Postgraduaat Onderwijs Heelkunde Appendix: technieken. Dr De Vogelaere Kristel Dienst Heelkunde 18 februari 2012 UZ Brussel

Transcriptie

1 Postgraduaat Onderwijs Heelkunde Appendix: technieken Dr De Vogelaere Kristel Dienst Heelkunde 18 februari 2012 UZ Brussel

2 Incidentie Wereldwijde incidentie: 86/100,000 7% van de Westerse bevolking Kan op elke leeftijd optreden Piekincidentie: 2 de -3 de decade Sex ratio: 1,4:1 Meestal: heelkunde Fataal als onbehandeld of uitgestelde behandeling Perforatie >80% Complicatie >60%

3 Pathofysiologie

4 Kliniek - Abdominale pijn (100%): initieel epigastrisch of para-umbilicaal (75%), migrerend nr re fossa (50%) -Nausea(80%) -Braken(50%) - Koorts (20%) - Diarree (15%) - Constipatie (10%)

5 Onderzoek I: buikademhaling, opgezet A: verminderde peristaltiek P: pijnlijke percussie P: McBurney (pijnlijke palpatie re fossa) (100%) Rebound (5%) Spierverzet (70%) Psoasteken (5%) Teken van Rovsing ev massa (1%) Pijn nr rechts bij RT

6 Bijkomende onderzoeken LABO: Leucocytose, neutrofielen gestegen (linksverschuiving), CRP gestegen Labo kan normaal zijn MUO Erythrocyturie

7 Bijkomende onderzoeken: RX-abdomen tekens gelokaliseerde ileus, fecoliet, densiteit in re fossa, verdwenen psoaslijn,

8 Bijkomende onderzoeken: Echo Gedilateerde appendix (>0,6 mm), niet comprimeerbaar, verdikte wand, abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek, Belangrijk bij kinderen Bij volwassenen: technisch moeilijker door lucht, vetweefsel Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81% Radioloog gebonden DD: mesenteriële adenitis pathologie klein bekken

9 Bijkomende onderzoeken: CT abdomen Cave: Straling (kinderen, zwangeren) Sensitiviteit: 94%, specificiteit: 95% Tekens: Ø > 6 mm verdikte appendix wand, vetinfiltratie, abces, gateau,

10 Alvarado score (MANTRELS criteria) Criteria Score Migration of pain 1 Anorexia 1 Nausea/vomiting 1 Tender right lower quadrant 2 Rebound tenderness 1 Elevated temperature 1 Leukocytosis 2 Als < 5 punten: weinig waarschijnlijke appendicitis Als > 7 punten: predictief voor appendicitis Als 5-6: indicatie voor Ct abdomen Shifted white blood cell count 1

11 Behandeling Appendectomie: The sooner, the better Klassiek, laparoscopisch, SILS Nuchter, infuus, MS in ZA Start IV Antibiotica (breedspectrum: aeroben en anaeroben) Pijnstilling van zodra diagnose gesteld is

12 Appendectomie: laparoscopisch of open? Voordeel Esthetisch Lavage Exploratie volledig abdomen Nadeel Duurder Langere operatietijd Meer abcessen intraabdominaal Minder postoperatieve pijn Sneller ontslag Minder wondproblemen

13 Anatomie appendix Appendix vertrekt thv posteromediaal aspect van caecum ong 2.5 cm onder IC klep Variabel in lengte van 1 tot 25 cm Variabele positie van appendix: paracolisch (in sulcus) Retrocaecaal (achter caecum, gedeeltelijk of geheel extraperitoneaal) Pre-ileaal, postileaal Nr promontorium toe (tip tot tegen promontorium) In klein bekken gelegen

14 Bloedvoorziening appendix A.appendicularis uit a. iliocolica

15 I. Klassieke appendectomie Via Mc Burney incisie (1/3 SIAS- navel) Meer horizontale incisie volgens huidplooi (meer esthetisch)

16 I. Klassieke appendectomie: Techniek (1) Openen aponeurose External Oblique Muscles volgens vezelrichting Openen spierlaag (Internal Oblique Muscles)

17 I. Klassieke appendectomie: Techniek (2) Transversus Muscles (horizontaal insnijden) Openen peritoneum (schaar) Cave darm! Beschermen wondranden (compres)

18 I. Klassieke appendectomie: Techniek (3) - Opsporen appendix en nr buiten luxeren (digitaal) -Vasculaire controle mesoappendix (vicryl ) - Vrijmaken basis appendix en (2x) ligatuur (vicryl)

19 I. Klassieke appendectomie: Techniek (4) Eventueel beurspunt: als necrotische basis, vicryl 2/0 op 1 cm van appendixstomp

20 I. Klassieke appendectomie: Techniek (5) Eventeel mechanische stapling Als inflammatie/necrose zich uitbreidt tot wand van caecum > resectie deel caecum

21 Drainage: Niet geperforeerde appendicitis Goed spoelen, drainage niet nodig Afhankelijk van chirurg Als drainage: Met lamel via contre-incisie Met drain via contre-incisie

22 Drainage: Geperforeerde appendicitis Lokale peritonitis: Appendectomie Evacuatie pus (cultuur) Spoelen Drainage:lamel of penrose of drain Veralgemeende peritonitis: Mediane onderbuiksincisie Evacuatie pus (cultuur) Spoelen Drainage: meerdere lamellen (re fossa, douglas, 4 kwadranten)

23 Klassieke appendectomie: Wat bij appendiculair abces? Als appendectomie mogelijk: >> Appendix te verwijderen en drainage abces Als appendectomie niet veilig: >> Drainage abces en appendectomie in 2 e tijd Drainage abces via contre-incisie Dit geldt voor klinisch niet-septische patiënten

24 II. Laparoscopische behandeling Voordelen: Minder postop pijn Sneller hernemen activiteiten Kortere hospitalisatieduur Minder wondinfecties Mooier cosmetisch resultaat Kleiner operatietrauma, minder adhesies Nuttig als abdo.pijn van ongekende etiologie, betere exploratie abdomen (dd, ovarium, tuba, )

25 II. Laparoscopische appendectomie Voorbereiding: Algemene anesthesie Scheren en desinfectie tepels tot suprapub regio Blaaslediging preop of blaassondage Infuus, AB iv Voorbereiden ok tafel met materiaal

26 II. Laparoscopische appendectomie Installatie patiënt: Dorsale decubitus Armen langs lichaam Benen (gestrekt) op steunen die open kunnen Tafel moet kunnen bewegen Chirurg li van patiënt, assistent li of re, VK naast chirurg Toren rechts van patiënt (rechtover chirurg)

27 II. Laparoscopische behandeling Techniek: Plaatsen veress naald (navel- li HC) of open (Hasson) laparoscopie als antec HK Cave epigastrische BV Plaatsen trocars (10/10 (5)/5) Insufflatie tot 15 mm Hg Exploratie abdomen Cultuur vocht

28 - Plaatsen veress naald - Plaatsen trocars

29 Plaatsen bijkomende trocars onder zicht

30 II. Laparoscopische appendectomie Intra-abdominale abdominale appendectomie: Appendix vastnemen met gefenstreerde klem Meso appendix doornemen met bipolaire coagulatie, schaar met coagulatie, monopolair haakje, clips, ligatuur Endoloop thv basis appendix of extracorporele knoop 2 e knoop boven eerste (preventie spilling) Doornemen appendix met schaar tussen 2 knopen (cave schade aan knoop door mono- en/of bipolaire coagulatie) Appendix in zak en verwijderen via 1 cm trocar Spoelen Als geperforeerde app: zoeken nr fecoliet! Verwijderen trocars onder zicht

31 - Appendix vastnemen met gefenstreerde klem - Meso appendix doornemen met bipolaire coagulatie, schaar met coagulatie, monopolair haakje, clips, ligatuur

32 - Endoloop thv basis appendix (of extracorporele knoop) - ev. 2e knoop boven eerste (preventie spilling)en doornemen appendix met schaar tussen 2 knopen (cave schade aan knoop door coagulatie)

33 clips endoloop

34 II. Laparoscopische appendectomie Appendix verwijderen: via trocar (10) (contact met wonde vermijden!) mbv plastic zakje

35 II. Laparoscopische appendectomie Appendix verwijderen: via trocar (10) mbv plastic zakje (als dik fragiel meso, als vuile appendix)

36 II. Laparoscopische appendectomie Extra-abdominale appendectomie: Naar buiten luxeren van appendix en ligatuur extracorporeel (voor dunne mobiele appendix) Voordeel: trocar minder Nadeel: infectierisico

37 II. Laparoscopische appendectomie Plaatsen drain

38 Toekomst? SILS appendectomie Patiënt in horizontale position Periumbilicale incision (2 cm) of incisie door navel Positioning SILS Poort (Covidien) 5 mm 30 telescope 5 mm conventional instruments Monopolar diathermy

39 Toekomst? NOTES appendectomie? NOTES

40 Dank U voor Uw aandacht