Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van Morbus Hodgkin

Transcriptie

1 Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van Morbus Hodgkin Inleiding Anamnese Onderzoek Fysisch onderzoek Laboratorium Beeldvormende technieken Histopathologie Stadiëringsonderzoek Stadiumindeling Ann Arbor classificatie Lymfeklier regio s Indeling van CS I en II m.b.v. prognostische factoren volgens de EORTC Therapie Algemeen Schema therapie keuze Chemotherapie EBVP ABVD MOPP/ABV hybride Alternatief: LOPP Dosis aanpassing chemotherapie Algemene opmerkingen over gebruikte cytostatica Radiotherapie Algemeen Velden en definities Radiotherapie doseringen Radiotherapie fracties Beschrijving van de volumes Response evaluatie, restadiëring Complete remissie (CR) Complete remissie, niet geconfirmeerd (Cru) Partiële remissie Geen verandering (no change) Progressie 182 September

2 6. Beleid bij onvoldoende respons of recidief Partiële respons na eerste lijns therapie Non-responders Recidief Follow-up September 2002

3 Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van Morbus Hodgkin Inleiding De ziekte van Hodgkin behoort tot de groep van maligne lymfomen. Het voorkomen is 5-6/ /jr. De voorkeursleeftijd is 20 tot 35 jaar met een tweede top omstreeks 50 tot 55 jaar. Verhouding tussen mannen en vrouwen is 2:1. De oorzaak van de ziekte van Hodgkin is niet bekend, alhoewel vele etiologische factoren zijn genoemd en onderzocht. De ziekte van Hodgkin is een maligne verlopende proliferatie van lymfoïde cellen gekarakteriseerd door de aanwezigheid van een bijzonder type cel, de zgn. Sternberg-Reed cel. De aanwezigheid van deze cellen is een voorwaarde voor de histologische diagnose. Een uitzondering moet gemaakt worden voor de nodulair lymfocytenrijke vorm van de ziekte van Hodgkin, die een duidelijk ander histologisch beeld laat zien en zich mogelijk ook klinisch anders gedraagt. Of dit moet leiden tot een andere therapeutisch beleid is nog niet duidelijk. Onduidelijk is nog steeds of de ziekte van Hodgkin ontstaat in één lymfklierstation en zich via andere lymfklieren verspreidt (unifocale verspreiding) of dat een multifocale ontstaanswijze moet worden verondersteld. Door (vaak) gecombineerde chemo- en radiotherapie zijn er bij de behandeling van de ziekte van Hodgkin indrukwekkende resultaten behaald, waarbij in de meeste gevallen curatie kan worden bereikt. Nauwkeurige stadiëring is daarvoor een essentiële voorwaarde. Door protocollair onderzoek en behandeling in multicenter trials is meer inzicht verkregen in het gedrag van verschillende klinische subgroepen, welke met behulp van de Ann Arbor classificatie alleen onvoldoende kunnen worden omschreven. De waarde van de stadiëringslaparotomie is met de ontwikkeling van prognostische modellen op de achtergrond geraakt. In het model wat de EORTC hanteert, worden patiënten op basis van leeftijd, biochemie en klinische stadiering gestratificeerd in risico groepen en vervolgens per risicogroep verschillend behandeld. De stadierende laparotomie is daarbij geheel verlaten. De werkgroep heeft besloten in deze richtlijn het prognostische model van de EORTC, te volgen. Hiermede komt de stadierende laparotomie als standaard stadiëringsonderzoek te vervallen. Hoge dosis chemotherapie en/of radiotherapie gecombineerd met autologe stamceltransplantatie is een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor patiënten jonger dan 65 jr, die niet of onvoldoende reageren op de gebruikelijke eerste lijns therapie, waarmee alsnog curatie kan worden bereikt. Met de hoge curatie kansen van de -bovendien relatief jonge- patiënten met de ziekte van Hodgkin neemt het aantal langdurig overlevenden toe en daarmee ook de prevalentie van therapie gerelateerde morbiditeit. Vooral het optreden van secundaire maligniteiten en cardiovasculaire complicaties baart zorgen. De vraagstelling van het huidige klinische onderzoek bij de eerste lijns behandeling betreft dan ook vooral hoe de lange termijn toxiciteit van de therapie kan worden verminderd, met gelijktijdige handhaving van de huidige hoge curatie kansen. Naast de keuze en (cumulatieve) dosis van chemotherapie is daarbij vooral de dosis en uitgebreidheid van radiotherapie in onderzoek. Langdurige follow-up van grote groepen in klinische studies behandelde patiënten is naar September

4 nodig om antwoord te kunnen geven op deze belangrijke vragen. Gezien de belangrijke vragen die er bestaan t.a.v. de late complicaties bij de initiële behandeling van de ziekte van Hodgkin, adviseert de werkgroep om patiënten zoveel mogelijk in te sluiten in lopende klinische studies, b.v. die van de EORTC. De data managers van het IKN kunnen u terzijde staan voor de administratieve procedure. Onderstaande richtlijnen zijn alleen bedoeld voor patiënten die niet deelnemen aan een dergelijke studie. 1. Anamnese 1.1 B-symptomen niet door andere oorzaken verklaarde temperatuur boven de 38 C rectaal; nacht zweten; gewichtsverlies van meer dan 10% in de voorgaande 6 maanden. 1.2 Nevensymptomen: alcoholpijn; jeuk; rug- en skeletpijn; algemene malaise. 1.3 Duur van de klachten of verschijnselen 1.4 Gebruik van geneesmiddelen o.a. fenylbutazon; hydantoïne. 1.5 Vroegere ziekten als: tbc; bof; herpes zoster; toxoplasmose; M. Pfeiffer; tonsillectomie. 1.6 Risicofactoren: HIV-besmetting. 2. Onderzoek 2.1 Fysisch onderzoek Lengte, gewicht, temperatuur en krabeffecten. Alle lymfklierstations systematisch onderzoeken (bij het oor, onder de onderkaak, hoog en laag aan de hals, achter het sleutelbeen, oksels, sulcus bicipitalis, buikholte, liezen boven en onder het ligament van Poupart en knieholten). 170 September 2002

5 Vergroting van lever en milt. Altijd KNO-onderzoek m.n. beoordeling ring van Waldeyer. 2.2 Laboratorium BSE, Hb, Ht, leuco, diff., thrombo. Kreatinine, calcium, urinezuur, AF, gamma-gt, LDH, ALAT(SGOT), ASAT(SGPT), totaal bilirubine, totaal eiwit, albumine, glucose. Gerichte diagnostiek op indicatie: toxoplasmose, tbc, lues, kattekrabziekte, herpesinfecties (EBV en CMV), HIV. Urine: albumen en reductie, sediment. Op indicatie: stollingsonderzoek (leverbiopt), Coombstest. 2.3 Beeldvormende technieken Zie onder stadiëringsprocedures (2.5.). 2.4 Histopathologie Inleiding De ziekte van Hodgkin is een maligne lymfoom dat is gekarakteriseerd door de aanwezigheid van een gewoonlijk gering aantal tumorcellen, de zgn Reed-Sternberg cellen, in een specifieke histopathologische context. De algemene kenmerken zijn als volgt. De lymfklier is vergroot met geheel of gedeeltelijk verdwijnen van de normale architectuur. Hierbij is sprake van een nodale of diffuse infiltratie van abnormaal lymfoïd weefsel. De aanwezigheid van Sternberg-Reed cellen is een voorwaarde voor de histologische diagnose ziekte van Hodgkin. Het histologisch beeld van de ziekte van Hodgkin heeft algemene karakteristieke kenmerken, die in wisselende mate aangetroffen worden bij de verschillende histologische subtypen. Naast lymfocyten en Sternberg-Reed cellen zijn plasmacellen en eosinofiele granulocyten aanwezig, vaak in grote aantallen. Verder kunnen zowel in aangedaan als in niet-aangedaan weefsel epitheloïdcellen en granulomen worden aangetroffen. Een uitzondering moet gemaakt worden voor de nodulair lymfocytenrijke vorm van de ziekte van Hodgkin, die een duidelijk ander histologisch beeld laat zien en zich ook klinisch anders gedraagt Histopathologische diagnostiek (techniek) Aangezien bij verdenking op de ziekte van Hodgkin in een differentiaal diagnose altijd de mogelijkheid van een non-hodgkin lymfoom moet worden overwogen, verdient het sterk aanbeveling als dit mogelijk is ter diagnostiek genomen biopten vers, ongefixeerd naar de afdeling Pathologie te zenden, zodat een deel van het weefsel ingevroren kan worden voor eventueel immunohistologisch en/of moleculair onderzoek Histologische classificatie van Morbus Hodgkin De nieuwe WHO-classificatie maakt onderscheid tussen de nodulair lymfocytenrijke vorm van de ziekte van Hodgkin (nodulair- paragranuloom) en klassieke vormen van de ziekte van Hodgkin. Tevens wordt de term September

6 Hodgkin lymfoom in plaats van ziekte van Hodgkin gebruikt. Een belangrijk element is de herkenning van een lymfocyten rijke vorm die behoort tot de klassieke Hodgkin s en wellicht een vroege fase van nodulair scleroserende of gemengdcellige Hodgkin is. Deze gevallen worden vaak verward met de nodulair lymfocytenrijke vorm maar hebben een verschil in fenotype van de R-S cellen (veelal wel CD30 en CD15 positief) en hebben weliswaar ook een gunstige prognose maar een ander klinisch beloop na het optreden van recidieven. Nodulair lymfocytenrijke vorm van het Hodgkin lymfoom Klassieke vormen van het Hodgkin lymfoom Hodgkin lymfoom, nodulaire sclerose (graad I en II) Klassiek Hodgkin lymfoom, lymfocytenrijk Hodgkin lymfoom, gemengdcellig Hodgkin lymfoom, lymfocytendepleet 2.5 Stadiëringsonderzoek Dit onderzoek moet erop gericht zijn zo nauwkeurig mogelijk in maat en getal de uitgebreidheid en de localisatie van de tumor vast te leggen. Dit is niet alleen essentieel voor het behandelingsplan, doch ook voor de evaluatie van de therapie en de verdere followup. Voor CT kan ook MRI worden gelezen Radiodiagnostiek. a. thoraxfoto in twee richtingen b. CT-thorax en CT-abdomen + scanogram c. CT-hals (schedelbasis tot jugulum) (op indicatie) d. echo lever en milt Toelichting ad a: een thorax foto dient als uitgangssituatie. Mediastinale verbreding moet worden aangegeven: groter of kleiner dan 1/3 van de dwarse thoraxdiameter op niveau Th5. ad b: CT-thorax en abdomen: vastleggen grootste diameter afwijking in cm s. ad c: CT-hals alleen bij cervicale localisaties en/of KNO-gebied. CT-hals altijd met I.V.-contrast: nierfunctie controleren! ad d: echografie van lever en milt om de structuur van het parenchym optimaal te beoordelen is additief bij CT en dient bij negatieve CT standaard plaats te vinden. Tevens vastleggen grootte, zo mogelijk in cm s Isotopenonderzoek Botscan op indicatie: bij afwijkingen aanvullende radiodiagnostiek. Galliumscan (op indicatie en indien mogelijk): dit onderzoek kan m.n. bij de follow-up van bulkydisease van waarde zijn. PET scan in onderzoeksetting volgens studie protocol AZG (PET centrum bellen). 172 NSeptember 2002

7 2.5.3 Cristabiopsie Dubbelzijdige biopten van minimaal 15x2x2 mm beoordeelbaar spongieus botweefsel, of ten minste1 biopt van minimaal 30x2x2 mm Aanvullend stadiëringsonderzoek op indicatie: aanvullende biopsieën uit voor tumor verdachte haarden; 3. Stadiumindeling Gehanteerd worden de Ann Arbor classificatie en de Cotswold criteria. Indeling in risicogroepen vindt plaats aan de hand van prognostische factoren als gedefinieerd door de EORTC. Dit wordt vastgesteld bij de onbehandelde patiënt na stadiëringsonderzoek. Er vindt géén stadiëringslaparotomie plaats, men spreekt dus van klinisch stadium (CS). 3.1 Ann Arbor classificatie met Cotswold aanbevelingen Stadium I lokalisatie in één lymfklierregio of lymfoïde structuur (bijv. milt, thymus, ring van Waldeyel). Stadium II lokalisatie in twee of meer lymfklierregio s aan dezelfde zijde van het diafragma. Het aantal aangedane regio s wordt aangegeven (bijv. stadium II3). Stadium III lokalisatie in lymfklierregio s of lymfoïde structuren aan beide zijden van het diafragma. Stadium IV lokalisatie in extra nodale structuren (behoudens E ) bijv. lever, beenmerg, bot haarden met of zonder lymfeklier localisaties. Toevoegingen: A geen B symptomen (zie 1.1.); B met B symptomen (zie 1.1.); E aantasting van één extra lymfatische structuur t.g.v. doorgroei vanuit lymfklier of solitair; X indien bulky disease aanwezig. Iedere nodale laesie 10 cm en of mediastinale tumor met grootste tumor diameter 0.35 van de thorax diameter gemeten op VA röntgenfoto ter hoogte van T Lymfklierregio s: De volgende klierstreken worden als afzonderlijke regio s beschouwd bij de stadiëring: hals en supraclaviculair links/rechts oksel en infraclaviculair links/rechts mediastinum hilus links/rechts para-aortaal iliacaal links/rechts inguinaal links/rechts Let op: voor de indeling van prognostische groepen (het tellen van aantal nodale lokalisaties) geldt mediastinum en hili als één nodale lokalisatie. September

8 3.3. Indeling van CS I en II m.b.v. prognostische factoren volgens de EORTC Groep Prognostische Factoren Gunstig - CS I en II (max 3 aangetaste nodale (alle voorwaarden aanwezig) lokalisaties * ) en - BSE < 50 mm + A, of: BSE < 30 mm + B, en - MT ratio 0.35 Ongunstig - CS II 4 (aantal nodale lokalisaties) (één der voorwaarden aanwezig) of - 50 jr of - A + BSE 50 mm of - B + BSE 30 mm of - MT ratio 0.35 * Voor de indeling van prognostische groepen (het tellen van aantal nodalelokalisaties) geldt mediastinum en hili als één nodale lokalisatie. A Geen B-symptomen B Wel B symptomen MT ratio Quotient van grootste mediastinale tumor diameter en thorax diameter op VAröntgenfoto ter hoogte van T Therapie 4.1 Algemeen De therapie keuze is gebaseerd op de klinische stadiëring (CS) zie ook Ann Arbor classificatie. Voor de CS I en II wordt, naar analogie van de EORTC, onderscheid gemaakt tussen een gunstige (favourable) en een ongunstige (unfavourable) groep op basis van een aantal klinische parameters zoals vermeld in tabel (zie 3.3). Bij stadium III en IV wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder bulk. Bestraling volgt in een aantal gevallen na het beëindigen van chemotherapie. Voordat gestart wordt met chemotherapie dient patiënt gezien te zijn door de radiotherapeut voor het maken van het bestralingsplan. Bij mannen moet gedacht worden aan cryopreservatie van sperma voor start van de chemotherapie. Tijdens chemotherapie is regelmatig overleg nodig over de respons, in ieder geval na iedere derde kuur. Voor patiënten die geen chemotherapie kunnen of willen hebben valt het volgende te overwegen: 174 September 2002

9 CS I - II gunstig boven het diafragma: subtotal nodal radiotherapie (STNI) ( zie 4.4). CS I - II gunstig onder het diafragma : eventueel radiotherapie op klieren para aortaal, iliacaal, inguinaal en milt. Bij patiënten met ernstige cardiale problematiek waarbij anthracyclines gecontraïndiceerd zijn kan als alternatief gekozen worden voor LOPP chemotherapie (zie ) 4.2 Schema therapie keuze Stadium CS I & II gunstig CS I & II ongunstig CS III & IV CS III & IV met bulk of MT >0.35 Primaire Therapie (indien geen inclusie in EORTC trial) Chemotherapie: 6 EBVP + Radiotherapie: Involved Field 36 Gy. Chemotherapie: 6 ABVD + Radiotherapie: Involved Field Gy Chemotherapie: 6-8 ABVD Chemotherapie: 6-8 ABVD + Radiotherapie: involved field30-36 Gy op bulk Beperkte extra-nodale lokalisaties anders dan beenmerg, intra thoracaal of intra-abdominaal (bijv. een bot lokalisatie) dienen zo mogelijk te worden bestraald. Bij specifiek gelokaliseerde extra-nodale lokalisatie is het nodig een individueel behandelplan te maken in nauw overleg tussen radiotherapeut en chemotherapeut Chemotherapie (zie ook schema 4.2.) Klinisch stadium (CS) I en II gunstig: Chemotherapie bestaat uit 6 EBVP kuren (zie ). Restadiëring vindt plaats na 4 en 6 kuren. Patiënten krijgen aansluitend radiotherapie. De radiotherapie start binnen 3-4 wk na de laatste EBVP kuur (zie ). CS I en II ongunstig: Chemotherapie bestaat uit 6 ABVD kuren (zie ). Restadiëring vindt plaats na 4 en 6 kuren. Ook hier start radiotherapie binnen 3-4 week na de laatste chemotherapie (zie 4.4.3). CS III en IV zonder bulk: Chemotherapie bestaat uit ABVD kuren (zie ). Deze kuren worden gegeven tot aan complete respons plus twee kuren met een minimum van zes kuren en een maximum van acht. Restadiëring dient plaats te vinden na vier kuren, na zes kuren en na staken chemotherapie. Indien na zes-acht kuren geen volledige remissie, c.q. geen niet September

10 geconfirmeerde complete remissie is bereikt, kan aanvullende radiotherapie op de aangedane lymfeklierstations worden overwogen (zie 6.1.). CS III en IV met bulk: Chemotherapie bestaat uit ABVD kuren en wordt gegeven tot aan complete respons plus twee kuren met een minimum van zes kuren en een maximum van acht. Restadiëring dient plaats te vinden na vier kuren, na zes kuren en na staken chemotherapie. Een 7 en 8 kuur worden alleen gegeven indien sprake is van voortgaande verkleining van tumor tussen 4e en 6e kuur. Aansluitend vindt radiotherapie plaats op de oorspronkelijke bulk lokalisatie. De radiotherapie start 3-4 week na de laatste chemotherapie. Patiënten worden met betrekking tot de dosis aanvullende radiotherapie gestratificeerd naar remissie status (zie restadiëring / response evaluatie). Patiënten met complete remissie of niet geconfirmeerde complete remissie krijgen 30 Gy, patiënten met een partiele remissie 36 Gy (zie ) EBVP Epirubicine 70 mg/m 2 i.v. dag 1 Bleomycine 10 mg/m 2 i.v. dag 1 Vinblastine 6 mg/m 2 i.v. dag 1 Prednison 40 mg/m 2 p.o. dag 1 t/m 5 volgende kuur dag ABVD Adriamycine 25 mg/m 2 i.v. dag 1 en 15 Bleomycine 10 mg/m 2 i.v. dag 1 en 15 Vinblastine 6 mg/m 2 i.v. dag 1 en 15 Dacarbazine 375 mg/m 2 i.v. dag 1 en 15 volgende kuur dag MOPP/ABV hybride Mitoxine 6 mg/m 2 i.v. dag 1 Vincristine 1,4 mg/m 2 i.v. dag 1 (max.2.0 mg) Procarbazine 100 mg/m 2 p.o. dag 1 t/m 7 Prednison 40 mg/m 2 p.o. dag 1 t/m 14 Doxorubicine 35 mg/m 2 i.v. dag 8 Bleomycine 10 mg/m 2 i.v. dag 8 Vinblastine 6 mg/m 2 i.v. dag 8 volgende kuur dag Alternatief LOPP Een alternatief voor ABVD of MOPP/ABV bijvoorbeeld bij die patiënten waarbij de ejectiefractie verminderd is zou kunnen zijn: LOPP chemotherapiekuur 176 September 2002

11 Chloorambucil 10 mg/dd p.o. dag 1 t/m 10 Vincristine 1,4 mg/m 2 i.v. dag 1 en 8 (max. 2.0 mg) Procarbazine 100 mg/m 2 p.o. dag 1 t/m 10 Prednison 25 mg/m 2 p.o. dag 1 t/m 14 volgende kuur dag Dosis aanpassing chemotherapie Het bloedbeeld dient voor iedere chemotherapie toediening te worden gecontroleerd. Als de volle dosis op dag 1 niet kan worden gegeven, dient de kuur 1 week te worden uitgesteld. Daarna dient de kuur te worden gegeven volgens onderstaande richtlijnen. De cytostatica vincristine, bleomycine en prednisolon worden onafhankelijk van het cel aantal in 100% dosering gegeven. Bij neuropathie t.g.v. vincristine wordt de vincristine dosering 50% gereduceerd of vervangen door vinblastine. Bij start chemotherapie kuur Dosering op dag 1 chemotherapie Mitoxine Doxorubicine Procarbazine Epirubicine Vinblastine Dacarbazine Chloorambucil Leucocyten >2.5x10 9 /l en 100% 100% 100% Thrombocyten > 125x10 9 /l Leucocyten 1,5-2.5 x10 9 /l of 50% 50% 50% Thrombocyten x10 9 /l Leucocyten < 1,5 x 10 9 /l of 0% 0% 0% Thrombocyten < 75 x 10 9 /l September

12 Tijdens chemotherapie kuur Dosering op dag 7 (MOPP/ABV) of 14 (ABVD) Dacarbazine Doxorubicine Vinblastine Leucocyten 2.0 x 10 9 /l en Thrombocyten 75 x 10 9 /l 100% 100% 100% Leucocyten x 10 9 /l of Thrombocyten x 10 9 /l 50% 50% 50% anders 0% 0% 0% Algemene opmerkingen over gebruikte cytostatica a. Algemeen: i.v.m. fertiliteitsproblematiek bij jonge mannen te verwachten na chemotherapie moet gedacht worden aan invriezen van sperma. b. Specifiek Mitoxine: blaartrekkend bij contact met de huid; misselijkheid en braken; vooral leucopenie, minder thrombopenie. Vincristine: geringe beenmergdepressie; neuropathie, paresthesieën, spierzwakte, paralytische ileus, zelden hersenzenuw disfunctie; haaruitval; zelden inappropriate ADH-syndroom. Procarbazine: psychische veranderingen, depressie, stupor; beenmergdepressie; treedt vrij laat op; paresthesieën; misselijkheid en braken; dermatitis, jeuk, acne, hyperpigmentatie; zelden hemolyse. Vinblastine: beenmergdepressie; haaruitval; neuropathie. 178 September 2002

13 Bleomycine: koortsreacties, te onderdrukken met NSAID (e.g. diclofenac 100 mg supp); longbeschadiging, interstitiële fibrose (max. dosis 300 mg); huidveranderingen, hyperpigmentatie; slijmvlies-laesies; zelden anafylactische reacties. Adriamycine, Epirubicine: beenmergdepressie, vooral leucopenie; haaruitval; cardio toxiciteit (max. dosis 550 mg/m 2 ; bij patiënten met mediastinale bestraling is de max. dosering 400 mg/m 2 ; misselijkheid en braken; stomatitis; recall effect van bestralingsreacties. Dacarbazine: beenmergdepressie; misselijkheid en braken; blaartrekkend. Chloorambucil: beenmergdepressie Radiotherapie Algemeen Radiotherapie dient te starten binnen 3-4 weken na de laatste chemotherapie kuur. Volledige restadiëring vindt plaats 6-8 week na de laatste radiotherapie Velden en definities: 1. Involved field: Omvat de oorspronkelijk (primair) aangedane lymfeklierregio, zoals beschreven onder 3.2. Het mediastinum inclusief de hili worden beschouwd als één regio en ook als zodanig bestraald. 2. STNI Omvat alle lymfeklier regio s boven het diafragma, inclusief para-aortale klieren en de milt Radiotherapie doseringen: 1. Involved field: Afhankelijk van stadium en response op chemotherapie, zie onderstaande tabel (volgende bladzijde). September

14 Stadium Response na chemotherapie Radiotherapie dosering CS I-II gunstig CR, CRu 36 Gy, CS I-II ongunstig CR, CRu 30 Gy CS I-II PR 36 Gy CS III - IV bulk CR, CRu 30 Gy (alleen oorspronkelijke bulk) CS III - IV bulk PR 36 Gy (oorspronkelijke bulk lokalisaties) (oorspronkelijke bulk) CS III - IV PR zie 6.1. CR: Complete remissie CRu: Complete remissie met residuale massa beschouwd als vrij van Hodgkin) PR: Partiële remissie (zie voor definities 5) NB: De maximale myelum dosis cervicaal is 30 Gy 2. STNI: 40 Gy op de aangedane klierregio, 36 Gy op de niet aangedane regio Radiotherapie fracties: 2 Gy per fractie, 5 fracties per week Beschrijving van de volumes Hals, supraclaviculair -bovengrens: onderrand van de mandibula en het mastoid -ondergrens: onderrand van de clavicula -lateraal: 1 cm binnen AC gewricht -mediaal: rand van het spinale kanaal Axilla -bovengrens; bovenrand clavicula -ondergrens: meest laterale punt costa VI -lateraal: achterste oksel plooi in het veld -mediaal: 1 cm long lateraal en craniaal, inclusief caput claviculae tot aan het spinale kanaal Mediastinum -bovengrens; bovenrand eerste rib -ondergrens: inclusief Th 10, behalve bij tumoren in mediastinum superior (craniaal van AP venster), hier geldt 4 cm onder zichtbare tumor als grens -lateraal: ofwel marge rondom tumor, dan wel anatomische structuren indien tumor daar binnen valt. 180 September 2002

15 Para-aortaal/milt -bovengrens: Th 11 inclusief -ondergrens: L 4 inclusief -lateraal: milt en uiteinden van de processi transversi Iliacaal -bovengrens: L 5 inclusief -ondergrens: bovenrand van het foramen obturatorium -lateraal/mediaal: klierketen met marges Inguinaal De klierketen loopt van de proc. spina iliaca anterior superior naar de symphysis. Naar craniaal wordt een marge van 3-4 cm aangehouden, de ondergrens is het tuber ischiadicum. In de praktijk zullen velden van de inguinale en iliacale klierketen in elkaar overlopen. 5. Response evaluatie, restadiëring Response evaluatie dient plaats te vinden na 4 en na 6 chemotherapie kuren, na afsluiting van de chemotherapie (indien meer dan 6 chemotherapie kuren), na radiotherapie. Bij verdenking op progressie dient deze progressie zo mogelijk door adequate restadiëring te worden gedocumenteerd. Restadiëring/response evaluatie dient plaats te vinden middels CT scanning (MRI). De volgende response criteria worden gebruikt (Cottswold, EORTC definities): 5.1 Complete remissie (CR) Verdwijnen van alle klinische, radiologische of andere verschijnselen van de ziekte. Veranderingen die het gevolg zijn van voorafgaande therapie (b.v. radiatie fibrose) mogen aanwezig zijn. 5.2 Complete remissie, niet geconfirmeerd (CRU) De remissie status is onduidelijk. De patiënt toont geen tekenen van ziekte, maar radiologische afwijkingen zijn aanwezig op plaatsen waar oorspronkelijk tumor zat, zonder dat deze radiologische afwijkingen rechtstreeks kunnen worden verklaard door de voorafgaande therapie. Dit betekent expliciet dat er onduidelijkheid bestaat bij de behandelaar over de significantie van de persisterende afwijkingen, er van uitgaande dat radiologische afwijkingen vele jaren aanwezig kunnen blijven zonder tekenen van recidief of progressie van de ziekte. Overwogen kan worden de betreffende plaats opnieuw te biopteren, maar dit kan problemen opleveren als dit niet zonder aanzienlijke morbiditeit kan. Bovendien moet ernstig rekening worden gehouden met een sampling error bij een dergelijke procedure. Persisterende verhoogde BSE, hoewel niet diagnostisch voor activiteit van de ziekte van Hodgkin, is wel een indicatie voor nauwkeurige controle. De definitie van niet geconfirmeerde complete remissie (CRU) is als volgt (EORTC H9): September

16 Voor residuale afwijkingen buiten het mediastinum: < 1 x 1 cm = CR > 1 x 1 cm = biopsie nodig (of duidelijk positieve cytologie) Voor residuale afwijkingen in het mediastinum: < 1 x 1 cm = CR 75% reductie = CRU, follow-up CT-scan mnd < 75% reductie = PR Bij twijfel kan ook gebruik worden gemaakt van Gallium of PET scan om het onderscheid tussen residuale actieve tumor of fibrose te maken Partiële remissie Meer dan 50% reductie in grootte van tumor (meting), geen nieuwe tumor, verdwijnen van B-symptomen Geen verandering (no change) Geen complete of partiële remissie Progressie Toename in grootte van meer dan 25% van minstens een meetbare laesie, of het ontstaan van een nieuwe laesie, dan wel het terug keren van B-symptomen zonder andere verklaring. 6. Beleid bij onvoldoende response of recidief na initiële volledige behandeling De behandeling is afhankelijk van de initiële stadiëring, gegeven therapie, de initiële response en de tumor presentatie. In alle gevallen dient opnieuw gestadieerd te worden en zo mogelijk opnieuw histologie verkregen te worden. Patiënten met niet geconfirmeerde complete remissie (CRU) dienen te worden uitgesloten. Bij twijfel is een afwachtend beleid gerechtvaardigd tot evidente tumor activiteit door progressie of histologie is aangetoond. Bij de groep patiënten met persisterende of terugkerende tumor verdient het sterke overweging hen zo mogelijk te includeren in een klinische studie. Hieronder volgen enkele algemene richtlijnen Partiële respons na eerstelijns therapie 1. Bij partiële respons na therapie met chemotherapie en radiotherapie: Deze patiënten komen in aanmerking voor aanvullende chemotherapie en autologe stamceltransplantatie (zie non responders). 2. Bij chemotherapie met partiële respons bij nodale lokalisatie CS III-IV zonder initiële bulk: Hierbij dient radiotherapie overwogen te worden (involved field: Gy). 3. Voor de overige patiënten: zie non-responders (6.2). 182 September 2002

17 6.2. Non-responders Non-responders hebben evenals vroege recidieven na chemotherapie (binnen één jaar) in het algemeen een slechte prognose. In alle gevallen, bij patiënten < 65 jr, wordt geadviseerd contact op te nemen met het centrum voor intensieve therapie en eventuele autologe stamceltransplantatie Recidief Patiënten < 65 jr met een recidief na chemotherapie komen in principe in aanmerking voor intensieve chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie, al dan niet gevolgd door aanvullende radiotherapie op bulk. 7. Follow-up 7.1. Controle-frequentie (na beëindiging van de behandeling) Eerste 12 maanden minimaal 1x per 2 maanden tot het 3e jaar 1x per 3 maanden derde jaar 1x per 4 maanden 4e en 5e jaar 1x per 6 maanden daarna jaarlijks/2 jaarlijks NB: bij patiënten die radiotherapie op de hals hebben gehad éénmaal per 1/2 jaar controle schildklierfunctie; bij primaire uitval van ovariële functie, substitutie geven; bij vrouwen (behandeling 30 < jr) waarbij de mammae in het bestralingsveldhebben gelegen c.q. strooistraling hebben gekregen, vanaf 10 jaar na radiotherapie starten met jaarlijkse mammografie i.v.m. verhoogde kans op secundair mama ca.; letten op secundaire risico factoren voor de ontwikkeling van coronair sclerose (hypertensie, hyperlipidemie) i.v.m. verhoogd risico na radiotherapie. alert zijn op secundair nieuw lymfoom (NHL); bij radiotherapie buik, alert zijn op GI tumoren en nierfunctie vervolgen Onderzoek afhankelijk van behandeling (zie ook 7.1) Volledig lichamelijk onderzoek, lymfklieren, lever en milt, gewicht; X-thorax VA en dwars; Bij patiënten met CRU: CT scanning na 3, 6, 12, 18 en 24 mnd; BSE, volledig bloedbeeld; Leverfuncties, nierfunctie; Aanvullend onderzoek afhankelijk van tumor lokalisaties en verdenking recidief; TSH bij radiotherapie hals en of mediastinum; LH, FSH, Estradiol op indicatie; Mammografie op indicatie; Vetspectrum op indicatie. September

18 Addendum In de werkgroep is besloten om analoog aan de EORTC protocollen MOPP/ABV kuren te vervangen door ABVD kuren.