Maligne hyperthermiesyndromen. a) Thermoregulatie. a) Thermoregulatie. Inhoudstafel. Inhoudstafel. Inhoudstafel. 1.

Transcriptie

1 Maligne hyperthermiesyndromen X. Verbeke S. Verdickt Ism. dr. P. Vanbrabant 22 november 2017 Homeostasesysteem Evenwicht warmteproductie en afgave Negatieve feedback Setpoint dichter bij hyper- dan bij hypothermie Perifere en centrale sensoren Thv thoraxholte, hersenen, ruggenmerg en huid Sturen informatie naar thermoregulatiecentrum Centraal thermoregulatiecentrum Preoptische zone voorste hypothalamus Setpoint bepaald Effectorsysteem Productie: vasoconstrictie, spieractiviteit Afgave: vasodilatatie, zweten Rol voor dopamine, serotonine, acetylcholine, 1

2 Koorts Deel van onstekinsgsreactie Rol cytokinen: IL-1, TNF-α, IL-6, IFN-α, MIP Verhogen setpoint Gecontroleerde temperatuurstijging Temperatuursverhoging op zich niet gevaarlijk Wel effect cytokinen op circulatie en cellulair niveau Mechanisme warmteafgifte moet voldoende werken Mogelijks gunstig verdedigingsmechanisme 2) Hyperthermiesyndromen Overmatige warmteproductie Gestoorde warmte-afgave Gestoorde thermoregulatie Hyperthermie Verstoorde balans thermoregulatie Te veel warmteproductie Te weinig warmteafgave Geen feedback mechanisme Risico levensbedreigende cascade Maximale afgave warmte overschrijden Rol heat shock proteïnen Vasodilatatie huid + splanchnische vasoconstrictie Lekken endotoxines Ongecontroleerde inflammatie Uitputten heat shock proteïnen DIC/ANI 2) Hyperthermiesyndromen Overmatige warmteproductie inspanningsgebonden warmteberoerte maligne hyperthermie syndroom serotoninesyndroom maligne neurolepticum syndroom letale katatonie thyreotoxicose feochromocytoom druggebruik (cocaïne, amfetamine, MDMA, GHB) salycilaatintoxicatie delirium tremens status epilepticus tetanus 2

3 2) Hyperthermiesyndromen Gestoorde warmte-afgave klassieke warmteberoerte dehydratatie autonome dysfunctie anticholinergica druggebruik: cocaïne, maligne neurolepticumsyndroom, serotoninesyndroom Gestoorde thermoregulatie maligne neurolepticumsyndroom serotonine syndroom CVA meningo-encefalitis craniocerebraal trauma Behandeling: Koeling: Onderdompeling, cold packs, koelmatras Verdamping en convectie Endovasculaire koeling (vb. CoolGuard ) Tot C Supportief: Luchtwegbescherming Hemodynamische ondersteuning Benzodiazepines bij convulsies (Spierverslappers) («Heat stroke») Centrale temperatuur > 40 C Delier, convulsies, coma Hyperthermie + systemische inflammatoire respons: ANI Rhabdomyolyse DIC ARDS Leverschade Encefalopathie Mortaliteit tot 50% Incidentie: 1: : Uitlokkende factor: inhalatieanesthetica, succinylcholine Genetische voorbeschiktheid. Autosomaal dominant. Pathofysiologie: ontkoppeling excitatiecontractieproces spier R/ Dantroleen IV Schneiderbanger, Daniel et al. Management of Malignant Hyperthermia: Diagnosis and Treatment. Therapeutics and Clinical Risk Management 10 (2014): Klassiekewarmteberoerte Ouderen Hoge omgevingstemperatuur Voorbeschikkende factoren: Zwakke CV en neurologische toestand, obesitas, alcohol Vb. Diuretica, BB, anticholinergica Levensbedreigend Overactivatie van de centrale en perifere 5HT-receptoren Alle leeftijdscategorieën Incidentie? 2. Inspanningsgebondenwarmteberoerte Atleten, soldaten, jongeren Zware inspanning + warm-vochtige omgeving Voorbeschikkende factoren: Dehydratatie Onaangepaste kledij Geen acclimatisatie Serotonine 3

4 Pathofysiologie stimulatiecentrale en perifere5ht receptoren Centraal: vnl. hersenstam Perifeer: darm, bloedvaten Diagnose: Anamnese + klinisch onderzoek! Hunter Serotonin Toxicity Criteria(sens. 84%; spec 97%) Labo: aspecifieke bevindingen Differentiaal diagnose: MNS Maligne hyperthermie Anticholinerge toxiciteit Encefalitis, meningitis Heat stroke Hunter Serotonin Toxicity Criteria(sens. 84%; spec. 97%) Presentatie Binnen de 24 uur na overdosage of na start/verhoging serotoninerg geneesmiddel.! Fluoxetine(T1/2 1w) -> norfluoxetine (T1/2 2,5w) Triade : 1. BEWUSTZIJN Agitatie Angst Desoriëntatie Delier Stupor Coma 2. NEUROMUSCULAIR Tremor Clonus Hyperreflexie Rigiditeit Akathisie 3. AUTONOOM Hypertensie& Tachycardie Arritmieën Tachypnee Hyperthermie Mydriase Diaphorese& Flushing Drogemucosae Diarree& braken E.J.C. Dunkley et Al.; The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rulesfor serotonin toxicity, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 96, Issue 9, 1 September 2003, Pages , Diagnose: Anamnese + klinisch onderzoek Hunter Serotonin Toxicity Criteria(sens. 84%; spec 97%) Labo: aspecifieke bevindingen Evolutie: Hyperthermie Orgaanfalen(rhabdomyolyse, leverfalen, ANI, DIC, convulsies, ) Klaartop < 24 uur 4

5 Welke medicatie? Vanbrabant P.; Hyperthermiesyndromen Tijdschriftvoor Geneeskunde 63, nr. 16, 2007, p Behandeling Stop oorzakelijke medicatie Monitoring Supportief Fysiek afkoelen Luchtwegbescherming Hemodynamische ondersteuning Benzodiazepines (+ curariseren) Farmacologisch: Cyproheptadine (12mg via MS, nadien 2mg/2u bij persisterende symptomen) Chlorpromazine (50-100mg IM; cave hypotensie) Risicofactoren Farmacologisch Hoge dosis of snelle dosisverhoging Multiple dopamineantagonisten Parenterale toediening Niet farmacologisch Vooraf bestaande agitatie/katatonie/verwardheid Vaak dehydratatie Vroeger MNS Geen link met leeftijd of geslacht Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA: Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: Levensbedreigende aandoening Reactie op neuroleptica/afbouw dopaminerge medicatie Epidemiologie Prevalentie 0,02 2,44% (cijfers variabel) Piekleeftijden < 40j en > 70j Welke medicatie? Pathofysiologie Niet volledig opgehelderd Rol dopaminerge neurotransmissie Centraal dopaminetekort Nigrostriataal/hypothalamische pathway Bij opstarten D-antagonist Staken D-agonist Rol D-agonist in behandeling (cfr. Infra) Rol genetica? D2-receptor polymorfisme? Adityanjee et al. Epidemiology of neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol. 1999: May-Jun;22(3):151-8 Mihara et al. Relationship between functional dopamine D2 andd3 receptors polymorphisms and neuroleptic malignant syndrome. Am J Med Genet B 2003;117B:57. 5

6 Corpus striatum/basale ganglia: extrapiramidale symptomen Rigiditeit warmteproductie/spierafbraak CK stijging/rabdomyolyse Nierfalen D-antagonisme hypothalamus Wegvallen mechanisme warmteafgave hyperthermie Nigrostriataal/mesocorticaal D-tekort Gedragsveranderingen Spinaal niveau Autonome dysfunctie Biochemie Spierrigiditeit CK-stijging (97%) IU/L Kan nog normaal zijn in vroege fase Verder (atypisch) Leukocytose Ionenstoornissen HypoCa, hypomg, hypo/hyperna Hoog LDH, AST, ALT Acuut nierfalen CRP kan normaal zijn Kliniek Hyperthermie 98% gevallen Kan > 40 C Extrapiramidaal Rigiditeit Cave: thoraxwand met respiratoir falen! Bewustzijn Stupor, coma, delier Autonoom Sinustachycardie (88%) Hypo-/hypertensie (61-77%) Tachypnee (73%) Zweten Differentiaal diagnose Kliniek Evolueert meestal over 24-72u Kan trager Typische chronologie (70%) Bewustzijn rigiditeit hyperthermie autonome dysfunctie Duurt meestal 7-10 dagen Diagnose Klinisch beeld en verloop Biochemie aspecifiek Uitsluiten andere pathologie (cfr. infra) Sepsis Meningitis Andere oorzaken hyperthermie? Bij vermoeden steeds brede screening! Velamoor VR et al. Progression of symptoms in neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 1994;182:168. 6

7 Behandeling Stop oorzakelijk agens Supportief ABC IV vocht, elektrolyten Fysische afkoeling Dialyse zo nodig Farmacologisch D-agonist (bromocriptine) Spierrelaxantia (dantrolene) Farmacologische behandeling Snellere klinische respons Supportief 15d Farmacologisch + supportief 10d Tegenstrijdige literatuur Gedaalde mortaliteit Supportief 21% Dantrolene 8.6% Bromocriptine 7.8% Sakkas P et al. Drug treatment of theneuroleptic malignant syndrome. Psychoparmacol Bull 1991;27:381. Bromocriptine (Parlodel ) Dopamine-agonist 5-20 mg om de zes uur via maagsonde Tien dagen continueren na MNS en traag afbouwen Alternatieven Amantadine mg om de twaalf uur Levodopa mg om de zes uur Cave: psychotisch effect Alternatieve behandelingen Benzodiazepines Bij persisterende agitatie ECT Bij refractair aan medicatie DD met lethale katatonie onmogelijk Antipsychotische behandeling na MNS Corticoïden? 1 studie 1000mg methylprednisolon 3d bij Parkinson Snellere opklaring symptomen Kortere ziekteduur Stimulerend effect op dopaminerge transmissie Sato Y et al.efficacy of methylprednisolone pulse therapy on neuroleptic malignant syndrome in Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Dantrolene (Dantrium ) Spierrelaxantium Remt vrijstelling calcium uit sacroplasmatisch reticulum Geen excitatie/contractie in de spier 3-5mg/kg IV in drie giften of mg po in vier giften Effect kan binnen minuten optreden Stoppen na enkele dagen of trage afbouw? Cave: hepatotoxisch Herval & herstart 30-50% recidief na herstart uitlokkende medicatie Minstens twee weken therapiepauze Minder krachtig neurolepticum Lage startdosis + traag opdrijven Vermijd Lithium Vermijd dehydratatie Indien mogelijk benzo s ipv neurolepticum Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf1998;19:7. 7

8 M, 20j Vanbrabant P.; Hyperthermiesyndromen Tijdschriftvoor Geneeskunde 63, nr. 16, 2007, p Beleid bij hyperthermie op spoed D/ Belang van anamnese en klinisch verloop Uitsluiten levensbedreigende infectieuze pathologie CT schedel, LP, RX thorax, (hemo-, urine)culturen Uitsluiten endocrinologische oorzaken Uitgebreide biochemie Screening op intoxicaties/druggebruik (cocaïne, amfetamine, MDMA, GHB) R/ Koelen Monitoring Supportief M, 20j MVG: / Thuismedicatie: / KO: GCS: 5/15 (E1M3V1) BD: 80/45 mmhg, Pols: 120 spm Sat: 90% T : 42,6 C? M, 20j Snel afkoelen tot 38 C Supportief Intubatie IV-vulling Sedatie Vasopressoren D/ Labo, HC, toxico-screening, CT hersenen, LP 8

9 M, 20j M, 46j Evolutie: CK: UI/L Creat: 2,5 mg/dl Trombocyten: /microL Fibrinogeen: 1 g/l PT: 24% => OntslagMIG na 7 dagen Rhabdomyolyse (+ ondervulling) DIC Diagnose psychose Etumine60 mg IV Enkele uren later T 39,1 C Rigiditeit Neurologische achteruitgang E2M5V2 CKs oplopend tot 914 U/L Verder CT/MRI hersenen negatief LP negatief Geen argumenten voor infectieuze pathologie EEG vertraagd Geen effect benzodiazepines M, 46j M, 46j Voorgeschiedenis bipolaire stoornis met af en toe psychose, opvolging Kortenberg Aanmelding op spoedgevallen Liep naakt door Leuven rond Weet niet wat er gebeurd is Denkt zelf psychotische opstoot te doen Thuismedicatie Zyprexa Maniprex Akineton Temesta Etuminezo nodig Tentatieve diagnose maligne neurolepticum syndroom Opname intensieve zorgen + intubatie Stop psychofarmaca + hydratatie M, 46j 9