Beginselen van een chirurgische ingreep

Transcriptie

1 j3 Beginselen van een chirurgische ingreep j 3.1 Inleiding Het doel van een chirurgische ingreep in de mond is in de meeste gevallen het verwijderen van weefsel of gebitselementen. Daarbij is het nodig een toegang te verkrijgen via een incisie van de bedekkende mucosa of het mucoperiost. De mucoperiostale lap wordt tijdelijk opzij gehouden en na verwijdering wordt de bedekkende mucosa weer teruggelegd en gefixeerd, meestal door middel van hechtingen. In andere gevallen, bijvoorbeeld bij oppervlakkige gezwellen, wordt een excisie uitgevoerd waarna de wond primair wordt gesloten door de wondranden te approximeren. In alle gevallen moet echter rekening worden gehouden met enkele algemene principes. j 3.2 Incisies en ontwerp van mucoperiostale lappen Bij dentoalveolaire chirurgie moet onderscheid worden gemaakt tussen de betande en de onbetande kaak. Benadering van de processus alveolaris in de betande kaak kan het beste plaatsvinden door een incisie in de gingiva langs de tandhalzen van de elementen, met een haakvormige ontspanningsincisie van ongeveer 2 cm tot in de omslagplooi. De haakvormige incisie loopt bij voorkeur door een bestaande bride of parallel daaraan (figuur 3.1), dit geeft uiteindelijk de minst storende littekens. In sommige gevallen is het noodzakelijk nog een ontspanningsincisie te maken waardoor een trapeziumvormige lap ontstaat (zie hoofdstuk 9). In verband met het herstel van de gingiva geniet het de voorkeur de incisie juist naast de interdentale papil te maken (figuur 3.2a). Met een hechting die enigszins schuin verloopt van de losgeprepareerde lap naar de vaste gingiva, wordt de papil goed op zijn oorspronkelijke plaats gefixeerd (figuur 3.2b). Onderzoek heeft evenwel uitgewezen dat deze techniek aanleiding kan geven tot gingivaretractie. Dit is vermoedelijk het gevolg van lokale necrose van septaal bot door de verminderde vascularisatie als gevolg van het afschuiven van het mucoperiost. 1 Voor de vascularisatie van de lap en dus voor de vitaliteit is het nauwelijks BSL - ACA_BK_1KMM _

2 20 Mondchirurgie voor tandartsen Figuur 3.1 Incisie door de gingivale sulcus met haakvormige ontspanningsincisie parallel aan bride. Figuur 3.2a Outline van trapeziumvormige gingiva-incisie. Figuur 3.2b Mucoperiostale lap nauwkeurig teruggehecht. Figuur 3.2c Situatie 6 weken postoperatief. Er is nauwelijks een litteken en geen retractie van de gingiva. van belang of de haakvormige incisie anterieur of posterieur wordt gemaakt. De plaats van de haakvormige incisie bepaalt overigens wel de toegankelijkheid van de onderliggende structuur. Bij palatinale incisies moet men voorzichtig zijn en de dwarse incisie niet langer maken dan ongeveer 1 cm. Anders loopt men de kans om door BSL - ACA_BK_1KMM _

3 3 Beginselen van een chirurgische ingreep 21 de arteria palatina major te snijden. In de onderkaak moet men uiteraard rekening houden met de uittreedplaats van de nervus mentalis. Een andere manier om de processus alveolaris te benaderen, waarbij minder kans bestaat op beschadiging van het parodontium, is de marginale incisie. Hierbij wordt een trapeziumvormige of gebogen incisie gemaakt, die ten minste 5 mm van de vaste gingiva intact laat (figuur 3.3). Vooral de trapeziumvormige incisie zou de minst ongunstige littekens geven. 1 Deze benadering wordt vooral toegepast in de chirurgische endodontie. Figuur 3.3 Gebogen (a) of trapeziumvormige (b) incisie die gedeeltelijk in de vaste gingiva verloopt. Een zone vaste gingiva van ten minste 5 mm moet intact worden gelaten en niet worden afgeschoven. Indien men aan de basis van de processus alveolaris moet zijn, bijvoorbeeld bij diep geïmpacteerde elementen, kan men een boogvormige incisie maken in de vrije mucosa met de top van de curve naar de crista gericht. Door de boogvorm ontstaat na afschuiven en tractie van het mucoperiost een cirkelvormige opening die meestal voldoende is voor de beoogde ingreep. Op deze manier wordt het parodontium van de gebitselementen niet gelaedeerd. Voor de onbetande kaak gelden min of meer dezelfde regels, maar in plaats van langs de tandhalzen te snijden, incideert men over de top van de processus alveolaris. Het afschuiven van het mucoperiost wordt uitgevoerd met een raspatorium. Het Williger-model is zeer geschikt voor de dentoalveolaire chirurgie. De afgeronde hoeken voorkomen onnodige beschadiging van de mucosa en het periost. Bij excisies van kleine oppervlakkige gezwellen moet men rekening houden met het sluiten van de wond omdat het litteken bij voorkeur parallel met de natuurlijke plooien moet verlopen. Spoelvormige incisies (figuur 3.4) zijn zeer geschikt om kleine tumoren te verwijderen, waarna de wondranden kunnen worden geapproximeerd en gesloten. In de wang en in de tong lopen deze incisies dus bij voorkeur van achteren naar voren. In de lippen moeten ze parallel verlopen met de aanwezige plooien in het lippenrood. Indien mucoperiostale lappen worden gebruikt voor verplaatsing van weefsel, bijvoorbeeld voor het sluiten van een oroantrale fistel of als be- BSL - ACA_BK_1KMM _

4 22 Mondchirurgie voor tandartsen Figuur 3.4 Schematische weergave van spoelvormige excisiebiopsie en sluiting door middel van hechtingen. dekking van een gingivadefect, dan is de gulden regel dat de lengte van de lap ongeveer tweemaal de breedte van de basis mag bedragen. De vascularisatie van deze lappen wordt namelijk niet verzorgd door de hoofdarterie en haar zijtakken (axiale vaatvoorziening), maar door verschillende kleine vaatjes in de steel. Als deze verhouding wordt overschreden, is de bevloeiing van de uiteinden van de lap niet meer voldoende, met als gevolg kans op necrose van het uiteinde van de lap. j 3.3 Verwijderen van bot Voor het verwijderen van bot zijn ronde of fissuurboren of frezen geschikt. Indien toegang moet worden verkregen tot de processus alveolaris is een ronde boor nr. 5 aan te bevelen. De initiële opening kan met een grotere ronde of fissuurboor worden verwijd (figuur 3.5). Bij elementen of ontstekingen en cysten die vlak onder de corticale lamel liggen, kan de dunne botschil met een Ash 6 of excavator vaak gemakkelijk worden verwijderd. Figuur 3.5 Boren en frezen die veelvuldig worden gebruikt voor chirurgische ingrepen. Van links naar rechts: twee typen frezen, hardstalen fissuurboor 6 en 9, en ronde boor 8, 5, 3 en 1. BSL - ACA_BK_1KMM _

5 3 Beginselen van een chirurgische ingreep 23 Bij exostosen of scherpe botranden is de frees of fissuurboor het beste instrument. Er zijn ook botvijlen die geschikt zijn om de processus alveolaris af te ronden. Het is noodzakelijk het gecorrigeerde bot goed te spoelen in verband met achtergebleven botpartikels en slijpsel. j 3.4 Sluiten van de wond Het sluiten van de wond kan met resorbeerbare hechtingen worden uitgevoerd. Het meest gebruikte hechtmateriaal is Vicryl 1, dat in twee varianten wordt aangeboden. De rapide vorm lost in 7 tot 10 dagen op, terwijl de gewone Vicryl 1 wel tot meer dan 3 weken kan blijven zitten. Literatuur 1 Grung G. Healing of gingival mucoperiosteal flaps after marginal incision in apicoectomy procedures. Int J Oral Surg 1973; 2: BSL - ACA_BK_1KMM _