WG Leukemie en lymfomen 2

Transcriptie

1 Aanvulling collegeaantekeningen nieuwvorming WG Leukemie en lymfomen 2: ZSO s 4,5 en 6 RC Leukemie en Lymfomen deel 1 RC Leukemie en Lymfomen deel 2 RC Cervixcarcinomen, Longcarcinomen en Erfelijke Tumoren WG Leukemie en lymfomen 2 ZSO 4 1. Opvallend is dat meneer lymfomen heeft, maar weinig ziek is. BSE op deze leeftijd bij een man is normaal tot 20 mm bezinking in het 1e uur. Meneer heeft een bezinking van 35 mm, dus het BSE is verhoogd. De lymfocyten zijn ook verhoogd. Bovendien is de Hb aan de lage kant. 2. DD: - Infectie; geeft ook leukocytose, maar dan rond de 20 ipv. 95. o Lokaal: Yersinia o Gegeneraliseerd: TBC, EBV, CMV - Sarcoidose (Besnier-Boeck); wel vergrootte klieren, maar dan mediastinaal. Bovendien is er dan niet zo n lymfocytose. - Tumor: Chronische lymfatische leukemie (omdat de ziekte per toeval is ontdekt; zij hebben vaak ook auto-immuunfenomenen zoals hypogammaglobunemie, hemolyse en trombocytopenie). Gumprechtse schollen (kapotte lymfocyten) zijn kenmerkend. Bovendien zul je rijpe lymfocyten aantreffen ivm. acute leukemieen. Door aanvullend onderzoek kan je oppervlakte eiwitten onderscheiden (CD; clustering definitions). 3. Bij uitgebreider lichamelijk onderzoek wordt gelet op: - andere lymfeklierstations: milt en lever (lymfoide organen) - solide tumoren, infectieuze parameters - blauwe plekken (als gevolg van lymfoide woekering in het beenmerg wordt de hematopoiese van myeloide cellen verstoord; trombocytopenie geeft spontane bloedingen). 4. De huisarts heeft goed gehandeld. De opgezwollen klieren hadden ook door een andere diagnose veroorzaakt kunnen worden. De bloedwaardes zijn in dit geval doorslaggevend om te denken aan een hematopoietische stoornis. 5. Om de diagnose te stellen is een beenmergpunctie niet nodig. Bloedonderzoek op Gumprechtse schollen is voldoende: kleine lymfocyten die bij een uitstrijkje makkelijk kapot kunnen gaan. Deze schollen heb je altijd wel, maar bij CLL is dit typerend. Het eiwitpatroon op celmembranen, zoals CD-5, -19 en -23 zijn de belangrijkste. CD expressie vindt je adv. immunofenotypering. Zwakke expressie van IGM en IGD (hoort bij celmergtypering), lymfeklierbiopt. 6. CLL onderverdeling van Rai: stadium 3 (stadiering is afhankelijk van de kenmerken die bij de hoogste categorie horen) a

2 - stadium 1: vergrote klieren - stadium 2: lymfocytose met vergrote lever en milt - stadium 3: lymfocytose met anemie (voor niet-kaukasische afkomst is een Hb van 7,5 normaal) - stadium 4: lymfocytose met trombocytopenie (kan een uiting zijn van verdere beenmergverdringing) Bij stadium 3: prognose van 1,5 jaar (20 maanden) zonder behandeling. 7. Het wordt langzaam erger. Complicaties: vergrote milt en klieren, verlaging van de Antilichamen, een opportunistische infecties. 50% van de patiënten overlijdt uiteindelijk hieraan. Maar net zoveel patiënten overlijden op hoge leeftijd aan andere oorzaken, ongerelateerd aan CLL. Bij CLL is er een grotere kans op een 2e primaire tumor. 8. Behandelen gebeurt pas bij klachten als gevolg van wegdrukking van de gezonde cellen (zoals trombocytopenie), wanneer de hoeveelheid tumormassa in het lichaam boven stadiering 9 (afhankelijk van het absolute aantal lymfocyten, grootte van de lymfeklieren/lever/milt; vergrote milt geeft verhoogde druk in de buik), bij een verdubbelingstijd < 12 maanden (snellere groei dus agressiever), auto-immuun trombocytopenie en hemolyse. Dat is hier nog niet het geval, dus zal nog niet behandeld worden. Chemotherapie kan erg belastend zijn, en wordt dus niet zomaar gegeven. 9. Cytostatica (chloorambucil) = chemotherapie. Beginnen met een lage dosis (één tabletje per dag) totdat de parameters weer gestabiliseerd zijn. Ook kan Prednison worden gegeven; dat onderdrukt snel delende cellen. Wanneer de klachten weer terug komen is er weer een behandelindicatie en wordt er steeds een hogere dosis toegediend. Lokale bestraling alleen van een lymfeklier of de milt als de patiënt daar last van heeft. Stamceltransplantatie vindt eigenlijk alleen maar plaats bij mensen die op jonge leeftijd CLL krijgen. 10. Ja, voor de liesbreuk, hier bestaat in dit geval geen contra-indicatie voor. In dit stadium is er geen speciale maatregel nodig. Als een darmlis in een liesbreuk afgekneld dreigt te worden is een operatie wel nodig. CML: fout in pluripotente stamcel AML: fout in de myeloide stamcel ALL: fout in de lymfoide stamcel en lymfoblasten CLL: fout tussen de lymfoblast en de lymfocyten (mild) ZSO 5 1. Differentiaal diagnose: longcarcinoom (vanwege de rookgeschiedenis), Non-Hodgkin lymfoom (schadelijk gevolg van chemotherapie), recidief Hodgkin lymfoom (meestal binnen 3-4 jaar, max. 15 jaar), sarcoϊdose (kenmerken: granulomen in de longen, vergrote lymfeklieren tussen de longen en verdichtingen van de long zelf). De voorkeursdiagnose is een longcarcinoom, door zijn rookgeschiedenis maar ook zeker doordat hij in dat gebied bestraald is. 2. De diagnose kan met zekerheid gesteld worden met behulp van een bronchoscopie b

3 en tegelijk een biopt te nemen. Ook kan aan de hand van een CT-scan door een radioloog precies bekeken worden waar het zich bevindt. 3. De longarts voert deze uit. 4. R-S cellen. 5. Hodgkin is geassocieerd met het Ebstein Barr Virus (EBV), omdat dat tot veel hematologische ziektebeelden leidt (het verblijft latent in B cellen, waarbij het woekeringen vormt en een lymfoom kan worden). 7. Hodgkin verspreid zich lymfogeen, Non-Hodgkin verspreid zich hematogeen. 8. Stadiëringssysteem voor Hodgkin lymfoom is de Ann-Arbor-classificatie. Het kent stadium I tot en met IV en het stadium kan vastgesteld worden met behulp van een PETscan of CT en door middel van beenmergbiopten. c

4 9. Soms wordt vooraf besproken (wanneer er een grote massa aanwezig is) dat na chemotherapie radiotherapie wordt gegeven. Het kan ook zijn dat wanneer na chemotherapie nog een restafwijking aanwezig is, dan pas radiotherapie overwogen wordt. Radiotherapie is vaak in het mantelveld, een deel van de thorax. Zo bestaat ook het Y-veld en omgekeerde Yveld. 10. Een vroege recidief: lokale bestraling of zeer hoge chemotherapie gevolgd door een autologestamceltransplantatie met de stamcellen die voor de chemotherapie verzameld zijn (nieuwe middelen gebruiken, aangezien eerste kuur waarschijnlijk geen effect heeft gehad). Een laat recidief kan best met dezelfde middelen behandeld worden. 11. Levenslange controle is nodig zodat late gevolgen (maligniteiten, hormonale problemen, ed) van de therapie opgespoord kunnen worden, dit kan ook helpen om therapieën te verbeteren. Bovendien kunnen recidieven opgemerkt worden. 12. De angina pectoris is een gevolg van de radiotherapie en zijn rookgeschiedenis. 13. Late gevolgen van radiotherapie: carcinomen / sarcomen van bestraald gebied, hypothyreoidie (na bestraling hals), coronaire / myocardinfarct insufficiëntie (na bestraling mediastinum), hyposplenisme (na miltbestraling). Late gevolgen van alkylerende chemotherapie: myelodysplastische syndromen met leukemie en hormonale insufficientie. ZSO 6 1. De incidentie van Non-Hodgkin lymfoom is 12/ inwoners, neemt toe met de leeftijd. 50% van de patiënten heeft een leeftijd van boven de 65 jaar. 2. In het Westen: B-cel: 80%, T-cel: 20%. De meeste Non-Hodgkin lymfomen zijn dus van B-cel oorsprong. 3. De B-cel ontmoet zijn antigen in het follikelcentrum (germinal center). Centrum waar genherschikkingen en differentiatie plaatsvindt (oa. ontwikkeling plasmacellen). Ook vindt hier selectie en eliminatie plaats. 4. Vanwege de plek van de zwelling: bij HL zijn aansluitend lymfeklieren aangedaan (vaak mediastinum) (stoptreinprincipe) en zijn B symptomen, bij NHL zijn verschillende lymfeklieren aangedaan en zijn er nauwelijks klachten. Verder zijn geen R-S cellen gevonden, dus dat pleit niet voor HL. 5. Waarschijnlijkheidsdiagnose bij het meisje: EBV of infectie met mononucleosis infectiosa (Pfeiffer). Je kunt ook denken aan HL, maar dat komt veel minder vaak voor. Bij de man: metastase van een longcarcinoom of NHL. 6. Para-aortale lymfeklieren kunnen worden aangetoond door een CT-scan, beenmerglokalisatie door een biopt of een punctie. d

5 7. Bij stadium I: radiatie, bij stadium IV: palliatie. Maar dit is ook afhankelijk van de leeftijd. Het heeft dus een effect op therapie en prognose. 8. Bij een lage maligniteitsgraad (gedraagt zich niet agressief, maar moeilijker te behandelen) bestaat de behandeling uit radiatie. De behandelingsmethode is wait and see. De prognose is goed, omdat je een mediane overleving hebt van 7-10 jaar zonder behandeling, en verlengt kan worden met behandeling. 9. Therapieën bij verschillende maligniteitsgradaties: - Laag: radiatie of eventueel chemotherapie, alleen bij klachten - Intermediair: CHOP chemotherapie e

6 - Hoog, zoals bij een burkitt lymfoom: hoge chemotherapie, eventueel in combinatie met stamceltransplantatie Stadieering zegt iets over de uitgebreidheid. Behandeling is afhankelijk van gradering en stadieering. Ongeveer 50% van de patiënten gaat naar een hogere gradatie. 10 en 11. Overlevingscurven voor verschillende maligniteitsgradaties en beredenering: - Laaggradig: na 10 jaar is 50% van de patiënten nog in leven maar er blijft steeds daling in de curve, de patiënten genezen namelijk niet. - Intermediate: relatief sterke daling in de eerste jaren, wanneer er eenmaal remissie bereikt wordt is de kans op overlijden klein, de curve vlakt dus af en kruist de curve van de lage maligniteitsgraad. Het wordt na de remissie een bijna vlakke curve. - Hooggradig: meest steile daling in de 1e jaren, daarna vlakt de curve af en komt het overeen met de curve van de intermediaire maligniteitsgraad. RC Leukemie en Lymfomen deel , 08:30u Linksverschuiving: normaal gesproken alleen rijpe cellen in het bloed, onrijpe cellen in het beenmerg, de linksverschuiving houdt in dat er ook onrijpe (staafkernige granulocyten) in het bloed zitten. Casus: een vrouw van 25 jaar bezoekt de huisarts met een sinds enkele maanden bestaande, langzaam groter wordende, niet pijnlijke zwelling rechts boven het sleutelbeen. De huisarts onderzoekt patiënte en voelt een vast lymfklierpakket met een diameter van 6 cm. Hij stuurt haar naar de internist. Deze denkt aan een maligne lymfoom. - Wat is een maligne lymfoom? o kwaadaardige lymfeklierzwelling o HL en NHL - Wat is anamnestisch bij patiënte van belang? B-symptomen: koorts, gewichtsverlies, nachtzweten; verder: jeuk, specifieke klachten (zoals pijn in de arm als gevolg van doorgroei in de plexus) De internist laat een cytologische punctie verrichten, die verdenking geeft op een maligne lymfoom. Er wordt een excisiebiopsie verricht, die de diagnose oplevert: HL, nodulair scleroserende vorm. - Waarom gebeurt er geen dikke-naald biopsie? Als je iets wilt beoordelen op de manier van groei, dan heb je de hele lymfeklier nodig. - Wat doet de internist verder? Stadieringsonderzoek - Wat is het stadieringssysteem bij maligne lymfomen? Ann-Arbor classificatie: stadium I t/m IV, A of B symptomen. o Stadium I: 1 klierstation aan een zijde van het diafragma aangedaan. o Stadium II: twee of meer klierstations aan een zijde van het diafragma aangedaan o Stadium III: een of meer klierstations aan beide zijden van het diafragma aangedaan. o Stadium IV: een of meer orgaanlokalisaties f

7 - Welk onderzoek moet hiervoor worden verricht? o Lichamelijk onderzoek: milt, lever, klieren in lies, oksels en hals. o Bloedonderzoek: BSE, leverfuncties o Bot/beenmergbioptie o CT abdomen of leverecho, X-thorax of CT thorax van de long, CT hals, PET scan Bij patiënte worden verder geen lymfeklieren gevoeld, lever en milt zijn niet vergroot. Wel wordt een sterk verbreed mediastinum superius gevonden. De BSE is 80 mm na 1 uur (sterk verhoogd). De cristabioptie is negatief. - Als patiënte geen algemene klachten heeft, hoe stadieert u patiënte dan? Stadium II A. - Wat zijn prognostisch gunstige en ongunstige factoren bij patiënte? o Gunstig: leeftijd < 50 jaar, geen B-symptomen, aantal klierstations 1-3 o Ongunstig: hoge BSE (boven de 50), sterk verbreed mediastinum (MT ratio > 0,35). Er wordt gekozen voor een behandeling met chemotherapie en radiotherapie. - Waarom? Is deze behandeling curatief of palliatief van opzet? Curatief (iedere Hodgkin Lymfoom wordt curatief behandeld). Voordeel van chemotherapie: te bestralen oppervlak wordt kleiner. Betere overleving; mediastinum met minder bijwerkingen te behandeling. - Welke chemotherapie kan gekozen worden? Noem enkele bijwerkingen. 4 ABVDkuren. Misselijkheid, beenmergdepressie, kaalheid, longproblemen - Waarop moet worden bestraald? Met welke dosis? Is dit hoog of laag? Noem enkele late bijwerkingen. De aangedane klieren moeten worden bestraald, de dosis is meestal Gy, dit is hoog noch laag (er zijn nu onderzoeken bezig met lagere doseringen, het lijkt nu ook met 20Gy al te werken). Late bijwerkingen kunnen hypothyreoïdie en geïnduceerd mammacarcinoom zijn. - Wat is de prognose van patiënte (10-jaarsoverleving), als een complete remissie wordt bereikt? 80-90% Casus: 61 jarige man heeft sinds 3 weken in hals en oksels knobbels ontdekt die snel groter worden, ook nachtzweten. Aanvullend onderzoek: Labaratorium onderzoek, klierextipatie, PET-scan Van NHL zijn drie grote groepen: laag (juist te zien in het bloed), intermediaire (zie je niet in het bloed, alleen de klieren) en hoge maligniteitsgraad. Laboratoriumonderzoek: bloedbeeld, differentiatie; gb, BSE 76 mm. Nier- en leverfunctie normaal, LDH 476, M-proteine: na, immunofenotypering: niet gedaan. Histologie pathologische klier: Diffuus grootcellig B cel lymfoom (DLBCL). Een curatieve behandeling. Beenmergpunctie: localisatie DLBC, dus stadium IV (Ann-Arbor. Radiologie: - CT scan: vergrote klieren axillair en abdominaal (max. 3 cm) - PET scan: FDG uptake positief tpv klieren en beenmerg. Al is de uitslag van een PET scan niet veelzeggend. Alle lymfomen: g

8 - 37% diffuus grootcellig B cel lymfoom - 29% folliculair lymfoom (mediane overleving ca. 8 jaar) - 9% MALT Stadium IVB volgens Ann-arbor classificatie Therapie: CHOP chemotherapie met Rituximab 8 kuren bij stadium II, III of IV (3 kuren bij stadium I). Niet alle patienten met R-CHOP laten dezelfde gunstige respons zien, hoog risciopatienten reageren slechter. Dit wordt vaak gevolgd door radiotherapie. Laaggradige lymfomen worden langdurig onder controle gehouden met Rituximab (overleving is ca 7 jaar, valt te verlengen). CT scan na 4 kuren: duidelijke afname van alle vergrote lymfklieren Recidief binnen één jaar: behandeling met nieuwe middelen en voorbereiding op autologe stamceltransplantatie. Recidief na één jaar: dezelfde middelen als oorspronkelijk mee behandeld. Casus: een man van 60 jaar wordt door de huisarts naar de chirurg verwezen wegens zwellingen in beide liezen. Hij heeft verder geen klachten. Bij onderzoek blijkt patiënt ook een zwelling in de rechteroksel te hebben, alsmede een flink vergrote milt. Er wordt een klier uit de lies gehaald, waarop de diagnose wordt gesteld: folliculair NHL, graad 2 (lage maligniteitsgraad, dus langzaam delende cellen). NHL bevindt zich vaak in stadium III en IV, Hodgkin lymfoom vaker in I en II. Ook zou een beenmergpunctie nuttig zijn geweest, al heeft het geen invloed op de behandeling (er wordt pas behandeld als zich klachten voordoen). - Welk stadium heeft deze patiënt? Klinisch stadium IIISA (beide kanten van het diafragma, S: de milt is ook aangedaan). Mocht er progressie plaatsvinden naar een intermediair maligniteitsgraad zal wel direct een behandeling gestart worden. - Is de opzet van de behandeling curatief of palliatief? Palliatief (langzaam delende cellen kunnen nooit helemaal met chemotherapie worden verwijderd) - Welke van de volgende behandelingopzet zouden in aanmerking kunnen komen? o Wait-and-see o Monochemotherapie (chloorambucil = Leukeran) o Combinatiechemotherapie (CVP = cyclofosfamide-vincristine-prednison gecombineerd met Rituximab = Mabthera) o Locale bestraling (2 x 2 Gy) o Totale lichaamsbestraling (1,5 Gy: 10 bestralingen van 0,15 Gy elk) o Hoge dosis chemotherapie en beenmergtransplantatie Leeftijd is hierbij erg belangrijk: de laatste behandeling wordt alleen gedaan bij patiënten met een leeftijd onder de 60 jaar. Casus: Bij een man van 33 jaar wordt naar aanleiding van moeheid door de huisarts bloedonderzoek aangevraagd. Er wordt bij verrassing een leukemie vastgesteld. - Wat voor afwijkingen zouden er in het bloed te zien kunnen zijn? Leukocytose met blasten, anemie, laag Hb, trombocytopenie. De huisarts verwijst patiënt naar de internist-hematoloog. Deze verdenkt patiënt van een acute myeloide leukemie. (Dit op basis van de blasten en de leeftijd) h

9 - Wat is er in het beenmerg te zien? Velden met leukemische blasten (20%, normaal 1-3%), sterk cellulair, weinig normale hematopoiese Wat is de rol van cytogenetisch onderzoek? Tezamen met de leeftijd is de uitkomst hiervan de belangrijkste prognostische factor. o Goed risico: inversie 16, translocatie 8:21, translocatie 15:17 (behandeld met vitamine A zuurderivaat waarna de differentiatieblock wordt opgeheven), 25% van de patiënten. o Intermediate risk: normale cytogenetica: 40% o Slecht risico: alle andere cytogenetische afwijkingen: 35% - Welk behandelplan wordt gemaakt en is dit curatief of palliatief van opzet? Curatief. o Remissie inductiebehandeling met polychemotherapie, o Consolidatiebehandeling (zorgen dat het zo blijft) met polychemotherapie o Gevolgd door allogene of autologe beenmerg- of stamceltransplantatie (na conditionering met hoge dosis cytostatica en totale lichaamsbestraling) Bij ALL worden remissie-inductie en consolidatie kuur gevolgd door langduringe intensieve onderhouds-chemotherapie bij een good risk factor. Het Philadelphiachromosoom geeft een bad risk factor en kan aanleiding geven tot een allogene stamceltransplantatie. Het Ann Arbor stadium: - I = een klierstation aan 1 zijde van het diafragma - II: aantasting van 2 tot 5 lymfelierstations aan 1 kant van het diafragma, kan ook onder het diafragma zijn. - III = 1 of meer klieren aan beide zijden van het diaframa - IV = 1 of meer orgaanlocalisaties. De milt valt hier niet onder, omdat het gezien wordt als onderdeel van het organisch systeem. De chemotherapie bij een Hodgkin lymfoom is standaard ABVD. CS I en II = 3 kuren CI1 en II ongunstig = 4 kuren CS III en IV met laag risico = 6-8 kuren CS III en IV met hoog risico = 8 kuren BEACOPP is mogelijk iets effectiever, maar geeft veel meer toxiciteit. Mensen worden hier onder andere infertiel van. Complete remissie is pas van toepassing als alle klinisch, radiologisch of andere bewijzen van het Hogdkin lymfoom afwezig zijn. Bij Hodgkin blijven vaak wat delen van het lymfoom achter. Partiële remissie is een afname in tumormassa tussen de 50 en 75%. De tumormassa van een Hodgkin lymfoom bestaat niet enkel uit tumorcellen. Het bestaat ook uit sclerosering en reactieve cellen. Dit verklaard waarom je na behandeling resten kan zien, terwijl er toch geen tumorcellen over zijn en de patiënt dus genezen is. Over het algemeen heeft de patiënt met een Hodgkin lymfoom een zeer goede kans op genezing. Ziektevrije overleving is ongeveer 90%. Overleving zonder complicaties is echter lager, ongeveer 85%. Er zijn vrij ernstige complicaties van de behandeling voor een Hodgkin lymfoom. Dit zijn onder andere hypothyreoidie, secundaire tumoren i

10 (mammacarcinomen), cardiale/pulmonale complicaties en infertiliteit. Afhankelijk van de plaats van bestraling kan dit ook andere bijwerkingen geven. RC Leukemie en Lymfomen deel , 09:30u Casus: Een 29 jarige man met een zwelling boven het sleutelbeen. Sinds enkele weken zwelling supraclaviculair bemerkt, laatste weken pijn tussen de schouderbladen, uitstralend naar de linkerarm (door druk op plexus brachialis). Dit is de reden geweest om naar de huisarts te gaan. Er zijn geen klachten van algemene malaise of koorts. Wel is er evident nachtzweten. Bij navraag is patient in ongeveer 6 maanden 16 kg afgevallen. Hij wijt dit deels aan het volgen van een vegetarisch diet en psychosociale problemen. Geen medicatie en toxicinaties. LO: Patient verkeert in een goede algehele conditie. Lengte 1,82, gewicht 81 kg. Links supraclaviculair is een lymfklierpakket palpabel me een doorsnee van ongeveer 4 cm. Tevens kleine mobiele kliertjes eromheen. De andere lymfklierstations zijn palpatoir onverdacht. Aan hart, longen en buik geen afwijkingen. Aanvullende diagnostiek: - Volledig bloedbeeld, BSE De huisarts stuurt de patient door naar de internist. Die zal als aanvullende diagnostiek uitvoeren: - Bloedchemie + GT + albumine - Biopsie klier - X-thorax - CT/echo hals - CT scan thorax en abdomen - Beenmerghistologie (dmv. dikke naald; architectuur lymfeklier), -cytologie (losse cellen) - PET scan - Zonodig leverbiopsie - Miltbiopsie - Fertiliteitsonderzoek en sperma invriezen (als hij chemotherapie krijgt) indien gewenst j

11 Laboratoriumonderzoek: BSE 22mm/uur, Hb 8,9 mmol/l. leukcocyten 6,6x10^9/l met normale differentiatie. Trombocyten 291x10^9/l, LDH (lactaathydrogenase; bij verhoging gaan (rode bloed)cellen kapot; alarmsymtoom) 377 U/L, nier- en leverfuncties normaal, albumine, totaal eiwit en eiwitspectrum normaal, geen paraproteïne. Lymfeklierbiopt supraclaviculair links à Hodgkin lymfoom, nodulair scleroserend (door patholoog vastgesteld). 95% van het volume van een lymfeklierzwelling is van reactieve gezonde cellen. De pathologische cellen vormen maar een klein deel van de lymfeklierzwelling. X-thorax: sterk verbreed mediastinum met wat verplaatsing van de trachea naar rechts, vermoedelijk op basis van pathologische lymfomen.in de longen geen bijzonderheden. CT-thorax (sneller dan MRI, MRI wordt soms als aanvulling gebruikt): Er is een groot lymfklierpakket ter hoogte van het voorste mediastinum en aan de voorzijde links boven de aortaboog Dit reikt tot in de hals. De trachea wordt hierdoor gecomprimeerd en verplaatst naar rechts. De longen tonen geen opvallende pathologie. Het skelet toont geen bijzonderheden. CT-abdomen: Homogeen normaal aspect van de lever. De milt is niet vergroot. Er is een kleine opheldering in de milt. Dit zou een lymfoom localisatie kunnen zijn, hoewel een perfusiedefect niet helemaal is uit te sluiten. Overigens geen afwijkingen in de buik, m.n. geen pathologische lymfomen. Beenmerghistologie noodzakelijk? - Beenmerg infiltratie bij 6,5% van alle nieuwe Hodgkin patiënten. - Duidelijke associatie met stadium III/IV en B-symptomen. - Patienten met stadium IA of IIA < 1% kans op beenmerg infiltratie Uitslag: Geen aanwijzingen voor lokalisatie Hodgkin lymfoom in beenmerg Ann Arbor is het stadieringssysteem voor Hodgkin lymfoom: I Aantasting van één lymfeklierstation (I) of één lokale extralymfatische uitbreiding (IE). 90% ziektevrije overleving. II Aantasting van twee of meer lymfeklierstations met of zonder extralymfatische lokale uitbreiding (IIE), aan één zijde van het diafragma. 90% ziektevrije overleving. III Aantasting lymfeklierstations aan beide zijden diafragma met of zonder aantasting milt (IIIS) of een extralymfatische lokale uitbreiding (IIIE, IIISE). 80% ziektevrije overleving IV Diffuse aantasting van één of meerdere extralymfatische organen (longen, lever, bot!) of weefsels met of zonder lymfeklieraantasting % ziektevrije overleving Enkele definities ( Cotswolds criteria ) A Geen symptomen B Een van de volgende symptomen: onverklaarde koorts boven 38 graden langer dan een week, onverklaard gewichtsverlies van meer dan 10% in de 6 maanden, profuse nachtelijke transpiratie Bulk Kliermassa >10 cm of MT ratio >0,35 (breedte lymfoompathologie : thoraxbreedte) k

12 Positieve milt: onmiskenbare splenomegalie, of twijfelachtige splenomegalie met op de CT scan of echo multipele focale defecten die niet op cysten op vaatafwijkingen berusten. Een vergrote milt alleen is onvoldoende argument voor milt betrokkenheid. Wanneer de milt betrokken is, bevindt de persoon zich in stadium III. Prognostische factoren casus: Stadium IIB: unfavourable gezien MT ratio / IIB met bulky mediastinum: advanced Standaard chemotherapie Hodgkin lymfoom: EBVP is te zwak, ABVD (docorubicine, bleomycine,vinblastine, dacarbazine) is standaard, BEACOPP is in opmars (stuk intensiever). Na 6 kuren ABVD blijkt dat er partiele remissie heeft plaatsgevonden. Dat is bij Hodgkin lymfoom niet ongebruikelijk. CR (complete remissie): verdwijnen van alle klinische, radiologische of andere bewijzen van Hodgkin lymfoom. Radiologie: vroeger Mantelveld en Y-veld, tegenwoordig bestralen we alleen de aangedane lymfeklieren. Totaal vindt bij deze man 77% afname van het tumormateriaal plaats. Voorspellende waarde voor PFS van FGD-PET na 1e lijnsbehandeling voor Hodgkin lymfoom. Bij een negatieve PET is de progressie-vrije overleving zo n 80%. Bij een positieve PET blijkt dat men binnen een jaar weer progressie ondervindt. Een man van 60 wordt gediagnosticeerd met een folliculair non-hodgkin indolent lymfoom, graad 2, in de linker lies. Hij heeft een flink vergrote milt en een zwelling in de rechter oksel. Stadium IIISa. Hij heeft geen b symptomen als gewichtsverlies en koorts. De opzet van de behandeling is palliatief, want wordt pas uitgevoerd bij klachten: de wait-and-see aanpak. Bij leukemie zijn in het bloed veel blasten en tekenen van verdringing van normale hematopoiese: trombocytopenie, granulopenie, anemie. Patiënten met AML worden curatief behandeld met remissie-inductie therapie. Complete remissie wordt bereikt als er minder dan 5% blasten in het bloed zijn en het normale bloedbeeld is hersteld. Hierna wordt een consolidatiebehandeling uitgevoerd. Zowel de remissie-inductie als de consolidatie behandeling is een polychemotherapie. De nongood risk AML s worden behandeld met allogene stamceltransplantaties. De DD bij een lymfekliervergroting is: - infectie (viraal, bacterieel, mycobacterie) - sarcoidose - auto-immuunziekte - lymfoom (Hodgkin, non-hodgkin) Om te bepalen wat de oorzaak van de lymfekliervergroting is, wordt een laboratorium onderzoek gedaan: -bloedbeeld, differentiatie, gb, BSE - nier- en lever functie Daarnaast wordt de histologie van de pathologische klier bepaald door middel van een biopt. l

13 Review college Cervix en Long , 10:30u Cervixcarcinomen worden veroorzaakt door HPV infecties. Dit zijn oncogene infecties die werken via de L1 en L2 kapseleiwitten en een interactie hebben met E6 en E7. E6 en E7 reguleren via p53 en Rb de celcyclus. Voorloper van een cervixcarcinoom is een premaligne laesie (in CIN classificatie). De colposcopie wordt gebruikt bij premaligne afwijkingen zonder macroscopische afwijkingen. CIN is een histologische classificatie en PAP een cytologische. De PAP classificatie wordt gemaakt op basis van cytologisch materiaal, verkregen bij een uitstrijkje. De afwijkingen worden bekeken op cellulair niveau. De CIN classificatie wordt gemaakt op basis van histologisch materiaal, verkregen bij een biopt. Er is zeker een overeenkomst tussen PAP en CIN classificatie. PAP 3a en CIN 1 komen bijvoorbeeld overeen. In de Westerse wereld zijn de belangrijkste oncogene HPV types 16 en en 11 zijn de niet oncogene HPV types. Chirurgische ingreep is altijd behandeling van voorkeur, behalve bij zeer late FIGO classificering. Hierbij is een chirurgische ingreep niet meer mogelijk en is de behandeling van voorkeur radiotherapie al dan niet gecombineerd met chemotherapie. Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn: - lymfekliermetastasen - parametria ingroei - tumor in de snijranden - soms een combinatie van LVSI, de diameter en invasiediepte. NSCLC: - histologische classificatie = - plaveiselcelcarcinomen: p63, centrale ligging (ook wel perifeer) - adenocarcinomen: TTF1, perifere ligging - stagering en behandeling = - chirurgische ingreep bij lage stadia en geen N2 - chemo-radiatie bij hogere stadia - chemotherapie bij een M+ stadium Om te bepalen of een patiënt operabel is moet mediastinale stagering plaatsvinden met de CT-scan, de PET-scan, EBUS/EUS-FNA en mediastinoscopie met biopten. SCLC zeer slechte prognose met makkelijke metastase en worden niet chirurgisch behandeld. Review college Erfelijke tumoren , 11:00u Alleen locoregionale mammacarcinomen kunnen chirurgische behandeld worden. Dit zijn de lage stadia. Kan ook in combinatie met radiotherapie uitgevoerd worden. m

14 De BIRADS classificatie wordt gebruikt door radiologen. Een lage klasse geeft een lage verdenking op een maligniteit. Bij een hoge klasse wordt een histologisch biopt genomen. Het helpt de radiologen dus om een diagnostisch handelingsplan op te stellen. n