digestieve stoma-complicaties

Transcriptie

1 digestieve stoma-complicaties Elke van daele Gastro-intestinale heelkunde UZ

2 stomacomplicaties worden meestal veroorzaakt door chirurg maar Worden meestal opgelost door stomaverpleegkundige 2

3 Vroegtijdige Stoma complicaties Huidirritatie 16-36% Retractie 5-23% Necrose 2-21% Loslating 12-17% Positionering (plooi) 18% Hoog debiet (duda) 10% Duchesne et al, Am Surg 2002, Arumugam et al, Colorectal Disease 2003, Saghir et al, Eur J Surg

4 laattijdige Stoma complicaties Prolaps 3-21% Parastomale hernia 13% Stenose 5-17% Huidirritatie 12% Sepsis/fistel 10-14% Beklemming 8% Duchesne et al, Am Surg 2002; Arumugam et al, Colorectal Disease 2003; Saghir et al, Eur J Surg

5 Casus 1 : huidirritatie < high output Vrouw 45 jaar Deriverend loopileostoma ACTD : cronische rectovaginale fistel 1994 lap resectie endometriose 1996 vaginale partus met perineale scheur Mei 2008 : rectovaginale fistel Feb 2009 : fistelectomie Mei 2009 : graciloplastie Sept 2010 : recidief fistel waarvoor redo graciloplastie met protectieve loop ileostomie Huidige klacht : belangrijke irritatie met granuloom vorming rondom stoma tgv lekkage onder de plaat 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 Casus 2: Necrose gevolgd door stenose Vrouw 62 jaar Eindstandig colostoma ATCD : AHT hypercholesterolemie februari 2011 : lap sigmoidectomie voor T3N1 adenocarcinoom postop naadlekkage waarvoor laparotomie met aanleggen eindstandig colostoma Postoperatieve necrose van het stoma Huidige klacht : stenotisch stoma 10

11 11

12 12

13 Casus 3: positioneringsprobleem en retractie man 75 jaar Eindstandig colostoma ATCD : GK : AHT hypercholesterolemie VKF - DVT HK : appendectomie bilat liesbreukoperatie Januari 2010 : urgente procedure voor geperforeerde milthoektumor met transversostomie Huidige klacht : moeilijke nursing van het stoma met belangrijke huidirritatie door lekkage onder de plaat 13

14 14

15 Casus 4: parastomale hernia man 52 jaar Eindstandig colostoma ATCD : 1993 ernstig motorongeval met Uitgebreide perineale laceratie Blaaslaceratie, urethra en prostaatletsel Rectumscheur Bekkenfractuur Dwarslesie met hemiplegie Hartmanprocedure nooit continuiteitsherstel owv rolstoeldependent 15

16 Huidige klacht : parastomale pijn uitstralend naar scrotum pijnlijke defacatie frequent noodzaak tot evacuatie van fecalomen Chronische laxativanood Klinisch onderzoek : grote parastomale hernia CT : subobstructie tgv parastomale hernia 16

17 17

18 18

19 Parastomal hernia Incidentie van parastomale hernia s : 50% Meer freq bij ileo vs colostoma RF : obesitas, leeftijd, malnutritie, maligniteit, COPD, cortico s loopstoma, stoma in laparotomie of lat van rectus abd urgent stoma, postop infectie, postop RT, parastomale infectie, ascites 19

20 20

21 Conservatief beleid : steunband 21

22 Chirurgisch beleid : parastomale breukkuur Absolute indicaties : incarceratie, strangulatie, obstructie, fistulisatie, perforatie, en ischemie. Relatieve indicaties : rec inklemming, subobstructie, rec loslating, onmogelijkheid tot irrigeren, pijn, huid ulcera Mogelijkheden : Primair herstel (recidiefratio tot 70%) Mesh herstel (recidiefratio tot 20%) Relocatie (recidiefratio tot 30%) Relocatie met preventieve mesh 22

23 Onlay mesh repair Rosin : Keyhole technique (PPM) Steele : stove pipe hat technique (PPM) rec 19% - infectie 5% - removal 3% Sublay (Retromuscular) mesh Kasperk : Vypro mesh tss rectus en post fascia Longman and Thomson : PPM op de post rectus rec 7% - infectie zz Undelay (Intraperitoneal) mesh Sugarbaker Key hole technique: rec rate = 9% Laparoscopic herniarepair Sugarbaker Keyhole Sandwich < combinatie van beide rec sugerbaker 11% - rec keyhole 20% - rec sandwich 2% CAVE : contact tss mesh en darm (PPM < VAC bij infectie) rec rate 15% en risico op erosie blijft (echter eerder zz) Geen techniek is superieur... 23

24 Casus 5 prolaps man 62 jaar Loop ileostoma ATCD : AHT hypercholesterolemie Mei 2010 : lage (2cm) T4N1M1 rectumcarcinoom met solitaire levermeta segment 4b Mei tot september 2010 : Neoadjuvante radio chemotherapie (xeloda) September 2010 : one stage simultaan TME en segment 4 resectie met protectief ileostoma 24

25 25

26 Stomaprolaps Def : full thickness protrusie van darm doorheen het stoma Incidentie : 1-16% Meer freq bij loop dan eindstandige stoma s 2 types : fixed en sliding type Tot 50% van ptn > geass parastomale hernia RF : obesitas, hoge intraabd P, COPD, bowel redundancy, zwakke fascia loopstoma, stoma lat van rectus abd, grote stomaopening 26

27 beleid : Asympt met minimale prolaps : cons beleid Sympt sign prolaps : 2 HK mogelijkheden local parastomal procedure < 1 e keus Ileostomie Tijdelijk stoma : herstel continuiteit Definitief stoma : Loop > eindstandig Resectie geprolabeerde duda Colostomie Tijdelijk stoma : herstel continuiteit Definitief stoma Loop > eindstandig intraluminal bowel fixation modified Thiersch procedure modified Delorme procedure. Resectie prolaps : stapled technique intra-abdominal procedure : relocatie 27

28 Chirurgisch beleid : parastomale breukkuur Absolute indicaties : incarceratie, strangulatie, obstructie, fistulisatie, perforatie, en ischemie. Relatieve indicaties : rec inklemming, subobstructie, rec loslating, onmogelijkheid tot irrigeren, pijn, huid ulcera Mogelijkheden : Primair herstel (recidiefratio tot 70%) Mesh herstel (recidiefratio tot 20%) Relocatie (recidiefratio tot 30%) 28

29 Casus 6 : fistel man 32 jaar Eindstandig ileostoma ATCD : Maart 2005 : diagnose ziekte van crohn Augustus 2008 : drainage perianaal abces Juli 2010 : lap ileocaecale resectie postop lekkage waarvoor revisie met afbreken anastomose en aanleggen eindstandig ileostoma Huidige klacht : fistel naast stoma 29

30 30

31 31

32 32

33 33