Assist devices en monitoring: op zoek naar de grenzen. Dr. Hans Kirkels cardioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht

Transcriptie

1 Assist devices en monitoring: op zoek naar de grenzen Dr. Hans Kirkels cardioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht

2 Steunhart voor iedereen? Op zoek naar de grenzen Dr. J.H. Kirkels Afd. Hartfalen & Harttransplantatie UMC Utrecht

3 Wat is het probleem? Groot tekort aan donorharten Oprekken acceptatie marginale organen Verbeteren behandeling potentiele orgaandonoren Modelprotocol orgaandonatie 2006 Selectie van optimale ontvangers: Individueel recht op transplantatie, echter het tekort dwingt tot keuzes Weinig absolute contraindicaties Met huidige medicamenteuze mogelijkheden bij hartfalen nog lastiger voorspellen van prognose Wie krijgt het hart?

4 Criteria voor acceptatie op wachtlijst Indicatie: Eindstadium hartziekte, niet toegankelijk voor meer conservatieve therapie Contraindicaties: Irreversibele pulmonale hypertensie / verhoogde PVR Actieve systemische infectie Actieve maligniteit, of eerdere maligniteit met recidiefkans Onmogelijkheid mee te werken met complexe behandeling Ernstig perifeer of cerebraal vaatlijden Irreversibele dysfunktie van ander orgaan, inclusief ziektes die prognose na HTx kunnen beperken

5 Aantal harttransplantaties per jaar Number of Transplants HTx Nederland HTx Wereldwijd

6 Wachttijd voor HTx

7 Mean donor age (ISHLT vs UMCU)

8 Keerpunt 2006: HeartMate II Heartmate II HeartWare 800 implants Support time: 200 > 6 months, up to 3 years

9 2006: HeartMate II 2010: HeartWare

10 Leven met een steunhart Kwaliteit van leven? Hoe lang kan ik leven met een steunhart? Is een steunhart een alternatief voor harttransplantatie?

11 Is het altijd zo mooi? Helaas niet Infecties: soms levenslang antibiotica (tot aan transplantatie) Stolseltjes in pomp Bloedafbraak Embolie (herseninfarct) Bloedingen door noodzakelijke bloedverdunners Altijd afhankelijk van accu s (niet zwemmen of in bad)

12 Complicaties HeartMate II (N=94) VT 28 % VF 11 % Huidpoort infectie 15 % Pocketinfectie 5 % Positieve bloedkweek 20 % CVA 14 % (meerdere CVA/pat.) Hemolyse 26 % Trombus in pomptraject 14 %

13 Prevalentie Pocket / huidpoort infectie HeartMate II patiënten Huidpoort infectie: Prevalentie 9% Thuis behandeld met orale antibiotica Pocketinfectie: Prevalentie 6 % Patiënt wordt opgenomen Exploratie pocket HMII Behandeling met antibiotica iv

14 Hoe lang gaat steunhart mee? 85 % van patienten kan worden overbrugd tot aan transplantatie Nu ervaring tot ca 5 jaar Pomp zelf minder kwetsbaar dan kabel die naar buiten komt Enkele patienten voelen zich zo goed, dat zij (voorlopig) niet meer op de wachtlijst voor hart transplantatie willen staan Pompvervanging! Weer 5 jaar???

15

16 LVAD vs optimale medicamenteuze behandeling; pulsatiel vs continue flow: 2001 vs % 58% 24% Fang N Engl J Med 2009

17 Overleving na HTx en na LVAD

18 Steunhart: voor iedereen of voor wie? Op wachtlijst HTx Nog niet op wachtlijst, maar (goede) kandidaat voor HTx Grote kans op herstel (bv ontsteking van het hart)

19 Grensverleggen: leeftijd Geen echt leeftijdscriterium (voor transplantatie) Natuurlijke grens tussen 65 en 70 jaar Wachttijd 2-3 jaar LVAD bij 65+? Soms goed mee weggekomen Man 69 jr, DCM, 3 ½ week na LVAD thuis

20 Grensverleggen: nierinsufficientie Klaring < 30 ml/min contraindicatie voor HTx, dus ook LVAD? Niet meer altijd: soms verbetering door betere circulatie Echter: veel vaker en langduriger dialyse na LVAD

21 Grens verleggen: VT s Soms als sneeuw voor de zon verdwenen aan LVAD Soms VF uitstekend verdragen: patient moet 3x per dag ECG doorsturen Blijkbaar vaak een Fontan circulatie na verloop van tijd: geen continue, goede pompfunctie van rechter kamer nodig Soms 3-4 maanden opgenomen met alle mogelijke antiaritmica, tot aan transplantatie

22 Grens verleggen: maligniteiten Oorspronkelijk contraindicatie voor HTx, dus LVAD (behalve lang na maligniteit) Inmiddels ook kort na maligniteit (1 jaar!): LVAD ter overbrugging naar beslissing over HTx (bridge to decision)

23 Grens verleggen: pulmonale hypertensie Enige absolute contraindicatie voor HTx, dus ook voor LVAD? Inmiddels niet meer altijd: soms onder invloed van langere periode (> jaar) LVAD ondersteuning, in combinatie met sildenafil, sterke verbetering van pulmonaaldruk- en weerstand 1 pt inmiddels getransplanteerd: RV falen, nierinsufficientie, dialyse 1 pt kiest voorlopig voor LVAD ipv HTx (PVR 580 naar 200)

24 Aantal LVAD s in UMCU: 200

25 LVAD HeartMate II Aantal patienten Leeftijd 45 ± 12 jr 54 jr HeartWare Ontslagen 90% (65%) Heropnames Assistdagen klinisch thuis Getransplanteerd na gemiddeld 37% 538 ± 354 dagen 1 Explantatie 4 Pomp vervangen na gemiddeld dagen Overleden aan LVAD 20% 5 1

26 Cumulatief aantal patienten 200 LVAD implantaties: HTx: Overleden: LVAD: Expl: Dagen aan LVAD

27 Wat mag een mensenleven kosten?

28 The clinical and cost-effectiveness of LVAD for end-stage heart failure (Health Technology Assessment 2005) BTT: per QALY Long Term Circulatory Support per QALY Overleving gebaseerd op REMATCH

29 Costs and reimbursement gaps of LVAD s (Noorwegen , prijspeil 2007) In the post-lvad phase, mean costs were $18,093, and median costs were $8,727 (range $7,091 to $59,345). Mishra et al, JHLT 2010

30 Noorse KEA 2010 Costs and reimbursement gap VentrAssist (9 ptn) Vergoeding: HTx-DRG $ Kosten: $ ? Mishra et al, JHLT 2010

31 Kosten-effectiviteit UMCU-programma 2006 IC dagen Afdeling OK-uren LVAD Bloedprod Poli- 1 e jaar Heropname 1, Totaal:

32 Kosten-effectiviteit LVAD in UMCU Vergoeding op dit moment per behandeling Stel levensduur 3 jaar: per jaar QUALY s: jaar dialyse versus jaar aan LVAD? Nieuwe Kosten-Effectiviteits Analyse nodig Bedragen 2010 Gezondheidswinst Kosten complicaties Uitgespaarde kosten opnames hartfalen Death is cheap!

33 Dialyse in Nederland 5500 patiënten (3900 hemodialyse, 1400 peritoneale dialyse; 100 met thuishemodialyse. De totale kosten van de behandeling van dialysepatiënten in Nederland bedragen ca. 400 miljoen euro per jaar, gemiddeld ca ,- per patiënt per jaar. Het grootste deel van deze kosten is gerelateerd aan de behandeling zelf (personeelskosten, dialyseapparatuur, materialen). 56 dialysecentra voor volwassenen en 4 kinderdialysecentra Bron: Hans Mak Instituut

34 Who s to live and who s to die? Therefore, any patient in whom intravenous inotropic support is required should be considered a candidate for destination therapy. So, cardiac surgeons and cardiologists should make combined efforts to introduce the new device into clinical practice as soon as possible E.E. van der Wall: Mate for the heart: pulsatile or continuous. Neth. Heart J, 18(2) february Editor s page

35 Destination therapy in Nederland? Kosten-effectiviteits onderzoek HM-II in UMCU 2011: (CVZ) Ca per Qualy Onbeheersbaar probleem als iedereen recht heeft op LVAD Zorgplicht voor ziekenhuis! Vermijden term destination Beter: extended bridging, of bridge to decision Wie, wanneer en waar? Hoeveel kunnen wij ons permitteren?

36 .Het woord is aan de politiek.. Of aan U?...