Ondersteunende en Palliatieve Zorg

Transcriptie

1 Ondersteunende en Palliatieve Zorg MDL scholing April 2019 Anne-Marie Oppelaar, MSc

2 Definitie Palliatieve Zorg Palliatieve zorg is zorg die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van problemen van fysieke, psychische, sociale en spirituele aard. Gedurende het beloop van de ziekte of kwetsbaarheid heeft palliatieve zorg oog voor het behoud van autonomie, toegang tot informatie en keuzemogelijkheden. Kwaliteitskader Palliatieve Zorg, 2017

3 Ziektebeloop palliatieve fase

4 Wat is palliatieve zorg?

5 Kanker Curatieve fase: Behandeling gericht op genezing Palliatieve fase: Behandeling gericht op kwaliteit van leven Terminale fase: Behandeling gericht op kwaliteit van sterven

6 Behandeling van kanker Gericht op de oorzaak Chirurgie Radiotherapie Medicamenteuze behandeling (antihormonale therapie, chemotherapie, targeted therapy, immunotherapie) Gericht op de gevolgen van ziekte en behandeling Supportive care Palliatieve zorg

7 Transities in de palliatieve zorg Van curatie naar palliatie Van een ziekte-gerichte benadering naar een symptoomgerichte benadering Van leven naar sterven

8 Sterfte in Nederland in 2015, waarvan ca (80%) verwacht: Kanker: Dementie: CVA: Coronaire hartziektes: Hartfalen: COPD Gemiddelde leeftijd van overlijden (2015): 78 jaar Plaats van overlijden bij verwacht overlijden (2012): Thuis (36%) Verzorgingshuis (9%) Verpleeghuis (26%) Ziekenhuis (22%) Hospice (7%)

9 Inschatten levensverwachting (1) Op basis waarvan schatten we een levensverwachting in? Surprise question? Hoe nauwkeurig is onze voorspelling? Hebben we een neiging tot onder- of overschatting van de levensverwachting?

10 Inschatten levensverwachting (2) Inschatting op basis van: Onderliggende ziekte en stadium Lichamelijke toestand (performance status) Neiging tot overschatting

11 Voorspelde vs feitelijke levensduur

12 Voorspelde vs feitelijke levensduur Glare et al, BMJ 2003: Meta-analyse van 8 studies bij 1563 patiënten 7/8 studies gaven aan dat de voorspelde levensduur langer was dan de feitelijke Mediane voorspelde levensduur: 42 dagen versus mediane feitelijke levensduur: 29 dagen Verschil: In 75% >1 wk, in 57% >2wk, in 39% >4 wk In 27% overschatting >4 wk, in 12% onderschatting <4 wk Hoe langer de levensduur, hoe groter de discrepantie

13 De terminale fase Wat is de definitie van de terminale fase? Op basis waarvan constateren we dat de terminale fase is aangebroken? Hoe verloopt het stervensproces?

14 Het stervensproces ( final common pathway ) Anorexie en gewichtsverlies Toenemende zwakte en bedlegerigheid Ophouden met drinken Verminderde circulatie, leidend tot: zwakke pols, koude, bleke acra verminderde lever- en nierfunctie, afgenomen urineproductie verminderde cerebrale doorbloeding, leidend tot sufheid, verwardheid en onregelmatige ademhaling

15 Symptoomprevalentie bij kanker Laatste weken tot maanden Laatste 1-2 weken % % Vermoeidheid Pijn Zwakte Anorexie Gewichtsverlies Sufheid Verwardheid 16 24

16 Oorzaken van overlijden en bijbehorende scenario s Meest voorkomend (ongeacht onderliggende ziekte): anorexie-cachexiesyndroom ( metabool falen ) Orgaanfalen: cardiaal, pulmonaal, hepatisch, renaal, cerebraal Acute complicaties, bijv. infectie, bloeding, longembolie, CVA, ritmestoornis, luchtwegobstructie Euthanasie

17 Instrumenten Palliatieve zorg

18

19 Zorg in de stervensfase Stel stervensfase vast op basis van klinische observatie en ervaring Bespreek met patiënt (indien mogelijk), naasten en hulpverleners dat de stervensfase is aangebroken Beperk diagnostiek en alle medische en verpleegkundige (be)handelingen tot het strikt noodzakelijke Overweeg blaaskatheter; onderken en behandel obstipatie, maar ga ook niet te lang door met laxeren Mondverzorging van het grootste belang

20 Indicaties voor inzet Consultatieteam Ondersteunende en Palliatieve Zorg UMC Utrecht (COPZU) Stel uzelf de volgende vragen Heeft mijn patiënt te maken met een ongeneeslijke ziekte? of Zou ik verrast zijn als mijn patiënt binnen een jaar is overleden? ja nee Is er vervolgens sprake van minimaal één van onderstaande situaties? Eerdere opnames binnen afgelopen 4 weken voor symptoommanagement > 7 dagen opname voor symptoommanagement Situatie waarin complexe beslissingen over behandeling of het levenseinde aan de orde zijn Complexe of te verwachten multi-problematiek: Symptomen Verwerkingsproblematiek Beperkte draagkracht mantelzorg ja ja ja ja COPZU / november 2017 Bel voor overleg of consultatie tel (ma t/m vrij uur) Buiten kantooruren is het Palliatief Team Midden Nederland (PTMN) bereikbaar via de telefooncentrale van het UMC Utrecht, uitsluitend voor telefonische consultatie.

21 Toediening van vocht Ophouden met drinken is onderdeel van het normale stervensproces; i.h.a. geen reden om te denken dat niet toedienen van vocht leidt tot dorst of dat vochttoediening bijdraagt aan QoL Toediening van vocht kan belangrijke nadelen met zich mee brengen: Onnodige techniek, kans op flebitis Mogelijk (ongewenste) toename van urineproductie, sputumproductie, braken, ascites, pijn, hersenoedeem Geen toediening van vocht tenzij er een goede reden is om het wel te doen

22 Begeleiding Geef ruimte voor reacties en emoties Geef informatie over het te verwachten beloop en klachten die kunnen optreden; gebruik evt. folder De stervensfase ( Overweeg consultatie Palliatieteam Geef aan dat niet al het lijden te verlichten is Leg uit dat voeding en vocht niet relevant meer zijn Bespreek: Zaken die nog geregeld moeten worden Waken, maar ook voldoende slapen Rituelen, lichamelijke zorg direct na het overlijden, crematie/begrafenis

23 Medicatie in het sterfbed Beperk de medicatie tot het hoogst noodzakelijke Anticipeer op te verwachten symptomen (bijv. onrust, pijn, kortademigheid) en spreek daarvoor z.n. medicatie af Pas toedieningsweg aan (buccaal, sublinguaal, (rectaal), transdermaal, s.c., i.v.) Houd rekening met stapeling van medicatie door verslechterende nier- en leverfunctie

24

25

26 Misselijkheid en braken Voorkomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: Misselijkheid: 31% Braken: 20% Risicofactoren Geslacht (vaker bij vrouwen) Leeftijd (vaker op jonge leeftijd) Neiging tot wagen- of zeeziekte Soort kanker (vaker bij mamma-, ovarium-, pancreas- en maagcarcinoom) UMC Utrecht Cancer Center

27 Casus (1) Vrouw, 65 jaar, alleenstaand Bekend met coloncarcinoom met levermetastasen, peritonitis carcinomatosa en ascites Chemotherapie gestaakt, beleid geheel gericht op symptoombestrijding Opname in verband met misselijkheid en braken UMC Utrecht Cancer Center

28 Vragen Wat kunnen de gevolgen zijn van misselijkheid en braken? Wat wil je nog meer weten in relatie tot de misselijkheid en het braken? Waar let je op bij het lichamelijk onderzoek? UMC Utrecht Cancer Center

29 Gevolgen van misselijkheid en braken Afname van kwaliteit van leven Dehydratie Metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose) Ondervoeding Bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom) Aspiratiepneumonie Weigeren van behandeling (medicatie, chemotherapie) UMC Utrecht Cancer Center

30

31 UMC Utrecht Cancer Center Fase 1 (1) Medische voorgeschiedenis: Hepatogeen en peritoneaal gemetastaseerd coloncarcinoom; fase van symptoomgerichte palliatie; geen relevante comorbiditeit Beeld patiënt op 4 dimensies: Fysiek: verzwakt, bedlegerig Psychisch: is rustig, geen angst of depressie; geen cognitieve stoornissen Sociaal: alleenstaand, geen kinderen. Veel steun van familie en vrienden Existentieel: Beseft dat ze niet lang meer te leven heeft, is aan het afronden Levensverwachting: Weken

32 Fase 1 (2) Medicatie: Slow release morfine 2dd 60 mg + Oramorph z.n. 20 mg MgOH 3dd 724 mg Metoclopramide 3dd 10 mg. Symptoomanalyse: Misselijkheid sinds enkele weken, sinds enkele dagen toenemend braken; houdt vrijwel niets meer binnen, klaagt over dorst Sinds een week toenemende pijnklachten in de rug; morfine is opgehoogd Ontlasting is hard; drie dagen geen ontlasting gehad Opgezette buik UMC Utrecht Cancer Center

33 Fase 1 (3) Lichamelijk onderzoek: Matig zieke indruk, verzwakt, afgenomen huidturgor Pols 90/min, RR 110/70 Onderzoek buik: Sterk opgezet Spaarzame, maar normaal klinkende peristaltiek Duidelijke aanwijzingen voor ascites Lever 3 vingers palpabel Rectaal toucher: harde ontlasting in de ampul UMC Utrecht Cancer Center

34

35 Vragen Wat is je werkhypothese? Is er reden voor aanvullend onderzoek en zo ja, welk? UMC Utrecht Cancer Center

36 Pathofysiologie Vestibulaire centra Hogere centra Hist AC Hist GABA Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) Braakcentrum (hersenstam) NK1 D2 5HT3 Hist AC 5HT3 NK1 Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum) AC Hist D2 5HT3 Nervus vagus AC D2 5HT3 UMC Utrecht Cancer Center

37 Oorzaken (1) Vertraagde maagontlediging (40%): Gastroparese (medicamenten, autonome neuropathie, infiltratie door tumor, comorbiditeit) Opvulling, infiltratie of compressie van maag door tumor Obstructie van pylorus/duodenum Gastritis/ulcus (peptisch, medicamenteus) Visceraal/serosaal (30%): Obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus Levermetastasen Radiotherapie wervelkolom, buik, kleine bekken UMC Utrecht Cancer Center

38 Oorzaken (2) Chemisch/metabool (30%) Medicamenten (opioïden, chemotherapie, andere middelen) Hypercalciëmie Nierinsufficiëntie Cerebraal (15%) Hersenmetastasen Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) Invloed van geur en smaak Heftige pijn, angst en spanning Vestibulair (medicamenteus, tumor, aandoening labyrinth) (zeer zelden) UMC Utrecht Cancer Center

39 Werkhypothese Misselijkheid en braken t.g.v.: medicatie (opioïdgebruik), en/of obstipatie, en/of peritonitis carcinomatosa, en/of Ascites, en/of levermetastasen, en/of hypercalciëmie, en/of (hersenmetastasen) UMC Utrecht Cancer Center

40 (Mogelijke) diagnostiek Laboratoriumonderzoek: licht gestoorde nierfunctie, verlaagd serumkalium, normaal serumcalcium, leverfuncties licht afwijkend Röntgenonderzoek (hier niet geïndiceerd): X-buikoverzicht (obstipatie? ileus?) echo/ct abdomen (levermetastasen? ileus? peritonitis carcinomatosa? ascites?) MRI hersenen (hersenmetastasen? meningitis carcinomatosa?) Gastroscopie (hier niet geïndiceerd): opvulling, infiltratie of compressie van maag door tumor? obstructie maaguitgang/duodenum? ulcus/gastritis? UMC Utrecht Cancer Center

41 Vraag Wat is je behandelplan: Oorzakelijk? Symptomatisch (niet-medicamenteus en medicamenteus)? UMC Utrecht Cancer Center

42 Oorzakelijke behandeling Aanpassen medicatie Behandeling obstipatie, gastritis, ulcus, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie Ascitespunctie Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus Behandeling van hypercalciëmie Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen UMC Utrecht Cancer Center

43 Niet-medicamenteuze behandeling Voedingsadviezen Vochttoediening bij dehydratie; correctie elektrolytstoornissen Frisse lucht Maagsonde (via de neus of PEG) bij gastroparese of obstructie Psychologische technieken Acupunctuur/acupressuur UMC Utrecht Cancer Center

44 Voedingsadviezen Vermijd de aanblik en geur van eten Frequente, kleine maaltijden Vermijd te warm, te vet, sterk gekruid en geurig eten; dien het eten evt. lauw of koud op Laat de patiënt eten wat hij goed naar binnen krijgt Rechtopzittende houding min. na het eten Drinken van cola (niet te koud) Overweeg consult van diëtist UMC Utrecht Cancer Center

45 Vragen Welke anti-emetica ken je en hoe werken ze? Voor welke middelen kies je in deze situatie? Als de eerste keuze onvoldoende helpt, hoe ga je dan verder? UMC Utrecht Cancer Center

46 Anti-emetica (1) Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol) Prokinetica (metoclopramide, domperidon) Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) Corticosteroïden (prednison, dexamethason) Neurokinine-1 antagonisten (aprepitant) Antihistaminica (cyclizine) Anticholinergica (scopolamine, butylscopolamine) Levomepromazine, olanzapine: antidopaminerg, antiserotonerg, anticholinergisch, anithistaminisch) UMC Utrecht Cancer Center

47 UMC Utrecht Cancer Center Anti-emetica (1)

48 Medicamenteuze behandeling (1) 1. Monotherapie (70%): 1e keuze: metoclopramide of domperidon in adequate dosering Alternatief: haloperidol 2. Bij onvoldoende reactie: overweeg dexamethason UMC Utrecht Cancer Center

49 Medicamenteuze behandeling (2) 3. Bij persisterende/resistente klachten: - levomepromazine 6,25-12,5 mg a.n. Alternatieven: - olanzapine 1dd 5 mg - 5HT3-antagonisten (meestal in combinatie met dexamethason) 4. Indien psychische factoren mede een rol spelen: oxazepam of lorazepam UMC Utrecht Cancer Center

50 Behandelplan Oorzakelijk: Opioïdrotatie (van morfine naar fentanyl transdermaal) Behandeling obstipatie Ascitespunctie Niet-medicamenteus Parenteraal vocht Voedingsadviezen Medicamenteus Metoclopramidepomp 80 mg/24 uur UMC Utrecht Cancer Center

51

52 Vragen Hoe controleer je het effect van het behandelplan? Wanneer controleer je het effect? UMC Utrecht Cancer Center

53

54 Casus (2) Ontlasting komt op gang na klysma; daarna aangepast laxantiabeleid Bij ontlastende punctie 3 l ascites gedraineerd Binnen 24 uur verbetering van klachten en algemene toestand Metoclopramide wordt omgezet naar oraal en kan uiteindelijk gestaakt worden Na 4 dagen ontslag; misselijkheid grotendeels verdwenen en goed hanteerbaar UMC Utrecht Cancer Center

55 Conclusie Patiënten in de palliatieve fase ervaren veel klachten op lichamelijk, psychosociaal en existentieel gebied Goede onderkenning, analyse en behandeling is essentieel om de kwaliteit van leven te verbeteren c.q. zo lang mogelijk te handhaven Een systematische aanpak is daarbij onontbeerlijk UMC Utrecht Cancer Center