De diabetische voet HAND-OUT. 18 november Alysis Zorggroep/STMG 1. Inhoud. Inleiding definitie

Transcriptie

1 De 18 november 2010 Luuk Smeets Inleiding Pathofysiologie - Amputatie Charcot Preventie Organisatie van zorg Toekomst Vragen Inhoud Inleiding definitie : De verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, limited joint mobility en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetisch mellitus (DM) Diabetisch ulcus: Een bij een DM patiënt ontstaand huiddefect onder de enkel ongeacht de bestaansduur van de wond 2010 Alysis Zorggroep/STMG 1

2 Inleiding impact 25% heeft ooit specialistische hulp nodig patiënten (3% totale DM populatie) met ulcus - Hiervan 15% amputatie - Vormen 80-90% van alle amputaties Inleiding impact Genezingstijd ulcus 2-5 maanden Verlies mobiliteit en kwaliteit van leven - Gelijk aan patiënten met longcarcinoom Kosten ulcus met amputatie Operating theatre Old Saint Thomas Hospital, London, around 1775 Inleiding doel Verbetering kwaliteit van leven Behoud zelfstandigheid Collectieve lastenverlichting gezondheidszorg - Dus ook opnamebelasting ziekenhuizen afname amputaties 34% 2010 Alysis Zorggroep/STMG 2

3 Inleiding hoe Preventie Multidisciplinaire benadering Gestructureerde organisatie van de zorg Toegang van gelijkwaardige zorg voor alle patiënten overal Richtlijn (1998 en 2006) Pathofysiologie Meestal combinatie van twee of meer factoren Multifactorieel - Neuropathie - Arterieel - Veranderde vorm/ mobiliteit voet - Infectie Pathofysiologie Meerderheid polyneuropathie, 50-60% - 20% van DM patiënten Sensorisch: protectieve sensibiliteit - Ongevoelige voet Motorisch: - Atrofie intrinsieke en extrensieke voetspieren - Holvoet met klauw, hamertenen - verhoogde druk tpv kopjes metatarsalia - Abnormaal looppatroon met verhoogde druk/ schuifkrachten Autonoom: - verminderde zweetsecretie; droge kwetsbare huid - Gestoorde regulatie van doorbloeding; vaak warme voet met neiging tot oedeem 2010 Alysis Zorggroep/STMG 3

4 Pathofysiologie Stoornis in de weefselstofwisseling Verandering in schokdempende werking van subcutaan weefsel Limited joint mobility: waardoor verstijving van gewrichten Pathofysiologie verhoogde druk Afname doorbloeding subcutane weefsel Huid reageert met vorming van eelt/ callus - leidt tot verdere verhoging van druk/ schuifkrachten - vaak voorstadium van ulcus Pathofysiologie gevolg Blaar of huiddefect Vaak subcutane bloeding voorafgaand Door gevoelsverlies blijft patiënt lopen Hierdoor genezing niet mogelijk 2010 Alysis Zorggroep/STMG 4

5 Pathofysiologie Neuro-ischemisch - Neuropathie - Perifeer vaatlijden - Niet pijnlijk ischemisch - Zelden is de oorzaak puur ischemisch - Vaak dan ook een trauma aan voorafgaand - Pijnlijk Pathofysiologie arterieel Perifeer vaatlijden Diabetisch vaatlijden mediasclerose 2010 Alysis Zorggroep/STMG 5

6 Pathofysiologie oedeem Doorbloeding van tenen door eindarteriën Gering oedeem kan op die lokaties snel leiden tot een verminderde doorbloeding Toename gangreen Dus oedeem ook behandelen - Hoe? Pathofysiologie oedeem Doorbloeding van tenen door eindarteriën Gering oedeem kan op die lokaties snel leiden tot een verminderde doorbloeding Toename gangreen Dus oedeem ook behandelen - Been hoog - Zwachtelen - Behandelen infectie Pathofysiologie infectie Vaak is een niet (meer) te bestrijden infectie de uiteindelijke reden tot amputatie Door neuropathie en vaatlijden kan roodheid, pijn en oedeem afwezig zijn 50% geen koorts, verhoogd BSE of CRP 2010 Alysis Zorggroep/STMG 6

7 Pathofysiologie infectie Kweek afnemen: diep Welke bacteriën: Acuut; aërobe gram positieve microorganismen - Staphyloccus aureus Chronisch; polymicrobieel: gram negatief en haemolytische streptococ Bij ischemie uiteraard ook anaërobe microorganismen Pathofysiologie 2010 Alysis Zorggroep/STMG 7

8 Anamnese Lichamelijk onderzoek - Inspectie - Kleur, ulcus, nagels - Palpatie - voet, vorm, stand, mobiliteit - ulcus, diepte, crepitaties, lokatie - infectie - sensibiliteit - pulsaties Aanvullend onderzoek - Lab - kweek - vaatlab - beeldvormend vaatlab/ beeldvormend onderzoek Röntgenfoto - Botaantasting/ osteïtis - (botscan/ MRI betrouwbaarder) Enkel-arm-index Teen-arm-index, teendruk Transcutane zuurstofdrukmeting (TcpO2) Duplex CT-A MRA Angiografie arterieel Lichamelijk onderzoek matig betrouwbaar Negatieve anamnese in combinatie met palpabele voetarteriën en een EAI maakt perifeer vaatlijden minder waarschijnlijk 2010 Alysis Zorggroep/STMG 8

9 arterieel Enkeldruk (mmhg) < >90 of EAI Kans op genezing onbekend 45% 85% Reden voor angiografie + Afhankelijk teendruk/ TcpO2 - Teendruk (mmhg) < >50 TcpO2 < >40 (Normaal >60) 45% 75% 95% Onwaarschijnlijk Onbekend waarschijnlijk + +/- indien geen verbetering na 2 mnd - + +/- indien geen verbetering na 2 mnd - TcpO2 duplex 2010 Alysis Zorggroep/STMG 9

10 duplex Niet invasief Onderbeen en voet minder goed Operatieplan niet goed te maken MRA MRA 2010 Alysis Zorggroep/STMG 10

11 MRA Niet invasief Geen contrastnefropathie Storing in beeld door metalen in lichaam (ook stents) CT-A CT-A Niet invasief Let op contrastnefropathie 2010 Alysis Zorggroep/STMG 11

12 angiografie angiografie Invasief Contrast Onderbeen en voet zeer goed af te beelden Eventueel direkt PTA mogelijk arterieel Enkeldruk (mmhg) < >90 of EAI Kans op genezing onbekend 45% 85% Reden voor angiografie + Afhankelijk teendruk/ TcpO2 - Teendruk (mmhg) < >50 TcpO2 < >40 (Normaal >60) 45% 75% 95% Onwaarschijnlijk Onbekend waarschijnlijk + +/- indien geen verbetering na 2 mnd - + +/- indien geen verbetering na 2 mnd Alysis Zorggroep/STMG 12

13 Herstel gestoorde weefselperfusie Bescherming tegen druk/ schuifkrachten Behandeling infectie Diabetesregulatie en behandeling co-morbiditeit Wondbehandeling Instructie patiënt en omgeving Preventie van recidief Herstel gestoorde weefselperfusie Indien ischemie: Bedlegerig en kritieke ischemie of een nietfunctioneel been: amputatie Alle andere gevallen: revascularisatie 2010 Alysis Zorggroep/STMG 13

14 Herstel gestoorde weefselperfusie Indien percutane transluminale angioplastiek (PTA) (Dotter) mogelijk is: voorkeur Anders: bypass PTA blijft minder langer open dan Bypass Echter: - Sneller herstel - Geen narcose/ spinaal anesthesie - Minder complicaties Herstel gestoorde weefselperfusie It takes more oxygen to heal tissue then to keep it healed Herstel gestoorde weefselperfusie Tijdelijk herstel van doorbloeding kan voldoende zijn om genezing van het ulcus in 4-8 weken mogelijk te maken Indien na 3 maanden de arterie weer stenoseert of ocludeert kan doorbloeding voldoende zijn om de huid intact te laten (maar niet om een nieuw defect te laten genezen) 2010 Alysis Zorggroep/STMG 14

15 Herstel gestoorde weefselperfusie Snelle agressieve behandeling van infectie 2-4 dagen later revascularisatie Bypass van eigen veneus materiaal (vena saphena magna) Na 5 jaar 75-85% van benen behouden ( limb salvage rate ) Bescherming tegen druk/ schuifkrachten Aanpassen schoeisel - Verbandschoen - Voorlopig orthopedische schoen (VLOS) Vilt rondom ulcus Teenorthese Bij opname: preventie decubitus (met name hiel) Total Contact Cast (TCC) - Egale belasting gehele voetzool - Genezing 60-95% - Niet bij kritische ischemie of infectie - Voorkom overbelasting andere voet Behandeling infectie Oppervlakkig; orale antibiotica Uitgebreid of systemische symptomen - Opname - Niet perse intraveneus - Clindamycine, ciproxin; goede absorbtie uit tractus digestivus en goede weefsel/bot penetratie diep - chirurgische drainage weken antbiotica - Bij ischemie 3-4 weken Osteitis: 6 weken antbiotica 2010 Alysis Zorggroep/STMG 15

16 Behandeling infectie zachte heelmeesters maken stinkende wonden Diabetesregulatie en behandeling co-morbiditeit Hyperglycaemie ongunstig - Wondgenezing - Beloop van infectie Voedingstoestand Oedeem Sterk verhoogd mortaliteit - Agressieve behandeling cardiovasculaire risicofactoren 2010 Alysis Zorggroep/STMG 16

17 Wondbehandeling Is een aanvulling op andere handelingen Verwijderen necrotisch weefsel - Behalve droog Wondbedekkers - Verband zelf mag geen druk veroorzaken - Goede vochtbalans - Behalve droge necrose - Genezingsfase wond (zie wondkaart) - Verwijderen callus - Antimicrobiële werking Wondbehandeling Grote defecten: plastische chirurgie Ondanks adequate wondzorg geen vooruitgang: Groeifactoren: - Beperkt indicatiegebied: kleine ulcera zonder botaantasting - Hoge kosten Vacuüm Assisted Closure (VAC) Maden Gekweekte huid equivalenten - Stimulatie van inerte wond - Effect onvoldoende bewezen Instructie patiënt en omgeving Adequate zelfzorg Herkennen alarmsymptomen - Koorts - Veranderingen in wond - Hyperglycaemie Bespreek ook hoe, wanneer en bij wie patiënt dit moet melden 2010 Alysis Zorggroep/STMG 17

18 Preventie van recidief Bijvoorbeeld: achillespeesverlenging bij beperkte dorsaalflexie van de enkel (<5 graden) en recidiverend ulcus onder voorvoet Doornemen flexorpezen bij klauwstand tenen Hoe sparender de amputatie hoe beter het functionele resultaat Resterende deel: - Moet goed belastbaar zijn - Schoenvoorziening of prothese Nivo: - Kans op genezing reëel - Op basis van het te verwachten nivo van functioneren Preoperatief (>1 teen) altijd revalidatie arts erbij Amputatie 2010 Alysis Zorggroep/STMG 18

19 Charcot wat? Acute neuro-osteoarthropathie van de voet Zeldzaam Ontstekingsverschijnselen en botresorptie Wordt vaak verward met cellulitis/ diepe infectie - Diagnose te laat gesteld - Ernstige gedeformeerde voet Charcot diagnose Vaak acuut Roodheid, temperatuursverhoging, zwelling Matige pijn Soms trauma Röntgen/ botscan - Botresorptie - Fractuur Indien bij bedrust zwelling snel vermindert: diepe infectie minder waarschijnlijk 2010 Alysis Zorggroep/STMG 19

20 Charcot Charcot Charcot 2010 Alysis Zorggroep/STMG 20

21 Charcot Charcot therapie Doel: voorkomen: - desintegratie - ernstige deformatie Conservatief 3 dagen bedrust, been hoog Beperking mobiliteit van botdelen/ gewrichten TCC, wisselen om 2-3 weken Na 3 maanden hoge orthopedisch maatschoen Na 1 jaar immobiliserende elementen afbouwen Charcot therapie Operatie - Acuut: alleen bij luxatie of luxatiefractuur - Later: correctie stands/ vormafwijkingen ter preventie - drukulcera - gewrichtsinstabiliteit Afname ziekte activiteit - Afname roodheid, pijn - Callusvorming rondom fracturen - Afname temperatuursverschil met andere voet - Bij verschil >1,5-2 graden actief - infraroodthermometer 2010 Alysis Zorggroep/STMG 21

22 Preventie 5 hoekstenen Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet Follow up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico Preventie denk ook aan Slechte visus Obesitas en artrose; moeite zelfonderzoek van voet te verrichten Roken Verder cardiovasculaire screening, risicoreductie Sociaal - Alleen wonen - Gebrek sociale contacten - Lagere sociaal economische status Preventie simpele zaken Geen warme kruik in bed 2010 Alysis Zorggroep/STMG 22

23 Preventie simpele zaken Geen warme kruik in bed Preventie simpele zaken Geen warme kruik in bed Inspecties schoenen; steentjes, spijkers etc Preventie simpele zaken Geen warme kruik in bed Inspecties schoenen; steentjes, spijkers etc 2010 Alysis Zorggroep/STMG 23

24 Preventie simpele zaken Geen warme kruik in bed Inspecties schoenen; steentjes, spijkers etc Nagels rechts afknippen Preventie juiste fitting Preventie 2010 Alysis Zorggroep/STMG 24

25 Organisatie van zorg Structureel poliklinische controle, minimaal jaarlijks Maatregelen om risico te verminderen Snelle, effectieve en geprotocolleerde behandeling van voetulcus Multidisciplinair voetenteam en voetenkliniek Toekomst gen-therapie Vragen 2010 Alysis Zorggroep/STMG 25

26 Vaatchirurg kan behandeling prima alleen doen. ja nee Vaatchirurg kan behandeling prima alleen doen. ja nee Voetcomplicaties komen zelden voor bij diabetsich mellitus ja nee 2010 Alysis Zorggroep/STMG 26

27 Voetcomplicaties komen zelden voor bij diabetsich mellitus ja nee Indien arterieel afwijkend dan gelokaliseerd in; bovenbeen onderbeen Indien arterieel afwijkend dan vooral gelokaliseerd in; bovenbeen onderbeen 2010 Alysis Zorggroep/STMG 27

28 Schoenaanpassingen zijn zelden nodig ja nee Schoenaanpassingen zijn zelden nodig ja nee Belangrijkste oorzaak is arteriële insufficientie ja nee 2010 Alysis Zorggroep/STMG 28

29 Belangrijkste oorzaak is arteriële insufficientie ja Nee, polyneuropathie is belangrijkste factor Is altijd geinfecteerd ja nee Is altijd geinfecteerd ja nee 2010 Alysis Zorggroep/STMG 29

30 Hoeveel DM patiënten komen er per jaar bij? Hoeveel DM patiënten komen er per jaar bij? Wanneer werd insuline ontdekt? Alysis Zorggroep/STMG 30

31 Wanneer werd insuline ontdekt? Universiteit Toronto Dr. Fredrick Banting, Charles Best Professor J. J. R. Macleod and Dr. James Collip Typisch ischemisch ulcus ja nee Typisch ischemisch ulcus ja nee 2010 Alysis Zorggroep/STMG 31