Misselijkheid en braken

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Misselijkheid en braken"

Christa van de Velden
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Misselijkheid en braken Regionaal symposium palliatieve zorg Ruud Schrauwen, MDL-arts

2 GI klachten Table 3 Symptoms referred to during consultations (n=1,794) Symptoms during consultation Number (percentage) Pain 877 (49%) Delirium 354 (20%) Nausea and vomiting 288 (16%) Dyspnea 213 (12%) Constipation 164 (9%) Mouth symptoms 69 (4%) Skin symptoms 33 (2%) Fatigue 31 (2%) Appetite loss 36 (2%) Other symptoms 233 (13%) 2 Supportive Care in Cancer June 2007, Volume 15, Issue 6, pp

3 Voorkomen 31% misselijkheid en 20% braken bij pt met ver gevorderde kanker 53% verminderde eetlust en 23% snelle verzadiging 25% bij hartfalen 4% bij COPD Vooral bij jongere vrouwen (mammae, gynaecologisch, maag, pancreas) 10-50% bij opioden 3 Richtlijn misselijkheiid en braken 2014, oncoline

5 5 -fors negatieve invloed op dagelijks leven -dehydratie/ondervoeding -bloedbraken -aversie tegen verdere behandeling/eten -verlies sociale omgeving -schaamte

6 Door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak van de klachten meestal te achterhalen. Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk 6

7 Pathofysiologie Maag / slokdarm -vertr.ontlediging -obstructie -vulling door tumor -Ileus -obstipatie -lever metastasen -opioiden -geneesmiddelen (opioiden) -hypercalciemie -uraemie -angst -anticipatoir -hersentumor -tumor -medicamenten (opioiden) -aandoeningen labyrint acetylcholine

8 Oorzaken Vaak combinatie van factoren (25%) In 25% geen duidelijke oorzaak 8 Richtlijn misselijkheid en braken 2014, oncoline

9 Behandeling Voorlichting/verwachtingen Oorzaak Verwachting van effect medicatie Doel van behandeling Angsten bespreekbaar maken Rol van voeding Klachten scores Ondersteunende zorg Behandeling gericht op oorzaak Medicatie aanpassing Elctrolyt herstel Obstipatie Ascites punctie 9

10 Behandeling Symptomatisch niet medicamenteus Voedingsadviezen Vaker kleine beetjes Alleen de lekkere dingen Weinig gekruid Eventueel koude maaltijden Cola Ijs Houdingsadviezen Maaghevel/PEG Omgeving 10

11 Symptomatisch medicamenteus Receptor affiniteit van antiemetica AChM H1 5HT2 D2 5HT3 5HT4 D2 Centraal/Perifeer C C C C CP P P Ant Ant Ant Ant Ant Ag Ant cyclizine haloperidol +++ ondansetron +++ metoclopramide domperidone ++ levomepromazine corticosteroiden; werkingsmechanisme onbekend

12 Metoclopramide Ondansetron Domperidon levomepromasine Ondersteunende zorg Metoclopramide Ondansetron Haldol levomepromazine cyclizine 12 Prednison????

13 13

14 Samenvattend Misselijkheid kent vele oorzaken Probeer oorzaak te achterhalen Behandel oorzaak Ondersteun medicamenteus en niet medicamenteus Communiceer duidelijk met patient en familie en evalueer tijdelijk 14

15 Ileus Definitie; verminderde tot opgeheven passage van dunne of dikke darm Gedeeltelijk of volledig Op enkele plek of meerdere Paralytisch of mechanisch Hoog of laag Snel of geleidelijk ontstaan 15 Richtlijn ileus 2009, oncoline

16 voorkomen 3-15% bij vergevorderd stadium kanker Met name bij ovarium en colorectaal 16 Richtlijn ileus 2009, oncoline

17 Oorzaken Adhesies Obstipatie Tumoren tractus digestivus Periotinitis (vaak paralytisch en obstructief) Gastrointestinaal Gynaecologisch Mesothelioom 17

18 Ook hier is anamnese en lichamelijk onderzoek belangrijk om waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen Afhankelijk wensen patient insturen voor aanvullend onderzoek 18

19 19

20 Behandeling Voorlichting/verwachtingen Communicatie Ondersteunende zorg 20

21 Behandeling Maaghevel en klysmeren (minstens 15Ch) Endoscopisch Radiotherapie Chirurgisch Medicamenteus (evt chemotherapie) Ascites drainage 21

22 Behandeling TK5Oog&feature=em-share_video_user 22

23 Behandeling Slokdarm stent vs radiotherapie Sneller resultaat Minder complicaties RTx wel langer effect Toekomst gecombineerd? Bij stent plaatsing verwachtingen bespreken Pijn Reflux Nog steeds vloeibaar dieet Complicaties als dislocatie/occlusie/bloeding 23

24 Behandeling Stent vs gastro-enterostomie Langer effect gastroenterostomie Maar meer morbiditeit/mortaliteit Stent beter sneller effect 24

25 25

26 Ileus dunne darm Geen endoscopische opties Chirurgisch Negatieve voorspellers Complete dunne darm obstructie, meerdere obstructies Laag albumine Niet gynaecologische tumoren Ascites > 65 jaar Matige performance, WHO % mortaliteit, morbiditeit 12-55%, succes 30-70%, overlevingsduur 1-11 mnd Dus vaak beter niet te opereren! 26

27 "A good surgeon is a doctor who can operate and who knows when not to" Theodoor Kocher ( ) 27

28 Medicamenteus PPI Laxeermiddelen Methylnaltrexon Geen prokinetica bij volledige obstructie Corticosteroiden Octreotide scopolaminebutyl 28

29 Samenvattend Ileus kent vele oorzaken Ook hier anamnese en wensen belangrijk Start met maaghevel en klysmeren Tijd om na te denken Hierna multidisciplinaire beslissing 29

30 Bel of mail 30

31 Casus 1. Mw K, 78 jaar Bekend met mammacarcinoom, longmetastase, wenste geen behandeling Komt nu met misselijkheid, braken, dorst en obstipatie Had recent van HAP diclofenac en oxynorm gekregen ivm pijn in de rug en zn movicolon (maar was pt vergeten) 31

32 Wat nu Wat wilt u nog meer weten? Expectatief? Diagnostiek? Pragmatisch behandelen? 32

33 Diangostiek Lab; calcium 3,0, albumine 26, kreat 120, ureum 6,8, kalium 3,2 MRI; meerdere botlaesies, dreigende dwarslaesie 33

34 Wat zijn de oorzaken? 34

35 Wat zijn de oorzaken Hypercalciemie Obstipatie Morfine Angst? 35

36 Behandeling Zoledronine zuur, vocht suppletie Metoclopramide Movicolon Radiotherapie Prednison Overleg Orthopeed Toch chemotherapie? 36

37 Casus 2, Dhr P, 65 jaar Bekend met longcarcinoom, curatief behandeld middels verwijderen RBK Komt nu met hoofdpijn, misselijkheid en braken Heeft hiervoor al weken hoge doseringen paracetamol, maar helpt niet 37

38 Wat nu. Wat wil u nog meer weten? Diagnostiek? 38

39 Diagnostiek Lab, inclusief calcium normaal CT cerebrum; solitaire haard, verdacht voor metastase 39

40 Wat is de oorzaak? 40

41 Wat is de oorzaak? Waarschijnlijk hersenmetastase? Angst? Chronische paracetamol gebruik? 41

42 Wat nu. Verdere diagnostiek nodig? Symptomatische behandeling? Anti tumor behandeling? 42

43 Beloop CT thorax/abdomen zonder afwijkingen Nog in redelijke conditie, WHO 2 Corticosteroïden Overleg Radiotherapeut en longarts 43

44 Dhr S, 56 jaar Hepatogeen gemetastaseerd coloncarcinoom Eerder hemicolectomie rechts gehad Chemotherapie is recent gestaakt ivm progressie Toename pijn in de buik en boller, waarvoor oxynorm zn Toenemend misselijk en braken en obstipatie 44

45 Wat nu. Wat wil u nog meer weten? Diagnostiek? 45

46 Beloop Lab; forse leverenzymstoornissen, milde anemie, milde nierfunctie stoornissen Echo ascites en lever vol metastasen en mogelijk iets uitgezette dunne darm, colon lijkt slank 46

47 Wat is de oorzaak? 47

48 Wat is de oorzaak? Ascites Peritonitis carcinomatosa? Morfine Obstipatie Levermetastase Streng Nierfunctie stoornis Psychogeen 48

49 Beloop/behandeling Maaghevel (produceerde weinig) Infuus Ascites drainage Fentanyl ipv oxynorm Movicolon Metoclopramide Hierna kwam het wel weer op gang 49

50 Beloop Enkele dagen later toch opnieuw progressief braken Wat nu.. 50

51 Beloop Opnieuw conservatieve maatregelen getroffen Op CT geen peritonitis Wel kalibersprong jejenum en nog wat vocht in de onderbuik Operatie? Conservatief? 51

52 Beloop Naast al gestarte therapie ivm te zieke patient geen operatie PPI Octreotide Kon hierna langzaam weer een beetje voeding binnenkrijgen 52

Vergelijkbare documenten

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Annemieke Delhaas: oncologie verpleegkundige hospice, consulent PTMN Franca Horstink-Wortel: Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg, consulent