Diabetische voet. Ellie Lenselink Wond Expertise Centrum Medisch Centrum Haaglanden

Transcriptie

1 Diabetische voet Ellie Lenselink Wond Expertise Centrum Medisch Centrum Haaglanden

2 Disclosure belangen spreker Wondzorg Symposium 14 oktober 2014 (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Geen

3 IIII Inhoud workshop Transmurale richtlijn 2012 Basisbehandeling diabetische voet Wondgenezing bij diabetisch voet Comorbiditeiten bij de diabetische voet Diabetische voet chirurgie Casuïstiek / wondclassificatie

4 Transmurale richtlijn diabetische voet Beschikbaar via

5 Transmurale richtlijn diabetische voet Inhoud 1. Wat is een diabetische voet? 2. Preventie van de diabetische voet 3. Behandeling van de diabetische voet Bijlagen 1. Omschrijving van beroepsgroepen 2. Taken van betrokken zorgverleners

6 Nieuwe internationale richtlijn IWGDF 7th International Symposium on the Diabetic Foot May 2015 The Hague, The Netherlands (World Forum, replacing former Noordwijkerhout)

7 Definitie diabetische voet Een diabetisch voet ulcus is een ulcus aan de voet van een patiënt met diabetes en is vaak geassocieerd met neuropathie en/of perifeer arterieel vaatlijden. Risico factoren: voet deformiteiten, extern trauma, perifeer oedeem en ulcus of amputatie in voorgeschiedenis 4 miljoen mensen per jaar lijden aan een diabetisch voet ulcus. Jeffcoate and Harding 2003; Boulton 2008; International Working Group of the Diabetic Foot 2011

8 Anamnese en diagnostiek Diabetische voet I.B. Hulst MA-ANP / RVS vaatchirurgiediabetische voet Dr Van R.G.S. Eps, vaatchirurg

9 Basisbehandeling diabetische voet Behandeling van infectie Revascularisatie Offloading Lokale wondbehandeling Streven naar normoglucemie Chirurgie Cavanagh et al. 2005; Kravitz et al. 2007; IWGDF 2011

10 Diabetische voet infectie Aanwezigheid van purulent secreet of lokale of systemische verschijnselen van infectie of inflammatie zoals: purulence, pijn, gevoeligheid, warmte of induratie Weefsel of botinfectie overal onder de maleoli Lipsky et al 2004; IWGDF 2011

11 Infectie

12

13 Behandeling infectie Milde infectie: flucloxacilline oraal Matige infectie: clindamycine + ciprofloxacine / amoxicilline + clavulaanzuur oraal Ernstige infectie: clindamycine + ceftazidim intra veneus Dosering evt aanpassen aan nierfunctie Duur therapie mild-matig 1-2 w, ernstig tot 4 w. Osteo?? Geen evidence voor bepaalde duur AB bij voorkeur obv diepe kweek! sche-voet-15 Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid; IWGDF 2011

14 Chirurgische behandeling ernstige infectie Doel: controleren infectie en proberen voet te behouden 1 e stap agressief en uitgebreid chirurgisch debridement 2 e stap vaatonderzoek en behandeling 3 e stap weefsel en skelet reconstructie en wondsluiting Armstrong and Libsky 2004; Van Baal 2004; Zgonis et al. 2008; Fisher et al 2010

15 Vaat diagnostiek 50% van patiënten met diabetische voet ulcus heeft PAD PAD is aannemelijk wanneer: De patiënt claudicatie klachten of rustpijn heeft (neuropathie) Beide voet arteriën niet palpabel zijn. Afwezigheid of monophasische signalen met Doppler Teen-arm index <0.7 NB EAI niet betrouwbaar! Bij verdenking PAD duplex / CTA / MRA IWGDF 2011

16 Revascularisatie Zie presentatie Dr. Van R.G.S. Eps Bypass chirurgie Endovasculair

17 Offloading Plantaire druk wordt verhoogd door deformiteiten Zonder drukontlasting geen genezing Gouden standaard: Total Contact Cast In schoen 16-52% drukontlasting TCC en walker tot 87% drukontlasting Cave therapietrouw Bus & Cavanagh 2011

18

19 Lokale wondbehandeling Debridement essentieel voor wondgenezing Zowel wonddebridement als callus verwijderen Exudaat controleren Vochtige wondbehandeling Steed et al 1996; IWGDF 2011

20 Evidence wondbehandeling Hydrogel (oude evidence) Negatieve druktherapie na DM voet chirurgie Hyperbare zuurstoftherapie zou mogelijk aantal amputaties verminderen. Verbeterde wondgenezing op korte termijn Damocles trial IWGDF 2011; Armstrong et al 2005; Londahl et al 2010; Kranke et al2012

21 Behandeling van type 2 diabetes Lifestyle verandering Gewichtsreductie Gezond eetpatroon Meer bewegen Stoppen met roken Bloedglucosespiegel Zn. Medicatie (tabletten/insuline) Diabetesteam MCHaaglanden

22 Wat te doen bij ziekte / wond Bloedglucose meten Insulinedosering aanpassen nav. bloedglucose Koorts verhoogt de insulinebehoefte Bij verminderde eetlust/voedselinname verlagen de insulinebehoefte Diabetesteam MCHaaglanden

23 DM voetchirurgie classificatie 1. Elective chirurgie 2. Profylactische chirurgie 3. Curatieve chirurgie 4. Acute chirurgie Hogere klasse is geassocieerd met hoger risico op complicaties en amputatie. Armstrong and Frykberg 2003, Armstrong et al 2006

24 Normale wondgenezing Hemostase Inflamatie Proliferatie Remodellering

25 Hemostase Vasoconstrictie en stollingscascade Vorming van stolsel en aggregatie bloedplaatjes Bloedplaatjes laten α-granules vrij die groeifactoren bevatten: PDGF, IlGF, EGF, TGFβ, platelet factor IV Deze GF zetten wondgenezingscascades in gang: aantrekken macrofagen, fibroblasten en endotheel cellen Stolsel is voorlopige matrix voor celmigratie Enoch and Leaper 2005

26 Vroege inflammatie Neutrofiele granulocyten (polymorphonuclear leukocyten) komen in het wondbed binnen uur Neutrofielen fagocyteren bacteriën en andere vreemde deeltjes en doden de bacteriën door afbraakenzymen en vrije radicalen af te geven Enoch and Leaper 2005

27 Late inflammatie (dag 2 3) Macrofagen sleutelcel voor wondgenezing Fagocytose Producent van groeifactoren voor de proliferatiefase. Producent proteolytische enzymen (e.g. collagenase) voor wonddebridement Enoch and Leaper 2005

28 Proliferatie fase Fibroblast migratie. Depositie van de extracellulaire matrix en vorming granulatie weefsel. De laatste fase van de proliferatie fase is de vorming van nieuw epitheel. Enoch and Leaper 2005

29 Remodelering Continue opbouw en afbraak van collageen in extracellulaire matrix (+/- 21 dagen). Wondcontractie door interactie fibroblasten en omliggende extracellulaire matrix, beïnvloed door verschillende cytokinen (TGF-β, PDGF, bfgf) Enoch and Leaper 2005

30 Pathogenese bij wondgenezing bij diabetici Verhoogd risico op ontstaan ulcera door neuropathie Verminderde inflammatoire response bij ulcus en / of infectie Verminderde en gebrekkige productie groeifactoren Verminderde angiogenese Verminderde macrofaag functie Verminderde collageen opbouw Brem & Tomic-Canic 2007

31 Vervolg pathogenese bij wondgenezing bij diabetici Verminderde epidermale barrièrefunctie Verminderde kwaliteit granulatieweefsel Verminderde keratinocyt en fibroblast migratie en proliferatie Verminderd aantal epidermale zenuwen Verstoorde balans afbraak / opbouw Extra Cellulaire Matrix door MMP s Verminderde botgenezing Brem & Tomic-Canic 2007

32 Voorspellers van nonhealing bij diabetische voet Oudere leeftijd Mannelijk geslacht Hartfalen Onvermogen om zonder hulp te kunnen staan of lopen Ernstige visuele beperkingen Terminale nierinsufficiëntie Grootte van de wond en aantal wonden Perifere neuropathie Perifeer arterieel vaatlijden Infectie had alleen in de groep van perifeer arterieel vaatlijden een voorspellende waarde Prompers et al 2008; Appelqvist 2011

33 Comorbiditeiten bij diabetes Retinopathie Perifere neuropathie voetafwijkingen Nefropathie terminale nierinsufficiëntie Perifeer arterieel vaatlijden Verhoogd risico op MI en CVA, niet-genezende wonden Depressie Bloomgarden 2004; Porte and Schwartz 1996; Shearman and Pal 2013)

34 Perifere neuropathie in de voeten Sensibele neuropathie (oppervlakkig en diep) Motorische neuropathie Autonome neuropathie Controle volgens SIMMS classificatie

35 Terminale nierinsufficiëntie AGE- RAGE imbalans opbouw/afbraak ECM Verstoord calciumfosfaat metabolisme. Spiercellen in de vaatwand nemen calcium op, waardoor calcificaties in de vaatwand. Calcificaties in de nierarteriën leiden tot nierinsufficiëntie. Calcificaties in de grote bloedvaten dragen bij aan een verhoogd risico op cardiovasculaire problemen. Recent gestart nierdialyse geeft verhoogd risico op amputatie (indien hoog risico diabetes populatie) Relatie CKD stadium 4-5 en ontwikkeling voetulcera en onderbeen amputatie MC Grath and Curran 2000; Woittiez AJJ 2012; Singh VP et al 2014; Otte et al 2014

36 Depressie Type 2 diabetes 2x vaker depressie dan niet diabeet Ernstige depressie geeft 2x zoveel risico op ontwikkelen van diabetisch voet ulcus Voet ulcus verminderde Qol (fysiek, geestelijk, sociaal en economisch) Penckofer et al 2014 Williams LH et al 2010; Vileikyte 2001

37 Qol & diabetische voet Verminderde mobiliteit beïnvloedt dagelijkse en sociale activiteiten 50% (tijdelijk) niet kunnen werken door DFU Kosten voor ziekenhuisvervoer, ander schoeisel Angst voor recidief of amputatie Vileikyte 2001

38 Diabetische voet chirurgie Class I: Electief Behandeling pijnlijk deformiteiten bij patiënten zonder neuropathie Class II: Profylactisch Behandeling om risico op (re)ulceratie te verminderen bij patiënten met neuropathie maar zonder wond Class III: Curatief Behandeling om wondgenezing te helpen Class IV: Emergent Om de progressie van een acute infectie te beperken Armsrong and Frykberg 2003

39 Chirurgisch debridement Uitgevoerd in operatiekamer Techniek waarbij al het niet vitale en necrotische weefsel Weinig evidence Door dode en niet actieve cellen te verwijderen blijven gezonde cellen over die wel reageren op wondbehandeling en zo leiden tot wondgenezing Steed et al 1996; Piaggesi et al 1998; Lebrun et al 2010; Edwards and Staply

40 Minor amputaties

41

42

43

44

45 Resultaten na teen en straal amputaties 11 van 89 patiënten ontwikkelden een nieuw ulcus na eerdere straal amputatie Risico op reeamputatie (n=277) 26.7 % na 1 jaar, 48.3% na 3 jaar en % na 5 jaar Genezingstijd: Na primair sluiten +/- 8.4 weken secundair genezen +/ weken Paola et al 2003; Izumi et al 2006; Aragon-Sanchez 2008; Garcia-Moralis et al 2012

46 Resultaten na voorvoet amputaties (transmetatarsaal) Reden: infectie, polineuropathie, ulceratie, eerdere open amputatie PAD, gangreen Minder dan de helft van de patiënten geneest zonder verdere revisie of re-amputatie Van de patiënten die een revisie nodig hebben, ondergaat de helft een meer proximale amputatie Hosch et al 1997; Anthony et al 2006; Pollard et al 2006; Shaikh et al 2013

47 Casuïstiek

48 What you see is NOT what you get VG MI, hartfalen Subduraal haematoom (=ontlast) progressieve nierfunctie stoornis bij nefrosclerose. Artritisklachten bij psoriasis Anemie Texas classification EAI links TAI links 0.43 met teendruk 50 mmhg. Aanwijzingen voor microen macrovasculaire afwijkingen links

49

50 Altijd wond debrideren voor adequate inspectie

51

52 Glas in schoen

53

54 Infectie Type 1 Dm sinds 1954! met microen macrovasculaire complicaties. Polyneuropathie teruggaand tot de jeugd 1958 Peesverlenging 1985 Orthopedische voetcorrectie 2004 CABG 2013 Orthopedische OK 2014 Er werd een PTA van de a.peronea rechts. Geen rekanalisatie mogelijkheden van de a.tibialis posterior. De a. tibialis anterior is fraai tot distale een derde deel van het onderbeen, vanuit daar veel collateralen naar de voet

55 Autonome neuropathie

56 Megitt-Wagner systeem Graad 0 Graad I Graad II Graad III Graad IV Graad V Intacte huid Huidlaesie beperkt tot de gehele huiddikte, maar blijft oppervlakkig De open huidlaesie dringt door tot in pees, bot of gewricht Tot in dieper weefsel met abces of osteomyelitis infectieverschijnselen zichtbaar Droge of natte necrose aanwezig in enkele gedeelten van de tenen of de voorvoet. Aanwezigheid cellulitis mogelijk Necrose beslaat de gehele of een groot gedeelte van de voet. Dit wordt gezien als een verloren been Wagner 1981

57 University of Texas classificatie Diepte Graad 0 Graad 1 Genezen wond of risico voet Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot Graad 2 Graad 3 Wond penetreert tot op kapsel of pees Wond penetreert tot op bot of in het gewricht Stadium Stadium A Stadium B Stadium C Stadium D Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond Niet ischemische, geïnfecteerde wond Ischemische, niet geïnfecteerde wond Ischemische en geïnfecteerde wond

58 Feiten over de Texas Gevalideerd op uitkomst (associatie graad en risico amputatie) Goede construct validiteit Beoordeeld niet grote ulcus, mate van neuropatie en locatie Betrouwbaarheid niet eerder onderzocht Armstrong 1996, Abbas 2008,Parisi 2008,