixatie Samenvattend A Serum 2 B Immuunfixatie is dé test om vast te stellen of de band in het eiwitspectrum monoklonaal is EWS ELP G A M k l C Serum 4 D Casus Vrije lichte ketens (FLC) 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn en moeheid sinds 1 jaar Multipel Myeloom is in de D.D. Geen band in eiwitspectrum Immuunfixatie: geen M-proteïne Myeloom uitgesloten? Kappa Lambda Normaal: Kappa Lambda verhouding 60% - 40% 6

7 Serum Lambda (mg/l) Serum flc Lambda (mg/l) Serum Lambda (mg/l) Serum flc Lambda (mg/l) Serum flc Lambda (mg/l) Normaal Multipel myeloom Normaalwaarden vrije lichte ketens (FLC) Normal sera Serum flc Kappa (mg/l) Gevoeligheid 1 4 mg/l Normaalwaarden vrije lichte ketens (FLC) Lichte ketens worden renaal geklaard Normal sera Normal sera Kappa LCMM Lambda LCMM Renal impairment Serum flc Kappa (mg/l) 0,1 0, Serum Kappa (mg/l) Lancet 2003; 361: Wat gebeurt bij nierinsufficiëntie? Lichte keten MM (15%) niet-secernerend MM (3%) negatieve immuunfixatie in bloed en urine Normal sera Kappa BJ Normal sera Lambda BJ 100 Kappa LCMM Lambda LCMM 100 NSMM 10 Renal impairment ,1 0, Serum Kappa (mg/l) Lancet 2003; 361: Serum flc Kappa (mg/l) Lancet 2003; 361: Gevoeligheid 1 4 mg/l 7

8 Casus Eiwitspectrum scheidt o.b.v. grootte en lading en is semi-kwantitatief Polyklonaal Ig verschilt qua grootte en lading Monoklonaal Ig : geen verschil in grootte en lading daarom band in EWS Immuunfixatie bevestigt monoklonaliteit Vrije lichte keten bepaling verhoogt sensitiviteit voor monoklonaliteit tot 99% 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn en moeheid sinds 1 jaar Multipel myeloom is in de D.D. Geen band in eiwitspectrum Immuunfixatie: geen M-proteïne FLC: kappa / lambda ratio 689 Casus 64-jarige man Nee, Myeloom diagnose vraagt in dit geval om aantonen osteolyse blanco VG toenemende rugpijn en moeheid sinds 1 jaar Geen band in eiwitspectrum Immuunfixatie: geen M-proteïne FLC: kappa / lambda ratio 689 Diagnose Myeloom gesteld? Concepten bij indeling klonale plasmacel ziekte Concensus indeling klonale plasmacel ziektes Pre-maligne (expectatief beleid) Pre-maligne = Asymptomatisch (expectatief beleid) MGUS Smeulend Myeloom zonder kenmerken met >80% kans op symptomen < 2 jaar Maligne (behandelen) Maligne = (bijna) Symptomatisch (behandelen) Smeulend Myeloom met kenmerken met >80% kans op symptomen < 2 jaar Multipel Myeloom 8

9 Multipel Myeloom huidige diagnostische criteria 10% klonale plasmacellen in BM of PA bewezen plasmacytoom, en 1 van de volgende criteria: Multipel Myeloom huidige diagnostische criteria 10% klonale plasmacellen in BM of PA bewezen plasmacytoom, en 1 van de volgende criteria: gereviseerde oude criteria Hypercalciëmie 0.25 mmol/l > ULN, of > 2.75 Nierfalen klaring < 40 ml/min Anemie Hb > 1.2 mmol/l > ULN, of <6.2 Osteolytische bot laesies 1 osteolytische botlaesies op CT of PET-CT Multipel Myeloom huidige diagnostische criteria 10% klonale plasmacellen in BM of PA bewezen plasmacytoom, en 1 van de volgende criteria: gereviseerde oude criteria Hypercalciëmie 0.25 mmol/l < ULN, of > 2.75 Nierfalen klaring < 40 ml/min Anemie Hb > 1.2 mmol/l < ULN, of < 6.2 Osteolytische bot laesies 1 osteolytische botlaesies op CT of PET-CT toegevoegde criteria bij smeulend myeloom 60% klonale plasmacellen in BM FLC kappa/lambda ratio 100 >1 focale laesie ( 5 mm) op MRI skelet Hoe kun je klonaliteit van plasmacellen aantonen? Normaal Normaal Klonale plasmacellen Plasmacellen in beenmerg verschillen, omdat - ze verschillende afweerstoffen maken - elke plasmacel, naast IgG, of kappa of lambda gebruikt 9

10 Plasmacel klonaliteit in beenmergbiopt Plasmacel kleuring (CD138) kappa lambda Cardiologie casus 45 jarige man persisterende midsternale drukkende pijn met uitstraling tijdens voetballen ECG: inferior infarct CAG: geen occluderend moment Wat is de (hematologische) D.D.? Cardiologie casus (vervolg) Trombocyten 466 x10 9 /L Diagnose? Patiënt intussen met gebruikelijke cardiale medicatie gerustgesteld huiswaarts gestuurd pijn blijft af en toe op een aan opkomen Cardiologie casus (vervolg) CT angio: kleine plaque t.h.v. proximale LAD EPO/TPO EPO/TPO JAK2 downstream EPO en TPO receptoren EPO/TPO JAK2 mutatie aanwezig Diagnose? Stimulatie productie van erytrocyten of trombocyten 10

11 JAK2 downstream EPO en TPO receptoren JAK2 downstream EPO en TPO receptoren EPO/TPO EPO/TPO EPO/TPO EPO/TPO Stimulatie productie van erytrocyten of trombocyten Stimulatie productie van erytrocyten of trombocyten Bij JAK2-mutatie is er activatie zonder ligand binding EPO/TPO EPO/TPO overgestimuleerde produktie van erytrocyten of trombocyten Er komen jaarlijks nieuwe gemuteerde Genen bij (CALR etc.) Essentiële trombocytose en trombose overall risk 6.6% per patiëntjaar normaal: 1.2 % per patiëntjaar Belangrijke risicofactoren: Eerder doorgemaakte trombose (31% per patiëntjaar) Hogere leeftijd (>60, 15% per patiënt-jaar) Cytoreductie bij ET doet trombose risico sterk afnemen Gerandomiseerd onderzoek toont: hydroxyurea (Hydrea) verlaagt trombose risico van 24% naar <4% met follow-up van 27 maanden 11

12 Hepatologie casus 45 jarige man Plotse heftige pijn in rechter bovenbuik CT: Early and delayed phases of liver enhancement in Budd-Chiari Syndrome: inversion of portal blood flow results in inside-out enhancement of liver Hepatologie casus (vervolg) Hb 5.0 mmol/l Reticulocyten verhoogd Trombocytenaantal normaal LDH 3000 U/L Haptoglobine <0.01 g/l D.D.? Pi-verankerde eiwitten beschermen tegen complementgemedieerde hemolyse Bij PNH geen Pi-verankerde eiwitten, dus hemolyse CD59 = membrane attack complex inhibitor factor Remt opname C9 in C5b-C6-C7-C8 complex CD59 = membrane attack complex inhibitor factor Remt opname C9 in C5b-C6-C7-C8 complex Trombose & PNH We can safely say that PNH is the most vicious acquired thrombophilic state known in medicine Hill et al review 40-67% mortaliteit PNH als gevolg van trombo-embolie 29-44% 1 trombo-embolisch event 19% trombose bij of voorafgaand aan diagnose trombose bij diagnose: 4 jaars-overleving 40% Atypische lokalisaties 15% arterieel, 85% veneus Eculizumab Monoclonaal antilichaam, blokkeert splitsing van C5 en vorming terminale complement complex C5b-9. Socie et al

13 Eculizumab en survival Kelly et al patiënten behandeld met Eculizumab (gem. 3 jaar) 30 patiënten pre-eculizumab als historische controle groep Neurologie casus 45 jarige man in paar dagen progressieve neurologische uitval hemiparese, sensibele uitval sufheid icterisch petechiën Temp 37.9 C Neurologie casus (vervolg) Hb 6.1 mmol/l Reticulocyten verhoogd Trombocyten 57 x10 9 /L LDH 1750 U/ml Fragmentocyten bij TTP Wat is de D.D. en welke test vraag je aan? Plasmaferese a.s.a.p. Prednison 1 mg/kg TTP bij auto-immuun hemolyse directe Coomb s = directe antiglobuline test 2de lijns behandelingen Rituximab Splenectomie patiënt ery s anti-immuunglobuline antiserum Relatieve contraindicatie voor trombocytentransfusie (alleen bij ernstige bloeding) agglutinatie 13

14 Coommbs test 5-10% van de patiënten in ziekenhuis heeft positieve test zonder hemolyse deels t.g.v. medicatie Kort telefoontje AIOS belt: patiënt heeft APTT 60 seconden; wat moet ik doen Je antwoordt: (1 woord) Mengproef plasma van patiënt mengen met normaal plasma 1 : 1 APTT herhalen Mengproef Als APTT Normaliseert, dan pleit dit voor stollingsfactordeficiëntie (immers minimaal 50% van de individuele stollingsfactoren is nu aanwezig) Verlengd blijft, dan pleit dit voor aanwezigheid van een remmer of medicatie 81 Mengproef: APTT normaliseert Voorkomen deficiënties met normale PT Aanvullend onderzoek stollingsfactoren FVIII FI FI FII FVIII deficiëntie; hemofilie A of ziekte van von Willebrand FI deficiëntie; hemofilie B FI deficiëntie; zeldzaam, ook wel hemofilie C genoemd FII deficiëntie; klinische niet relevant, geen bloedingsneiging

15 oefening wat is in de volgende gevallen het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd of niet? Vrouw 24 jaar Casus IJzerdeficiëntie Vitamine B12 tekort Chronisch bloedverlies Beenmergverdringing Acute fase van bloedverlies Nierinsufficiëntie Hemolyse MCV reticulocyten Voorgeschiedenis blanco Anamnese: moeheid, heftige menstruatie Hb 6,1mmol/L MCV 64fl Casus jonge vrouw Casus jonge vrouw Hb 6,1mmol/L MCV 64fl Ferritine 26 ug/l (normaal ) Wat is de volgende stap? O je, is er geen ijzergebrek!? Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (1) Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (1) 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie sensitivitei t specificiteit PPV NPV Ferritine % 98% sensitivitei t specificiteit PPV NPV Ferritine % 98% Ferritine-30 92% 98% Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44: Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44:

16 Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (2) Casus jonge vrouw 48 patiënten met afwezig beenmergijzer (IDA) 17 patiënten met afwezig beenmergijzer en inflammatie (COMBI) 64 met anemie van chronische ziekte (ACD) Ferritine-41 sensitivitei t specificiteit PPV NPV IJzergebrek 98% 98% IJzergebrek + inflammatie 98% 100% Punnonen et al., Blood 1997; 89: Hb 6,1mmol/L MCV 64fl Ferritine 26 ug/l (normaal ) Conclusie: ijzerdeficiëntie bij menorhagie Extra Labuitslag: hypersegmentatie Is er nu een 2 e diagnose? Casus jonge vrouw Hb 6,1mmol/L MCV 64fl Ferritine 26 ug/l (normaal ) Conclusie: ijzerdeficiëntie bij menorhagie Je start oraal ijzersuppletie., maar na 3 maanden is ferritine 20ug/L Casus jonge vrouw Conclusie: ijzerdeficiëntie bij menorhagie; Je start oraal ijzersuppletie., maar na 3 maanden is ferritine 20ug/L Je start i.v. ijzersuppletie., na 3 maanden ferritine 78ug/L Wat is de D.D.? D.D. geen reactie op oraal ijzer Therapieontrouw Malabsorptie coeliakie IRIDA Iron Refractory Iron Deficiency Anemia Lage transferrine saturatie Laag laagnormaal ferritine 16

17 D.D. geen reactie op oraal ijzer Therapieontrouw laag ferritine Malabsorptie bij alle 3 lage transferrine saturatie Coeliakie laag ferritine IRIDA Iron Refractory Iron Deficiency Anemia laagnormaal normaal ferritine Diagnostiek van IRIDA Hepcidine bepaling (Raboud UMC) bij afwezigheid van inflammatie Dorien Swinkels lab genetische bevestiging Casus jonge vrouw ijzerdeficiëntie bij menorhagie Verdere anamnese gemakkelijk hematomen frequent spontane neusbloedingen lang nagebloed na kiesextractie positieve familieamnese voor gemakkelijk bloeden Wat is de D.D.? Stoornis primaire hemostase Trombocytopathie nierinsufficiëntie medicijn gebruik, bv aspirine, NSAID, antibiotica erfelijke ziekten Trombocytopenie Tekort vwf VWD meest voorkomende Terug naar casus; uitslagen Stollingsonderzoek Oriënterend lab onderzoek APTT 33 sec (28-34) PT 12 sec PFA licht verlengd ADP > 300sec epi > 300 sec Trombocyten 278x10E9/L (ter interpretatie PFA) VWD Van Willebrand antigeen: 28% vwf-cb: 23% vwf-activiteit 21% Factor VIII:C 63% 17

18 vwf Functie: adhesie & plaatjesaggregatie VWD: voorkomen Meest voorkomende bloedingsziekte 1% van de bevolking uiteenlopende klinische verschijnselen Ernstige ziekte in ongeveer /miljoen Autosomale overerving Mannen = vrouwen Ziekte van von Willebrand: behandeling tranexaminezuur (bij bloeding/ingreep) DDAVP (desmopressine, neusspray) eerst proefdosis HaemateP (VWF/FVIII concentraat) via hemofiliebehandelcentrum bij menorrhagie: orale anticonceptie Mirena spiraal tranexaminezuur DDAVP neusspray Casus Vrouw van 54 jaar Sinds enkele maanden progressieve lymfadenopathie in de hals Af en toe paar dagen koorts Bij palpatie vergrote lymfomen in hals, oksels en liezen Wat zijn de volgende stappen? 107 D.D. lymfadenopathie Lokaal: - infectie - cyste - metastase - Maligne lymfoom Gegeneraliseerd: - infectie (CMV, EBV, HIV, toxoplasmose/tbc/brucellose) - auto immuun (SLE) - sarcoïdose - maligne lymfoom Casus Vrouw van 54 jaar Sinds enkele maanden progressieve lymfadenopathie in de hals Af en toe paar dagen koorts Bij palpatie vergrote lymfomen in hals, oksels en liezen Lab: Hb 7.5, Leucocyten 47 (vooral lymfocyten) Trombocyten

19 In bloed lymfocytose Hematologische diagnostiek vaak patroonherkenning Immuunfenotypering: CLL Gumprechtse schollen 109 Casus Architectuur Vrouw van 54 jaar Sinds enkele maanden progressieve lymfadenopathie in de hals Af en toe paar dagen koorts Follikel/kiemcentrum (B cell) Lymfatische sinus Normale lymfeklier Mantel zone (B cell) Paracortex (T cell) Merg (B cell) Bij palpatie vergrote lymfomen in hals, oksels en liezen Geen cytopenie of lymfocytose: PA verkrijgen Architectuur Architectuur Follikel/kiemcentrum (B cell) Mantel zone (B cell) Paracortex (T cell) Follikel/kiemcentrum (B cell) Mantel zone (B cell) Paracortex (T cell) Lymfatische sinus Normale lymfeklier Merg (B cell) Lymfatische sinus Normale lymfeklier Merg (B cell) Folliculair lymfoom Folliculair lymfoom Folliculair en Diffuus infiltrerend lymfoom 19

20 Architectuur pitfalls van biopt Hodgkin lymfoom veel eosinofiele granulocyten veel plasmacellen Reed-Sternberg cel Vooral veeeeeel lymfocyten! Hodgkin lymfoom Lymfeklier diagnostiek: hoe dan wel? DD op basis van kliniek (VG, leeftijd, risicofactoren) Vergrote lymfeklier Maligne lymfoom? Infectie? Metastase carcinoom? (zeker bij solitaire halsklier) Extirpatie voor PA Extirpatie voor PA & microbiologie Extirpatie voor PA Punctie + vriescoupe Casus B, 47 jarige vrouw laatste weken toenemend moe, zwak op de been bleek Casus B, 47 jarige vrouw laatste weken toenemend moe, zwak op de been bleek Hb 1.4 Hb 1.4 Wat nu? 20

21 wat ontbreekt? wat is de D.D.? reticulocyten niet verhoogd wat is nu de D.D.? reticulocyten niet verhoogd foliumzuur deficiëntie vitamine B-12 deficiëntie MDS beenmergverdringing acute leukemie multipel myeloom.. hypothyreoïdie verdere onderzoeken foliumzuur deficiëntie? vit-b foliumzuur 4.7 ferritine 1428 Microscopie: geen fragmentocyten wel hypersegmentatie foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 directe antiglobuline test negatief 21

22 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 UpToDate: One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient UpToDate: One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient Pregnacy, alcohol intakke, certain anticovulsants, or a few days of decreased dietary intake can lower serum folate level, despite the presence of adequate tissue stores foliumzuur deficiëntie? foliumzuur 4.7 normaal waarden 3-20 aanvullend onderzoek methylmalonzuur: normaal in plasma totaal homocysteine: verhoogd in plasma hoe kun je beter onderscheid maken tussen foliumzuur of vitamine B12 deficiëntie wanneer beide waarden in serum nogal laag zijn? Foliumzuur vitamine B12 & foliumzuur Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie 22

23 foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur 23

24 foliumzuur-deficiëntie Foliumzuur Foliumzuur Vitamine B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie 24

25 vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie vitamine Foliumzuur B12-deficiëntie Methylmallonzuur renaal geklaard pitfals Homocysteïne moet DIRECT na afname geanalyseerd worden ook laag bij B6 deficiëntie invloed door andere, zeldzamere, aandoeningen Zie ook: & Beloop Op welk parkeerplaatsnummer staat de auto? 25

26 Op parkeerplaatsnummer 87 staat de auto! casus Man, 65 jaar Herfst 2014 zwelling linker bovenbuik; vgl. huisarts niets bijzonders Februari 2015 ernstige vermoeidheid Hb 6.1 ( ), trombocyten 527 ( ), leukocyten 342 ( ) Chronisch Myeloide Leukemie (CML) Cytogenetic Abnormality of CML: the Philadeplhia Chromosome kenmerkende bevinding? Y 26

27 kenmerkend voor CML is het Philadelphia chromosoom Wat doet BCR-ABL? 9 9 q+ BCR-ABL is een tyrosine-kinase 22 Ph ( or 22q-) bcr bcr-abl abl FUSION PROTEIN WITH TYROSINE KINASE ACTIVITY Wat doet BCR-ABL? Chronisch Myeloide Leukemie (CML) BCR-ABL is een tyrosine-kinase Kinase = enzym dat fosfaat bindt aan een ander eiwit waardoor diens functie verandert chronische fase acceleratie fase blasten crisis Enzym is een eiwit dat de functie van een ander eiwit beïnvloedt fase afhankelijk van: % blasten andere factoren behandeling CML met tyrosinekinase remmer SHE arts belt Man 45 jaar Voorgeschiedenis: blanco A/ progressief wat vermoeider. Sinds enkele dagen hematomen en puntbloedingen aan de extremiteiten. Medicatie: geen 27

28 SHE arts belt: Perifere bloed Hb 5,2 mmol/l MCV 90FL Leucocyten 8,4 x 10E9/L Blast met Auers staven Trombocyten 30 x10e9/l Reticulocyten niet verhoogd D-dimeren > iets rijpere, gelobde kern: Zieke promyelocyt APL: thrombohemorrhagie verhoogde tromboseneiging (5,2%): DVT (57%) of CVA (22%) tgv DIS verhoogde bloedingsneiging (5-7%): CVA (65%) en long (32%) Tgv secundaire fibrinolyse en fibrinogenolyse Acute promyelocyten leukemie Starten ATRA Trombocyten > 50x10E9/L houden de eerste 10 dagen 28