Laparoto t mie,, l aparoscopie eventr t ati t es e s n h erste st l va n litt t e t kenbreuken Dr. M. Ruppert U. U Z.A. A

Transcriptie

1 Laparotomie, laparoscopie eventraties en herstel van littekenbreuken Dr. M. Ruppert U.Z.A.

2 Laparotomie Mediaan Paramediaan Subcostale links of rechts Rooftop Mcburney Pfannenstiel Dwarse incisies

3 Mediane laparotomie Geeft goede toegang tot alle organen. Voorkeur bij exploratieve laparotomie, trauma s en wanneer meerdere delen van het abdomen chirurgisch behandeld moeten worden Niet bij pasgeborenen en kinderen wegens grotere kans op eventraties en evisceraties dan dwarse incisie.

4 Paramediane incisie Voordeel t.a.v. eventraties. Rectus abdominis dient naar lateraal geluxeerd te worden en niet gespleten. Schuifdeur techniek.

5 Subcostale incisie Re: galblaas, Li: elektieve splenectomie

6 Rooftop Verbinden van beide subcostale incisies met eventuele verlenging naar xiphoïd (mercedes) Ideale incisie voor majeure leverchirurgie of pancreas resecties

7 Mcburney 1/3e 2/3e Sp.Il.Ant. en navel. Meer dwars dan schuin. Verlenging naar lateraal boven crista ilaca voor hoog gelegen rectrocaecale appendix.

8 Dwarse incisie Voorkeurs incisie bij neonaten. Men dient rekening te houden met laag gelegen lever. Incisie tweetal vingers boven de navel.

9 Sluiten laparotomie Mediaan één laag. Mediaan één laag. Andere incisies: een voorste en een achterste fasciaal blad apart te sluiten. Traag resorbeerbare of niet resorbeerbare draad. Hoeveelheid draad 4 x de lengte van de wonde, 1 cm op 1 cm. Dikke subcutis eventueel redon.

10 laparoscopie Minimale incisie abdominale wand Minimale incisie abdominale wand Minimale manipulatie van niet betrokken organen => afname van post operatieve adhesies Diagnostisch Bereikbaarheid van grote delen van de buik Praktisch elke ingreep is laparoscopisch mogelijk Laparoscopie moeilijk of onmogelijk bij: Sterke opzetting abdominale organen en gebrek aan ruimte Zeer uitgebreide adhesies

11 laparoscopie Kostprijs Moeilijk juist te berekenen gezien effect op indirecte kosten In Belgisch systeem toegenomen eigen bijdrage van de patiënt Operatietijd Opname duur Werkhervatting

12 Robot surgery Van twee naar drie dimensioneel beeld Toegenomen beweeglijkheid van de instrumenten Voordeel bij moeilijkere procedures op klein gebied Nadeel bij procedures over grotere oppervlakte Duurder +++

13 Commentaar volledig op rekening van de spreker Laparoscopie via één poort Puur esthetisch Nut????? Toename van complexiteit van de ingreep

14 NOTES natural orifice transluminal endoscopic surgery Via maag of vagina Appendix/ sterilisaties/galblaas/ biopsie name

15 Eventratie en evisceratie

16 Kliniek van vroegtijdige eventraties Toenemende sereuse lekkage via de wonde Ileus

17 Behandeling van vroegtijdige eventraties De beslissing is eigenlijk nu of later Een laparotomie wonde is in de eerste week post-op eigenlijk niet als steriel te beschouwen. Hetgeen een herstel met prothese bemoeilijkt Opereren indien zich een mechanische ileus voordoet

18 Kliniek van evisceraties Darm komt er uit Je kunt er niet naast kijken

19 Behandeling van evisceraties Primair herstel Zipper,velcro, VAC bij hoge druk of sepsis Bij recidieverende evisceraties of te slechte algemene toestand kan granulatie met eventueel huidgereffe en later herstel overwogen worden

20 Eventraties of littekenbreuken

21 Moet elke breuk behandeld worden? Neen Breuken geven zelden echt pijn of last Bij grotere breukpoort is de kans op inklemming heel klein.

22 Behandeling van eventraties Primair sluiting Herstel met mesh Plastie

23 Primaire sluiting Alleen bij zeer kleine breukpoorten Trocars Drains Algemeen < 2 cm Recidief percentages bij grotere breuken zeer hoog > 50 %

24 Mesh herstel On-lay In-lay Sub-lay Intra-peritoneal

25 Materialen waaruit een mesh Oplosbaar: Vicryl kan worden gemaakt Collageen Niet oplosbaar Polypropylene monofilament (Marlex) Polyesters multifilament (Mersilene paritex) Expanded Polytetrafluroethylene PTFE (Goretex)

26 Eigenschappen van gebruikte materialen Meshes van geweven polypropylene Sterk Hoge weefselingroei Light weight versus grote openingen versus heavy weight kleine openingen PTFE Geen ingroei mogelijk aangezien dit een gesloten oppervlak is Eerder kapselvorming

27 The intra-abdominale meshes Complete eptfe mesh; Dual mesh Dulex mesh Mixed polypropylene and eptfe mesh ; Composix en Composix E/X Coated polypropylene; Proceed; oxidized cellulose en PDS Sepramesh; hyaluronic acid and carboxymethylcellulose Parietene and Parietex Composite; hydrophilic collagen

28 Problemen bij intra-abdominale abdominale mesh plaatsing Adhesiolysis met risico van darmperforaties 2% bij lap eventratie 0.2% bij andere laparoscopische ingrepen Vergroeiingen aan de mesh Adhesies Ingroei in de darm

29 Eventratie herstel middels plastie en zonder prothese

30 Component scheidingstechniek volgens Ramirez Basis van deze techniek is de kennis van innervatie en doorbloeding van de rectus abdominis. Doorbloeding en innervatie tussen obliquus internus en transversalis.

31 Ramirez techniek Incisie van fascia obliquus externus van overheen de ribbenboog tot zo laag mogelijk. Obliquus externus en internus worden van elkaar losgemaakt in avasculair vlak Vergoeide voorste en achterste rectusschede Vergoeide voorste en achterste rectusschede worden mediaal losgemaakt en rectusspier wordt losgemaakt van de achterste schede

32 Voor en nadelen Ramirez techniek Voordelen: Ook zeer grote littekenbreuken zijn te herstellen. Geen vreemd materiaal dus mogelijk in potentieel geïnfecterde omgeving Nadelen: Enorme dissectie met mogelijkheid tot seromen, hematomen en subcutane infecties.

33 Ramirez techniek R.A O.E O.I T

34 Ramirez techniek

35 Keuze van herstel Alleen bij de zeer kleine breuken primair herstel. Mesh herstel voorkeur. Liefst sub-lay 3-5 cm overlapping Open herstel geeft anatomisch herstel Laparoscopisch herstel heeft een aantal voordelen in de post-op fase Bij recidieven of zeer grote breuken of potentieel geïnfecteerde omgeving Ramirez techniek.