Oncologische zorg: beschikbare therapieën en diagnostische middelen. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 27 september 2014

Transcriptie

1 Oncologische zorg: beschikbare therapieën en diagnostische middelen Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 27 september 2014

2 Beschikbare therapieën chirurgie radiotherapie: inwendig of uitwendig, evt in combinatie met hyperthermie chemotherapie immunotherapie, targeted therapie nucleotidenbehandeling: prostaatcarcinoom, schildkliercarcinoom hormonale therapie combinaties: intraoperatieve radiotherapie, chemoradiatie, HIPEC endoscopisch plaatsing stents in holle organen

3 Locale therapie gericht op primaire tumor chirurgie (chemo)radiotherapie combinaties

4 Systemische therapie: gericht op chemotherapie metastasen nucleotidenbehandeling hormonale therapie: mammacarcinoom en prostaatcarcinoom immunotherapie, targeted therapie combinaties

5 Chirurgie hoeksteen van de behandeling van de meeste in opzet te cureren maligniteiten locale behandeling: resectie primaire tumor of metastasen metasectomie levermetastasen coloncarcinoom stadiering: verwijderen van lymfeklieren bij meeste tumoren

6 Chirurgie ook in palliatieve setting bv mastectomie bij mastitis carcinomatosa stoma aanleggen bij ileus op basis van coloncarcinoom plaatsen van een pen bij dreigende fractuur op basis van botmetastase

7 Complicaties van behandeling: chirurgie korte termijn: nabloeding infectie seroom open buik necrose

8 Chirurgie lange termijn litteken mutilatie orgaanschade incontinentie en impotentie na prostaatresectie verminderde longfunctie na pneumectomie beenamputatie verklevingen buik lymfoedeem na lymfeklierdissecties

9 Radiotherapie In curatieve setting in combinatie met chirurgie bv na lumpectomie of voor rectumamputatie enige locale behandeling: brachytherapie bij prostaatcarcinoom, definitieve behandeling evt in combinatie met chemotherapie: anuscarcinoom, cervixcarcinoom, hoofdhalstumoren In palliatieve setting pijnlijke botmetastasen hersenmetastasen bij bloedende oppervlaktes (maagcarcinoom met transfusiebehoefte) bij stenosen

10 Complicaties van behandeling: radiotherapie korte termijn: verbranding evt met secundaire infectie pneumonitis oesophagitis enteritis met misselijkheid of diaree moeheid

11 Complicaties van behandeling: lange termijn: cardiotoxiciteit radiotherapie secundaire maligniteiten : angiosarcoom na radiotherapie voor M. Hodgkin lymfoedeem dementie na schedelbestraling chronische proctitis met diaree of bloedverlies incontinentie na radiotherapie prostaat impotentie na radiotherapie prostaat prostatitis na radiotherapie rectum fibrose

12 Complicaties van behandeling: radiotherapie

13 Nucleotidenbehandeling Samarium-153 Strontium-89 Radium 223 Jodium-131 In curatieve of palliatieve setting Behandeling van meerdere pijnlijke botmetastasen tegelijkertijd 80% van de patiënten ervaart pijnvermindering

14 Nucleotidenbehandeling complicaties Diaree Botpijn Beenmergtoxiciteit: anemie trombopenie

15 Chemotherapie curatief: bij hematologische maligniteiten testis carcinoom of immature teratoom neoadjuvant of adjuvant bij chirurgie of radiotherapie in combinatie met radiotherapie

16 Complicaties van behandeling: korte termijn: chemotherapie misselijkheid, braken, anorexie diaree, obstipatie hemorragische cystitis infecties alopecia neuropathie nefropathie cardiotoxiciteit moeheid slechte wondgenezing hand-voet syndroom

17 Complicaties van behandeling: chemotherapie lange termijn: moeheid cardiotoxiciteit secundaire maligniteiten neuropathie nefropathie verminderd cognitief functioneren

18 Hormonale therapie antioestrogeen therapie bij mammacarcinoom, endometriumcarcinoom antitestosteron therapie bij prostaatcarcinoom

19 Complicaties van behandeling: hormonale therapie opvliegers secundaire maligniteiten emotionele labiliteit/depressie hirsutisme spierpijn verhoogde cholesterol osteoporose impotentie moeheid afname spiermassa

20 Immunotherapie= targeted therapy

21 Immunotherapie= targeted therapy Antistoffen, die intraveneus toegediend moeten worden: Bevacizumab Cetuximab Panitumumab Trastuzumab

22 Immunotherapie= targeted therapy Proteïnekinaseremmers (kleine moleculen) kunnen meestal toegediend worden in tabletvorm Everolimus Temsirolimus Sorafenib Sunitinib

23 Immunotherapie= targeted therapy

24 Complicaties van behandeling: immunotherapie darmperforatie cardiotoxiciteit misselijkheid, braken, anorexie diaree, obstipatie infecties alopecia nefropathie moeheid slechte wondgenezing hand-voet syndroom

25 Diagnostiek: tumor specifiek laboratoriumonderzoek beeldvormenonderzoek pathologisch onderzoek:

26 Diagnostiek: laboratoriumonderzoek diagnose stellen: BSE: M. Kahler, niercelcarcinoom, longcarcinoom -penieen: anemie, trombopenie, leucopenie, differentiatie leucocyten, blasten beenmerg onderzoek: morfologie en immunofenotypering tumor markers bij gonadale maligniteiten geen ruimte voor tumor markers bij diagnose stellen bij andere maligniteiten

27 follow up Diagnostiek: laboratoriumonderzoek -penieen: anemie, trombopenie, leucopenie, differentiatie leucocyten, blasten tumor markers: Ca125 ovariumcarcinoom, CEA coloncarcinoom beenmerg onderzoek: morfologie en immunofenotypering

28 Diagnostiek: beeldvorming foto s (x-thorax, X-mammografie) CT scan MRI scan PET scan echo endoecho botscintigrafie

29 Diagnostiek: beeldvorming foto s (x-thorax, X-mammografie) CT scan: meeste maligniteiten thorax, hoofd/hals, buik MRI scan: afbeelding rectum, prostaat, mammae, centrale zenuwstelsel PET scan: aantonen metastasen op afstand echo: aantonen metastasen lever endo-echo: T en N-stadiering botscintigrafie: botmetastasen: mammacarcinoom, prostaatcarcinoom

30 Computed tomography (CT scan)

31 Magnetic Resonance imaging

32 Positron emission tomography

33 Botscintigrafie Aantonen osteoblastische botmetastasen Niet geschikt voor osteolytische metastasen Laat activiteit van osteoblasten zien

34 Osteoblastic metastases after 540 MBq (15 mci) Tc-99m HDP: metastases (Tc-99m HDP) are localised in spine, pelvic bone, ribs, left shoulder blade, superior limb, femur and possibly left tibia and skull. Skalli S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24: The Author [2009]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

35 Diagnostiek: pathologisch onderzoek Geen diagnose zonder pathologisch onderzoek mogelijk cytologie: losse cellen door punctie histologie: weefselstukje door biopsie of operatie

36 Cytologie vocht: ascites, pleuravocht, urine, sputum uitstrijkje dunnenaaldpunctie beenmergaspiraat

37 Histologie endoscopische biopt maag-darmkanaal luchtwegen laparoscopische biopten huidbiopten open biopten: incisiebiopten dikkenaaldbiopten operatiepreparaten

38 Histologie morfologie: architectuur van cellen en weefsels immunohistologie: met monoklonale antistoffen voor aantonen bepaalde receptoren op de celoppervlakte

39 Morfologie

40 Immunohistologie

41 Casus 1 Man van 17 jaar, blanco VG wordt opgenomen met verwardheid en algehele malaise Op CT scan uitgebreide tumor lokalisaties buik, long en hersenen. Grote zwelling bij li. testis

42 Casus 1 Wat is de snelste manier om diagnose testiscarcinoom te bevestigen? Wat is de behandeling van keus? Infertiliteit: kun je er nog iets aan doen?

43 Casus 1 Er volgt hemicastratie Na starten BEP (dag 1) krijgt patiënt een forse maagbloeding Bij endoscopie: uitgebreide tumor lokalisaties maag en duodenum Hij wordt hemodynamisch instabiel, hoge transfusie behoefte Chemotherapie lukt niet Hersenmetastasen nemen toe, is

44 Casus 1 Gaat dit nog goed komen? Welke behandeling kun je toepassen?

45 Casus 1 Er volgt uitgebreide behandeling met coagulatie in maag en duodenum Er volgt radiotherapie hersenen Na 2 dagen radiotherapie wordt patiënt aanspreekbaar, hersenoedeem neemt af Radiotherapie wordt onderbroken, VIP volgt

46 Casus 1 Na 4 VIP is er sprake van complete respons 2 jaar later krijg ik een kaartje van de patiënt, hij is afgestudeerd

47 Casus 2 Dhr B 78 jr met gemetastaseerde prostaatcarcinoom behandeld met meerdere lijnen hormonale therapie en chemotherapie pijn in de rug tussen de schouderbladen, in linkerbeen en bekken

48 Vervolg casus 2 Welke diagnostiek moet verricht worden? Hoe moet hij behandeld worden? indien meerdere metastasen worden gevonden meerder metastasen, maar een met druk op het myelum t.h.v. thoracale wervel 7 drie metastasen worden gevonden op verschillende plekken