BIOLOGISCHE VERSUS SYNTHETISCHE BUIKWANDPROTHESEN BIJ HERNIA-CHIRURGIE

Transcriptie

1 Academiejaar BIOLOGISCHE VERSUS SYNTHETISCHE BUIKWANDPROTHESEN BIJ HERNIA-CHIRURGIE Louis D HONDT Promotor: Prof. Dr. Frederik Berrevoet Prof. Dr. Roberto Troisi Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE 1

2 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. Datum handtekening student handtekening promotor Louis D hondt Prof. Dr. Frederik Berrevoet 2

3 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 1 2 Inleiding Hernia en hernia herstel Buikwandhernia Chirurgische techniek Karakteristieken en complicaties van een mesh Karakteristieken van een mesh Complicaties bij meshes Biologische meshes Concept van biologische meshes Soorten biologische meshes Classificatie van hernia s Doel van de thesis 13 3 Methodologie 15 4 Resultaten Abdominale hernia met Clean chirurgisch veld Non-cross-linked biologische meshes Cross-linked biologische mesh Abdominale hernia met Clean-contaminated/ contaminated chirurgisch veld Non-cross-linked meshes Cross-linked meshes Abdominale hernia met dirty chirurgisch veld Non-cross-linked meshes Cross-linked meshes 33 5 Discussie Gebruik van biologische meshes in een Clean chirurgisch veld Gebruik van biologische meshes in een Clean/contaminated en Contaminated chirurgisch veld Gebruik van biologische meshes in een Dirty chirurgisch veld 41 3

4 5.4 evidentie van de literatuur Lage kwaliteit van data Non-cross-linked HADM domineert de literatuur Weinig studies in ernstig gecontamineerde omgeving Kostprijs van een biologische mesh 43 6 Conclusie 47 7 Referenties 48 figuren en tabellen Lijst van afbeeldingen Afbeelding 1: indeling abdominale hernia s naar locatie 4 Afbeelding 2: Ramirez-incisie.5 Afbeelding 3: plaats van prothetische mesh 7 Afbeelding 4: voorbeeld van een biologische mesh met name Alloderm..11 Lijst met tabellen Tabel 1: beschikbare biologische meshes.12 Tabel 2: Publicaties omtrent non-cross-linked meshes in clean chirurgisch veld..21 Tabel 3: Publicaties omtrent non-cross-linked meshes in clean/contaminated en contaminated chirurgisch veld..29 Tabel 4: Kostprijs biologische meshes..45 4

5 1 Samenvatting Inleiding Buikwandhernia s zijn een vaak voorkomend probleem. Zowel primaire als incisionele hernia s zijn frequente pathologieën. Deze moeten chirurgisch behandeld worden omdat ze niet spontaan regresseren. Er zijn verschillende methoden om dit te doen. Vooreerst kan men een hernia primair behandelen zonder het plaatsen van een buikwandimplantaat. Deze vorm hernia-chirurgie wordt verlaten door het hoge aantal hervallen die hierbij gemeld worden. Een tweede vorm bestaat uit het plaatsen van een synthetische mesh ter versterking van de buikwand. Dit heeft als resultaat dat het aantal recidieven gedaald is, maar het kan andere complicaties met zich mee brengen. Zo worden oa. mesh-infecties gezien bij het gebruik van synthetische implantaten. Als oplossing voor deze complicaties werden er biologische meshes geproduceerd die deze nevenwerkingen niet zouden hebben. Biologische meshes zijn afkomstig van collageen-rijk weefsel van mens of dier. Het ondergaat een bewerking waardoor alleen een collageen structuur met het omliggende extracellulaire basisweefsel overblijft. Deze matrix vormt de basis voor ingroei van eigen cellen en neovascularisatie. Zo wordt een nieuw gezond weefsel gevormd dat resistenter zou zijn aan ontsteking, erosie, extrusie en afstoting. Dit is echter niet bewezen en vormt zo het doel van deze thesis. Methodologie Diverse databases werden doorzocht naar relevante artikels omtrent het gebruik van biologische implantaten bij buikwandhernia s. Hierbij werden verscheidene zoektermen gebruikt en werden enkele exclusiecriteria toegepast om tot een reeks artikels te komen die van voldoende kwaliteit zijn. Resultaten Er werden 41 publicaties gevonden omtrent het gebruik van biologische meshes. Deze werden ingedeeld naargelang hun indicatie, namelijk hernia s die volgens de CDC classificatie beschouwd werden als clean, als clean/contaminated of conatminated en als dirty. Ook werd er een indeling gemaakt naar cross-linking. Dit is een bewerking van de biologische 1

6 meshes die ervoor zorgt dat deze een langere levensduur hebben. Het is een eigenschap die invloed zou hebben op het gedrag van de biologische meshes in een gecontamineerde omgeving. Discussie Uit de beschikbare literatuur is het voordeel van biologische implantaten bij hernia s die als clean omschreven worden onduidelijk. Ze hebben geen significant lager hervalcijfer en ook het aantal mesh-infecties is niet minder. Bij deze indicatie moet trouwens de vraag gesteld worden wat het potentiële voordeel van de biologisch meshes ten opzichte van synthetische implantaten is. Het voorkomen van complicaties als mesh-infecties en adhesies is hier namelijk niet frequent bij de synthetische meshes. Ook bij hernia s die tot de klasse clean/contaminated en contaminated behoren zou het gebruik van een synthetisch implantaat geen probleem vormen. Er werden in deze indicatie eveneens geen noemenswaardig groot aantal complicaties gevonden. Daarenboven kunnen geen significant betere resultaten gevonden worden bij het gebruik van biologische meshes ten opzichte van de synthetische tegenhanger. Voor hernia s die als Dirty bestempeld worden bestaat weinig literatuur. Noch van synthetische implantaten noch van biologische meshes bestaan voldoende publicaties. Het zou dan ook voorbarig zijn om hier enige suggestie bij te maken omtrent het gebruik van de biologische meshes. Indien men toch een biologische mesh zou gebruiken zou een cross-linked implantaat de voorkeur genieten. Dit omdat er een lager herval gezien wordt bij deze meshes en dat het verwachte hoger aantal mesh-infecties niet wordt beschreven in de beschikbare studies. Vooral het gebruik van een non-cross-linked HADM zou mindere resultaten hebben. Deze conclusies blijven echter voorbarig omdat de evidentie van de gevonden literatuur eerder laag is. Er bestaan daarenboven nauwelijks vergelijkende studies die het gebruik van biologische en synthetische meshes tegen over elkaar plaatsen. Het is dus nodig hier verder onderzoek op te verrichten, zodat er duidelijke indicaties voor het gebruik van biologische meshes kunnen gemaakt worden. 2

7 2 Inleiding 2.1 Hernia en hernia herstel Buikwandhernia Een hernia is een algemene term, die gebruikt wordt om het uitpuilen of uitsteken van een orgaan of een deel van een orgaan aan te duiden. Een hernia kan zich in bijna elk deel van het lichaam ontwikkelen. Het komt echter het meest voor in de abdominale wand. Een buikwandhernia of abdominale hernia is een abnormale uitstulping van het peritoneum door de buikwand, meestal veroorzaakt door laxiteit van de spieren. Een abdominale hernia wordt gekenmerkt door 3 delen: 1) Breukpoort: de opening in de buikwand wordt de breukpoort genoemd. De breukpoort bestaat uit de verschillende componenten van de abdominale wand. 2) Breukzak: deze bestaat voornamelijk uit het peritoneum 3) Breukinhoud: de hernia kan naargelang de locatie een groot deel van de abdominale organen bevatten: omentum, dunne darm, blaas, lever, maag en colon. Abdominale hernia s veroorzaken een zwelling onder de huid. Deze zal prominenter zijn als de abdominale druk verhoogd wordt zoals bij hoesten of heffen. Deze uitpuiling kan zorgen voor esthetische en/of functionele last. Hernia s kunnen ook pijn en constipatie veroorzaken, omdat deze een deel van de darm of het omentum bevatten. De symptomen kunnen meestal gereduceerd worden door externe manipulatie. Een abdominale hernia zou echter niet spontaan regresseren zodat een chirurgische interventie zich na enige tijd kan opdringen.[1] Er zijn verschillende soorten hernia s. Zo kunnen abdominale hernia s reduceerbaar zijn. Wat betekent dat de inhoud kan teruggebracht worden tot zijn oorspronkelijke vorm. Dit in tegenstelling tot irreduceerbare hernia s. Deze worden veroorzaakt door een te smalle breukpoort met een te grote breukzak of een adhesie tussen inhoud en breukzak. Wanneer het in de hernia aanwezige stuk darm geoccludeerd wordt, spreekt men van een geïncarcereerde hernia. Als ook de bloedtoevoer van hernia-inhoud wordt afgesloten, wordt dit een gestranguleerde hernia genoemd. 3

8 Verder kunnen de verworven hernia s ook ingedeeld worden naargelang hun locatie: 1) Inguinale hernia: bij dit type hernia steekt de abdominale inhoud door het inguinaal kanaal. Men onderscheidt hier twee verschillende soorten namelijk directe en indirecte inguinale hernia s. Daarnaast komen ook femorale hernia s voor, dit zijn hernia s onder het ligamentum inguinale. 2) Primaire ventrale hernia: dit is een hernia die voorkomt op plaatsen waar er een intrinsieke zwakte van de abdominale wand heerst zoals epigastrische, spigelian, umbilicale en grynfelt hernia s. 3) Incisionele of secundaire hernia: deze hernia verschijnt waar vroeger een chirurgische incisie gemaakt werd. Afbeelding 1: indeling abdominale hernia s naar locatie De inguinale hernia s zullen verder buiten beschouwing worden gelaten, omdat deze niet in het onderwerp van deze thesis bevat zitten Chirurgische techniek Een hernia zal meestal chirurgisch hersteld worden, omdat de natuurlijke evolutie van een hernia er vaak één is van progressieve groei. Het risico op incarceratie en strangulatie stijgt ook met de tijd, wat voor het operatief ingrijpen pleit. Er zijn verschillende operatieve technieken en ingrepen. Deze streven allen eenzelfde doel na, namelijk het herstellen van de verstoorde anatomie, het versterken van de abdominale wand en het maken van een barrière om een recidief te vermijden. 4

9 Primair herstel Bij deze techniek wordt geen gebruik gemaakt van prothetisch materiaal. Een behoorlijk aantal chirurgen over de hele wereld past deze techniek nog toe voor het herstellen van zowel primaire als secundaire hernia s, hoewel er toch een hoge kans op herval zou zijn. Er bestaan drie manieren om een hernia primair te hechten. De meest eenvoudige manier maakt gebruik van een continue of onderbroken hechtingen om zo de randen van de fascia terug samen te brengen. Deze techniek kent echter zelfs bij kleine hernia s (<5 cm) een hoog recidiefcijfer (50%).[2] De Mayo procedure creëert een overlap van de fascia, zodat een brede adhesie ontstaat tussen de randen van deze fascia. Deze procedure wordt nog vaak toegepast, maar ook hier zou de kans op recidief zeer groot zijn. De hervalcijfers gaan tot meer dan 50% voor incisionele hernia s. [3] Een derde manier om een hernia primair te herstellen is de components separation techniek of de Ramirez-incisions. Hierbij wordt de aponeurose van de m. Obliquus externus ingesneden zodat er beweging van de rectus abdominis myofasciale flappen mogelijk is tot 10 cm aan elke kant (zie afbeelding 2) [4]. Deze methode wordt toegepast bij grote hernia s op de middellijn en bij patiënten met wondcontaminatie. Bij deze laatste indicatie wordt echter nog vaak een additionele mesh geplaatst, omdat ook bij deze vorm van primair sluiten er een hoge morbiditeit en herval zou gezien worden. [5] Het plaatsen van een mesh in combinatie met een Ramirez-incision zorgt ervoor dat de spanning op de abdominale wand wordt verminderd, en er zo een lager herval is. Afbeelding 2: ramirez incisie [6] E: musculus obliquus externus, I: musculus obliquus internus, T: musculus transversus 5

10 Prothetisch mesh herstel Onderzoek van Luijendijk et al.[7] toonde met een gerandomiseerde studie aan dat bij gebruik van een mesh voor het sluiten van een hernia het recidiefcijfer bijna met de helft kan worden gereduceerd. Hier werd een herval gezien van 43% bij primair herstel ten opzichte van 24 bij het herstel met een buikwandimplantaat. Dit onderzoek zorgde ervoor dat prothetische mesh herstel de standaard werd voor het behandelen van abdominale hernia s. Deze studie werd gevolgd door een long-term follow-up van dezelfde populatie waarbij opnieuw superieure resultaten werden gevonden van het mesh repair ten opzicht van het primaire herstel.[8] (63% herval bij primair herstel versus 32% bij het gebruik van een mesh) De mesh kan op vier verschillende posities worden geplaatst in de buikwand. Hij kan onlay, inlay, sublay of intraperitoneaal aangebracht worden (zie afbeelding 3). Elke positie van mesh heeft zijn voor- en nadelen. Zo wordt de onlay techniek gebruikt omdat deze eenvoudiger en sneller uit te voeren zou zijn. De inlay techniek was populair in de jaren 80, maar wordt nu zelden gebruikt omdat bij deze techniek een zekere spanning zou gecreëerd worden op de aanhechtpunten van de mesh aan de rand van de hernia. Hierdoor zou de recidiefkans stijgen tot meer dan 20%.[7,9] Bij het sublay of retrorectus plaatsen van een mesh wordt het implantaat in de preperitoneale ruimte geplaatst. Hier worden recidiefcijfers van minder dan 10% gezien.[10, 11] De laatste plaats voor een mesh is intraperitoneaal. Hiervoor moeten prothesen met een coating gebruikt worden om adhesies met de darm te voorkomen. Deze techniek kan zowel open als laparoscopisch uitgevoerd worden.[12, 13] Het recidiefcijfer van het laparoscopisch herstel zou minder dan 5% bedragen. [9] 6

11 Afbeelding 3: plaats van prosthetische mesh [14] 1-musculus rectus abdominis, 2-musculus obliquus externus, 3-musculus obliquus internus, 4-musculus transversus, 5-peritoneum plaatsen mesh: A) onlay, B) inlay, C) sublay 2.2 Karakteristieken en complicaties van een mesh Karakteristieken van een mesh Er zijn verschillende eigenschappen van meshes die voor een diversiteit zorgen in uitkomst bij verscheidene patiënten en hernia s. Hier worden enkel de karakteristieken besproken met betrekking tot infectie van het implantaat omdat dit een belangrijke factor is bij het gebruik van biologische meshes. Andere factoren als treksterkte, densiteit en elasticiteit hebben hier minder invloed op en worden niet verder aangehaald. De porositeit of de grote van poriën is belangrijk bij een mesh. Het is een determinant bij de behandeling van een infectie van de prothese. Bacteriën hebben slechts een grootte van ongeveer 1 µm en kunnen bijgevolg in alle meshes infiltreren. Dit in tegenstelling tot neutrofielen en macrofagen die respectievelijk een grote hebben van 15µm en 50µm. Bacteriën kunnen om deze reden veel moeilijker verwijderd worden in meshes met een kleine porositeit. Poriën van 75µm worden beschouwd als voldoende groot om neutrofielen en macrofagen de kans te geven de bacteriën te doden. Deze meshes worden macroporeus genoemd.[15] 7

12 De oppervlakte eigenschappen van verschillende meshes bepalen ook mee de aard van de inflammatoire respons. Meshes met een onregelmatig oppervlak laten migratie van ontstekingsweefsel en ingroei van bindweefsel toe. Deze eigenschap wordt als oppervlaktespanning van een mesh omschreven. Prothesen met een hoge oppervlaktespanning hebben een hoge inflammatoire reactie. Bij een lage spanning echter migreren weinig inflammatoire cellen, en is de reactie bijgevolg minder. Hierdoor is de mogelijkheid om weerstand te bieden aan een infectie beperkt.[16] Ten slotte wordt de samenstelling van de prothese vermeld. Een mesh kan namelijk op twee manieren samengesteld worden. Het kan als monofilament gemaakt worden waarbij elke draad van de mesh bestaat uit één vezel. Dit in tegenstelling tot de multifilament mesh waarbij elke streng bestaat uit geweven vezels. Het nadeel van de multifilament meshes is dat bij infectie deze moeilijker te behandelen zijn.[17] Complicaties bij meshes Pijn Het gebruik van een mesh bij het herstel van een incisionele hernia is vaak de oorzaak van pijn, tot 30 % van de patiënten zouden chronische pijn ervaren ten gevolge van de geplaatste mesh.[17] De pijn is echter zelden zeer ernstig. Wanneer de pijn onmiddellijk postoperatief begint is de oorzaak meestal een directe zenuwbeschadiging tijdens de operatie. Chronische pijn door een vreemd lichaam reactie komt na een periode van een drie maanden tot uiting en wordt veroorzaakt doordat ontstane granuloma s zenuwbundels hinderen. Er zou ook een verband bestaan tussen het voorkomen van chronische pijn door een vreemd lichaam reactie en de verschillende types meshes; zo zouden microporeuse prothesen de kans op chronische pijn vergroten. [18] Adhesie risico De stijgende populariteit van intraperitoneale mesh plaatsing zorgt ook voor een verhoging van de incidentie van adhesie met abdominale inhoud. Adhesies kunnen zorgen voor erosie en fistelvorming. Elke mesh die tegen de darmen wordt geplaatst, veroorzaakt adhesies. [16] Er is echter een groot verschil in de hoeveelheid adhesie, die wordt veroorzaakt tussen de verschillende soorten meshes. Zo zijn de grootte van de poriën, de oppervlakte-eigenschappen en de vezelstructuur determinerende eigenschappen bij het ontstaan van vergroeiingen. Het grote adhesie risico is de reden geweest voor het ontwikkelen van meshes met een coating. 8

13 Hierbij is één zijde gecoat om zo weinig mogelijk adhesie te veroorzaken terwijl de andere zijde zorgt voor goede hechting aan de buikwand.[19] Recidief Het gebruik van meshes heeft het recidief cijfer van incisionele hernia s sterk vermindert. Toch blijft er nog een kans op herval. De aantallen die gerapporteerd worden verschillen sterk naargelang de studie. Vaak wordt bij herval nieuwe hernia gevonden op de rand van de mesh. Dit zou te wijten zijn aan een inadequate fixatie, het gebruik van een te kleine mesh of het onderschatten van de krimping van de prothese. Er is weinig evidentie dat de kans op herval verschillend is tussen de verschillende meshes.[20] Er zijn wel andere factoren zoals postoperatieve infecties, seroom of hematoom die het risico op recidief verhogen Infectie risico Herniaherstel met een mesh veroorzaakt in één tot twee procent [22-25] van de patiënten een infectie van de prothese. Het is de belangrijkste complicatie welke grote hinder veroorzaakt bij de patiënt en daarenboven moeilijk te behandelen is. Er bestaat discussie rond de preventieve maatregelen, zo is er geen consensus omtrent het gebruik van antibiotica profylaxe en is er in mindere mate evidentie voor de irrigatie van de wonde met ontsmetting (dit zou alleen helpen bij een gecontamineerde wonde). Andere aspecten, die een invloed hebben op het infectie risico zijn, zoals reeds voorgaand vermeld, het type mesh en de chirurgische techniek. Bij de chirurgische techniek ziet men minder infecties indien de operatie laparoscopisch wordt uitgevoerd.[25, 26] Ook de component separation techniek biedt een voordeel voor het vermijden van een mesh-infectie.[5] De belangrijkste parameter voor het ontstaan van een infectie blijft echter de situatie van de abdominale wand en de wonde preoperatief. Een herniaherstel van een gecontamineerde wonde zal een zeer groot risico vormen voor infectie van de mesh. Daarnaast zijn er ook andere patiënt gebonden factoren die een invloed hebben op het infectierisico. Zo zijn het chronische gebruik van corticoïden, lange operatietijd, roken, American Society of Anesthesiologist (ASA) score van meer dan 3 en spoed herstel indicatoren voor een hoog risico op het ontstaan van een infectie. Daarnaast zouden immuunsupressie, hoge leeftijd en diabetes mellitus ook een contribuerende factor hebben.[27, 28] De behandeling van geïnfecteerde mesh is vaak complex en moeilijk. Er kan geprobeerd worden om postoperatieve infecties te bestrijden met antibiotica en drainage van de mesh, maar meestal geeft dit onvoldoende resultaat. De volgende stap is het chirurgisch verwijderen van de mesh. Hierna blijft wel een verzwakte buikwand over met een nog grotere hernia dan 9

14 oorspronkelijk. Hierdoor komt een recidief zeer vaak voor en is secundair herstel met een autologe flap of opnieuw implantatie van een mesh nodig.[26] Dit kan echter alleen gebeuren als de infectie volledig verholpen is. Een infectie van een prothese moet bijgevolg ten allen tijde vermeden worden omdat dit zorgt voor gecompliceerde en dure chirurgie. Het is daarom belangrijk dat een goede preventie tegen het ontstaan van mesh-infecties nodig is, zodat deze kan behouden blijven. Dit is ook de reden waarom men gezocht heeft naar alternatieven voor de synthetische mesh die niet gevoelig zijn voor infectie. Hierbij kwamen biologische implantaten als mogelijk oplossing naar voor. 2.3 Biologische meshes Concept van biologische meshes Biologische meshes zijn afkomstig van collageen-rijke weefsels van mens (allograft) of dier (xenograft). Ze worden gebruikt sinds de jaren 90 voor het herstel van hernia s. De implantaten ondergaan een bewerking zodat de cellen en celcomponenten worden verwijderd alsook andere antigenen aanwezig in het weefsel. Hierdoor blijft alleen een goed georganiseerde collageen structuur met het omliggende extracellulaire basis weefsel over. Dit zorgt ervoor dat deze zonder gevaar voor immunologische reacties ingeplant kunnen worden.[29] Deze collageen matrix verschaft een 3D basis, die lichaamseigen cellen in staat stelt te infiltreren en die neovascularisatie promoot. Zo wordt een nieuw gezond weefsel gevormd dat resistenter zou zijn aan ontsteking, erosie, extrusie en afstoting de synthetische meshes. Dit zonder dat de fysische en biomechanische karakteristieken van de biologische meshes zouden moeten onderdoen voor hun synthetische tegenhanger. Biologische meshes zouden dus kunnen gebruikt worden in gecontamineerde chirurgische plaatsen waar synthetische meshes gecontra-indiceerd zijn.[30] Soorten biologische meshes Door recente ontwikkelingen in de weefseltechniek zijn er een enorm aantal commercieel beschikbare meshes ontstaan. Tot op vandaag heeft het Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) 13 verschillende bioprostetische materialen afkomstig van 5 verschillende soorten weefsel goedgekeurd (zie tabel 1). De verschillende weefsels zijn: runds pericard, runds huid, menselijke huid, kleine darm submucosa van varkens en varkens huid. De verscheidenheid tussen de meshes wordt dus vooreerst bepaald door de variatie in inherente bron (soort weefsel, soort dier/mens en leeftijd). Deze verschillen worden nog groter door de verschillende de-cellularisatie methodes en de verscheidene desinfectie/ 10

15 sterilisatie methoden, die gebruikt worden tijdens de productie van de meshes. Andere verschillen in het vervaardigen van meshes zoals cross-linking, gebruik van agressieve detergenten, breedspectrum antibiotica of extreme ph waarden die de extracellulaire matrix componenten kunnen strippen, dragen ook bij tot de verscheidenheid in biologische meshes.[31] Door deze vrschillende eigenschappen zal ook de biologische respons van het lichaam op de meshes anders zijn naargelang de gebruikte mesh. De postimplant-respons kan gaan van inkapseling van het vreemd lichaam tot degradatie en resorptie van de prothese tot remodelering waarbij er ingroei is van eigen fibroblasten en vasculatuur. Een belangrijke eigenschap van een biologische mesh is de cross-linking. Supplementaire collageen cross-linking is geïntroduceerd bij biologische meshes om de levensduur van de implantaten te verlengen en zo het risico op vroegtijdige degradatie en resorptie te verkleinen. Er wordt verondersteld dat cross-linked meshes een lager recidief cijfer hebben in vergelijking met implantaten die niet behandeld zijn. Cross-linking wordt toegevoegd door middel van een behandeling met chemische producten en sterilisatieprocessen zoals gammaen elektronenbestraling. Het nadeel van cross-linking zou zijn dat deze de ingroei van weefsel tegengaan, wat als complicatie geeft dat zij gevoeliger zijn aan infectie. Daarenboven zou deze infectie vaak ingekapseld zijn zodat een verwijdering van de mesh soms noodzakelijk is. Non-cross-linked meshes zouden beter remodeleren in het weefsel van de patiënt maar zullen sneller degraderen met een hoger risico op recidief tot gevolg. Dit laatste wordt voornamelijk gezien in gecontamineerde chirurgische velden omdat infectie de snelheid van degradatie verhoogd.[32] In ernstig gecontamineerde chirurgische velden waarbij er een hoog risico op infectie bestaat moet bijgevolg gekozen worden tussen een verhoogde kans op recidief bij non-cross-linked meshes en een verhoogde kans op infectie bij cross-linked implantaten. Afbeelding 4: voorbeeld van biologische mesh met name Alloderm [33] 11

16 Oorsprong naam producent Cross-linking sterilisatie Human acellular dermis AlloDerm LifeCell Nee Gepatenteerd sterilisatie proces Allomax Davol Nee γ-bestraling FlexHD Ethicon Nee Aseptische verwerking Porcine acellular dermis Permacol Covidien Ja γ-bestraling CollaMend Bard Ja, collageen en elastine Ethyleen oxide Strattice LifeCell Nee Gepatenteerd sterilisatie proces XenMatrix Davol/Bard Nee Elektronen bestraling Porcine intestinal submucosa FortaGen Organogenesis Laag niveau γ-bestraling Surgisis Cook Nee Ethyleen oxide Bovine acellular dermis SurgiMend TEI Biosciences Nee Ethyleen oxide Bovine pericardium Peri-Guard Synovis Ja, gluteraldehyde Ethanol en propyleen oxide Tutomesh Tutogen Nee γ-bestraling Veritas Synovis Nee Elektronen bestraling Tabel 1: beschikbare biologische meshes [34] 12

17 2.4 Classificatie van hernia s Aangezien de contaminatiegraad van de hernia een grote invloed heeft op het voorkomen van infecties van de mesh is het belangrijk om hier een duidelijke classificatie van te hebben. Dit zal helpen om een goede indicatiestelling te geven omtrent welke mesh gebruikt moet worden in de verschillende klinische omgevingen De graad van contaminatie wordt klassiek ingedeeld volgens de Centers for Disease Control (CDC) wound classification. Hier worden de chirurgische velden onder gebracht in vier groepen: clean, clean-contaminated, contaminated en dirty. Waarbij Clean staat voor een ongeïnfecteerde wonde waarbij geen inflammatie kan worden gevonden en waarbij geen respiratoire, gastro-intestinale, genitale of urinaire organen zijn geopend. cleancontaminated wonden zijn operatieve wonden waarbij deze organen wel geopend zijn, maar op een gecontroleerde manier en zonder ongewone contaminatie. De contaminated wonden bevatten open accidentele wonden en chirurgische velden waarbij de steriliteit grondig verbroken is of een grote hoeveelheid gastro-intestinale inhoud het veld bevuild. Dirty houdt in dat er reeds een klinische infectie aanwezig is voordat men aan de operatie begint. [35] Naast de factoren van het chirurgische veld zelf zijn er nog patiënt gebonden factoren die een invloed hebben op de uitkomst van de herniachirurgie, enkele voorbeelden hiervan zijn diabetes, COPD, roken, immuunsupressie, nutritionele status Dit was de reden voor de Ventral Hernia Working Group (VHWG) om een nieuwe indeling te maken.[36] Hierbij is het de bedoeling om voor specifieke patiënt- en wondeigenschappen een logaritme te maken omtrent het gebruik van meshes en het toepassen van bepaalde chirurgische technieken. Ook hier worden de patiënten ingedeeld in vier groepen, namelijk low risk, co-morbid, potentially contaminated en infected. Deze schaal staat echter nog onder discussie en er zullen nog studies nodig zijn om deze volledig te valideren. In deze thesis zal de classificatie volgens CDC gebruikt worden omdat deze nog het meest gebruikt wordt in de literatuur. 2.5 Doel van de thesis Het herstel van de abdominale wand heeft een evolutie gekend van primair herstel, waar zeer hoge percentages recidieven worden gezien, naar synthetische meshes. Deze synthetische meshes zorgden voor een ingrijpende daling van het hervalcijfer, maar ook voor een risico op complicaties als mesh-infecties en adhesies met de abdominale inhoud. Deze verwikkelingen 13

18 worden vooral gezien bij patiënten, die reeds een verhoogde kans hebben op een infectie door ofwel contaminatie van de chirurgische plaats ofwel door systemische risicofactoren. Het gebruik van een synthetisch implantaat zou daarom niet aangewezen bij deze patiënten omdat men de meshen opnieuw zou moeten explanteren in geval van infectie. Het is daarom dat gezocht wordt naar een alternatief voor synthetische meshes dat minder gevoelig is voor deze complicaties en dat geen nieuwe operatie vereist in geval van infectie. De biologische meshes kwamen als oplossing voor deze problemen. Na implantatie worden ze na verloop van tijd volledig vervangen door eigen weefsel wat het verwijderen van de mesh onnodig zou maken in geval van infectie. Het doel van deze thesis is het gebruik van biologische meshes te onderzoeken, want biologische implantaten roepen nog heel wat vragen op. Zo moet worden onderzocht of er evidentie bestaat omtrent de voordelen die ze bieden ten opzichte van synthetische meshes. Ook andere vragen omtrent biologische implantaten moeten gesteld worden, zoals bij welke criteria welke patiënt welke mesh nodig heeft. Hierbij is niet alleen het verschil tussen biologische en synthetische meshes belangrijk, maar ook het onderscheid tussen cross-linked en non-cross-linked biologische meshes. 14

19 3 Methodologie Een uitgebreid literatuuronderzoek werd ondernomen om alle relevante artikels omtrent biologische meshes te vinden. Hierbij werden PubMed en MEDLINE geraadpleegd alsook werd gebruik gemaakt van artikels uit de referentielijst van gelezen artikels. Als zoektermen werden volgende gehanteerd: hernia, biological mesh, Alloderm, Allomax, Collamend, FlexHD, FortaGen, Peri-Guard, Permacol, Strattice, Surgimend, Surgisis, Tutopatch, Veritas, Xenmatrix, porcine dermal collagen, bovine pericardium, small intestine submucosa, human acellular dermal, contaminated field, clean-contaminated field, dirty field, infected mesh, Surgical Site Infection (SSI), Surgical Site Occurrence (SSO), xenograft, allograft en hernia. Deze termen werden gecombineerd wanneer één term teveel zoekresultaten opleverde. Er werden enkele exclusiecriteria gehanteerd. Zo werden enkel de studies die in het Engels geschreven waren gelezen en werden alle artikels die andere hernia s dan incisionele of primaire hernia s (zoals congenitale defecten of femorale, inguinale en andere hernia s) behandelen, geweerd. Hiernaast was een menselijke onderzoekspopulatie ook een vereiste. Er werd tevens een beperking gesteld op het type studies en artikels, zo werden gerandomiseerde gecontroleerde studies, prospectieve gecontroleerde of ongecontroleerde studies, retrospectieve studies, meta-analyses en reviews toegelaten terwijl case reports en congress/meeting abstracts werden geweerd. Ook werd nagekeken of de studiepopulatie groot genoeg was en of er voldoende informatie voorhanden was omtrent de inclusie en exclusie criteria van de onderzoekspopulatie. Na deze exclusiecriteria werden de gevonden artikels nog onderworpen aan mijn persoonlijke kritische mening omtrent de meerwaarde en de relevantie die de artikels geven aan dit werk. Hierbij werden de titels, abstracts en zo nodig volledige artikels gelezen. 15

20 4 Resultaten De gevonden resultaten worden besproken volgens de indicatie van de meshes. Meer bepaald volgens de graad van contaminatie in het chirurgische veld. Dit om een duidelijk beeld te krijgen bij welke indicatie het gebruik van biologische meshes een meerwaarde vormt. Het is niet eenvoudig om een graad van contaminatie toe te kennen aan een patiëntenpopulatie. De wondcontaminatie is namelijk vaak een combinatie van Clean, Cleancontaminated, Contaminated en Dirty. Indien er geen data beschikbaar is om de patiëntenpopulatie naar graad in te delen, wordt de studie daarom geplaatst bij de groep waar de meerderheid van de patiënten zich in bevindt. Daarnaast dient vermeld te worden dat er telkens een verschil gemaakt wordt tussen de crosslinked meshes en de non-cross-linked meshes. 4.1 Abdominale hernia met Clean chirurgisch veld Non-cross-linked biologische meshes Er werden 13 artikels gepubliceerd omtrent het gebruik van non-cross-linked meshes bij abdominale hernia s: zeven van deze werden uitgevoerd met human acellular dermis mesh (HADM), twee met porcine acellular dermis mesh (PADM), twee met porcine small intestinal submucosa mesh (PSISM), één met bovine pericardium mesh (BPM), één betreft een vergelijkende studie tussen HADM en PSISM en een laatste zijnde opnieuw een vergelijkende studie tussen HADM en een cross-linked PADM. Buinewicz et al.[37] publiceerde een studie waarbij 44 patiënten behandeld werden met een HADM voor ofwel een incisionele/primaire hernia ofwel voor het herstellen van de abdominale wand na een TRAM flap procedure (transversus rectus abdominis musculocutaneus flap) of verwijdering van een tumor van de abdominale wand. Binnen een follow-up van 20 maanden ontwikkelden twee patiënten (5%) een recidief hernia. Daarnaast werden er bij zeven patiënten complicaties gezien (16%). Deze zijnde twee seroma s, twee wond dehiscenties en drie infecties. Echter, geen van voorgaande verwikkelingen vereiste een chirurgische ingreep. 16

21 Espinosa-de-los-monteros et al.[38] vergeleek 37 patiënten met 39 abdominale hernia s die behandeld waren met een HADM met een historische cohorte van 39 patiënten die niet behandeld werden met een biologisch implantaat. Deze laatste groep werd geholpen met ofwel het primair sluiten van de hernia (74%) ofwel met een polypropyleen mesh (26%). Al de patiënten die voor dit onderzoek in aanmerking kwamen hadden een recidief hernia (64%) en/of zij hadden een geschiedenis van een infectie van de abdominale wand (51%). Na 13 maanden werd bij 2 patiënten (5%) met een HADM een herval gevonden. Bij 13 patiënten (34%) traden één of meerdere complicaties op (zoals wond dehiscentie, seroom vorming of hematoom vorming), maar ook hier werden al deze verwikkelingen opgelost zonder enig chirurgisch ingrijpen. In de vergelijkende groep werd bij 20% van de populatie een recidief gevonden. Hier was de complicatiegraad 36%, maar er moest evenmin chirurgisch ingegrepen worden. Bij Misra et al.[39] werden 70 patiënten met een ventrale of incisionele hernia geopereerd met plaatsing van een HADM. In deze serie werd bij 14 patiënten (20%) één of meerdere complicaties gevonden. Deze zijnde: één rejectie, twee infecties en 14 recidieven (20%). Dit na een gemiddelde follow-up van 12 maanden. Deze moesten allen opnieuw een chirurgisch herstel ondergaan. In de studie van Ko et al.[40] werd bij 54 patiënten een hernia behandeld. Bij allen werd een component separation uitgevoerd met plaatsing van een mesh. In 26 gevallen was dit een HADM en bij 28 was dit een polypropyleen implantaat. Na gemiddeld 17,3 maanden werd, bij de groep die behandeld werd met HADM, een recidiefcijfer gevonden van 46% (12 patiënten), dit was merkelijk hoger dan bij de polypropyleen groep. In deze laatste groep waren er slechts drie patiënten (11%) met een herval. Beide groepen hadden evenwel een gelijkaardig aandeel complicaties. Bij de patiënten die met HADM behandeld waren, werden namelijk zeven personen (27%) met complicaties gemeld en bij de patiënten met een polypropyleen mesh waren dit zes personen (21%). Er moesten drie patiënten opnieuw een ingreep ondergaan. Twee van hen waren behandeld met een HADM en werden gediagnosticeerd met een darmobstructie. De andere patiënt was behandeld geweest met een polypropyleen mesh, maar de oorzaak van het opnieuw ingrijpen werd niet gegeven. Er moet evenwel vermeld worden dat er een verschil is in onderzoekspopulatie. Bij de HADM groep 17

22 hadden namelijk acht van de 26 patiënten een contaminatie terwijl bij de patiënten die geholpen werden met een synthetisch implantaat dit er maar twee waren. Lin et al.[41] voerde een grote studie uit met een serie van 144 patiënten met een abdominale wand reconstructie. Meer dan de helft van deze patiënten werden behandeld voor een recidief hernia. Van deze 144 hadden 82 patiënten een wonde die als clean bestempeld werd. Hierbij werd een recidiefcijfer van 30 % of 25 patiënten gevonden na een gemiddelde follow-up van 5,75 maanden. Dit was niet merkbaar minder dan de recidiefcijfers bij de cleancontaminated/ contaminated en de dirty wonden. Daar was het herval respectievelijk 21% en 27%. Er werd geen onderscheid gemaakt naar contaminatie van de wonde bij het beschrijven van de andere complicaties die voorkwamen. Zo had van de 144 patiënten 27 % een infectie, 8% fistelvorming en 8% laxiteit van de mesh. Ook bij Maurice et al.[42] werd een duidelijke onderverdeling gemaakt naargelang de contaminatiegraad van de hernia s: van de 63 patiënten waren er 37 met een propere chirurgische wonde. Bij deze patiënten, waar een HADM werd ingepland, werden tien recidieven (27%) gezien en waren er 14 patiënten (37%) met een infectieuze complicatie van de wonde. In vergelijking met hernia s, die preoperatief wel een potentiële graad van contaminatie hadden (clean-contaminated, contaminated of dirty), werd hier nu wel een lager hervalcijfer (61% recidieven ) gevonden. Ook het aantal infecties postoperatief waren hoger bij de non-clean wonden (46% infectieuze complicaties). Er moet echter vermeld worden dat voor geen enkele complicatie een chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was. Gupta et al.[43] maakte een vergelijking tussen 2 non-cross-linked biologische meshes: 33 patiënten werden behandeld met een HADM en 41 kregen een PSISM. Van de patiënten die behandeld werden met een HADM werden 8 recidieven (24%) gezien na een follow-up van 18 maanden. Ook ontwikkelde zich bij 2 personen (6%) een seroom, maar deze moesten niet opnieuw geopereerd worden. Bij de patiënten met een PSISM werd na 29 maanden geen enkel recidief gezien. Hier werden wel 5 implantaten gezien met seroom, deze moesten allen opnieuw geopereerd worden. 18

23 Pomahac et al.[44] publiceerde een studie omtrent het gebruik van PADM. Bij de 16 patiënten die beschreven staan, werden er 8 meshes geplaatst in een propere chirurgische omgeving. Er werd bij deze acht patiënten één recidief (13%) gevonden na 16 maanden. Bij de gecontamineerde hernia s werd geen recidief gevonden. Wel werd hier één (13%) infectie vastgesteld waarbij de mesh moest verwijderd worden. Een tweede publicatie met PADM kwam van Byrnes et al.[45]. Er werden 55 patiënten met een complexe abdominale hernia geopereerd. Patiënten werden geïncludeerd indien ze herhaalde recidieven hadden of een groot risico op complicaties door patiënt gerelateerde factoren zoals roken en obesitas. Er werden 4 recidieven (7,2%) gevonden binnen 31 maanden. Er werden verder geen complicaties gezien. Eid et al.[46] vergeleek het gebruik van PSISM met het primair sluiten van een hernia bij 71 obese patiënten die een laparoscopische gastric bypass operatie hadden ondergaan. Bij 12 van deze patiënten werd een herstel uitgevoerd met een PSISM. Hierbij werd geen enkele herval gezien na een follow-up van 13 maanden. Dit in tegenstelling tot het primair sluiten van hernia, waar bij 22% van de patiënten een recidief werd gezien. Andere complicaties werden in geen van beide groepen gezien. Een publicatie van Helton et al.[47] beschrijft het gebruik van PSISM in een diverse populatie. Van de 53 patiënten met een abdominale hernia waren er 22 die een proper chirurgisch veld hadden. Één (5%) van hen had een recidief en vier (20%) van hen hadden een complicatie bij het gebruik van PSISM. Hiervan moest één patiënt opnieuw geopereerd worden. Het verschil tussen de contaminatiegraad van de wonden was duidelijk als clean vergeleken werd met dirty. Het recidiefcijfer was in deze laatste groep namelijk 38%. Dit in tegenstelling tot de vergelijking van de clean met de clean-contaminated groep (recidief van 8%) waar het onderscheid niet significant te maken was. Een laatste non-cross-linked mesh waarover een studie werd gepubliceerd omtrent het gebruik bij propere chirurgische velden is de BPM. Limpert et al.[48] beschreef bij 26 patiënten, 5 gevallen met een hernia die als clean kan beschouwd worden. Hierbij werd na een follow-up van 22 maanden bij twee mensen een recidief gezien. Dit is hoger dan het recidiefcijfer dat 19

24 gevonden werd bij de patiënten met een gecontamineerde wonde (12%). Er werden in de gehele onderzoekspopulatie twee complicaties (8%) gevonden: één seroom en één abces. Tenslotte is er een studie die de vergelijking maakt tussen een cross-linked mesh en een noncross-linked mesh. Sailes et al.[48] publiceerde deze grote retrospectieve studie waarin 545 patiënten werden geïncludeerd: 225 personen werden behandeld met ramirez-incisies en een primaire sluiting, 100 patiënten kregen een non cross-linked HADM, 13 patiënten kregen een cross-linked PADM en 207 patiënten werden behandeld met een synthetische mesh. Hierbij werd een recidief gevonden van respectievelijk: 12%, 19%, 8 % en 26%. Er werd bij de publicatie van de andere complicaties geen onderscheid gemaakt tussen de verscheidene meshes en chirurgische technieken. Er werd een hematoom beschreven bij 0,8% van de patiënten, een seroom in 5% van de personen, een wondinfectie bij 1,8% en een fistel bij minder dan 1% van de patiënten. Een overzicht van de beschikbare litteratuur omtrent non-cross-linked meshes in een clean chirurgische omgeving wordt gegeven in tabel 2. 20

25 referentie Buinwicz [37] Byrnes [45] Eid [46] Espinosa-de-losmoteros [38] Gupta [43] Helton [47] Ko [40] Limpert [48] Lin [41] Maurice[42] Misra [39] Pomahac [44] Sailes [49] methodologie Niet vergelijkend Niet vergelijkend vergelijkend vergelijkend vergelijkend Niet vergelijkend vergelijkend Niet vergelijkend Niet vergelijkend Niet vergelijkend Niet vergelijkend Niet vergelijken vergelijkend Soort mesh HADM PADM PSISM HADM HADM: PADM PSISM HADM BPM HADM HADM HADM PADM HADM Aantal patiënten HADM:33 PADM: recidiefcijfer 5 % 7% 0% 5% HADM:24,4% PADM:0% 5% 46% 40% 30% 27% 20% 13% 19% Follow-up (maanden) Gemiddeld: 20 Gemiddeld: Gemiddeld: 15 Gemiddeld: 24 Gemiddeld: 14 Gemiddeld :16 22 Gemiddeld: 5,75 Gemiddeld: 7,3 Gemiddeld: Niet gegeven Tabel 2: publicaties omtrent non-cross-linked meshes in 'clean' chirurgisch veld 21

26 4.1.2 Cross-linked biologische mesh Er bestaat enkel literatuur omtrent cross-linked PADM bij abdominale hernia s in propere chirurgische velden. Cobb et al.[50] vergeleek 55 patiënten die laparoscopisch behandeld werden met een crosslinked PADM met een historische cohorte van 84 patiënten die geholpen waren met een synthetische mesh. Er werden na 14 maanden 4 personen (7%) met een recidief gezien bij de PADM groep. Er moest ook één mesh verwijderd worden door een infectie van het implantaat. Bij de synthetische meshes werd er slechts één (2%) herval gezien, maar hier moesten 3 implantaten verwijderd worden door reactie op het vreemde lichaam. Bij Hsu et al.[51] werden 28 patiënten met een abdominale hernia geholpen met een PADM. Er werden, na een follow-up van 16 maanden, drie recidieven (10,7%) gevonden. Bij twee patiënten werden ook oppervlakkige complicaties vastgesteld (oppervlakkige dehiscentie en cellulitis), maar deze werden met lokale therapie verholpen. Chand et al.[52] voerde een retrospectieve studie uit waarbij 343 patiënten met een incisionele of ventrale hernia werden geïncludeerd. 190 van deze 343 patiënten hadden een chirurgische wonde die kon bestempeld worden als clean. In deze groep hadden na 12 maanden 7,4% van de patiënten een recidief. Dit was vergelijkbaar met de 3,8% en de 4,5 % die gevonden werden bij de clean-contaminated/ contaminated en de dirty wonden. Er werd wel een duidelijke correlatie gevonden tussen het voorkomen van een postoperatieve infectie en de wondklasse. Zo werd in CDC klasse I bij 7,9% van de patiënten een infectie gezien, bij CDC klasse II en III was dit 25% en in klasse IV was dit 31,8%. Een laatste studie werd gepubliceerd door Chavarriaga et al.[53] Deze kleinere studie includeerde 18 patiënten waarvan er 8 een proper chirurgisch veld hadden. Hierbij werden, na een gemiddelde follow-up van 7,3 maanden, 2 recidieven gevonden (25%). Bij 2 patiënten moest de mesh verwijderd worden door infectie. Bij de wonden waar vooraf een contaminatie werd vastgesteld werden meer hervallen gezien: 43% bij clean-contaminated/ contaminated en 66% bij dirty. 22

27 Zoals reeds aangehaald in werden in de studie van Sailes et al.[49] ook patiënten met een cross-linked PADM behandeld. Er werd bij één van de 13 patiënten (7,7%) een herval gezien. 4.2 Abdominale hernia met Clean-contaminated/ contaminated chirurgisch veld De CDC classificatie onderscheid clean-contaminated en contaminated. Echter, in de gevonden publicaties is het zeer moeilijk om hier een onderscheid tussen te maken. Dit is de reden waarom deze werden samengevoegd Non-cross-linked meshes Er bestaan voor deze indicatie 12 artikels omtrent het gebruik van HADM, vier over PADM, vijf omtrent PSISM en één over het gebruik van BPM. Holton et al.[54] publiceerde een studie waarin 46 patiënten met samen 49 hernia s bevat zaten. Er werd bij hen een HADM gebruikt omdat hun chirurgisch veld ofwel verdacht was voor een infectie ofwel was er duidelijke evidentie voor infectie. Daarnaast kwamen ook patiënten die immuun-gecomprimeerd waren of patiënten die een hoog risico op infectie hadden in aanmerking voor het gebruik van HADM. Na een gemiddelde follow-up van 6,1 maanden werd bij 11,9% een recidief gezien. Bij tien patiënten (20%) werd ook een wondinfectie gezien. De wondinfectie zorgde ervoor dat bij één patiënt de mesh verwijderd moest worden en veroorzaakte bij twee patiënten een recidief. Kolker et al.[55] hielp 16 patiënten met een HADM voor een abdominaal wand herstel. Al deze patiënten hadden reeds voorgaande chirurgie ondergaan die gecompliceerd was met een recidief, infectie, prothetisch mesh blootstelling/extrusie of het ontwikkelen van een enterocutane fistel. Negen van deze 16 hadden een infectie, dit is de reden waarom ze ingedeeld worden in de categorie contaminated. Er werden twee seroma s gezien als complicatie, maar deze vereisten geen chirurgisch ingrijpen. Verder werden geen infecties of andere verwikkelingen vermeld. 23

28 Diaz et al.[56] deelde zijn onderzoekspopulatie van 75 patiënten in volgens contaminatiegraad van de hernia. 64 van hen hadden een clean-contaminated wonde en 11 patiënten hadden een contaminated of dirty hernia. Deze laatste groep wordt besproken bij de categorie dirty. Bij de patiënten met een clean-contaminated hernia werden 12 recidieven (19%) gezien en werd bij 12 patiënten (19%) een infectie gediagnosticeerd die een chirurgisch ingrijpen vereiste. Hiervan moest bij vier patiënten de mesh volledig worden verwijderd. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met de contaminated/dirty groep waar het recidiefpercentage en de infectieratio 18% bedroeg. Kim et al.[57] beschreef een zeer diverse populatie met ventrale hernia s: 5 van hen hadden wonden die kon beschouwd worden als clean, 14 hadden een clean-contaminated/ contaminated hernia en 10 patiënten hadden een dirty wonde. Gezien informatie omtrent recidieven en complicaties in de verschillende categorieën ontbrak, werd deze studie hier vermeld. Niettemin vermelde de auteur dat al de patiënten een verhoogd risico hadden op een infectie door een actieve infectie, een enterocutane fistel, een spanning op de omliggende huid of door patiënt gebonden factoren. Er werden na het gebruik van een HADM drie (10%) recidieven gezien en bij negen patiënten (31%) moest er percutaan of open gedraineerd worden om een infectie te verhelpen. Er werd evenwel geen enkele mesh verwijderd wegens een complicatie. Een studie van Bellows et al.[58] handelde over 20 patiënten. Deze werden behandeld voor een incisionele hernia die geassocieerd was met het verwijderen van een colostomie/ileostomie, een geïnfecteerd implantaat of een enterocutane fistel. Ook geïncarcereerde hernia s, open incisionele hernia s, necrotiserende fasciitis en verwijdering van een abdominale wand tumoren vormden een indicatie voor het gebruik van een HADM. Acht patiënten hadden een hernia die binnen deze categorie viel, de anderen werden bestempeld als dirty. Na een follow-up van 9 maanden werd bij twee (25%) patiënten een recidief gezien. Bij de patiënten met een wonde die als dirty beschouwd kan worden, werd een gelijkaardig herval van vier op de 12 patiënten (30%) gezien. Er werden ook 15 complicaties gezien bij 11 patiënten (55%). Deze zijnde: zes wond dehiscenties, vijf infecties, twee intra-abdominale bloedingen, één evisceratie en één overledene. Bij vijf van deze patiënten moest opnieuw chirurgisch worden ingegrepen. 24

29 Bij Jin et al.[59] was opnieuw de indicatie voor het gebruik van HADM een complex abdominale hernia met darmresectie, fistel verwijdering, verwijderen van een mesh, een nietgenezende wonde, een immuungecomprimeerde patiënt of het verwijderen van een tumor. Bij de 37 patiënten die geholpen konden worden, werden 12 recidieven (32%) gezien. Dit na een follow-up van 21,4 maanden. Er werd geen melding gemaakt van andere complicaties. Blatnik et al.[60] beschreef 11 patiënten die geholpen werden met een HADM. Deze patiënten hadden gelijkaardige pathologie als bij Jin et al. [53]. Bij deze studie werd een herval gevonden bij acht patiënten. Er overleed ook één van de patiënten tijdens de follow-up van 24 maanden, waardoor het recidiefcijfer 80% bedraagt. Opnieuw werden verder geen complicaties vermeld. Patton et al.[61] publiceerde een studie omtrent het gebruik van HADM bij geïnfecteerde of potentieel gecontamineerde abdominale wand defecten. De indicaties waren ook hier zeer divers: vroege of late abdominale wand reconstructie na een trauma of intra-abdominale catastrofe, geïncarcereerde hernia, geïnfecteerde mesh, fistels of wond loslating. Na een follow-up van 10,6 maanden werd bij 12 van de 67 patiënten (18%) een recidief gezien Ook hadden 11 patiënten (16%) een wondinfectie, waarvan er vier een chirurgische interventie vereisten. Bij de studie van Candage et al.[62] werden 46 gecontamineerde of potentieel gecontamineerde hernia s behandeld. Hierbij werd na een follow-up van 12 maanden bij 30% van de patiënten een herval gezien. Er werd bij 54% van de patiënten een complicatie gezien. Deze verwikkelingen waren infecties, seroom vorming, enterocutane fistels, dehiscentie en een lymphocoele. Zoals reeds aangehaald bij het gebruik van non-cross-linked meshes in propere chirurgische omgeving, voerde Lin et al.[41] een onderzoek uit met 144 patiënten. Van deze patiënten hadden er 47 een hernia die kon ingedeeld worden in de categorie clean-contaminated/ contaminated. Na een follow-up van 5,75 maanden werd bij 10 patiënten (21%) een herval gezien, dit was gelijkaardig in de andere CDC categorieën. 25