4.4 Stomaproblemen Retractie

Transcriptie

1 4.4 Stomaproblemen Er geldt bij een urostoma geen voedingsadvies. Voldoende vocht, minimaal 1½ liter per dag, is echter wel van belang. Het vocht zorgt ervoor dat de urine een goede zuurgraad krijgt. De zuurgraad van urine behoort zuur tot zwak alkalisch te zijn. Bij onvoldoende vochtinname bevat de urine meer zouten en wordt daarmee alkalische. Alkalische urine is niet goed, omdat dit een goede voedingsbodem is voor bacteriën, waardoor een grotere kans ontstaat op urineweginfecties. Daarnaast beïnvloedt de alkalische urine de kleefkracht van de opvangmaterialen, met huidproblemen en lekkages als mogelijke gevolgen. Ook is de kans op vorming van zoutkristallen in een alkalische omgeving groot. Deze zoutkristallen kunnen de stoma beschadigen Retractie Retractie wil zeggen dat de stoma teruggetrokken ligt tot onder het huidniveau. De huid rond de stoma lijkt mee naar binnen getrokken te worden, zodat er een geultje rond de stoma ontstaat. Bij een retractie lijkt het alsof in de buikholte aan de darmlis wordt getrokken. Een retractie kan het gevolg zijn van het onder spanning inhechten van een te korte darmlis. Het is ook mogelijk dat de cliënt in een later stadium in gewicht is toegenomen. Nog een andere mogelijkheid waarom later een retractie kan ontstaan, is het postoperatief optreden van een necrose en/of ontsteking van de stoma. Een retractie geeft problemen met het verzorgen van de stoma. Lekkageklachten en huidirritaties kunnen het gevolg zijn. Stomamateriaal met een convexe huidplaat kan een oplossing bieden Interventies Ter preventie van een retractie is een goede preoperatieve darmvoorbereiding van belang. Wanneer er eenmaal een retractie is, is het van belang om lekkageklachten en huidirritaties te voorkomen of te verminderen. Om lekkageproblemen zoveel mogelijk te voorkomen is het zinvol een convexe huidplak te kiezen. Er zit dan een bolling in de plak, die de huid naar beneden drukt en waardoor de stoma omhoog komt. Gebruik bij huidirritatie een huidplak met een hydrocolloïde samenstelling en het liefst een tweedelig opvangsysteem. Wrijf de geïrriteerde huid, indien nodig, dun in met een barrière crème. Smetten van de huid wordt voorkomen door stomazakjes te dragen met een zachte non-woven of ventilerende achterlaag of door een katoenen hoesje om het stomazakje te doen. Knip bij lekkage de stomaopening in de kleeflaag niet te groot of te klein. Kies opvangmateriaal dat goed op de huid aansluit. Verzonken huidgedeelten die niet kunnen worden afgedekt met een kleefpleister, kunnen worden beschermd met opvulmiddelen, zoals een pasta, pastaschijf of pastastrips. Je kunt ook ringetjes rond de stoma aanbrengen om een verzonken huidgedeelte wat op te hogen Flush-stoma Een flush-stoma heeft overeenkomsten met de retractie. De stoma ligt op huidniveau. Het is mogelijk dat de stoma aanvankelijk boven huidniveau heeft gelegen. Doordat de opening in Stoma TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 1

2 de buikwand te groot is of te groot is geworden, zakt de stoma hierin weg. De huid rond de stoma is in veel gevallen gewoon vlak gebleven Interventies Laat na de operatie een eventuele brug (ruiter) onder een dubbelloopse stoma minstens 10 dagen zitten om een flush-stoma te voorkomen. Het te vroeg verwijderen van de brug kan er toe leiden dat het slijmvlies tot op of onder het huidniveau wegzakt. Draag zorg voor een goede consistentie van de feces. Als er sprake is van chronische obstipatie zal de peristaltiek de omvangrijke en harde ontlasting telkens weer door een te kleine stomaopening persen. In dat geval mag de opening van het opvangmateriaal iets groter worden uitgeknipt dan de maat van de stoma. Zo heeft de darm genoeg bewegingsvrijheid. Op den duur zal de opening in de buikwand hierdoor worden opgerekt. Vervolgens kan een flushstoma ontstaan. Wanneer er eenmaal sprake is van een flush-stoma, is het van belang dat er opvangmateriaal wordt gekozen dat goed op de huid aansluit en waarmee een goede huidbescherming wordt gegarandeerd. Wanneer er onvoldoende materiaalkennis is, moet de behandelend stomaverpleegkundige of specialistisch verpleegkundige van een medisch speciaalzaak worden geconsulteerd Necrose Necrose wil zeggen dat weefsel afsterft. Door belemmering van de bloedtoevoer naar de stoma kan deze necrotisch worden. Postoperatief is dit te diagnosticeren door observatie van de kleur van de stoma. Normaal gesproken zal de stoma rozerood zijn. Een donkerrode stoma duidt op een belemmerde bloedtoevoer. Wanneer er sprake is van necrose, zal de stoma zwart zien. Soms is er alleen sprake van het necrotisch worden van de mucosa (het slijmvlies), terwijl het eronder liggende weefsel vitaal is. Ook dan zal de stoma er zwart uitzien. Een goede bepaling van de scheidslijn tussen necrotisch en gezond weefsel (door de arts) is nodig alvorens tot opnieuw opereren wordt overgegaan. Soms wordt beoordeling van de vitaliteit van de stoma bemoeilijkt door nog aanwezige bloedstolsels Interventies Om tijdig postoperatieve problemen te kunnen observeren, is het raadzaam om in de directe postoperatieve periode gebruik te maken van transparant tweedelig opvangmateriaal. Het is belangrijk om dagelijks het opvangzakje te verwisselen en de stoma schoon te maken, alvorens de inspectie van de stoma uit te voeren. De behandelend arts dient direct op de hoogte te worden gesteld van een afwijkende kleur van de stoma Prolaps Een prolaps is het regelmatig of constant naar buiten puilen van de darm. De prolaps kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld een verhoging van de druk in de buikholte (intra-abdominale druk) door hoesten, zwaar tillen, persen etc. Ook harde ontlasting of niet verteerde Stoma TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 2

3 voedselresten (bij ileostoma) kunnen bij een te sterke peristaltiek een prolaps veroorzaken. Een prolaps gaat vaak samen met een parastomale hernia. Een prolaps is ongevoelig, maar kan bij aanraking een beetje bloeden. Een prolaps is in de meeste gevallen vrij eenvoudig op zijn plaats terug te brengen. Maar zo gemakkelijk als het op zijn plaats brengen gaat, zo gemakkelijk stulpt de darm ook weer naar buiten. Door vochtophoping in het darmweefsel (oedeem) kan een acute prolaps ontstaan. Door het oedeem is de prolaps moeilijk op zijn plaats terug te brengen. Dit terugbrengen is voorbehouden aan een arts. Door het oedemateus worden van de darm kan de uitstulping bekneld raken in de stomaopening, waardoor de darm ook nog necrotisch kan worden Interventies Laat de cliënt, ter voorkoming van een prolaps, na de operatie zijn buik zoveel mogelijk ondersteunen bij verhoging van de intra-abdominale druk (hoesten, persen, niezen, lachen). Wijs de cliënt erop dat (later) bij bezigheden als tillen, sport en zwaar werk het mogelijk verstandig is een steunband te dragen ter ondersteuning van de buik. Wanneer er eenmaal sprake is van een prolaps is het van belang dat de stoma wordt ondersteund door een stomasteunbandage. Over de stomaopening in deze band wordt dan een zogenaamde prolapsflap gemaakt. Ook zijn er tegenwoordig bandages zonder stomaopening, maar waarbij de uitstroom van de stoma geen belemmering ondervindt Stenose Een stenose is een vernauwing van de stoma; het samentrekken van de stoma-uitgang. Een stenose wordt gekenmerkt door een afwijkend ontlastingpatroon of het onregelmatig lozen van urine. Bij de colostoma kan er sprake zijn van pijpensteelvormige (potloodvormige) ontlasting. Ook kan er sprake zijn van pijn voorafgaand aan de defecatie en/of pijn tijdens de defecatie. Soms kan er zelfs volledige verstopping optreden (obstructie). Dit gebeurt zelden, maar het komt soms voor bij cliënten met een ileostoma die regelmatig voedsel eten wat niet door de dunne darm verteerd kan worden zoals champignons, harde stukken appel, een stuk rauwe wortel, asperges, maïs, selderij, ongepelde tomaten, verse ananas, citrusvruchten, gedroogde vruchten, noten, popcorn, kokosproducten taai en draderig vlees Interventies De cliënt wordt geadviseerd om zo min mogelijk stoppende voeding maar meer laxerende voeding te eten. Daarnaast wordt de cliënt geadviseerd om minstens 2 liter vocht per dag te drinken. Het is belangrijk dat de ontlasting zo zacht mogelijk is en/of de urine zo min mogelijk geconcentreerd is. Op advies en onder begeleiding van een arts of stomaverpleegkundige kan de patiënt geadviseerd worden de stoma te dilateren. Hiervoor is een speciaal hulpmiddel ontwikkeld: de dilastom. Stoma TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 3

4 4.4.6 Fistel Een fistel is een kunstmatig aangebrachte of door verzwering ontstane verbinding tussen twee lichaamsholten (inwendige fistel) of naar buiten doorbrekend (uitwendige fistel). Een voorbeeld van een uitwendige fistel is de enterocutane fistel welke een verbinding heeft van de darm naar de huid. Na aanleg van een stoma kan een dergelijk fistel ontstaan. Een inwendige fistel vormt een verbinding van het ene naar het andere orgaan. Ook kan dit ontstaan na aanleg van een stoma. Fistels ontstaan vaak postoperatief. De oorzaak kan een lekkende darmnaad of een ontsteking zijn. Wanneer er sprake is van een enterocutane fistel zal er meestal darminhoud uit de fistel komen. In hoeveelheid kan dit sterk wisselen. Bij een fistel op de dunne darm kan er zelfs erg veel darminhoud uit de fistel komen. Er zal dan ook sprake zijn van een aanzienlijk verlies van vocht, voedingsstoffen, spijsverteringsenzymen en elektrolyten Interventies Indien de fistel vlak naast de stoma is zal de uitscheiding uit de fistel in hetzelfde stomazakje opgevangen worden als waarin de stomaproductie wordt opgevangen. Indien de fistel op enige afstand van de stoma gelokaliseerd is zullen er zowel op de stoma als op de fistel afzonderlijke opvangzakjes bevestigd moeten worden. Verder is het van belang om de cliënt goed te observeren. Het hebben van een fistel (al of niet met een stoma) heeft soms verstrekkende gevolgen. Soms ligt een fistel in een groot wondgebied en kan de cliënt in een slechte algehele conditie verkeren als gevolg van een slechte voedingstoestand, een sepsis, een verstoring van de elektrolytenbalans en een verstoring van de vochtbalans. Ook kan een fistel psychische gevolgen hebben. Daarnaast is een goede huid-, wond- en fistelverzorging van belang. Daarbij hoort ook het correct toepassen van opvangmaterialen. De spijsverteringsenzymen die uit de fistel komen kunnen namelijk de huid in zeer korte tijd aantasten. De nodige zorg voor een cliënt met een fistel kan heel verschillend zijn. Deze zorg kan variëren van eenvoudig tot hoogcomplex. In het laatste geval kan het gebeuren dat de zorg niet alleen een zaak is van arts en verpleegkundige, maar dat het een multidisciplinaire aangelegenheid dient te zijn waarbij ook diëtist, fysiotherapeut en eventueel psycholoog betrokken dienen te worden Bloeding Tijdens het verzorgen van de stoma kan door aanraken van het slijmvlies een kleine bloeding optreden. Het gaat dan om een bloeding vanuit de mucosa (het slijmvlies) of uit de mucocutane anastomose (slijmvlies-huid verbinding). Dergelijke bloedingen komen vaak voor en zijn volkomen onschuldig. Andere mogelijke oorzaken voor het ontstaan van bloedingen zijn: een beschadiging van kleinere bloedvaatjes tijdens de operatie, een steeds terugkerende ontsteking bij Colitis Ulcerosa of bij de ziekte van Crohn, een verwonding door onvoorzichtig irrigeren, toucheren of toedienen van een klysma of als gevolg van een te krap geknipte uitsparing in het opvangmateriaal. Stoma TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 4

5 Interventies Zo gemakkelijk als de stoma gaat bloeden, zo gemakkelijk stopt het weer wanneer we daar bijvoorbeeld een nat stomareinigingsdoekje tegenaan houden. Als een bloeding niet wil stelpen of als er bloedverlies optreedt vanuit het lumen (de holte) van de stoma, dient de arts gewaarschuwd te worden Parastomale hernia Een parastomale hernia wil zeggen dat er een breuk ontstaat rond de stoma. In de buikholte heerst een zekere overdruk. De buikwand is omgeven door een sterke spierlaag en bekleed met buikvlies dat alles goed op zijn plaats houdt. Er kunnen echter zwakke plekken in de buikwand ontstaan. Die plekken kunnen gaan uitstulpen en vullen zich soms met een darmlis. De buik wordt dan bobbelig en soms volkomen asymmetrisch. Vooral als er (vaak) in de buik is geopereerd, kunnen er zwakke plekken ontstaan bij het operatielitteken (wondbreuk) of bij de stoma (parastomale hernia). Zo'n breuk rond de stoma is gemakkelijk te herkennen. Er ontstaat een bult onder of om de stoma Interventies Soms kan deze breuk operatief worden hersteld, maar vaak ook niet. De verzorging van een stoma op een bobbelige of bultvormige buik is heel moeilijk omdat de kleeflaag van het opvangmateriaal niet goed meer blijft zitten. Het is daarom verstandig om al in een vroeg stadium van de breuk een steun- of breukbandage te adviseren. Een steunbandage kan men het best vóór het opstaan in liggende positie aandoen. Stoma TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 5