Algemene informatie buikwandkliniek voor huisartsen

Transcriptie

1 Algemene informatie buikwandkliniek voor huisartsen Met het oprichten van de buikwandkliniek wil ZNA een focuskliniek aanbieden op de centraal gelegen campus Sint-Erasmus, waar de brede ervaring met wandbreuken en andere buikwand problematiek gepoold wordt, zodat voor elke patiënt een oplossing op maat en state of the art zal voorzien worden. Vaak betekent dit dat een herstel zal verricht worden met een netje ( prothese ). De overheid voorziet hier beperkte terugbetaling. Een duidelijke kostenraming zal aan elke patiënt meegegeven worden. Om aan de missie van ZNA toegankelijke kwalitatieve geneeskunde te voldoen zal steeds een optimaal wandbreuk herstel aan terugbetalingstarief mogelijk zijn. Credo: Een oplossing op maat van patiënt en arts In de buikwandkliniek vangen we patiënten op met breuken ter hoogte van de voorste buikwand. Bij voorkeur worden deze patiënten verwezen door de huisarts. De patiënt kan dan in eerste instantie terecht op raadpleging bij één van de leden van het medisch team. Met de patiënt wordt vervolgens een ingreep op maat (afhankelijk van grootte, indicatie, financiële implicatie) besproken. Een nauwe samenwerking en overleg tussen de verschillende teamleden vormt een uitgangspunt. Rekening houdend met alle aspecten van de patiënt zijn situatie, wordt in samenspraak met de patiënt zijn traject uitgestippeld. De chirurg bepaalt het behandelingsrisico van de patiënt en afhankelijk daarvan zal de patiënt behandeld worden in ZNA Sint-Erasmus daghospitalisatie of short stay. Bij hoog risico patiënten zal de behandeling gepland worden in een andere ZNA-campus. Wanneer de patiënt vervolgens een afspraak voor de ingreep heeft in ZNA Sint-Erasmus, moet de patiënt een kamer reserveren bij de trajectplanner. De patiënt heeft de keuze over de manier waarop de preoperatieve voorbereidingen georganiseerd wordt: via de trajectplanner of via de huisarts. De resultaten van deze preoperatieve onderzoeken dienen ten laatste 48u voor dag van ingreep bij de trajectplanner bekend te zijn. Op de dag van opname zal de patiënt zich moeten inschrijven aan de balie op het gelijkvloers. Afhankelijk van de ingreep heeft de patiënt een kamer op een afdeling voor Short Stay (2 e of 3 e verdieping) of chirurgisch daghospitaal (5 e verdieping). De patiënt kan rekenen op een duidelijke en transparante informatiebrochure om hem/haar te informeren en te begeleiden doorheen de opname. De eerste dag na de ingreep wordt de patiënt ter controle opgebeld door een medewerker van de buikwandkliniek die aan de hand van enkele vragen een controleprocedure doorloopt met de patiënt. Eén week na de ingreep zal de patiënt naar u worden doorverwezen voor controle en het verwijderen van de hechtingen. We streven ernaar om, in kader van de mogelijkheden van het ziekenhuis, zo goed mogelijk in te spelen op alle ontwikkelingen die de patiënt ten goede komen. De informatie zoals hierboven omschreven, zal dan ook worden aangepast van zodra er zich wijzigingen en/of vernieuwingen voordoen. Pagina 1 van 22

2 Meer informatie 1 Algemene informatie Wat is een wandbreuk? Hoe ontstaat een wandbreuk? Types van wandbreuken Herstel van wandbreuken Complicaties Na de ingreep Arbeidsongeschiktheid hefverbod Andere buikwandproblematiek Chronische pijn ter hoogte van de buikwand Liespijn bij sportlui: sports hernia Centrum voor Open Abdomen Therapie (COAT) Buikwandcorrectie bij obesitas Breuken Navelbreuk Liesbreuk Femorale breuk Obturatorbreuk Littekenbreuk Parastomale breuk Epigastrische breuk Spigel breuk Lumbale breuk Technieken Lichtenstein herstel TIPP (TransInguinaal PrePeritoneaal) herstel TEP (Totaal ExtraPeritoneaal) herstel TAPP (TransAbdominaal PrePeritoneaal) herstel Sublay-techniek IPOM-techniek (IntraPeritoneal Onlay Mesh) Pagina 2 van 22

3 1 Algemene informatie 1.1 Wat is een wandbreuk? De buikwand verkrijgt stevigheid en structuur van de buikwandspieren. De buikwand is aan de binnenkant van deze buikwandspieren afgelijnd door het buikvlies. Een wandbreuk is het uitpuilen van dit buikvlies doorheen een zwakke plek in deze spierwand: de breukpoort. Het uitpuilende buikvlies wordt dan de breukzak genoemd. Deze breukzak kan vetweefsel of darmen bevatten: we spreken dan van een bewoonde breuk. Indien de breukpoort nauw is kan de inhoud beklemd raken: er ontstaat een klembreuk waarvoor een spoedingreep noodzakelijk is. Dundarm Breukzak Bewoonde breuk Breukpoort Spierwand Buikvlies 1.2 Hoe ontstaat een wandbreuk? Het kan gaan om een aangeboren breuk of een verworven breuk. Een verworven breuk ontstaat ter hoogte van een zwakke zone in de spierwand: Natuurlijke opening: navelbreuk, liesbreuk, femorale breuk, obturatorbreuk Heelkundige opening: parastomale breuk, littekenbreuk Verbindingslijn tussen spieren: epigastrische breuk, Spigel breuk en lumbale breuk De verworven breuk ontstaat door verzwakking van de spierwand door veroudering, toename in lichaamsgewicht, vaak zwaar tillen en vaak hoesten.of persen, maar ook na een voorgaande buikingreep, waarbij een bindweefselzwakte een stevig herstel verhindert of uitzonderlijk na een buiktrauma. Pagina 3 van 22

4 NAVELBREUK EPIGASTRISCHE BREUK LIESBREUK FEMORALE BREUK 1.3 Types van wandbreuken Ter hoogte van een natuurlijke of heelkundige opening Navelbreuk Liesbreuk Femorale breuk Obturatorbreuk Littekenbreuk Parastomale breuk Ter hoogte van een verbindingslijn tussen spieren Epigastrische breuk Spigel breuk Lumbale breuk 1.4 Herstel van wandbreuken Klassiek herstel ( naald en draad ) Dit gebeurt enkel nog indien de patiënt onvolgroeid is (< 18 jaar) of bij herstel van een kleine middenlijnsbreuk (navel- of epigastrische breuk). Klassiek herstel blijft natuurlijk steeds mogelijk indien de patiënt hier expliciet om vraagt (bvb. Shouldice herstel voor liesbreuk). Herstel met prothese ( netje of mesh ) Bij dit spanningsvrij herstel, wordt de spierwand versterkt door een prothese, die de breukpoort met voldoende marge bedekt, opdat het buikvlies met inhoud niet opnieuw doorheen deze opening zou herniëren. Dit netje wordt via een open (groot litteken) of gesloten endoscopische (kleine littekens) techniek geplaatst Wij gebruiken lichtgewicht netjes die inert en breedmazig zijn, zodat er zo weinig mogelijk lichaamsreactie optreedt en optimale ingroei van het netje verzekerd is. Aangezien er een grote variabiliteit is in keuze van techniek en prijs van deze netjes zal in overleg met de patiënt de meest aangewezen techniek en bijbehorend netje Pagina 4 van 22

5 voorgesteld worden, waarbij steeds een optimaal wandbreuk herstel aan terugbetalingstarief mogelijk zal zijn. 1.5 Complicaties Geen enkele ingreep is risicoloos. Complicaties na buikwand herstel zijn zeldzaam en meestal zeer beperkt: Nabloeding: voornamelijk bij patiënten die bloedverdunnende medicatie namen ; donkerpaarse tot blauwe onderhuidse verkleuring en eventueel zwelling; verdwijnt na twee weken Seroma: onderhuidse opstapeling van wondvocht met zwelling; kan aangeprikt worden indien hinderlijk of te volumineus Wondinfectie: pijnlijke roodheid rond wondranden met eventueel koorts; dient steeds gedraineerd Diep veneuze thrombose: klontering van het bloed in de diepe aders van de benen ; te zien door zwelling van het aangedane been en kuitpijn bij wandelen; wordt voorkomen door vroegtijdig mobilisatie (wandelen!) en eventuele dagelijkse injecties van Laag Moleculair gewicht Heparines bij risicopatiënten Longontsteking: door ondiepe inademing na herstel van de middenlijn met grote snede ; ter preventie krijgt de patiënt hiervoor een oefentoestel en ademhalingsoefeningen die thuis verder gezet worden Chronische pijn: kan ontstaan door irritatie van een gevoelszenuw ; verdwijnt meestal vanzelf ; indien persisterend (6 à 11%) hebben wij binnen de buikwandkliniek de werkgroep chronische wandpijn Gevoelloosheid: in de regio van een beschadigde zenuw Recidief hernia: de kans hierop is minder dan 1% doch recidieven komen voor en zullen desgevallend een aangepaste oplossing krijgen. 1.6 Na de ingreep Ingreep via daghospitaal Op het einde van de dag mag de patiënt, na controle door de chirurg, huiswaarts keren. Zelf met de wagen rijden is niet toegestaan gedurende 24 uur na de ingreep. Indien nodig dient de patiënt een nacht te blijven. Pijnstilling wordt voorgeschreven: meestal volstaat paracetamol 3 maal 1 gram daags. De eerste postoperatieve dag zal de patiënt door een medewerker opgebeld worden om te polsen naar postoperatieve problemen. Een week na de ingreep wordt een consult bij de huisarts voorzien ter controle van de wonden. De patiënt krijgt een afspraak om na een maand bij de chirurg op controle te komen. Ingreep met hospitalisatie Wordt door de chirurg op voorhand beslist in functie van de sociale toestand van de patiënt, de bijkomende aandoeningen (hart- en vaatziekten, longziekten) of de ernst van het buikwand herstel : zo vergt een grote littekenbreuk met open herstel een drainage van wondvocht gedurende 3 à 5 dagen. Bij ontslag wordt een afspraak voorzien bij de huisarts na een week en bij de chirurg na een maand. Pijnstilling wordt voorgeschreven: meestal volstaat paracetamol 3 maal 1 gram daags. 1.7 Arbeidsongeschiktheid hefverbod Dankzij het herstel van de buikwand met een netje zijn de duur van arbeidsongeschiktheid en hefverbod meestal fors gereduceerd: 2 à 3 weken Pagina 5 van 22

6 postoperatief. Voor het open littekenbreuk herstel is nog steeds een arbeidsongeschiktheid van 4 à 6 weken een minimum. De chirurg zal u hieromtrent informeren bij ontslag. 2 Andere buikwandproblematiek 2.1 Chronische pijn ter hoogte van de buikwand Veel patiënten worden geplaagd met chronische wandpijn zonder dat een duidelijke diagnose naar voor komt. Ook bij chronische postoperatieve pijn na buikwandherstel wordt niet steeds een duidelijke oorzaak teruggevonden. Voor deze complexe pathologie werd de werkgroep chronische wandpijn opgericht. Hier wordt multidisciplinair gezocht naar oorzaak en remedie. Volgende disciplines nemen deel aan deze werkgroep: Radiologie Heelkunde Orthopedie Pijnkliniek - Anesthesie 2.2 Liespijn bij sportlui: sports hernia Chronische pijn in de liesstreek bij sportlui is niet steeds het gevolg van een liesbreuk, doch eerder van verzwakte of overrokken pezen in deze regio. De pijn kan zo hevig zijn dat de sportieve activiteiten moeten onderbroken worden. De therapie wordt op maat gekozen in functie van de klachten en aangedane pezen. Soms wordt gekozen voor een versterking van de buikwand. 2.3 Centrum voor Open Abdomen Therapie (COAT) Deze activiteit wordt georganiseerd op campus Stuivenberg, alwaar de dienst Intensieve Zorgen, onder leiding van Dr. Emannuel Malbrain, samen met de dienst Heelkunde instaat voor de opvang en opvolging van patiënten die om verschillende redenen tijdelijk een open abdomen therapie dienen te ondergaan (bvb. zwaar besmette buik die regelmatig dient gespoeld te worden). Hierbij wordt gebruik gemaakt van vacuüm therapie (VAC-therapie). Ook in het kader van een abdominaal compartiment syndroom kan het noodzakelijk zijn om tijdelijk tot open buik therapie over te gaan. Het sluiten van de buikwand na deze therapie vergt een deskundige aanpak. 2.4 Buikwandcorrectie bij obesitas (website plastische heelkunde) Pagina 6 van 22

7 3 Breuken 3.1 Navelbreuk Aangeboren Verdwijnt meestal spontaan binnen de drie eerste levensjaren. Indien persisterend en hinderlijk: herstel via daghospitalisatie. Verworven Verergert steeds. Indien de breukzak bewoond en pijnlijk is dient een herstel verricht te worden: Kleine breukpoort: open klassiek herstel in daghospitaal of met overnachting Grote breukpoort: open sublay herstel of IPOM laparoscopisch herstel met prothese en met overnachting Kleine breuk: Klassiek herstel met hechting Grote breuk: Herstel met prothese 3.2 Liesbreuk Aangeboren Kan vanaf 1 jaar hersteld worden indien duidelijke zwelling. Steeds open klassiek herstel bij minderjarigen. Gebeurt in dagopname. Verworven Wordt hersteld indien symptomatisch: duidelijke zwelling, al dan niet pijnlijk Bij klembreuk: urgente ingreep. Steeds dienen de twee zijden onderzocht te worden op aanwezigheid van een liesbreuk! Bij voorkeur in dagopname. Pagina 7 van 22

8 Liesbreuk met indaling van dundarm 3.3 Femorale breuk Het betreft een breuk doorheen het femorale kanaal, waardoor de belangrijkste bloedvaten en tevens een grote zenuw naar het been verlopen. Soms herkenbaar aan een zwelling, soms enkel pijn in het bovenbeen. Als een darm doorheen de kleine breukpoort hernieert ontstaat meestal een klembreuk en dient de patiënt zo snel mogelijk geopereerd te worden. Herstel gebeurt electief bij voorkeur door TEP of TIPP techniek. Bij klembreuk wordt de voorkeur gegeven aan een exploratieve laparoscopie met TAPP herstel indien geen darmresectie noodzakelijk is en open herstel via de dij indien wel darmresectie noodzakelijk is. FEMORALE BREUK GEHERNIEERDE DARM Pagina 8 van 22

9 3.4 Obturatorbreuk Zeldzame breuk doorheen het obturator kanaal voor en onder het femorale kanaal gelegen, waardoor de obturator bloedvaten en zenuw verlopen. Meestal enkel pijn in het bovenbeen, tot aan de knie. Meest voorkomend bij een magere vrouw op gevorderde leeftijd. Als een darm doorheen de kleine breukpoort hernieert ontstaat meestal een klembreuk en dient de patiënt zo snel mogelijk geopereerd te worden. Herstel: Gebeurt electief bij voorkeur door TEP of TIPP techniek. Bij klembreuk wordt de voorkeur gegeven aan een exploratieve laparoscopie met TAPP herstel indien geen darmresectie noodzakelijk is en herstel met eigen weefsel indien wel darmresectie noodzakelijk is. (binnenzicht van de buikwand ter hoogte van de lies) LIESKANAAL FEMORAAL KANAAL OBTURATOR KANAAL 3.5 Littekenbreuk Ter hoogte van een buikwandinsnede na vroegere laparotomie. Vaak bij zwaarlijvigheid, patiënten die veel hoesten of na wondinfectie Kan beklemd raken en is dan een urgentie Vaak multipele kleine breuken ter hoogte van ganse litteken ( knoopsgat eventratie ) Herstel kan op twee manieren: Open herstel: de sublay-techniek, waarbij een prothese tussen de buikspieren en de achterste spierwand of het buikvlies wordt geplaatst Deze prothese is goedkoper doch dit herstel vergt een hospitalisatieduur van een vijftal dagen Pagina 9 van 22

10 Gesloten of laparoscopisch herstel: hierbij wordt een dubbelzijdige prothese via de buikholte tegen het buikvlies bevestigd ter bedekking van de breukpoort: de IPOMtechniek (IntraPeritoneal Onlay Mesh) Deze prothese is duur en dient grotendeels door de patiënt of de hospitalisatieverzekering vergoed te worden doch de hospitalisatieduur is slechts twee dagen Buikvlies Spierwand 3.6 Parastomale breuk Breuk langs colo- of ileostoma Herstel is noodzakelijk bij obstructieve tekenen, pijn of wanneer de stomaplaat nog moeilijk vast te kleven is. Herstel: Indien mogelijk gebeurt het herstel bij voorkeur via een kijkoperatie, waarbij een tweelagige prothese het buikwanddefect bedekt (Sugarbakertechniek IPOM) Deze prothese is duur en dient grotendeels door de patiënt of de hospitalisatieverzekering vergoed te worden Alternatief kan het stoma naar de andere zijde verplaatst worden ( relocatie ), doch dit is een zwaardere ingreep die een langere hospitalisatie vergt. Pagina 10 van 22

11 3.7 Epigastrische breuk Aangeboren defect. Op middenlijn tussen borstbeen en navel. Herstel: Kleine breukpoort: open klassiek herstel in daghospitaal of met overnachting Grote breukpoort: open sublay herstel of IPOM laparoscopisch herstel met prothese en met overnachting Pagina 11 van 22

12 Epigastrische breuk 3.8 Spigel breuk Breuk op kruispunt tussen anterieure buikwandspieren ( linea semilunaris en linea semicircularis) Vaak nog bedekt door voorste spierlaag en daardoor moeilijk te zien. Herstel: open sublay herstel of IPOM laparoscopisch herstel met prothese en met overnachting Pagina 12 van 22

13 Spigel hernia 3.9 Lumbale breuk Zeldzame breuk ter hoogte van kruispunt van ventrale en dorsale buikwandspieren Herstel: Kleine breukpoort: open klassiek herstel in daghospitaal of met overnachting Grote breukpoort: open sublay herstel of IPOM laparoscopisch herstel met prothese en met overnachting Pagina 13 van 22

14 Lumbale breuk Pagina 14 van 22

15 4 Technieken In functie van voorkeur chirurg, kostprijs en wens van patiënt: Open herstel: (peridurale, locoregionale of algemene verdoving) Klassiek primair herstel Met naald en draad Geen spanningsvrij herstel! Enkel op vraag van patiënt en voor minderjarigen Shouldice techniek voor volwassenen Grote toegangssnede Lichtenstein herstel met prothese Enige anterieure benadering met prothese Enkel voor zuivere liesbreuk Grote toegangssnede boven lieskanaal TIPP (TransInguinaal PrePeritoneaal) herstel met prothese Posterieure preperitoneale versterking van de buikwand Beperkt zicht op de vier breukpoorten partieel blinde dissectie Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Grote toegangssnede Endoscopisch herstel (enkel algemene verdoving) TEP (Totaal ExtraPeritoneaal) herstel met prothese Posterieure preperitoneale versterking van de buikwand Perfect zicht op de vier breukpoorten Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Twee à drie kleine toegangssneden TAPP (TransAbdominaal PrePeritoneaal) herstel met prothese Posterieure transperitoneale versterking van de buikwand met sluiten peritoneum Perfect zicht op de vier breukpoorten Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Drie kleine toegangssneden Pagina 15 van 22

16 4.1 Lichtenstein herstel Anterieur herstel met prothese Prothese wordt langs de rand gefixeerd of kleeft aan op de bodem van het lieskanaal (Progrip) Enkel voor zuivere liesbreuk Kan onder peridurale en locoregionale verdoving Grote toegangssnede Copyright by helendemeesters.nl (1) De huid wordt geopend (2) Het dak van het lieskanaal wordt geopend (3) De breukzak wordt weggenomen of van de zaadstreng teruggeduwd (4) Een netje wordt op de vloer van het lieskanaal geplaatst en aan de rand gefixeerd. (5) Het netje wordt omheen de zaadstreng gesloten (6) De vloer van het lieskanaal is versterkt met het netje en het dak ven het lieskanaal wordt over de zaadstreng gesloten, waarna de huid wordt gesloten. Pagina 16 van 22

17 4.2 TIPP (TransInguinaal PrePeritoneaal) herstel Posterieure preperitoneale versterking van de buikwand Beperkt zicht op de vier breukpoorten partieel blinde dissectie Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Kan onder peridurale en locoregionale verdoving Grote toegangssnede Copyright by Bard (1) De Polysoft mesh bevat een flexibele ring aan de rand (2) Via een opening boven het lieskanaal wordt de preperitoneale ruimte met de vinger vrijgeprepareerd; de breukzak wordt van de zaadstreng vrijgemaakt en eventueel verwijderd (3) De mesh wordt dubbel geplooid ingebracht en ontplooit zichzelf dank zij de flexibele ring (4) Controle van juiste positie (5) Verdere blinde ontplooïng en positionering ter bedekking van 4 breukpoorten (6) Eventuele fixatie, waarna sluiting van spier en huid Pagina 17 van 22

18 Pagina 18 van 22

19 4.3 TEP (Totaal ExtraPeritoneaal) herstel Posterieure preperitoneale versterking van de buikwand Perfect zicht op de vier breukpoorten Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Twee à drie kleine toegangssneden Eerste keuze techniek (1) Insnede onder de navel en vrijmaken van de preperitoneale ruimte tussen spierwand en buikvlies met ballondissector ; plaatsing eerste kijkbuisje en opblazen van deze ruimte met koolstofdioxidegas. (2) vervolgens wordt hieronder een tweede buisje geplaatst en de ruimte verder naar opzij vrijgemaakt ; eventueel wordt zijdelings een derde buisje geplaatst bij moeilijke dissectie (3) na vrijmaken van deze ruimte hebben wij een goed zicht op de binnenzijde van de spierwand en op de vier breukpoorten (4) deze worden alle vier bedekt met een netje dat de spierwand versterkt ; het netje wordt soms gefixeerd (5) Aflaten van het koolstofdioxidegas, waardoor spierwand en buikvlies opnieuw tegen mekaar verkleven, met het netje hier tussenin ; sluiting spier en huid Pagina 19 van 22

20 4.4 TAPP (TransAbdominaal PrePeritoneaal) herstel Posterieure transperitoneale versterking van de buikwand met sluiten peritoneum Perfect zicht op de vier breukpoorten Herstel voorkomt tevens eventuele toekomstige obturator- en femorale breuk Drie kleine toegangssneden Indien endoscopisch herstel aangewezen is, doch TEP onmogelijk blijkt (1) De ingreep verloopt via drie buisjes (2) Zicht intraperitoneaal (3) Het buikvlies wordt geopend (4) Verder verloopt de procedure als bij TEP (5) Na plaatsing van de prothese wordt het buikvlies gesloten en de huid gesloten Pagina 20 van 22

21 4.5 Sublay-techniek Open techniek: (1) openen van buikwand (2) vrijmaken van darmverklevingen (3) sluiten van achterste spierwand of buikvlies (4) de prothese wordt tussen de buikspieren en de achterste spierwand of het buikvlies geplaatst en gefixeerd (5) sluiten van voorste spierwand (6) sluiten van huid Buikvlies Prothese Spier Huid Pagina 21 van 22

22 4.6 IPOM-techniek (IntraPeritoneal Onlay Mesh) Een dubbelzijdige prothese wordt via de buikholte tegen het buikvlies bevestigd ter bedekking van de breukpoort Eén zijde van de prothese mag met darmen in contact komen (1) Laparoscopie via zijdelingse insnedes (2) Vrijmaken van vergroeiingen van darmen met buikwand (3) Ophangen van netje doorheen de spierwand (4) Controle van goede positie met voldoende overlapping (5) Fixatie met tacker Copyright Cine-Med, Inc. Pagina 22 van 22