Samenwerken in de voetzorg. Samenwerken in de voetzorg. Hoe groot is het probleem? DOK h Stichting Deskundigheidsbevordering. Programma

Transcriptie

1 Samenwerken in de voetzorg R.Bakx R.Metz L.Eijsackers DOK h Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Huisartsenpraktijken Noordwest-Nederland ISO 9001 gecertificeerd Huisarts Vaatchirurg Diabetespodotherapeut Kwakelkade 21f 1823 CL Alkmaar telefoon fax secretariaat@dokh.nl hhhhh (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring Disclosure belangen spreker Zie hieronder Bedrijfsnaam Sanofi aventis MSN Glaxo SmithKline NovoNordisk Kwakelkade 21f 1823 CL Alkmaar Inleiding Feiten en cijfers Programma Wie doet wat Workshop schoeninspectie Vaatlijden De EAI en teendrukmeting Discussie Samenwerken in de voetzorg Voet complicaties bij DM zijn een onderschat probleem (?) Aandacht de laatste jaren steeds meer toegenomen NHG Standaard besteedt nu meer aandacht aan voetzorg en complicatie preventie Samenwerken in de voetzorg Hoe groot is het probleem? Organisatie voetzorg ontwikkeld zich steeds beter Maar Achmea wil het nog niet contracteren binnen de keten Wel werkafspraken binnen KCOETZ Belangrijk dat we samenwerken Veel getallen beschikbaar Niet zomaar toepasbaar op je eigen praktijk Nijmegen ; incidentie ulcus 2,1 %. Recidief kans 25% CBO 2006; 3% van de DM patiënten heeft een voet ulcus, bij deze groep 15% amputatie; in amputaties Behandeling en genezing van voet ulcus bij DM is moeizaam Hoge recidief kans 1

2 Mortaliteit Diabetische Voet Ulcus als complicatie wordt niet geassocieerd met overlijden Maar. bij het ontstaan van een ulcus is 5-jaars overlevings ratio al bijna 50%... En 5-jaars overleving in de literatuur voor een LLA (lower leg amputation) is 43-74% Hoger dan cijfers voor borstca., colonca., prostaatca. Wat is de rol van de POH en huisarts Het begint met goede signalering en verwijzing Weet wat je moet onderzoeken en waarom Weet wanneer je moet verwijzen en naar wie Houdt contact over de follow-up Goede verslaglegging en overleg Wat is de rol van de pedicure? Wat is de rol van de podotherapeut? Voetverzorging toegespitst op en met kennis van DM (dus altijd pedicure met aantekening DM of een medisch pedicure) Adequate verslaglegging en overleg Goede terug en doorverwijzing Voetverzorging toegespitst op de gecompliceerde patient met DM Adequate verslaglegging en overleg Goede terug en doorverwijzing Voorkomen is beter dan genezen De simm s classificatie als leidraad Wat zegt de uitkomst ons? Wat doen we met de uitkomst? Wie behandeld wat? 2

3 Gemodificeerde Simm s classificatie Simm s 0 Simm s 0 geen verlies protectieve sensibiliteit (PS) of perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Simm s 1 Verlies PS of PAV, maar geen tekenen van verhoogde druk Simm s 2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van verhoogde druk Simm s 3 Doorgemaakt ulcus of amputatie (recidiefkans 50-70%) Er is geen sprake van een verhoogd risico op het krijgen van ulcera 1x per jaar simm s classificatie bepaling bij POH Voetverzorging bij medische pedicure (MP)/pedicure met aantekening diabetische voet (DV)/podotherapeut is niet noodzakelijk Meestal is er wel vergoeding voor voetzorg vanuit het aanvullend verzekerings pakket Simm s 1 Simm s 2 Een verhoogd risico op het krijgen van een ulcus door: Verlies beschermend gevoel Tekenen van vaatlijden Er kunnen standsafwijkingen van de voet zijn, echter is er geen sprake van verhoogde druk Voetzorg bij de medisch pedicure of pedicure met diabetes aantekening bij inadequate zelfzorg Sterk verhoogd risico op een ulcus : Verlies van het beschermend gevoel en/of vaatlijden En/of tekenen van verhoogde druk Podotherapeut voert onderzoek uit en behandelt 1x per 3 maanden Voetzorg door podotherapeut of MP/DV onder supervisie 1x per (1/2)jaar simm s classificatie bepaling bij POH Zelden podotherapeutische interventie Simm s 3 Sterk verhoogd risico op een ulcus door: 1 Ulcus in het verleden 2 Doorgemaakte amputatie Risico op recidief is zeer groot dus bij voorkeur behandeling in diabetes voetenteam 2e lijn Podotherapeutische controle 1x per 1-3 maanden Steeds vaker terugverwijzing naar de podotherapeut in de 1e lijn-> pedicure DV of MP verzorgt voeten onder supervisie Podotherapeutisch onderzoek Doelen: Risicoplekken in kaart brengen Door middel van adviezen/therapien risicoplekken/drukplekken verminderen Eventueel toe te passen therapien: Voetbehandeling Zooltherapie Ortheses Goede afweging en controle van toepassing therapie, een toegepaste therapie moet niet erger zijn dan de kwaal 3

4 Diabetische neuropathie +- 10% heeft al neuropathie op moment van diagnose DM Na 25 jaar heeft >50% diabetische neuropathie Voorkomen van diabetische neuropathie: type 2 DM >> Type 1 DM Neuropathie testen Monofilament 10 grams: Volgens Int. Consensus op drie plaatsen Pedicures en podotherapeuten testen op meer plaatsen! Let op: Stemvork test telt niet mee voor de Simm s Belangrijke verschijnselen Diabetes en PAV Hypertensie/subluxatie MTP-gewrichten voet klauwtenen Vormverandering voetstand: aanvankelijk holle voet- later verwordend tot platte voet Uitval diep gevoel gestoorde propriocepsis, dysbalans, wankel evenwicht vallen! Verminderde zweetsecretie en haargroei Gestoorde warmteregulatie Vervroegde ernstige osteoporose Iedere 11mmol/mol(1%) toename van HbA1c verhoogt de kans op PAV met 25% De levensverwachting van mensen met DM + PAV is 10 tot 15 jaar korter 85-90% van de diagnoses wordt gemist door uitsluitend de symptomen passend bij claudicatio te gebruiken (etalage gang) Veel patiënten geven geen specifieke klachten aan maar wijten de klachten aan spierpijn, artritis, of aspecifieke spier/gewrichtsklachten t.g.v. ouderdom 1/3 van de patiënten heeft geen klachten (door de neuropathie) Kenmerken vaatlijden Anamnestische claudicatio intermittens Nachtelijke pijn (nachtelijke claudicatio) Bleke voeten en bij afhangen cyanotisch Temperatuursverschil li/re Dunne kwetsbare huid, gele nagels, geen beharing Complicaties Het ontstaan van een ulcus (=wond die niet of nauwelijks geneest) is de belangrijkste complicatie Voorkeursplaatsen angiopatish ulcus: - Drukplekken in de schoen - Grote teen - Teentoppen - kopje van het 1e/5e middenvoetsbeentje - Hiel Ernstige complicatie: droog/nat gangreen 4

5 Samenwerken Als het dan toch mis gaat. Samenwerking tussen zorgverleners is essentieel voor het behoud van de voeten Tijdens de preventie Maar ook wanneer het mis dreigt te gaan of mis gaat Zorg voor: Goede verslaglegging tussen de zorgverleners Zorg voor eenduidige informatie richting de patient Hoe vaker de patient iets hoort van verschillende zorgverleners hoe eerder dit doordringt! Is het goed om te weten dat gaten niet zomaar in voeten vallen! Slecht passende schoenen Uit de praktijk blijkt dat patienten niet vaak een schoenadvies opvolgen, ze dragen immers al heel hun leven dezelfde maat Voeten worden langer naarmate we ouder worden! Bij de simm s 0 ligt de taak tot schoenadvies bij de huisarts of POH Bij simm s 1 ligt de taak ook bij de pedicure Bij simm s 2/3 ligt de taak ook nog bij de podotherapeut Schoenen Schoen volgt de vorm van de voet Juiste lengtemaat cm teenruimte Juiste breedtemaat Juiste hakhoogte max 2-3cm Wreefsluiting met veters of klittenband Geen harde voelbare naden aan de binnenzijde van de schoen Geen oneffenheden in de schoen of loopzool Een goede schoen hoeft niet uitgelopen te worden! Advies aan mensen met DM: loop altijd op schoenen? Klauwtenen Overdruk op de voorvoet Filmpje 5

6 Aangepaste schoenen Workshop Niet elke voet past in een confectieschoen Acceptatie van de patient is vaak de grootste drempel Heb jij eigenlijk wel de juiste schoen? Hoeveel procent loopt er vandaag op de juiste maat schoenen? Scoor je nee.dan weg ermee! Schoen met een losse binnenzool: Laat de eigenaar van de schoen erop staan, past de voet mooi op de zool of steken de tenen er aan de zijkant eroverheen? Schoen zonder losse binnenzool: maak een omtrek van de voet op een vel papier, zet de schoen erop, past de schoen mooi om de voet heen of steekt een deel van de tekening er aan de zijkant uit? Is de schoen/zool bij de lengte 0.5-1cm langer dan de langste teen? Je voelt geen deuken van tenen aan de binnenzijde van de schoen? Er zijn geen voelbare harde naden aanwezig in de schoen? Is er een klittenband of vetersluiting aanwezig op de schoen? Is de hakhoogte maximaal 3cm? Definitie diabetische voet De verscheidenheid aan voet afwijkingen die ontstaan ten gevolge van (1) neuropathie, (2) macroangiopathie, (3) limited joint mobility en andere metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus. Ulcus Geen ulcus 6

7 Simm s classificatie Gemodificeerde Simm s classificatie Risicoprofiel 0 Geen verlies PS of PAV 1 Verlies PS of PAV, geen tekenen lokaal verhoogde druk 2 Verlies PS i.c.m. PAV en/of tekenen lokaal verhoogde druk Ulcus Behandeling Geen ulcus Preventie 3 Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis Simm 2+3: 13 % ontwikkeld ulcus (Rith Najarian et al. Diabetes Care 1992) Diabetische voet in cijfers Hoe komt dit nou in 2005 minimaal patiënten (3% van de totale diabetespopulatie) met een voetulcus Bij ongeveer 15% (2925)van deze patiënten werd een amputatie van (een deel van) het been verricht Ad 1. Neuropathie (20%) Protectieve sensibiliteit Neuropathie in 50-60% veroorzaker ulcus 7

8 Ad 2. Angiopathie Afwijking van de (kleine of grote) bloedvaten EAI onbetrouwbaar -Mediasclerose Teendrukken Work-up vaatchirurgie 1. Anamnese claudicatio intermittens / rustpijn 2. Inventarisatie vasculaire risicofactoren 3. Lichamelijk onderzoek: palpatie voetarteriën (2x) Texas classificatie 4. Vaatlaboratorium: EAI (normaal tussen 0.9 en 1.15 mmhg) Teendrukken (< 30 mmhg = kritisch) 5. x-voet 6. wondkweek 5. MRA bij aanwijzing perifeer arterieel vaatlijden (afwijkende EAI/TD) indien ulcus < 6 weken niet verbeterd Diabetische voet Geen ulcus Ulcus Non-invasief vaatonderzoek X-voet (overweeg CT/MRI) Wondkweek Simm 0 Simm 1 Simm 2 Simm 3 Vasculair Non-vasculair Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg 1 e lijn 1 e /2 e lijn Revascularisatie Wondbehandeling / Amputatie Wondbehandeling / Amputatie TCC bij alle niet genezen ulcera na 2 wk MRA indien ulcus niet genezen na 6 weken In bed: antidecubitus matras, dekenboog, badstof sokken, kussen onder been 8

9 Ulcus classificatie University of Texas classificatie = ulcus classificatie Diepte Graad 0 Genezen wond of risico voet. Graad 1 Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot. Graad 2 Wond penetreert tot op kapsel of pees. Graad 3 Wond penetreert in gewricht of op bot. Infectie/ischemie Stadium A Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond. Stadium B Niet ischemische, geïnfecteerde wond. Stadium C Ischemische, niet geïnfecteerde wond. Stadium D Ischemische en geïnfecteerde wond 9

10 Ad 3. Limited joint mobility Ophoping van abnormaal glycogeen (glycolysering) in het bindweefsel rondom de gewrichten leidt tot stijfheid en een verandering van de huid. Andere factoren zijn: - veranderende structuren van het bindweefsel (AGE s) - micro-angiopathie (schade aan de microbloedvaten) - neuropathie (schade aan de zenuwen) Uiteindelijk leiden alle factoren samen tot contracturen (samentrekkingen), door fibrose (overmatig bindweefsel) en door verminderd gebruik van het gewricht. Glycolysering kan worden tegengegaan door strikte bloedglucoseregulatie. Sterke vorming van AGE s is niet terug te draaien. Charcot voet Een acute neuro-osteoartropathie van de voet (Charcot) is een zeldzame aandoening die kan optreden bij diabetespatiënten met polyneuropathie en wordt gekenmerkt door ontstekingsverschijnselen en tekenen van botresorptie. Diabetisch voetspreekuur KG-Noord Discussiepunten Vaatlaboratorium Internist Podotherapeut (vaat)chirurg Gipsverbandmeester Diabetische voet spreekuur Revalidatie arts Orthopedisch schoenmaker Verpleegkundig specialisten Welke simm s? Zorg is duur Geen neuropathie Geen PAV Wel huidaandoening met recidiverende wondjes Wel of geen verhoogde simm s Wat kan een pedicure/podotherapeut toevoegen aan de behandeling? Simm s 0 weinig financiele middelen Wel reden tot voetzorg Wat doe je hiermee als huisarts of POH? 10

11 Wanneer heb je recht op vergoeding? 1e of 2e lijns behandeling? Vermoeden op de verkeerde behandeling? Durf jij te bellen? Welke behandelaar? Een patient met een ulcus wil alleen dat de pedicure de wond verzorgt en niemand anders. Hoe gaan we hiermee om? Maakt het dan nog uit dat de huisarts toestemming geeft en achter deze behandeling staat? Bedankt voor jullie aandacht Zijn er nog vragen 11