Voorste fascieplastiek voorkomt reherniatie bij grote littekenbreuken

Transcriptie

1 Voorste fascieplastiek voorkomt reherniatie bij grote littekenbreuken M. van de Water, co-assistent, J.A. Charbon en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurgen Samenvatting In dit retrospectieve onderzoek worden vijf verschillende operatietechnieken voor de behandeling van grote littekenbreuken (>10 cm) vergeleken. De populatie bestaat uit 115 patiënten die in de periode 1996 tot en met 2002 werden geopereerd in Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. De patiënten worden vergeleken wat betreft cardiovasculaire en pulmonaire voorgeschiedenis, risicofactoren als obesitas en infecties, complicaties na de operatie, recidiefpercentage en klachten op de lange termijn. Ook wordt gekeken of de hoogte van de Body Mass Index (BMI) de kans op reherniatie vergroot. Uit de resultaten komt naar voren dat deze patiënten een veelal uitgebreide voorgeschiedenis en een aanzienlijk aantal risicofactoren hebben. De voorste fascieplastiek heeft een significant lager percentage recidieven vergeleken met andere operatietechnieken. De mate van obesitas vergroot de kans op reherniatie. Inleiding Littekenbreuken ontstaan meestal na grote buikoperaties, waaronder aneurysmacorrecties of Hartmannprocedures bij coloncarcinoom (11 tot 20 procent 1-3 ). Zij zijn het gevolg van verlies van integriteit van het litteken 4. Dit verlies kan een gevolg zijn van verminderde wondgenezing (bijvoorbeeld diabetes mellitus), wondinfect of van inadequate hechtingstechniek. Bij een te geringe stevigheid van het litteken kan een deel van de buikinhoud zoals darm omgeven door een breukzak naar buiten uitstulpen, slechts bedekt door subcutaan weefsel en huid. De breukpoorten kunnen strangulatie veroorzaken (in 2% van de gevallen) 5, waarna ischemie, necrose en uiteindelijk perforatie van organen kunnen optreden. Littekenbreuken kunnen variëren in grootte, waarbij een grote breuk vaak een breukpoort van meer dan 10 cm heeft. Veelal kan in deze gevallen niet primair gesloten worden en moet met behulp van speciale kunstgrepen ruimte worden gewonnen om de buikwand toch sufficiënt te krijgen. Niet zelden wordt dan een kunststof matje ter versteviging van de buikwand geïmplanteerd. Grote littekenbreuken hebben een aanzienlijke kans op een recidief: reherniatie 6. Behalve het ongemak voor de patiënt wordt het dan nog moeilijker om de breuk definitief te herstellen. Het is in de literatuur onduidelijk welke operatietechniek het minste risico op reherniatie geeft en het voor de patiënt meest acceptabele cosmetische resultaat oplevert met de minste klachten. Doel van dit retrospectieve onderzoek is het vergelijken van verschillende operatietechnieken voor de behandeling van grote littekenbreuken: 1 Voorste fascieplastiek () 7-9, 2 Components separation technique volgens 10,11 (), 3 (), 4 5 groep van diverse (combinaties van) andere operatietechnieken (). Patiënten en Methoden De patiëntenpopulatie bestond uit alle patiënten die in de periode van 1996 tot en met 2002 in Maxima Medisch Centrum, Veldhoven werden geopereerd aan een grote littekenbreuk. In totaal werden in deze periode 346 littekenbreukoperaties uitgevoerd, waarvan 117 maal het een grote littekenbreuk betrof (>10 cm). Van elke patiënt werden gegevens uit het medisch dossier genoteerd over voorgeschiedenis, risicofactoren, anamnese, lichamelijk onderzoek, operatietechniek, complicaties en reherniatie op korte en lange termijn. De grootte van de littekenbreuk werd ingeschat op basis van het preoperatieve lichamelijk onderzoek en de peroperatieve bevindingen. Deze patiënten werden aan de hand van de betreffende operatietechniek in één van de vijf onderzoeksgroepen ingedeeld. Alle patiënten werden telefonisch benaderd of ze deel wilden nemen aan het na-onderzoek en werden uitgenodigd op de polikliniek om een vragenlijst te beantwoorden en lichamelijk onderzoek te ondergaan. Naast recidieven werd ook gelet op klachten die patiënten eventueel nog hadden als pijn, een stijf of star gevoel, gevoelloosheid van de buikhuid en het cosmetische resultaat. Tenslotte werd aan patiënten gevraagd naar tevredenheid met de operatie in zijn totaliteit. Van de 117 patiënten bleken vijf door andere oorzaken in de follow-up periode te zijn overleden. Van de 112 voor onderzoek in aanmerking komende patiënten werden 58 poliklinisch onderzocht, werden van 38 telefonisch de gegevens genoteerd en werd 11 maal per post de ingevulde vragenlijst opgestuurd (response rate 107/112 = 96%). Drie patiënten werden niet bereikt en twee patiënten weigerden deelname (4%). Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van de Chikwadraattoets. 59 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2

2 Operatietechnieken 1. (figuur 1): Bij deze operatie wordt de voorste rectusfascie een stuk van de rand van de breukpoort af ingesneden (A) en richting breukpoort vanaf de rectusspier losgeprepareerd. Aan de tegenoverliggende zijde van de breukpoort wordt hetzelfde gedaan (A ). Hierna worden deze flappen fascie omgeklapt en aan elkaar gehecht. Tenslotte wordt over dit geheel een kunststof matje (meestal ) gepositioneerd. 2. (figuur 2): Bij deze techniek wordt aan weerskanten van de musculus rectus abdominis een longitudinale incisie gemaakt, waardoor de aanhechting van de musculus obliquus externus wordt losgemaakt (A) en derhalve naar lateraal afglijdt (B). Doordat de musculus rectus hierdoor minder beteugeld wordt, kan deze 5-10 cm richting midline getrokken worden (C), waardoor ook zeer grote fasciedefecten gesloten kunnen worden ,13 (figuur 3): Bij deze techniek wordt de fascie primair gesloten en vervolgens verstevigd met behulp van een matje, welke op (onlay) de fascie wordt gehecht. 4. (figuur 4): Bij deze techniek wordt de fascie zelf niet gesloten, maar wordt een matje over het fasciedefect gelegd en rondom aan de fascie vastgehecht. Hierbij wordt altijd geprobeerd peritoneum of omentum onder het matje te positioneren, zodat het matje niet in aanraking komt met darmlissen. Figuur 1. Voorste fascieplastiek (). 5. groep: De restgroep bevat patiënten die op diverse andere wijzen geopereerd zijn, bijvoorbeeld met behulp van een onlay techniek waarbij een matje van een ander materiaal dan wordt gebruikt, of een techniek waarbij alleen primair de fascie wordt gesloten. Resultaten Van de 115 patiënten ondergingen er 28 een operatie met een, 15 werden behandeld volgens, 19 patiënten kregen een matje, bij 30 patiënten werd het fasciedefect met behulp van een matje gesloten en de overige 23 werden op een andere manier geopereerd (groep). De verschillende groepen verschilden niet significant qua leeftijd en geslacht. De gemiddelde follow-upduur was vergelijkbaar voor de gehele patiëntengroep. -groep: 32 ± 23 maanden, : 32 ± 10 maanden, groep: 52 ± 26 maanden, groep: 57 ± 26 maanden en de groep: 42 ± 23 maanden (p>0,05). De totale onderzoekspopulatie had gemiddeld 2,3 maal eerder een buikoperatie ondergaan. In de verschillende groepen was dit aantal 2,7 ± 1 in de groep, 2,3 ± 4 in de groep, 2,1 ± 2 in de groep, 2,0 ± 2 in de groep en 2,0 ± 2 in de groep (p>0,05). Een groot aantal van deze patiënten vertoonde een cardiovasculaire of pulmonaire voorgeschiedenis op het moment van operatie. In de -groep en in de groep was het aantal patiënten met pulmonaire problemen en medicatie significant groter dan in de andere groepen (p<0,05) (figuur 5). Ook hadden veel van deze patiënten risicofactoren voor het krijgen van een littekenbreuk of het ontwikkelen van een recidief. Een groot deel van deze patiënten vertoonde obesitas, wat te zien is aan de gemiddelde BMI (Body Mass Index; normaalwaarde: 20-25). De gemiddelde BMI van de totale patiëntengroep was 29; groep: 28, groep: 27, groep: 31, groep: 29 en groep: 29 (p>0,05). Het aantal patiënten met wonddehiscentie in de voorgeschiedenis was in de groep duidelijk groter dan in de -, - en de groep (p<0,01). Verdere risicofactoren varieerden van ziekten als Diabetes Mellitus en COPD tot roken en complicaties na vorige operaties (figuur 6). Figuur 3.. Figuur 2. plastiek. Figuur 4.. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2 60

3 Een andere belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een recidief littekenbreuk is de grootte van de geopereerde littekenbreuk. In de -groep was de gemiddelde lengte van de breukpoort 16 cm (± 2), in de groep was deze 17 (± 3), in de groep 13 (± 3), in de groep 13 (± 2) en in de restgroep 11 (± 2) (p>0,05). Van de 115 patiënten had 70% (n=81) een ongecompliceerd direct postoperatief beloop. Bij 30% van de patiënten werden wel complicaties genoteerd: in twaalf gevallen ontstond er een wondinfectie en vijfmaal werd een hematoom gezien. Beide groepen werden met conservatieve behandeling bestreden (antibiotica, bedrust). In vijftien gevallen werd een seroom geconstateerd, dat met succes conservatief werd behandeld. Verder kregen vijf patiënten last van huidnecrose, waarvoor in drie gevallen een necrotectomie noodzakelijk was. Eén patiënt had als complicatie een darmperforatie, vier patiënten kregen postoperatief een ileusbeeld (conservatief behandeld) en twee patiënten ontwikkelden een sepsis (waarvoor antibiotica). Deze complicaties laten geen significante groepsverschillen zien (figuur 7). Bij twee patiënten uit de groep bij wie een Gore-Tex matje werd ingebracht moest echter het matje worden verwijderd als gevolg van persisterende oncontroleerbare ontstekingen. In totaal kreeg 31,3% (n=36) van de patiënten een recidief littekenbreuk. In de -groep kreeg slechts 3,6% (n=1) een recidief. Dit was significant minder dan in de andere groepen (gemiddeld 42 ± 9%, p<0,001) (figuur 8). Bij patiënten met obesitas blijkt de kans op een recidief recht evenredig te zijn met de mate van overgewicht (p<0,05). Hoe hoger de BMI, hoe hoger het recidiefpercentage (tabel 1). Een aantal patiënten rapporteerde nog klachten van het litteken zoals pijn, een star gevoel of juist gevoelloosheid. Patiënten in de -groep en de groep bleken significant meer last van een star gevoel te hebben dan de patiënten in de -, - en groep (p<0,05). Qua gevoelloosheid en pijn verschilden de groepen onderling niet significant (p>0,05) (figuur 9). Gemiddeld waren de patiënten uiteindelijk redelijk tevreden met hoe hun litteken eruit zag en met de operatie in zijn totaliteit. Het cosmetische resultaat waardeerden zij op een schaal van 1-10 met een 6,8 en de operatie in totaliteit met een 7,2. De verdeling over de verschillende groepen was als volgt: in de -groep waardeerden patiënten het cosmetische resultaat met een 7,0 en de operatie in totaliteit met een 7,6. In de groep gaven de patiënten respectievelijk een 6,1 en een 7,3 en de groep een 6,9 en een 7,1. In de groep een 6,9 en een 7,0 en in de restgroep een 6,9 en een 7,0 (p>0,05). *=p < 0,05 vs, en cardiovasculaire pulmonaire cardiovasculaire voorgeschiedenis voorgeschiedenis medicatie pulmonaire medicatie hypertensie dyspnoe pijnstilling geen infectie hematoom seroom necrose necrotomie perforatie ileus sepsis Platzbauch Figuur 5. Cardiovasculaire en pulmonaire voorgeschiedenis. Figuur 7. Complicaties na littekenbreukoperatie. *=p < 0,01 vs andere groepen wel recidief geen recidief obesitas wonddehiscentie infectie/sepsis in in voorgeschiedenis voorgeschiedenis roken COPD Diabetes Mellitus steroidgebruik *=p < 0,001 vs andere groepen Figuur 6. Risicofactoren voor het krijgen van een littekenbreuk of een recidief. Figuur 8. Recidiefpercentages. 61 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2

4 Tabel 1. Recidiefpercentage per BMI-groep groep 1 groep 2 groep 3 BMI < 25 BMI BMI > Discussie Littekenbreuken vormen kwantitatief een belangrijk probleem in de gezondheidszorg. In Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, worden bijvoorbeeld ongeveer 50 littekenbreukoperaties per jaar verricht, waarbij het jaarlijks ± 20 maal een grote littekenbreuk betreft (>10 cm). Patiënten die een grote littekenbreuk krijgen zijn meestal geen patiënten met een blanco voorgeschiedenis. Zoals ook Anthony et al. 14 vonden, betreft het veelal patiënten met een uitgebreide voorgeschiedenis waaronder vaak cardiopulmonale problemen. In de groep is het percentage patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis ongeveer 60%. Naast een belaste voorgeschiedenis hebben de meeste patiënten behoorlijk wat risicofactoren voor het krijgen van een littekenbreuk en zeker ook voor het ontwikkelen van een recidief. Bijvoorbeeld, bij meer dan 60% van de patiënten is sprake van obesitas en een aanzienlijk aantal heeft bij een vorige operatie één of meerdere complicaties gehad, zoals wondinfectie. Hierdoor kan een littekenbreukoperatie bij deze patiënten aanzienlijke problemen met zich mee brengen in de zin van direct postoperatieve complicaties en recidieven. Door de retrospectieve aard van dit onderzoek is hierbij wel het risico van selectiebias aanwezig. Echter, de meeste van de direct postoperatieve complicaties, die in alle vijf groepen bij 30% tot 40% van de patiënten optraden, werden met succes conservatief behandeld. Dit betekent dat bij deze patiëntengroep, met een uitgebreide voorgeschiedenis en aanzienlijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een littekenbreuk en reherniatie, de operatietechniek niet significant lijkt bij te dragen aan de direct postoperatieve complicaties. Op de lange termijn is de belangrijkste complicatie reherniatie. Hierbij blijkt de -groep het significant beter te doen dan de andere groepen, met een reherniatierisico van slechts 3,6%. In de -groep is dit reherniatierisico het grootst (53%). Een verklaring voor dit gegeven zou kunnen liggen in het feit dat er bij deze techniek geen matjes worden ingehecht. Er zijn meerdere aanwijzingen voorhanden dat matjes bij grote littekenbreuken een lager reherniatierisico met zich meebrengen Verschillende onderzoekers hebben geprobeerd om patiëntgerelateerde factoren te vinden die de kans op reherniatie vergroten. Hesselink et al. 20 en Van der Linden en Van Vroonhoven 21 vonden geen risicofactoren die de kans op reherniatie vergrootten. In overeenstemming met wat Anthony et al. 14 vonden, volgt uit ons onderzoek dat alleen obesitas als patiëntgerelateerde factor de kans op reherniatie significant vergroot. Opvallend is dat er ook geen verschil is in star gevoel tussen de -groep waarbij wel een matje ingehecht werd en de groep waarbij geen matje ingehecht werd. Dit suggereert dat het subjectieve gevoel Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2 Figuur 9. Klachten op lange termijn. van starheid bij patiënten niet erger wordt door extra littekenweefsel bij eventuele matjes, terwijl dit wel te verwachten zou zijn. De belangrijkste conclusies uit deze studie zijn: 1. Patiënten met een grote littekenbreuk die werden geopereerd met behulp van de voorste fascieplastiek vertonen significant minder risico op reherniatie en 2. De mate van obesitas vergroot de kans op reherniatie. Literatuur *=p < 0,01 vs andere groepen star gevoel gevoelloosheid pijn veel pijn 1. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg. 1985; 72: Lewis RT, Wiegand FM Natural history of vertical abdominal parietal closure: Prolene versus Dexon. Can J Surg. 1989; 32: Sugerman HJ, Kellum JM Jr, Reines HD, DeMaria EJ, Newsome HH, Lowry JW. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh. Am J Surg. 1996; 171: Flament JB, Rives J. Major incisional Hernia. In: Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer- Verlag, 1987; Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989; 124: Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165: Chevrel JP. Traitement des grandes éventrations médianes par plastie en paletot et prothèse. Nouv Presse Med 1979; 8: Browse NL, Hurst P. Repair of long, large midline incisional hernias using reflected flaps of anterior rectus sheath reinforced with mesh. Am J Surg 1979; 138: DeFranzo AJ, Kingman GJ, Sterchi JM, Marks MW, Thorne MT. Rectus turnover flaps for reconstruction of large midline abdominal wall defects. Ann Plast Surg 1996; 37: OM, Ko MJ, Dellon AL. Components separation method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: Ewart CJ, Lankford AB, Gamboa MG. Successful closure of abdominal wall hernias using the components separation technique. Ann Plast Surg 2003; 50(3): Molloy RG, Moran KT, Waldron RP, et al. Massive incisional hernia: abdominal wall replacement with mesh. Br J Surg 1991; 78: Liakakos T, Karanikas I, Panagiotidis H, Dendrinos S. Use of mesh in the repair of recurrent incisional hernia. Br J Surg 1994; 81: Anthony T, Bergen PC, Kim LT, Henderson M, Fahey T, Rege RV, Turnage RH. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J Surg. 2000; 24(1): ; discussion Rives J, Pire JC, Flament JB, Convers G. Traitement des large éventrations. Minerva Chir. 1977; 32:

5 16. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP, Body C. Le traitement des grandes éventrations. Nouvelles indications thérapeutiques à propos de 322 cas. Chirurgie 1985; 111(3): Rives J, Pire JC, Palot JP, Flament JB. Major incisional hernias. In: Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag, 1987: Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J. Surg 1989; 13: Flament JB, Palot JP. Prosthesis and major incisional hernias. In: Bendavid R, ed. Prosthesis and abdominal wall hernias. Austin: Landes Biomedical Publishers, Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JHW, et al.. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: Van der Linden FT, van Vroonhoven TJ. Long-term results after surgical correction of incisional hernia. Neth J Surg. 1988; 40: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 2