Anti-Hormonale Overbehandeling Borstkanker. Patrick Neven, namens MBC

Transcriptie

1 Anti-Hormonale Overbehandeling Borstkanker Patrick Neven, namens MBC

2 Anti-Hormonale Overbehandeling Borstkanker Borstkankerpreventie Hoog en erg hoog risico B3-letsels DCIS Early Breast Cancer Y 0-5 Y 5-10 Metastatic Breast } 100% Preventie } Overbehandeling = definitie? Variabel 70% Preventie/ 30% Therapie 100% Therapie = werkt of werkt niet

3 Cumulative incidence (%) Borstkankerpreventie bij hoog risico 5% 10j Tyrer Cuzick IBIS I 7154 vrouwen: 20j mediane opvolg T vs. P HR (95% CI) All 251 vs ( ) Invasive ER+ 160 vs ( ) 12.3% Number at risk Placebo Tamoxifen Placebo Tamoxifen Follow-up time (years) % NNT = 25 Niet minder borstkankersterfte Thromboflebitis/DVT/LE: % = Anti-Hormonale Overbehandeling? Ja Optimalisatie Chemopreventie: I. Populatie met hoger borstkankerrisico? II. Biomerker voor nut tamoxifen-chemopreventie? III. B3 letsels IV. Appreciatie begrip preventie

4 Preventie =..overbehandeling, duur, hoog number needed to treat JUPITER-trial 2008 Objectief: Verlagen MI, Beroerte, Angor Cumulative Incidence Meest voorgeschreven Geneesmiddel België Number at Risk Rosuvastatin Placebo NNT = 90 HR 0.56, 95% CI P < Follow-up (years) Placebo 251 / % Statin* 142 / ,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1, ,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1, Diabetes +0.6% p= 0.01 Ca-Vit D Anti-HT Bisfosfonaat Borstkanker

5 Optimalisatie van Chemopreventie: Hoger Risico definitie I. Tyrer Cuzick v8.0 (IBIS-risk) ~ Borstdensiteit Toekomst van chemopreventie TC + Density + SNP Hoger risico >10% Tamoxifen

6 Validatiestudie KP vrouwen Toekomst van chemopreventie Hoger risico >10%? Toevoegen van SNPs aan IBIS model 5.9% 7.0%

7 Optimalisatie Chemopreventie: Biomerker Response II. Effect TAM ~ 12 maanden densiteitsreductie Group OR 95% CI P-value Placebo Ref - - Tamoxifen, Reduction < 10% 1.03 ( ) 0.89 Tamoxifen, Reduction 10% 0.37 ( ) Χ 2 (heterogeneity) = 8.32, p=0.004 Adjusted for age and density at entry, and bmi Cuzick J et al. JNCI 2011

8 Cumulative incidence (%) Optimalisatie van Chemopreventie III. B-3 letsels LCIS; ADH; VEA (NSABP-P1, IBIS-II, MAP.3) SERMs of AIs Tamoxifen Anastrozole, Exemestane Placebo Anastrozole NNT 10 NNT 40 Follow-up time [years] Dotted lines = Familial risk only Solid lines = LCIS/Atypical Hyperplasia

9 Hormonale Overbehandeling Borstkanker Borstkankerpreventie Hoog en erg hoog risico B3-letsels DCIS Early Breast Cancer Y 0-5 Y 5-10 Metastatic Breast Neoadjuvant endocrine therapy ER-pos DCIS [CALGB 40903] SABCS /12-1/16 : 77 ER-pos DCIS 3m letrozole Median age 62.7 yrs Nuclear grade : low (10%), intermediate (49%), high (40%). The total mean MRI volume decreased from baseline to 3 months by 1.93 cm 3 (p<0.001). Wide Excision pcr: 9.1% Hwang ES Duke University Oral Presentation GS-05

10 ET na DCIS? Ipsi-lateral herval -Enkel nuttig indien ER-positief: BE + RT + TAM NSABP B j opvolg: 13.3% (tam) 16.6% (plac); -3.3% significant UK/NZ-trial: 12.7j opvolg: 15.4% (tam) 19% (plac); -3.6% significant UZ-Leuven: Omission of adj ET lokaal herval (C Sweldens Cancer Journal 2014) Minder IL-invasief herval = Minder borstkankersterfte [Wapnir JNCI 2011] -Meta-Analysis Tam: Cochrane Review [Staley et al. Breast 2014] NNT : 15 breast cancer event & geen effect op sterfte (Nederland: Tamoxifen) Jonge leeftijd + nipt sectievlak + high grade most efficient -AI > Tam ½ studies: Geen meerwaarde worse QoL P. Gantz -Welke DCIS nooit Invasief? ODx; MSKKC nomogram; Clinical Trials Ons Beleid X Anti-hormonale overbehandeling? Nee, wel vooral preventie

11 ET na DCIS? Contra-Laterale bescherming ET tegen contra-lateral breast events na ME voor ER-pos DCIS 5y Anti-E Tamoxifen Placebo NSABP B24 15y : 4.9% 8.1% UK/ANZ 12y : 2.1% 4.9% Pooled TAM data: overall RR of contra- lateral breast events = 0.54 (95% CI, , P<0.05). Arimidex IBIS-II prev 5y : 3.7% 7.8% Aromasin NCIC MAP 3 3y : 0.9% 2% HR = 0.47 (95% CI , P<0.001) HR = 0.47 (95% CI, , P=0.004 Ons Beleid Anti-E na ME voor DCIS? = Overbehandeling in UZ Leuven= Preventie

12 Anti-Hormonale Overbehandeling ER-pos Borstkanker Borstkankerpreventie Hoog familial risico B3-letsels ER-pos DCIS Vroegtijdige Borstkanker Y 0-5 Y 5-10 Stadium IV Borstkanker

13 Adjuvant anti-oestrogeen ER-pos: 0-5 en 5-10 jaren sedert diagnose Trials Oxford Overview 1998 ATAC, BIG 1-98 TAM AI BIG 1-98 AI TAM IES, BIG 1-98, ITA, ARNO, ABCSG8, NSAS BC-03, TEAM DATA MA-17, NSAPB B-33, ABCSG 6a TAM TAM AI AI 3j = AI +2j AI + 5j >pla AI +2j >pla 5j TAM Standaard sinds 1998 Nu: Graad 1 pt1n0 PR+ HER2 neg LVI AI > TAM 5j Ons Beleid 5j AI of AI TAM ILA, PR-neg HER2-pos, LVI, Gr 3, >pt1, pn2-3, MF Extended AI na 0-5j reeds AI = Overbehandeling ATLAS, attom TAM TAM IDEAL, ABCSG 16 NSABP B42 SOLE AI TAM AI 2j = 5j TAM AI AI AI 5j = pla SOLE (pn+): Niettegenstaande 5j AI : +/- 15% kans op herval Herval risico na 5j! EBCTCG, NEJM 2017 Na 5j TAM: Letrozole zo pn+ OVERWEEG extended + TAM 5j Na 0-5j AI Tenzij bij pt1n0 gr1-2

14 LHRH-ag Premenopauzaal bij diagnose Cave te veel OFS / AI of TAM SOMS Overbehandeling LHRH-ag Na act ET + OFS > ET (DFS/OS) Hoog risico op herval OFS + AI > OFS +Tam? DFS SOFT +TEXT >ABCSG OS: = 8y Cave ABCSG OFS + ET ipv chemo ET Grote tumor load & lagere proliferatie Absolute Benefits Personalized Risks OFS + AI, TAM toxiciteit! Korte en lange-term Compliance! Onvoldoende onderdrukking very young >17% SOFT-EST Bellet et al, J Clin Oncol 2016 Zwangerschapswens

15 AK: LEIDEN 20/07/2018 IDEAL(+2.5/+5AI) Geen nut borstkankerpatiënten > 7,5j hormoontherapie te geven. Een nog langere behandeling zorgt niet dat de tumor minder vaak terugkeert. Dat heeft onderzoeker Erik Blok ontdekt. Hij promoveerde op 31 mei in Leiden. NB: 70% wordt zo wie zo overbehanded met anti-oestrogeen (30% heeft preventie nodig en hierdoor 15% geen of uitgestelde uitzaaiing. "Dat betekent dat we ook veel te veel mensen onnodig behandelen. Wie heeft GEEN aet nodig year 0-5? Multigene sensitivity to ET (SET) index predictive response adjuvant ET MammaPrint Very Low Risk group (retrospective analysis Swedisch Tam trial) Wie meer kans op herval na 5j aet year 5-10? CTS5 model (DR after 5yATAC (n=4735) and BIG 1-98 (n=6711) ) GEP Nederland: Geen therapie ~ Leeftijd

16 Elderly Population-based study aged 70 non-metastatic BC from cancer registries from the Netherlands, Belgium, Ireland, England and Greater Poland. For early-stage BC, we observed large variation in endocrine therapy but no variation in relative survival, suggesting potential overtreatment. Br J Cancer 2018 Jul;119(1):

17 Nevenwerkingen meestal geen biomerker voor overbehandeling ~ Therapie Stoppen = Onderbehandeling ~ Therapie voor therapienw ~Therapie Aanpassen met = +/- = efficiëntie

18 Anti-Hormonale Overbehandeling ER-pos Borstkanker Stadium IV Borstkanker

19 } ER-pos HER2-neg : Optimaal gebruik ET of ET + CDK 4/6 Endocrine sensitive & resistance Early relapse on Rx Endocrine resistance >12 months off aet PD on mmbc Tamoxifen or Aromatase inhibitor ER+ HER2-0 Adjuvant ET 5 jaar 5 6 De novo Stage IV Endocrine sensitive Time (years) S. Johnston RMH, London, UK

20 Geen overbehandeling = Optimale sequentie ER+ MBC? A. Monotherapie B. Optimale Monotherapie C. Combinatie Strategie 1 st lijn AI alone or TAM alone 8 14 months Fulvestrant months AI + CDK4/6 i 24 months 2 de lijn Exemestane 3 4 months AI + everolimus 7 9 months Fulvestrant + CDK4/6 i 7 9 months AI + CDK4/6 i 7 9 months? AI + everolimus 7 9 months? Fulvestrant months? Uitstel Chemotherapie maar Soms ET overbehandeling! MOC AI + everolimus 7 9 months? 2 nd line post Fulvestrant: responsive to 2 nd line combinations? 2 nd Line post CDK 4/6 inhibitors: still endocrine responsive and to what therapy? Cumulative Median Progression-Free Survival (PFS) in months Stadium IV ER-pos HER2-pos Anti-E + Anti-HER2 possible

21 Metastatische Borstkanker ER+ HER2-neg Turner, Neven, Loibl, Andre, Lancet 2017

22 Take Home: Anti-Hormonale Overbehandeling Borstkanker Borstkankerpreventie X Hoog en erg hoog risico B3-letsels: VEA/ADH/LCIS : overweeg tamoxifen ER-pos DCIS BE en RT X X Postmastectomie Early Breast Cancer Y 0-5: Meestel (maar niet altijd) AI betrekken (switch even goed) Y 5-10: Indien 5j AI weinig nut van verder AI TAM Onderbehandeling: Biomerker voor nut chemotherapie? ER-pos Metastatic Breast Optimaal gebruik maar cave te lang uitstel chemotherapie X