Casus Assist Devices Anesthesiologisch Beleid. Casus. Casus NIET-CARDIALE HEELKUNDE BIJ VENTRICULAR ASSIST DEVICES

Transcriptie

1 NIET-CARDIALE HEELKUNDE BIJ VENTRICULAR ASSIST DEVICES Assist Devices Anesthesiologisch Beleid Laurenz De Donder / Anna Vanstraelen / Dr Al Tmimi, 36 jaar Transpositie Grote Arteries d-tga met neonataal herstel (Senning procedure: atriale switch) RV aangesloten op systeemcirculatie 1

2 , 36 jaar Transpositie Grote Arteries d-tga met neonataal herstel (Senning procedure: atriale switch) 2014: CRT-P owv 3 e graads AV block (VVI 60/min) 2014: RV (systeemventrikel) falen met secundair ernstige PHT met inotropie nood Plaatsing VAD op apex rechter ventrikel als bridge to transplant/candidacy, 36 jaar Transpositie Grote Arteries d-tga met neonataal herstel (Senning procedure: atriale switch) 2014: CRT-P owv 3 e graads AV block (VVI 60/min) 2014: RV (systeemventrikel) falen met secundair ernstige PHT met inotropie nood Plaatsing VAD op apex rechter ventrikel als bridge to transplant/candidacy 2015: Pulmonaaldrukken verlaagd, echter blijft niet transplanteerbaar wegens verder oplopend BMI 2018: BMI 37 Laparoscopische sleeve gastrectomie NOW WHAT? 2

3 Hartfalen Assist Devices VAD, transplantation Hartfalen Implantatie strategie LVAD versus medicamenteuze therapie Betere kwaliteit van leven Betere functionele capaciteit Betere overleving (2-jaar 30% vs 12%) Meer risico op GI bloedingen, CVA, ventriculaire aritmieën, heropnames, pomp trombose, driveline infecties - Bridge to transplantation - Destination therapy: indien exclusie criteria voor harttransplantatie (maligniteit, ernstige PHT met nog goede RV functie, leeftijd) - Bridge to decision: rescue therapie in refractaire cardiogene shock - Bridge to recovery: reverse remodeling 3

4 Implantatie strategie Not enough donor hearts Uitdagingen voor destination therapie - Langere levensduur (huidige levensduur 3-5 jaar) - Verbeteringen in design: minder shear stress en stase om risico op trombose en bloeding te verminderen - Kost-effectiviteit Belgische data Belgische data Gemiddelde totale kostprijs LVAD over gehele levensduur is per patient (apparaat, ingreep, heropnames) Kosteneffectiviteit studie: per QALY in geval van destination therapie (drempel voor kosteneffectiviteit max ) terugbetaling van 60 LVADs in België per jaar enkel als bridge to transplantagon of bridge to decision (< 68 jaar in laatste geval) Neyt M, Leroy R, Devos C, Van Brabandt H. Left ventricular assist devices in the treatment of end-stage heart failure. Health Technology Assessment (HTA) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) KCE Reports 264. D/2016/10.273/29. Neyt M, Leroy R, Devos C, Van Brabandt H. Left ventricular assist devices in the treatment of end-stage heart failure. Health Technology Assessment (HTA) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) KCE Reports 264. D/2016/10.273/29. 4

5 Evoluties in LVAD technologie Compacter Continue flow Kleploos Langere levensduur Toekomst: monitoring vanop afstand (HeartAssist 5) Hoe werkt een LVAD? 1 e generatie 2 e generatie 3 e generatie HeartMate XVE HeartMate III LVAD HeartMate III - Centrifugale pomp - Werkt parallel met het hart: bloed stroomt ofwel door de aortaklep ofwel door het LVAD systeem afh van de cardiale functie en ingesteld LVAD toerental (cave soms wordt de aortaklep dichtgenaaid indien bv AI) - Determinanten van pomp flow rate (max flow 10 L/min) - Pomp snelheid (rpm) - Veranderingen in head pressure = differentiële druk over de pomp = aortadruk ventriculaire druk 5

6 LVAD HeartMate III - Cave indien snelheid te hoog probeert LVAD bloed te recruteren dat er niet is Collaps LV met aritmieën - Detecteren mbv Pulsatility Index (PI): Wanneer het LV contraheert toename in ventriculaire druk met toename in flow over de pomp. De grootte van deze flow toename wordt gemeten en uitgedrukt in de pulsatility index (range van 1 tot 10). Hogere PI betekent dat de LVAD minder support moet geven. - Indien PI event (pulsatiliteit die te laag wordt) wordt de pomp snelheid automatisch verlaagd tot de Low Speed Limit en zal dan langzaam terugkeren tot de originele snelheid. LVAD HeartMate III - Specifiek voor HeartMate III: Artificial Pulse Mode Als clinicus stel je een bepaalde snelheid in, maar de eigenlijke pomp snelheid zal hier periodiek van afwijken met flow onderbreking. Dit simuleert een cardiale contractie met artificiële pols van 30 bpm (asynchroon met het hart) - Doel: reduceren van zones van recirculatie en stase - variaties in flowsnelheid zorgen voor verwijderen van deposits in de pomp - nadeel: meer turbulente flow 6

7 Niet-cardiale heelkunde na LVAD implant % van LVAD patiënten heeft op termijn nood aan niet-cardiale heelkunde (uiteenlopende pathologie) % van LVAD patiënten vertoont GI bloeding - Oorzaak: anticoagulatie, LVAD-geïnduceerde GI angiodysplasia, verworven von Willebrand deficiëntie - Frequent nood aan gastroscopie (met ev sedatie) RVAD / BiVAD - RVAD: meestal enkel korte-termijn ondersteuning % RV dysfunctie na LVAD plaatsing - RVAD cannulatie kan zowel ventriculair als atriaal (minder compressie) - Hogere incidentie van RVAD trombose (vermoedelijk tgv lagere rpm nodig om pulmonaal vasculaire weerstand te overwinnen; mogelijke oplossing is banding van outflow conduit) Indeling Aandachtspunten bij patiënten met LVAD Anesthesiologisch beleid Preoperatief Intra-operatief Postoperatief Mogelijke perioperatieve complicaties 7

8 Preoperatieve aandachtspunten Standaard anesthesiologische evaluatie Evaluatie LVAD Preoperatieve medicatie: o Hartfalen therapie o Anti-thrombotische therapie: warfarine (Marevan) + aspirine Controle echocor - Consult cardio, incl. : Cyclo-ergometrie Echocor ECG - Nazicht PM: VVI - Anti-thrombotische therapie: door CAH Multidisciplinaire aanpak: o Advies cardio/cardiochirurgie o Overleg chirurg: positionering, type ingreep Antibioticaprofylaxe - Keuze antibiotica afh van ziekenhuis. Meest voorkomende infectieuze complicaties bij VAD: Staphylococcus spp en Pseudomonas spp. - Keuze in UZ Leuven: cfr. Protocols Endocarditis profylaxie: amoxicilline (Clamoxyl) + amikacine (Amukin) Intra-operatieve aanpak 1. Full ASA-monitoring Probleem niet-pulsatiele flow: NIBP en pulse oxymeter 2. CVD en Swan Ganz catheter: te overwegen 3. BIS monitoring 4. Perop TEE: geen must 5. LVAD parameters Belang preload en afterload Rechter Ventrikel Acharya MN, Som R, Tsui S. What is the optimum antibiotic prophylaxis in patients undergoing implantation of a left ventricular assist device? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;14(2):209e14. Hwang KY; Hwang NC. Facilitating Noncardiac Surgery for the Patient with Left Ventricular Assist Device: A Guide for the Anesth esiologist. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2018; 21;

9 - Non-pulsatile flow -> problemen met NIBP Bloeddruk monitoring - LVAD blijft afterload-sensitief -> belang van tensiecontrole (hogere MAPs = minder cardiac output tgv hogere drukgradiënt) - DUS te hoge bloeddruk betekent minder LVAD flow -> ideale MAP mmhg (goede balans tussen flow en perfusie druk) Monitoren Rechter Ventrikel functie Steeds gevaar voor Rechter Ventrikel falen - Oorzaken: Vocht overbelasting Te hoge pomp snelheid --> hoge RV vullingsdrukken Coronaire ischemie Maligne arrytmieën 'Suction events' - Symptomen: Leeg LV Lage pomp power en PI, in combinatie met toegenomen CVD Systemische hypotensie Gedilateerd RV - Behandeling Ventilator aanpassingen Preload bevorderen of belemmerende factoren wegnemen Afterload reduceren Medicamenteus Preload Afterload Inductie: praktisch Belangrijke doelen: - Behouden van preload * Overweeg vochtbolus pre-inductie ter preventiehypotensie gezienvaak preoperatieve hypovolemie - Vermijden significante reductie afterload ter behoud RV coronaire perfusie * Vaak lagere systeem vasculaire weerstand tgv chronische antihypertensiva - Vermijden van oorzaken die pulmonale vasculaire weerstand doen verhogen: * Hypoxie --> belang goed preoxygeneren * Hypercapnie * Acidose * Toegenomen luchtweg druk door hyperinflatie - Behouden van linker- en rechter ventrikel contractiliteit - Behouden van normale pols en sinusritme --> Rekening houden met veranderde farmacokinetiek en dynamiek tgv chronisch hartfalen! Vasopressie en inotropica moeten onmiddellijk voorhandenzijn Dalia A, Cronin B, Stone M et all. Anesthetic management of patients with CF-LVAD undergoing noncardiac surgery: an update for anesthesiologists. JCVA ;

10 Algoritme voor hypotensie bij LVAD Post-operatieve aandachtspunten Extubatie: vermijden grote hemodynamische veranderingen Blijvend belang optimalisatie RV preload en reductie RV afterload --> adequate analgesie voorzien ter reductie sympaticus en hypertensie Herstarten anti-thrombotische therapie - als bloedingsrisico acceptabel is. - evt bridging dmv LMWH tot INR binnen target range Herprogrammatie ICD Zo nodig: opname ITE Perioperatieve Complicaties Bloeding vs trombose - Ongeveer 45-50% van de LVAD patiënten - Vnl Gastro-Intestinale bloedingen - Bijkomende factor: Type IIa acquired von Willebrand disease 1. Bloedingen 2. Thrombose 3. Ventriculaire ritmestoornissen Behandeling: - Stoppen Anti-trombotische therapie (?) - Verminderen pomp snelheid - Vocht resuscitatie acquired von Willebrand s disease rapidly develops in virtually all patients post CF-LVAD implant (N. Uriel, S.W. Pak, U.P. Jorde, et al.acquired vo n Willebrand syndrome after continuous-flow mechanical device support contributes to a high prevalence of bleeding during long-term s upport and at the time of transplantation J Am Coll Cardiol, 56 (2010), pp ) 10

11 Trombose LVAD - Markers van hemolyse = beste vroege predictors van LVAD thrombose (LDH, vrij hemoglobine) - Graduele toename in pomp power zonder toename van de flow = eveneens waarschuwings signaal = ZEER ernstige complicatie gezien falen pomp en hemodynamische collaps! Doch: vrij onwaarschijnlijk dat dit acuut/intraoperatief voorkomt Ventriculaire ritmestoornissen - Veel voorkomend + hoge mortaliteit - Oorzaken: Suction events! Mechanische irritatie inflow cannule Excessieve ventriculaire lediging Veranderde ventriculaire repolarisatie VG van arrythmie VAD dysfunctie Metabole stoornissen Medicatie-geïnduceerd Reanimatie - Cave uitvoeren externe borstcompressies: schade aan device en connecties --> eerst defibrillatie + medicamenteuze aanpak - Accidentele decannulatie: Klemmen, hoofd onder niveau van het hart (cfr luchtemboli), BLS, resuscitatie en sternotomie - Preventie en behandeling: Steeds defib-platen aanbrengen! Sinusritme nastreven Zorgen voor normale elektrolyten balans Evt amiodarone/beta-blocker 11

12 Bedankt voor jullie aandacht Vragen? 12