Borstkanker bij ouderen: chemotherapie zinvol? Hans Wildiers Medical oncologist, Leuven, Belgium

Transcriptie

1 Borstkanker bij ouderen: chemotherapie zinvol? Hans Wildiers Medical oncologist, Leuven, Belgium Lancet Oncol 2007 Wildiers et al; Lancet Oncol 2012 Biganzoli et al. Ann Oncol 2015 Wildiers and Brain

2 TUMOR BIOLOGIE 70j tov jongeren Iets minder aggressief (gemiddeld) IHC studies: biologie iets gunstiger Vaker ER + Minder HER2+ Lagere graad Intrinsic subtype (PAM50) Mol Oncol 2014 de Kruijf Oncologist 2014 Jenskins Leeftijd (j)

3 Tumour extent: Tumour biology T (tumour size) N (nodal status) Tumor: Extent: T N Tumour Therapy choice Histological depends subtype: Host on Host Luminal A Luminal B Triple negative Patient preference Her2+ General health status Luminal A Luminal B HER2 neg Triple negative Her2+ General health status: Geriatric assessment

4 Adjuvant hormoontherapie Benefit van aromatase inhibitoren vs tamoxifen onafhankelijk van leeftijd Tolerantie! TAM: thrombose, endometrium kanker AI: osteoporose, arthralgie derived from EBCTG 2005 (n=42000), numbers derived from Lancet Oncol 2007 Wildiers

5 Adjuvant chemotherapie WIE?? WELKE??

6 Adjuvant chemotherapy WIE?? Grote verschillen wereldwijd! Chemotherapie gebruik bij 65j This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact them at for permission to reprint and/or distribute. Plos One 2015 Kiderlen

7 Adjuvant chemotherapy ER positief Recurrence score (RS) RS by age among pts with NCCN intermediate risk (ER pos, N- with tumor >1 cm or 0,5 cm and adverse histologic features) Adv Ther 2015 Swain ; JAMA Oncol 2015 Dinan

8 ADJUVANT CHEMOTHERAPIE IN HER2 neg. borstkanker = AC < AC->Pac(3w) < < AC->Pac(qw) or Doc(3w) dda/ec->pac(2w) CMF < CAF/FAC < DocAC < 6 cycles CEF/FEC < FEC->Doc 4 cycles 8 cycles Adapted from Belg J Med Oncol 2014 Wildiers

9 Adjuvant chemotherapie: specifieke ouderen studies in HER2 neg. borstkanker Study Study arms N Outcome Toxicity French 08 65y FUP 7y Epirub.+Tam Tam DFS better with Epirub (HR 1,93* in multivariate analysis) OS idem Mild, 97% received 6 cycles CALGB y FUP 2,4y Capecit. 4AC or 6CMF y RFS 68% 3y OS 86% 3y RFS 85%* 3y OS 91%* 2 R/ related deaths in Capec ; but more gr III-IV toxicity with AC/CMF (64 vs 33%) ELDA 65-79y FUP 5,8y Weekly docetaxel 147 5y DFS 65% OS idem Worse QoL for nausea, anorexia, diarrhea, body image, alopecia 4or 6 CMF 152 5y DFS 69% ICE GBG32 65y FUP 5y Capecit. + ibandronate 677 5y idfs 78,8% OS 90,1% More GI and skin toxicity ICE-II GBG52 65y FUP 2y ibandronate 6nab-paclit +Capecit. 4EC or 6CMF y idfs 75,0% OS 87,6% idfs and OS similar J Clin Oncol 2004 Fargeot ; NEJM 2009 Muss ; Ann Oncol 2014 Perrone ; Submitted 2016 Nitz ; Cancer 2015 Von Minckwitz much more R/ discontinuation (36 vs 7%) and non-haematol gr III-V toxicity (59 vs 19%) Gefaalde studies: CASA, ACTION

10 Adjuvante niet-leeftijd specifieke maar relevante chemotherapie studies in HER2 neg. borstkanker Study Study arms N Outcome Toxicity US oncol 9735 All age 65y 16% FUP 7y 4TC 4AC DFS 81%* OS 87%* DFS 75% OS 82% Benefit also in 65y 65y more febrile neutropenia (8% vs 4%) 65y more gr II-IV anemia (..) and cardiac CALGB All age FUP 6,1y 4 or 6 Paclit 4 or 6 AC y RFS 88% OS 94% 5y RFS 91% OS 95% More gr III-IV neuropathy (..) More hematologic toxicity (..) Andere TC studies bij ouderen: 110 vrouwen 70j EBC TC ± G-CSF (49%) (retrospectief) 5% febriele neutropenie, alle andere gr II-IV toxiciteit 5% 91% voltooide 4 cycli 57 vrouwen 70y EBC met TC + G-CSF (prospectief) 13% febriele neutropenie, alle andere gr III toxiciteit 2% 93% voltooide 4 cycli JCO 2009 Jones ; JCO 2014 Shulman ; CROH 2011 Freyer ; Oncotarget 2016 Brouwers

11 Toxiciteit van adjuvante chemotherapie bij ouderen Grote Medicare studie (3567 ouderen): real world % hospitalisaties voor chemo-gerelateerde redenen % G-CSF primaire prophylaxe 77% 56% 89% 71% 92% 65% Barcenas JCO 2014

12 Toxiciteit van adjuvant chemotherapie in ouderen Anthracyclines: Hartfalen duidelijk toegenomen na anthracyclines Meer haematologische en niet-haematologische toxiciteit, lagere dosis intensiteit Taxane schema s in studie hebben hoger risico op Chemo uitstel, reductie, hospitalisatie, onderbreking hematologische toxiciteit Sommige niet-haematologische toxiciteit (bvb. verminderde eetlust, vermoeidheid, mucositis). Korte termijn (toxische?) mortaliteit in studies: CMF 1,3%, anthracyclines 1,5% stierf tijdens chemo SEER: 2,9% van 65y early breast cancer pt stierven binnen 1j JCO 2007 Pinder ; Clin Breast Cancer 2015 Karavasilis;; Breast Cancer Res 2008 Loibl ; Lancet 1999 Colleoni ; JAMA 2005 Muss ; BCRT 2016 Rosenstock

13 Impact van adjuvant TC chemo op klinische en biologische verouderings merkers In Chemogroep: Klinische frailty en QoL dalen op 3 md, maar herstellen op 1j Frailty Global QoL Telomere lengte en IL-6 evolueren niet verschillend Telomere length Oncotarget 2016 Brouwers

14 Adjuvant HER2+: deescalatie pogingen - Kortere duur van antiher2 therapie? - Taxane zonder anthracycline? Paclitaxel weekly x12 + 1j trastuz. (NEJM 2015 Tolaney) 402 vrouwen N0, max 3 cm 67% ER+, 20% pt1a 3j IDFS 98,7% 12 hervallers (2 metastasen op afstand) TC (docetaxel-cycloph.) x 4 + 1j trastuz. (Lancet Oncol 2011 Jones) 493 vrouwen stage I-II (20% N1-2), 33% T2 3j DFS 96,9% TCH (BCIRG-006): Docetaxel Carboplatin AUC 6 Trastuzuzmab : exclusie van 70y!

15 HER2 pos: hartproblemen in real life Hartfalen 29,4% in 66j Trast. Gebruikers versus 18,9% in niet Trast. Gebruikers (p 0.001) ; en hogere leeftijd en cardiale comorbiditeit hebben hoger risico Trast. Vroegtijdige gestopt in slechts 11% van 70j Bijna 50% van pt 65j met stadium I-III borstkanker kregen geen Trast; en 14% van Trast. Gebruikers kregen geen chemo erbij. Adequate cardiale monitoring bij 66j pt die Trast. krijgen gebeurt slechts bij 36%! (meer indien arts vrouwelijk of jonger is ) JCO 2013 Chavez-MacGregor ; JGO 2015 Dall ; J Clin Oncol 2016 Reeder-Hayes ; JCO 2015 Chavez-MacGregor

16 Conclusies borstkanker bij oudere vrouwen Oppasen voor ONDERBEHANDELING! Kan leiden tot slechtere outcome Oppassen voor OVERBEHANDELING! Ouderen moeten niet identiek behandeld worden Minder absolute winst van chemo/radiotherapie Meer chemotherapie nevenwerkingen Invloed van comorbiditeit en competing risks of death Meest optimale therapie ~ Algemene tumor gerelateerde prognostische merkers (biologie en uitbreiding) Globale gezondheidstoestand en levensverwachting (belang van geriatrische evaluatie) Wens van patient NIET chronologische leeftijd