Cardiac implantable electronic devices (CIED) Pacemakers (PM) Cardiac resynchronisation therapy PM (CRT) Internal cardioverter / defibrillator (ICD)

Transcriptie

1

2 Cardiac implantable electronic devices (CIED) Pacemakers (PM) Cardiac resynchronisation therapy PM (CRT) Internal cardioverter / defibrillator (ICD)

3 Cardiac implantable electronic devices (CIED) Wereldwijd toename van implantaties Toename van indicaties Kennis van artsen blijft achter Anesthesiologen: Werken met deze devices in precaire omstandigheden Goede kennis mandatoir voor optimale patiëntenzorg Afwezigheid van kennis => levensbedreigende situaties

4 Cardiac implantable electronic devices (CIED)

5 Leg er maar een magneet op Vaak standard approach in OK Maar: wat gebeurt er precies bij applicatie van een magneet bij een specifiek device? Soms correcte approach, maar: Vaak vals gevoel van veiligheid Magisch denken

6 Perioperatief CIED management Multidisciplinaire approach: Cardioloog ritmoloog PM technicus Vertegenwoordiger van fabrikant Anesthesist. En op vrijdagavond?

7 De basis Meest voorname indicaties permanente pacemaker: Sinusknoopdysfunctie (sick sinus, brady tachy) Totaal AV block (Lang QT syndroom) (HOCM) Gedilateerde CMP: CRT

8 Sensing / Pacing

9 Sensing / Pacing PM elektrode kan fungeren als: sensor van elektrische activiteit geleider van elektrische stroom (bron = puls generator) Lokalisatie elektrodes = a[ankelijk van pacingindicatie: RA RV RA + RV (AV sequentiële PM) RA + RV + LV (CRT)

10 Sensing / Pacing

11 Sensing Elektrode registreert elektrische spanning t.h.v. endocard binnen een ingesteld tijdsinterval: Activiteit = er wordt een voltage gemeten boven manueel ingestelde drempel (sensitivity) Geen activiteit = er worden geen voltages gemeten boven de manueel ingestelde drempel Het antwoord op waargenomen elektrische activiteit kan zijn: 1. Triggering (PM genereert puls) 2. Inhibitie (PM genereert geen puls) 3. Triggering + inhibitie (dual) 4. Geen antwoord

12 Lower rate Lower rate : gewenste minimum HF (gebaseerd op het onderliggende hartlijden) Elektrode registreert elektrische spanning t.h.v. endocard binnen een ingesteld tijdsinterval: Activiteit = er wordt een voltage gemeten boven de ingestelde drempel Geen activiteit = er worden geen voltages gemeten boven de ingestelde drempel Tijdsinterval waarin registratie plaatsvind Start van registratie na voorgaande depolarisatie Duur van registratie ~ Ingestelde lower rate (60 sec / lower rate)

13 NASPE / BPEG PM identification code: PM lingo

14 Klinische voorbeelden: 1 PM instelling: VOO 60/ Ventriculaire pacing à 60/ Asynchrone pacing No sense, no inhibitions

15 Klinische voorbeelden: 2 PM instelling: VVI 60, eigen (ventriculaire) frequentie patiënt = 54/ Sensing gebeurt in ventrikel: 54/ Deze is lager dan de ingestelde lower rate Antwoord van PM: ventriculaire pacing à 60/ Hartfrequentie = 60/

16 Klinische voorbeelden: 2 PM instelling: VVI 60, eigen (ventriculaire) frequentie patiënt = 66/ Sensing gebeurt in ventrikel: 66/ Deze is hoger dan de ingestelde lower rate Antwoord van PM: inhibitie van PM activiteit geen pacing in ventrikel Hartfrequentie = 66/

17 Klinische voorbeelden: 2 Indicatie VVI: 3 e graads AV block bij patiënt met VKF Atriale sensing geen nut (elektrische chaos) Atriale pacing geen nut: atrium in VKF = niet pace baar Ventriculaire pacing omwille van bradycardie t.g.v. AV block

18 Klinische voorbeelden: 3 PM Instelling: DDD 70, eigen (atriale) frequentie = 62/ Sensing gebeurt eerst in atrium Geen eigen atriale activiteit binnen tijdsinterval => Start atriale pacing à 70/ EN: Sensing van ventriculaire activiteit binnen vooraf ingesteld AVinterval (bv. 200 ms) Indien geen eigen ventriculaire activiteit binnen AV interval (AVblock): Pacing ventriculair aan 70/

19 Klinische voorbeelden: 3 PM Instelling: DDD 70, eigen (atriale) frequentie = 91/ Sensing gebeurt eerst in atrium eigen atriale activiteit binnen tijdsinterval => Inhibitie van atriale pacing EN: Sensing van ventriculaire activiteit binnen vooraf ingesteld AVinterval (bv. 200 ms) Indien geen eigen vent. activiteit binnen AV interval (AV block): Pacing ventriculair aan atriale freq: 91/

20 Klinische voorbeelden: 3 Indicatie DDD pacing: 3 e graads AV block Voordeel: fysiologische pacing Bewaarde AV synchronie (iedere ventriculaire contractie voorafgegaan door atriale contractie) Belang voor LV vulling => cardiac output Voorbeeld: Pt met ICMP met junctioneel ritme Pacing DDD => CO x2 gerapporteerd

21 Verder met het PM lingo

22 Rate modulation Adequate perfusie ~ adequate cardiac output i.f.v. activiteit Sensor: accelerometer (beweging), thoraximpedantie (minuutventilatie) Toename in activiteit => toename in HF

23 Waarom is rate modulation belangrijk voor mij?

26 Verder met het PM lingo

27 Multi site pacing Gevorderd harthalen: Sinus en AV dysfunctie Geleidingsdefecten intraventriculair Onset en volledigheid van LV RV contractie Dyssynchronie: verhoogde mortaliteit

28 Cardiac resync therapy Atriale synchrone biventriculaire pacing NYHA III IV Symptomatisch ondanks maximale med R/ LVEF < 35% QRS > 130 ms

29 Implantable cardioverter defibrillators (ICD s) Detectie van ventriculaire ritmestoornissen Defibrillatie / cardioversie PACINGFUNCTIE Indien defibrillatie => asystolie / brady Anti tachycardie pacing

30 ICD Therapie sequentie tachycardie Ventriculaire sensing: trage tachy => VT 1. Overdrive pacing 2. Overdrive pacing niet succesvol: DC

31 ICD Therapie sequentie tachycardie Ventriculaire sensing: snelle tachy => VF => DC

32 ICD Therapie sequentie tachycardie Atriale sensing (indien atriale lead): Onderscheid VT SVT Vermijden van onnodige + potentieel gevaarlijke DC shock

33 Perioperatief management Welke problemen anticiperen? Elektromechanische interferentie (EMI) Elektrocauterisatie (monopolair >>> bipolair) EVP monitors Zenuwstimulators Fasciculaties Shivering Grote tidal volumes Externe defibrillatie MRI RFA ESWL ECT

34 Perioperatief management Welke problemen anticiperen? Elektromechanische interferentie (EMI) Elektrocauterisatie (monopolair >>> bipolair) EVP monitors Zenuwstimulators Fasciculaties Shivering Grote tidal volumes Externe defibrillatie MRI RFA ESWL ECT

35 Perioperatief management Welke problemen anticiperen? Elektromechanische interferentie (EMI) 1. Pacemaker Oversensing Inhibitie van pacing bij synchrone modus Overgang naar backup modus (vaak VVI / VOO) Moderne types PM: Bij langdurige blootstelling aan EMI: Noise suppression protocol: asynchrone pacing tot stop EMI Bipolaire elektrodes: < Interferentie t.o.v. monopolaire elektrodes 2. ICD Sensing van snelle ventriculaire tachycardie DC shock!

36 Perioperatief management

37 Perioperatief management Beste resultaten wanneer: Advies van team dat CIED normaliter beheert Indien onmogelijk: deskundige met programming device Laatste check up PM: < 12 m ICD: < 6m Bij urgente casus: Kennis anesthesist primordiaal + informatie inwinnen over device Stappenplan ASA practice advisory

38 Perioperatief management Wat willen we voorkomen? Schade aan device / elektrodes / plaats implantatie Inhibitie van pacing / defibrillatie / beiden Veranderingen in pacing gedrag Toediening van niet geïndiceerde DC shock Ongewenste reset naar back up pacing programma

39 Perioperatief management 1. Preoperatief: CIED aanwezig: PM / ICD? Werkt device naar behoren? EMI tijdens procedure? Is pt. PM dependent?

41 CIED: PM of ICD? Indien geen advies van PM consultant mogelijk: ID kaartje bij patiënt? Fabrikant bekend? 24/7 telefonische service

42 CIED: PM of ICD?

44 Werkt CIED naar behoren?

46 Is patiënt PM dependent? Behandelende cardioloog, of: PM consultant: pacing à lage frequentie spontane ventriculaire activiteit? Op vrijdagavond: Dossier: indicatie PM? brady aritmie, syncope, AVN ablatie, ECG: pacing spike voor iedere P + QRS (cave bipol. E) Provocatieve manoeuvres niet aanbevolen Bij twijfel: pt. = dependent

47 Perioperatief management 2. Preoperatieve beschouwingen: > 15 cm afstand van bron EMI = safe Voor cauterisatie: risico indien: Gebruik bipolaire coagula:e Bij monopolaire coagula:e < navel coagula:eplaat stroom weg van CIED korte, onregelma:ge bursts meer cufng, minder coagula:e

48 Perioperatief management 3. Preoperatieve acties: Pt. PM dependent + mogelijk blootstelling aan EMI Preop reprogrammatie naar asynchrone modus door PM technicus: AOO VOO DOO Pt. met ICD + mogelijk blootstelling aan EMI Preop anti tachy functie laten uitschakelen door PM technicus En bij urgenties?

49 Perioperatief management Magneetfunctie in PM: Geprogrammeerde modus RESPONS = NIET UNIFORM! ~ Programmatie ~ Battery life Asynchrone modus: AOO DOO VOO No sense, no inhibitions Geen interferentie met functie PM (EMI) Observeer ECG op monitor bij applicatie: Pacing antwoord? Gedurende 30 SECONDEN: blijvend asynchrone pacing? Laat magneet ter plaatse tot einde procedure!

50 Perioperatief management Magneetfunctie in ICD: Anti tachy programmatie uitgeschakeld Niet geïndiceerde anti tachy pacing / DC shock PACING FUNCTIE BLIJFT ONGEWIJZIGD Synchrone modus blijft actief! Gevoelig aan EMI Cave: pacing dependente pt. Reprogrammatie preoperatief naar asynchrone modus Laat magneet ter plaatse tot einde procedure!

51 Perioperatief management 4. Intraopera:eve ac:es: Peropera:ef te voorzien: Hemodynamische monitoring (risico PEA) Backup pacing / defibrilla:e Blijvende waakzaamheid! Ook bij reprogramma:e Indien hemodyn. deteriora:e bij cauterisa:e: Vraag chirurg cauterisa:e te stoppen tot stabilisa:e Bipolaire coagula:e mogelijk? Korte bursts Meer cufng, minder coagula:e Overweeg gebruik magneet

52 Perioperatief management 5. Postoperatief: Magneet verwijderen Anti tachy functie niet steeds hersteld! Waakzaamheid + monitoring Tot normale CIED functies hersteld + uitgelezen

53 Algoritmes voor OK In overleg dr. Huybrechts, cardiologie Algoritme voor: Electieve ingreep Urgente ingreep

54 Electieve ingreep Is PM/ICD aanwezig? Nee Ja Verwijzing naar cardioloog preop.: vermeld type ingreep + evt gebruik van coagula:e Informa:e vanuit PM team: reprogramma:e op dag van ingreep? PM: intraopera:eve modus? Synchroon asynchroon? ICD: an: tachyfunc:e uitgeschakeld? pacingfunc:e synchroon asynchroon? Intraop. waakzaamheid + hemodynamische monitoring Postopera:ef: hercontrole PMteam + eventueel reprogrammeren Monitoring tot na controle

55 Urgente ingreep Is PM/ICD aanwezig? PM ICD Te verwachten EMI? Nee Ja Intraopera:eve waakzaamheid Leg magneet op pulse generator An: tachyfunc:e uitgeschakeld Cave: pacingfunc:e blij_ ongewijzigd (geen conversie naar asynchrone modus) Vraag chirurg: bipolaire coagula:e mogelijk? Bij monopol. coagula:e: korte bursts + meer cufng, minder coagula:e Intraopera:eve waakzaamheid Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e) Laat magneet ter plaatse tot einde procedure Monitoring tot postop PM team controle

56 Urgente ingreep Is PM/ICD aanwezig? PM ICD Te verwachten EMI? Ja Nee Pt = PM dependent? Intraopera:eve waakzaamheid Ja Onzeker Nee Afstand coagula:e CIED > 15 cm of coagula:e onder niveau navel Intraopera:eve waakzaamheid Magneet beschikbaar houden Ext. Pacing/defib. beschikbaar Nee Ja

57 Urgente ingreep Afstand coagula:e CIED > 15 cm of coagula:e onder niveau navel Nee Leg magneet op PM pulse generator bij gemonitorde pa:ent 30 sec observeren: ECG monitoring: pacing frequen:e wijzigt? (start async. pacing) Blij_ con:nu gedurende 30 seconden? Ja Nee Intraopera:eve waakzaamheid Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e) Laat magneet ter plaatse tot einde van de procedure Verwijder magneet Vraag chirurg: bipolaire coagula:e mogelijk? Bij monop. coagula:e korte, onregelma:ge bursts + meer cufng, minder coagula:e Monitoring tot postopera:eve controle PM team Intraopera:eve waakzaamheid Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e)

58 Samenvatting Gedrag van PM is eenvoudig te voorspellen NASPE/BPEG code: PM lingo Perioperatief management CIED = multidisciplinair Bij electieve heelkunde: preoperatief nazicht + advies PM team Bij urgente heelkunde: aangewezen op eigen kennis: Magneet antwoord op iedere situa:e Flowchart als ruggesteun

59 Verder lezen: Stone ME, Salter B, Fischer A. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. BJA 107(S1): i16 i26 (2011) Crossley GH et al. The Heart Rhythm Society / American Society of Anesthesiologists Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia monitors: Facilities and Patient Management.

60