Agitatie en agressie bij dementie: ontwerp van een evidence-based algoritme voor medicamenteuze behandeling

Transcriptie

1 Agitatie en agressie bij dementie: ontwerp van een evidence-based algoritme voor medicamenteuze behandeling Peter van Domburg *, Marion Vromen *, Janine Collet **, Monique Durlinger ***, Serge Roufs #, Jos Schols ##, Walther Sipers *, Mike Verkaaik ###, Frans Verhey ###, namens het Dementieplatvorm Zuid Samenvatting Terwijl onderzoek naar de mogelijkheden van ziektemodulerende medicatie bij dementie een boeiende ontwikkeling doormaakt, is de aandacht in de huidige klinische praktijk toch nog vooral gericht op symptoombestrijding. De behandeling van probleemgedrag speelt daarin een hoofdrol. De wetenschappelijke, evidence based (EBM), literatuur over analyse en behandeling van probleemgedrag is echter beperkt en het ontbreekt dan ook aan breder inzetbare richtlijnen. Om hierin verandering te brengen werd door een werkgroep van ervaren specialisten uit verschillende disciplines een eerste praktisch bruikbare leidraad ontworpen op basis van beschikbare EBM-gegevens, voor medicamenteuze behandeling van agitatie en agressie bij dementie. Uitgangspunt daarbij is dat agitatie en agressie uitingen zijn van distress (uitgedrukt in het concept BPSD: behavioral and psychological symptoms in dementia ) en een daarop gerichte analyse vereisen. Pas als niet-medicamenteuze maatregelen ter vermijding van distress falen kan in acute of niet-acute situaties medicamenteuze behandeling gewenst zijn. Er zijn maar weinig middelen die daarbij de toets der kritiek kunnen doorstaan en/of breed toepasbaar zijn. Vervolgens vereist de toepassing van medicatie een nauwgezette monitoring van het effect. De doelstelling van ons algoritme is vooral ook gestructureerde ervaring op te doen met medicamenteuze behandeling van agitatie en agressie bij dementie en verder wetenschappelijk onderzoek naar analyse en behandeling van BPSD te stimuleren. Inleiding Welk een rijkdom aan gedachten en observaties valt de opmerkzame waarnemer ten deel, die het rumoer van de wereld achter zich laat en korte tijd in een tehuis voor geesteszieken verblijft. Hij treft er dezelfde ideeën, misvattingen, hartstochten en catastrofes aan als elders; het is dezelfde wereld als de onze, maar met scherpere contouren en hevigere gevoelsuitingen; de mens toont hier zijn volledige naaktheid; hij verbergt zijn gedachten en fouten niet en volgt zijn hartstochten en boosaardige neigingen zonder schaamte. Zo begint de verhandeling Des maladies mentales (1838) van Jean-Etienne Dominique Esquirol ( ), die met Philippe Pinel de basis heeft gelegd voor de behandeling van probleemgedrag bij dementie, door mensen uit hun conflictsituatie te halen. 1 De boodschap is duidelijk: bij een ziekte als dementie is probleemgedrag een typisch menselijke reactie, die voortkomt uit de *Orbis GGZ, Geleen-Sittard, **Mondriaan, Divisie Ouderen, Heerlen, ***Vivre, Locatie Klevarie, Maastricht, # GGzE, Centrum Ouderenpsychiatrie, Eindhoven, ## Caphri School for Public Health and Primary Care, Dept. of General Practice and Dept. Health Services Research, Maastricht en ### MUMC, Maastricht Correspondentie: Dr. Peter van Domburg, p.vandomburg@orbisconcern.nl 36 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

2 complexe wisselwerking tussen ziekte, pathologische karakterverscherping, aanleg, leefsituatie en alledaagse prikkels. Met aanstekelijk enthousiasme roept Esquirol ons op om probleemgedrag vooraleerst te begrijpen in plaats van het overhaast te bestrijden. Het zwaartepunt van de behandeling bij dementie ligt ook in onze tijd nog vooral bij probleemgedrag. Zo n 90% van de patiënten met dementie ontwikkelt in de loop van vijf ar enigerlei vorm van probleemgedrag. 2,3 Agitatie en agressie vormen daarvan slechts een deel, maar wel het meest problematische. Probleemgedrag bepaalt het meest de kwaliteit van leven van patiënt en verzorgers en is de meest voorkomende reden van opname in een verpleeghuis. Het sociaal-economisch belang hiervan lijkt te worden onderschat, gezien het feit dat nu besloten is dat bij de diagnose en behandeling van dementie de rol van de tweede lijn moet worden teruggedrongen. 4 Er lijkt bovendien een zekere willekeur te bestaan in de huidige diagnostiek en behandeling van probleemgedrag. In acute situaties grijpt men meestal naar medicamenteuze behandelingen die ontstaan zijn in het grensgebied van psychogeriatrie en neurologie. Hier heerst nog weinig uniformiteit, wat de wetenschappelijke onderbouwing van deze behandelingen niet ten goede is gekomen. Door publicaties over de potentiële risico s van de gangbare behandelingen met antipsychotica en over de nieuwe regels rond vrijheidsbeperkende maatregelen, is de behandeling van agitatie en agressie in een onnodig negatief licht komen te staan. Er zijn vooral richtlijnen voor wat niet goed is, terwijl een bruikbare leidraad voor de analyse en behandeling van probleemgedrag ontbreekt 5. Ook de nieuwe wetgeving (de wet BOPZ, die nog is afgeleid van de krankzinnigenwet uit de negentiende eeuw) maakt de ontwikkeling van een toetsbare leidraad wenselijk. Naar een nieuw behandelalgoritme De wens om tot een bruikbaar algoritme te komen voor de behandeling van probleemgedrag, was voor een aantal collega s in de regio Zuid Limburg en Oost Brabant aanleiding voor de oprichting van een multidisciplinaire werkgroep, het Dementieplatform Zuid. Het probleem zou zo vanuit verschillende gezichtshoeken benaderd kunnen worden. De werkgroep bestond uit drie specialisten ouderengeneeskunde, drie sociaal geriaters, een klinisch geriater, een neuroloog en een zenuwarts. Allen hadden, klinisch of ambulant, ruime ervaring met de diagnostiek en behandeling van dementie. De heterogene oorzaken van probleemgedrag waren feitelijk al af te leiden uit de diverse achtergronden en de verschillende patiëntenpopulaties van de betrokken disciplines. Alle deelnemers gaven aan dat de gangbare behandeling, vooral ook bij agitatie en agressie, meestal ad hoc was, vaak onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd, soms risicovol, en niet zelden zonder de gewenste evaluatie van de resultaten. Allen hadden behoefte aan een uitwisseling van ervaringen en discipline-overstijgende afspraken. Het Dementieplatvorm Zuid wil een eerste aanzet geven tot een structurele benadering van agitatie en agressie bij dementie, vooral ook als handvat voor verder overleg en optimalisering. De eerste stap om tot een vakgroepoverstijgend algoritme te komen, was een inventarisatie van wat moderne EBM aan kennis heeft opgeleverd over medicamenteuze behandelmogelijkheden. Hiermee kan dan in de praktijk op verantwoorde wijze ervaring worden opgedaan, al is het algoritme dat hieruit werd afgeleid, vooralsnog een instrument dat verder getoetst en onderzocht moet worden. Uitgangspunt blijft daarbij dat medicamenteuze behandeling alleen in aanmerking komt als niet-medicamenteuze behandelingen gefaald hebben of onmogelijk zijn. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia Uit het inleidend citaat wordt duidelijk dat probleemgedrag veelvormig is en een enkel symptoom kan ontstaan uit diverse oorzakelijke triggers. Om daaraan meer recht te kunnen doen, werd op een consensusbijeenkomst van de International Psychogeriatric Association (IPA) in 1996 voorgesteld om de term probleemgedrag (problem behaviour) te vervangen door Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, meestal afgekort tot BPSD ( org). Met de toevoeging van psychological wordt het causale belang van stoornissen van perceptie, denkinhoud, stemming en interactie benadrukt. Die vormen naast lichamelijke stoornissen als pijn, infectie en autonome stoornissen immers dankbare aanknopingspunten voor behandeling. Zo worden agitatie en agressie, maar ook apathie bij de schijnbaar rustige patiënt, niet alleen gezien als een gevolg van de verstoorde signaaloverdracht in het brein; het zijn daarnaast reacties van de patiënt op heel diverse, vaak invoelbare stressoren. 6 Allereerst moet worden geprobeerd om deze te elimineren, zodat medicamenteuze behandeling alleen PARKINSONISME EN DEMENTIE Agitatie en agressie bij dementie Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

3 nog als aanvulling of ondersteuning behoeft te worden ingezet. 7-9 BPSD zijn niet alleen complex omdat heel verschillende stressoren tot dezelfde vormen van apathie of agressie kunnen leiden. Het omgekeerde wordt namelijk ook gezien: een enkele stresserende factor als angst kan tot heel verschillende vormen van probleemgedrag leiden, afhankelijk van het ziektebeeld en het karakter van de patiënt. Er is consensus over een correlatie van BPSD met de ernst van de cognitieve stoornissen, maar over een relatie met de aard van de ziekte wordt verschillend gedacht Zo kan BPSD een eerste uiting zijn van een latente dementie bij mild cognitive impairment (MCI). Auguste D(eter), de eerste patiënt die Alois Alzheimer beschreef met de later naar hem genoemde ziekte, is hier het schoolvoorbeeld van Neurobiologische inzichten kunnen een goede aanvulling vormen op de analyse van de diverse symptomen van BPSD En ten slotte wordt ook de betekenis van psychosociale factoren bij het ontstaan van BPSD steeds beter onderkend In onze technologische cultuur zijn cognitieve stoornissen voor de oudere mens immers bedreigender dan in een kleine, dorpse gemeenschap, waarin vaak kan worden gerekend op een beschermend leefklimaat en de onvoorwaardelijke steun van directe verwanten. 21 Naar huidige maatstaven dienen in de analyse van BPSD daarom zowel biologische (de ziekte en eventuele complicaties), psychologische als sociale aspecten (leefomgeving en relatie met verzorgenden) te worden meegenomen. 3,9 Methodologische problemen Er kleven grote methodologische problemen aan het opstellen van een leidraad voor de behandeling van BPSD. Fenomenologie en symptoombeschrijving zijn niet gestandaardiseerd en bij een symptomatische behandeling wordt al gauw voorbijgegaan aan verschillen in de etiologie. Een clustering van BPSD in syndromen waarin bijvoorbeeld hyperactiviteit, een psychose, een stemmingsstoornis of apathie centraal staan, is mogelijk op basis van factoranalyse 6,12,13, maar zo n indeling leent zich minder goed voor een eerste observatie door verzorgenden of voor een causale therapie. Zo kan aan agitatie of agressie bij de ziekte van Alzheimer (AD) een depressie of een angststoornis ten grondslag liggen, bij frontotemporale dementie (FTD) een compulsieve stoornis, bij Lewy Body-dementie (LBD) hallucinaties of een paradoxale reactie op eerdere medicatie. Voor de medicamenteuze behandeling zou dit betekenen dat zowel een antidepressivum (meestal SSRI), een antipsychoticum, een acetylcholinesteraseremmer (ACHEi) of juist het staken van alle medicatie in aanmerking kunnen komen. In de ambulante setting kan sprake zijn van agitatie door toegenomen prikkelbaarheid en karakterverscherping bij Vasculaire dementie of vaak verzwegen impulscontrolestoornissen bij latente Parkinson-dementie (PDD). Helaas kan aan deze complexiteit geen recht worden gedaan wanneer men zich baseert op analyses uit de literatuur. Evidence based reviews zijn noodgedwongen gebaseerd op een omschreven, toetsbaar cohort vrijwel altijd bestaand uit patiënten met de ziekte van Alzheimer en dan nog meestal in een klinische setting. 5,22 Anderzijds is het gelukkig zo dat bij agitatie en agressie in de acute situatie de aard van het onderliggende ziektebeeld vaak minder relevant is. In de opgewonden vaststelling dat er nu direct iets moet gebeuren vanwege het probleemgedrag van patiënt X, ligt meestal de nadruk op probleem en niet op gedrag. Veel van de dan gebruikte middelen kunnen de toets der kritiek niet doorstaan. Na een kritische analyse van de EBM-literatuur blijft er een klein assortiment aan middelen over, dat zich leent voor een beknopt algoritme. Op de pertinente contra-indicaties van deze middelen gaan we hier niet in, omdat ze als bekend worden verondersteld. De belangrijkste doelstelling van ons algoritme is niet de oplossing van het probleem, maar het creëren van ruimte en tijd voor een nadere analyse van het gedrag. Het streven moet altijd zijn om deze medicatie zo snel mogelijk weer af te bouwen. Om dezelfde reden moet aan een algoritme voor medicamenteuze behandeling altijd een leidraad voor niet-medicamenteuze behandeling vooraf gaan (zie figuur 1). Agitatie kan velerlei vormen aannemen, variërend van een opgewonden stemming of mentale spanning tot claimend gedrag, dwalen of aperte agressie 6,23. Voor een adequate benoeming en een eerste beoordeling van de symptomen, die vaak door verzorgenden moet geschieden, is het onvermijdelijk om de verschijningsvorm van agitatie en agressie als uitgangspunt te nemen: verbaal of fysiek, emotioneel, ontremd of psychotisch. Meerdere klinimetrische schalen zijn hierop gebaseerd, waarvan de Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), de Behavior pathology in Alzheimer s Disease rating scale (BEHAVE-AD) en de Neuropsychiatric Inventory (NPI) de bekendste zijn Van de CMAI en de 38 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

4 BPSD-Inventarisatiechecklist A (antecedents) Oorzakelijke prikkels Somatisch Blaasretentie Obstipatie Koorts/infectie Pijn Medicatie Metabool (lab) Zintuigstoornis Psychisch Angst Somberheid Moeheid/slaap Stoornis waarneming en/of oordeel Hallucinaties B (behavior) Beschrijving + CMAI of NPI C (consequences) Formuleer doelstelling van interventie Sociaal Verhuizing Nieuwe omgeving Medebewoners Financiën Relationeel Wisseling zorg PARKINSONISME EN DEMENTIE Agitatie en agressie bij dementie Afspraken over niet-medicamenteuze aanpak vastleggen Afspraken over monitoring vastleggen Afspraken over evaluatiemoment vastleggen Indien medicatie toch gewenst: zie stroomschema met medicamenteuze behandeling Thuis Educatie mantelzorgers Afleiding (zinvolle activiteiten aanbieden op basis van kennis van de persoon) Omgeving aanpassen Instelling Idem als thuis Mantelzorger betrekken Figuur 1. Checklist voor beleid voorafgaand aan medicamenteuze behandeling. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

5 NPI zijn gevalideerde Nederlandse vertalingen beschikbaar. 6,26,27 In tegenstelling tot de BEHAVE-AD zijn ze bovendien bruikbaar voor andere patiëntengroepen dan alleen de ziekte van Alzheimer. Voor de op de heteroanamnese gebaseerde NPI is ook een nursing home-versie beschikbaar (NPI-NH). Voor de CMAI zijn goede instructies voor klinisch gebruik beschikbaar. Het gebruik van deze schalen bij de diagnostiek en inventarisatie van probleemgedrag draagt bij aan de exactheid en de uniformiteit van de beoordeling. In dit verband is het aardig om de vele items uit de CMAI eens naast het citaat aan het begin van dit artikel te leggen: als geagiteerd gedrag wordt beschouwd als reactie op een dwingende behoefte, waaraan niet kan worden voldaan, krijgen lastige symptomen vaak invoelbare menselijke contouren. Een groot voordeel van deze meetinstrumenten voor BPSD is ook dat ze niet uitsluitend geschikt zijn voor screening en diagnostiek zoals bijvoorbeeld de MMSE maar tevens gebruikt kunnen worden voor het evalueren en kwantificeren van behandeleffecten. Het algoritme Een eerste inventarisatie van de EBM-literatuur over de behandeling van agitatie en agressie bij dementie bevestigde onze indruk dat er in de klinische en ambulante praktijk vaak matig onderbouwde keuzes worden gemaakt 3,8,22. De richtlijn Probleemgedrag van de beroepsvereniging voor verpleeghuisartsen en sociaal geriaters 5 is een bruikbaar uitgangspunt voor de klinisch-geriatrische en verpleeghuissetting. Maar de behoefte aan meer algemene, praktisch bruikbare en toetsbare criteria bleef bestaan. Een concept-algoritme voor de medicamenteuze behandeling, bij falen van niet-medicamenteuze maatregelen, werd opgesteld en voor commentaar aangeboden tijdens een workshop van de IPA te Den Haag in 2012 en systematisch besproken met behandelaars in onze regio (Maastricht, Heerlen, Sittard, Eindhoven). De daarbij verkregen commentaren werden verwerkt en hebben geleid tot een definitief algoritme (zie figuur 2). Voor een eerste medicatiekeuze is het van belang om vast te stellen of er bovenal sprake is van emotionele ontregeling, of dat de symptomen als distressing moeten worden gekarakteriseerd dat wil zeggen: zó storend voor de patiënt en/of de verzorgende(n) dat directe interventie noodzakelijk wordt geacht. Vervolgens worden er vaste evaluatiemomenten ingebouwd. De medicatiekeuzes worden in het navolgende toegelicht. De primaire doelstelling van het algoritme is om op een goed onderbouwde, gelegitimeerde wijze in de dagelijkse praktijk te onderzoeken welke interventies het meest effectief zijn, en deze ervaringen te gebruiken voor een verdere discussie, landelijk of internationaal. Voor de beoordeling vooraf is een gefaseerde inventarisatielijst opgesteld. Deze is gebaseerd op het A-B-C model (Antecedents, Behavior description, Consequences) van Cohen-Mansfield 28, maar heeft geen EBM ambitie (zie figuur 1). Naast de identificatie van triggers en de erkenning van de noodzaak om behandeldoelen te formuleren en evaluatiemomenten vast te leggen, wordt hiermee ook het belang van niet-farmacologische interventies onderstreept. Een uitgebreide inventarisatie daarvan valt buiten het bestek van ons project, maar we willen wel graag verwijzen naar een aantal bruikbare overzichtsartikelen. 7,29,30,31 Acute situaties Zoals aangegeven, is de doelstelling van medicamenteuze behandeling van acute agitatie of agressie bij dementie het creëren van ruimte en tijd voor nader onderzoek. Het is dus een beginen géén eindpunt van de behandeling. Antipsychotica zijn geregistreerd voor kortdurende symptomatische behandeling van agitatie en onrust. 5 Bij het effect op agitatie en agressie gaat het om een klasse-effect, waarbij voor haloperidol onverminderd de meeste evidentie bestaat. 5,8,32 Helaas geven antipsychotica bij onze doelgroep snel allerlei ongewenste bijwerkingen. De belangrijkste daarvan (extrapiramidale stoornissen, QT-intervalverlenging, metabole syndromen) treden vooral op bij hogere doseringen, langdurig gebruik of pre-existente risico s. 5,33 Het risico op extrapiramidale stoornissen kan een reden zijn om voor een atypisch antipsychoticum te kiezen 8,32,34, maar dan moet men weer bedacht zijn op de ontwikkeling van een metabool syndroom. Om die redenen wordt in het algoritme niet getitreerd naar hoge doseringen en wordt bij onvoldoende effect gekozen voor co-medicatie. De combinatie haloperidol met promethazine is onderzocht voor de psychiatrische praktijk 37, maar niet voor de doelgroep met dementie, waarbij de anticholinerge bijwerkingen van promethazine bezwaarlijk kunnen zijn. Met het snelwerkende benzodiazepine lorazepam is in de psychiatrie veel ervaring opgedaan; het kan bij 40 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

6 Agitatie/agressie bij dementie bij falen niet-medicamenteus beleid 1) Affectief bepaald probleemgedrag licht Distressing 2) Niet acuut matig Acuut distressing 2) Citalopram mg/dg Evaluatie na 6 weken Evt. revisie Evaluatie iedere 3 maanden z.m. staken Memantine 20 mg/dg Evaluatie 1-6 mnd beter? nee Mogelijk onderliggende depressie? Risperidon mg/dg Stabilisatie < 3 dg Haloperidol Tot 2-3 mg p.o. of i.m. Na 1 dag stabilisatie Titreren max 6 mg/dd Verdere behandeling nodig? Toename motore onrust Titreren haldol + evt. lorazepam 1) Eventuele risico s/contra-indicaties en aangepaste dosering medicatie z.n. separaat te beoordelen. 2) Distressing = probleemgedrag in die mate belastend voor patiënt en/of omgeving dat interventie (al dan niet acuut) noodzakelijk wordt geacht. Figuur 2. Algoritme medicamenteuze behandeling. nee nee Risperidon 1-2 mg/dg Maximaal 10 weken, dan herbeoordelen Risperidon en/of memantine nee ZN door tot maximaal 2 weken PARKINSONISME EN DEMENTIE Agitatie en agressie bij dementie onvoldoende effect van haloperidol aan de medicatie worden toegevoegd. 35,36 Na de acute fase zijn risico s en bijwerkingenprofiel de belangrijkste parameters. Het antipsychoticum risperidon, dat qua werking en qua bijwerkingen een tussenpositie inneemt tussen de klassieke en de nieuwere antipsychotica, is een goede keus wanneer de behandeling met antipsychotica wat langer moet duren. 34,38 Bij parkinsonisme (ziekte van Parkinson, Parkinson-plus-syndromen, dementie met Lewy bodies of medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme) moet gekozen worden voor quetiapine of clozapine, omdat alle andere middelen te sterk anti-dopaminerg zijn. Clozapine is effectiever dan quetiapine 8, 39, maar heeft wel meer bijwerkingen. Het kan soms nodig zijn om hierbij af te wijken van de Verenso-richtlijn. 9 In alle gevallen moet rekening worden gehouden met mogelijke paradoxale reacties 32 en cardiovasculaire risico s. 5 Het spreekt voor zich dat men zowel bij de start als bij tussentijdse evaluaties de wenselijkheid van de interventie afweegt tegen de potentiële risico s. Een goed overzicht voor het monitoren van potentiële risico s is beschikbaar vanuit de psychiatrische praktijk. 40 Bij het staken van een antipsychoticum dient men rekening te houden met het risico op terugval. 41 Onderhoudsbehandeling De identificatie van een duidelijke psychologische trigger (zoals angst, somberheid of hallucinaties) kan een goede reden zijn voor de keuze van een onderhoudsbehandeling met een meer specifiek middel, zoals een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of een acetylcholinesteraseremmer. Maar ook dan zullen evaluatiemo- Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

7 menten bij voorkeur multidisciplinair de inzichten over de etiologie bevorderen en een juiste keuze van medicatie mogelijk maken. Daarom zijn deze evaluatiemomenten zeer nadrukkelijk in het algoritme opgenomen. Voor het gebruik van SSRI s, en dan met name van citalopram, bij de behandeling van agitatie bij dementie bestaat voldoende evidentie. 8,9,42 Alleen het gebruik van hogere doseringen is nog omstreden, gezien de recent gemelde risico s van QT-interval-verlenging en plots overlijden bij citalopram-doseringen boven 40 mg. 43 Er zijn aanwijzingen dat bij verschillende vormen van dementie serotonerge tekorten een rol kunnen spelen bij het ontstaan van agitatie en agressie Dit soort aanwijzingen vanuit de neurobiologie zouden van belang kunnen zijn voor de gewenste ontwikkeling van nieuwe symptomatische behandelingen. 36 Bij vormen van frontotemporale dementie worden regelmatig antipsychotica ingezet, maar de effectiviteit daarvan is omstreden. Ook het gebruik van het tricyclische antidepressivum trazodon is bij deze indicatie niet goed onderbouwd. 42,47 Behalve antipsychotica en SSRI s worden ook andere klassen van psychofamaca gebruikt bij de bestrijding van agitatie en agressie: acetylcholinesteraseremmers (galantamine, rivastigmine), NMDA-antagonisten (memantine) en anticonvulsiva (carbamazepine, valproaat). Ook ECT wordt soms ingezet. 3 Acetylcholinesteraseremmers hebben een duidelijke plaats bij de behandeling van probleemgedrag bij Parkinson-dementie 48, maar hun effectiviteit is vooral onderzocht bij cognitieve stoornissen en ADL-problemen. Bij de ziekte van Alzheimer zijn de onderzoeksresultaten onduidelijker en lijken deze middelen vooral een plaats te hebben bij behandeling van negatieve BPSD-symptomen als angst, depressie en apathie, terwijl het gebruik bij agitatie onvoldoende is onderbouwd. 8 Een indirect effect op BPSD bij de ziekte van Alzheimer is aannemelijk op grond van de waarneming dat door zo n behandeling de opname in een verpleeghuis kan worden uitgesteld. 49 Ook voor memantine zijn de onderzoeksresultaten nogal tegenstrijdig. Recent prospectief onderzoek toonde geen effect aan op de acute agitatie bij een matige tot ernstige ziekte van Alzheimer 50, maar eerder is bij deze patiëntencategorie wel effect aangetoond bij onderhoudsbehandeling voor het cluster agitatie en psychose van de NPI Omdat er bij dit middel vooral een indicatie bestaat voor de behandeling van cognitie, ADL, gedrag en ziekteprogressie tezamen, zou vermindering van agitatie en agressie mogelijk secundair kunnen zijn aan een globaal ziektemodulerend effect. 53 Er zijn ook enige aanwijzingen voor een positief effect van memantine op BPSD bij Lewy Body-pathologie. 54 Een eerder beschreven verbetering van de NPI-score bij frontotemporale dementie 55 werd onlangs niet bevestigd voor de bredere groep van frontotemporale lobaire degeneraties. 56 Een belangrijk voordeel van memantine is het geringe risico op bijwerkingen. Wij hebben het middel in het algoritme opgenomen op basis van de goede ervaringen die er mee zijn opgedaan (expert opinion), maar de effectiviteit zou met prospectief onderzoek beter onderbouwd moeten worden. Daarom hebben we het middel alleen een plaats gegeven bij de behandeling van lichtere vormen van agitatie. Mocht het daarbij onvoldoende effectief blijken, dan kan alsnog voor een andere interventie worden gekozen. Benzodiazepines zijn om welbekende redenen (spierzwakte, valrisico, sedatie, afhankelijkheid, paradoxale reacties, cognitieve achteruitgang, gewenning en dosisescalatie) niet geschikt voor langdurig gebruik. Hun werkzaamheid bij nietacute agitatie en agressie is bovendien onvoldoende onderbouwd. 36,57 Ook het effect van anticonvulsiva is te weinig onderbouwd om deze middelen een vaste plaats te geven in het algoritme, ofschoon carbamazepine volgens sommige auteurs een bruikbare optie kan zijn. 8 Een positief effect van ECT is enkel beschreven in een aantal case studies, maar deze interventie lijkt nader onderzoek te verdienen bij therapieresistente gevallen. 3 Conclusie De beoordeling en behandeling van agitatie en agressie bij dementie behoudt onverminderd een hoog ambachtelijk karakter, ondanks de eenvoud van ons basisalgoritme (Figuur 1 en 2) en het toenemend aantal internationale richtlijnen. 31 Dit heeft ook te maken met de eisen die moeten worden gesteld aan de analyse van het gedrag en aan niet-farmacologische interventies. Juist deze aspecten vormen nog een uitdaging voor verder onderzoek. Ons algoritme draagt hopelijk bij aan de ontwikkeling van een discipline-overstijgend behandelprogramma volgens het bio-psychosociale model. 42 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

8 Literatuur 1 Ackerknecht EH. Voorwoord. In: Esquirol JED. Geestesziekten. Uitgeverij Candide, Amsterdam Aalten P, et al. Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer Disease Consortium. Part I. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2007;24: Gauthier S, et al. Management of behavioural problems in Alzheimer s disease. Int Psychogeriatrics 2010;22(3): Olde Rikkert MGM, Lemstra EW, Verhey FRJ. Te kleine rol voor tweede lijn in NHG-standaard Dementie. Ned T Geneeskunde 2012;156:A KNMG. Antipsychotica bij probleemgedrag bij dementia in verpleeg- en verzorgingshuis. GeBu 2013;47: Kat M. The neuropsychiatry of dementia. Psychometrics, clinical implications and outcome. Thesis. Amsterdam Cohen-Mansfield J, Libin A, Marx MS. Non-pharmacological treatment of agitation: a controlled trial of systematic individualized intervention. J Gerontol 2007;62A(8): Ballard CG, et al. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nature Reviews Neurology 2009;5: Verenso (NVVA). Richtlijn probleemgedrag. Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters Engelborghs S, et al. Neuropsychiatric symptoms of dementia: cross-sectional analysis from a prospective, longitudinal Belgian study. Int J Geriat Psychiatry 2005;20: Schreinzer D, et al. Components of behavioural pathology in dementia. Int J Geriat Psychiatry 2005;20: Aalten P, et al. Consistency of neuropsychiatric syndromes across dementias: results from the European Alzheimer Disease Consortium. Part II. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25: Savva GM, et al Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population. Brit J Psychiat 194: Maurer K, Volk S, Gerbaldo H. Auguste D and Alzheimer s disease. The Lancet 1997;349: Van der Mussele S, et al. Behavioral symptoms in mild cognitive impairment as compared with Alzheimer s disease and healthy older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28: Cummings JL. The neuropsychiatry of Alzheimer s disease and relate dementias. London Martin Dunitz. 17 Rosen HJ, Allison SC, Schauer GF, Gorno-Tempini ML, Weiner MW, Miller BL. Neuroanatomical correlates of behavioural disorders in dementia. Brain 2005;128: Kaye ED, et al. Frontotemporal Dementia and Pharmacologic Interventions. The J Neuropsychiat Clin Neurosci 2010;22: Zuidema SU, de Jonghe JFM, Verhey FRJ, Koopmans RTCM. Environmental correlates of neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2010;25: Zuidema SU, de Jonghe JFM, Verhey FRJ, Koopmans RTC. Psychotropic drug prescription in nursing home patients with dementia: influence of environmental correlates and staff distress on physicians prescription behaviour. Int Psychogeriatrics 2011;23(10): Ballenger JF. Self, senility, and Alzheimer s disease in modern America. A History. John Hopkins University Press, Baltimore Zuidema SU. Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. Thesis. Nijmegen Cohen-Mansfield J, Libin A. Assessment of agitation in elderly patients with dementia: correlations between informant rating and direct observation. In J Geriatr Psychiat 2004;19: Reisberg B, Borenstein J, Salob S, Ferris SH, Franssen E. Behavioural symptoms in Alzheimer s disease: phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry 1987;48: Cummings JL, et al. The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44: De Jonghe JFM, Kat MG, Kalisvaart CJ, Boelaarts L. Neuropsychiatric inventory questionnaire (NPI- Q): A validity study of the Dutch form. T Gerontol Geriatr 2003;34(2): De Jonghe JFM. Factor structure and validity of the Dutch version of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-D). J Am Geriatr Soc 1996;44(7): Cohen-Mansfield, J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9: Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry 2005;162: PARKINSONISME EN DEMENTIE Agitatie en agressie bij dementie Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

9 30 O Connor DW, Ames D, Gardner B, King M. Psychological treatments of psychological symptoms in dementia: a systematic review of reports meeting quality standards. Int Psychogeriatrics 2009;21(2): Zuidema SU. Probleemgedrag bij ouderen met dementie. T Ouderengeneeskunde 2010;5: Hensiek AE, Trimble MR. Relevance of new psychotropic drugs for the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72: Rochon PA, et al. Antipsychotic therapy and shortterm serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med 2008;168(10): Zuidema SU, van Iersel MB, Koopmans RTCM, Verhey FRJ, Olde Rikkert MGM. Efficacy and adverse reactions of antipsychotics for neuropsychiatric symptoms in dementia: a systematic review. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150: Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of evidence. J Clin Psychiatry 2000;61:Suppl 14: Battaglia J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs 2005;65(9): Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Br J Psychiatry 2004;185: Ballard CG, Waite J, Birks J. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Hanagasi HA, Emre M. Treatment of behavioural symptoms and dementia in Parkinson s disease. Fundamentals & Clinical Pharmacology 2005;19(2): Cahn W, et al. (2008) Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. T v Psychiatrie 50(9): Devanand DP. et al. Relapse risk after discontinuation of risperidon in Alzheimer s disease. NEJM 2012;367: Seitz DP, et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue Vieweg WV, et al. Citalopram, QTc interval prolongation, and torsade de pointes. How should we apply the recent FDA ruling? Am J Med 2012;125(9): Lanctot KL, et al. Central serotonergic activity is related to aggressive behaviors of Alzheimer s disease. Neuropsychopharmacology 2002;27: Huey ED, Putnam KT, Grafman J. A systematic review of neurotransmitter deficits and treatments in frontotemporal dementia. Neurology 2006;66: Fox SH, Chuang R, Brotchie JM. Serotonin and Parkinson s disease: on movement, mood, and madness. Movement Disorders 2009;24(9): Sultzer DL, et al. A double blind comparison of trazodon and haloperidol for the treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1997;7: Rolanski M, Fox C, Maidment I, McShane R. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy Bodies, Parkinson s disease dementia and cognitive impairment in Parkinson s disease. The Cochrane Library Wattmo C, Wallin AK, Londos E, Minthon L. Risk factors for nursing home placement in Alzheimer s disease: a longitudinal study of cognition, ADL, service utilization and cholinesterase inhibitor treatment. The Gerontologist 2010;51: Fox C, Crugel M, Maidment I, Auestad BH, Coulton S, et al. (2012) Efficacy of Memantine for Agitation in Alzheimer s Dementia: A Randomised Double-Blind Placebo Controlled Trial. PLoS ONE 7(5): e Gauthier S, Loft H, Cummings J. Improvement of behavioural symptoms in patients with moderate tot severe Alzheimer s disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23(5): Wilcock GK, Ballard CG, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer s disease. A pooled analysis of 3 studies. J Clin Psychiatry 2008;69: Wilkinson D. A review of the effects of memantine on clinical progression in Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiat 2011;27(8): Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U, Destée A, Tolosa E, et al. Memantine for patients with Parkinson s disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010;9(10): Swanberg MM. Memantine for behavioural disturbances in frontotemporal dementia: a case series. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007;21(2): Boxer AL, et al. Memantine in patients with frontotemporal lobar degeneration: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2013;12(2): Tamblyn R, Abrahamowicz M, Berger R du, McLeod P, Bartlett G. A 5-year prospective assessment of the risk associated with individual benzodiazepines and doses in new elderly users. J Am Geriatr Soc 2005;53(2): Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013