Auteurs: Kate Sauer( AZ St Jan), Annick de Jaeger ( UZG), Sabine Van Daele(UZG)

Transcriptie

1 Klinische richtlijn voor behandeling van bronchiolitis. Auteurs: Kate Sauer( AZ St Jan), Annick de Jaeger ( UZG), Sabine Van Daele(UZG) Versie 1-25/04/2017 1) Samenvatting : Bronchiolitis is een acute virale infectie van de bronchiolen bij jonge zuigelingen. Bij jonge zuigelingen kan deze infectie op enkele dagen tijd evolueren naar een beeld van respiratoire distress. Het tijdig herkennen van deze evolutie en de mogelijke risicofactoren is cruciaal in de behandeling van een zuigeling met bronchiolitis. 2) Doel: Dit protocol heeft als doelstelling een klinische leidraad te zijn bij het herkennen van acute bronchiolitis en de praktische aanpak te beschrijven in functie van de ernst van het klinisch beeld 3) Definities: a. Bronchiolitis is een acute virale infectie van de bronchiolen bij jonge zuigelingen. De meest frequente virale verwekker is RSV. Er zijn echter verschillende andere respiratoire virussen zoals humaan metapneumovirus, rhinovirus, para-influenza virus. die ook een bronchiolitis kunnen veroorzaken. b. Risicofactoren Jonge zuigelingen < 6 à 8 weken: risico op apnee Exprematuren en dysmaturen Cardiopatiënten, voornamelijk met hemodynamische weerslag Zuigelingen met neuromusculaire aandoeningen Zuigelingen met chronische longaandoeningen of immuundeficiënties Pulmonale hypertensie 4) Diagnose en Differentiaal diagnose: De diagnose berust op het herkennen van het klinisch beeld: Kenmerkend is het prodromen van een virale rhinitis gedurende enkele dagen die nadien evolueert naar hoesten met hoestbuien, verhoogde ademhalingsarbeid met wheezing, crepitaties en tachypnee, al dan niet gepaard gaand met koorts. enkele dagen tijd kan er een beeld van respiratoire distress ontstaan met zuurstofnood en respiratoire decompensatie tot gevolg. Jonge zuigelingen tot 6 weken oud kunnen plots een apnee doen. Het is van belang argumenten of tekens van dehydratie op te sporen.

2 De graad van ernst wordt als volgt klinisch ingeschat (volgens ABC evaluatie) Mild Matig Ernstig algemene conditie normaal intermittente onrust, verminderd drinken prikkelbaar, tekens van uitputting, weigeren te drinken Airway normaal hoest, hoestbuien kreunen, steunende ademhaling Breathing *Saturatie is op zich niet de beste parameter van ernst. *Cardiopatiënten kunnen lagere basis sat hebben < 90 % AH freq in rust < 30/min geen intrekkingen geen wheezing saturatie > 93% *zonder zuurstofnood AH freq 35 60/min neusvleugelen intrekkingen interen subcostaal wheezing expiratoir saturatie > % met zuurstof* kortdurende apnoes < 6-8 weken Circulation HR < 150/min HR /min normale circulatie AH freq > 60/min of bradypnoe < 35/min of onregelmatige AH neusvleugelen intercostaal en suprasternale retracties wheezing of crepitaties in/expiratoir O2 sat < 90% met maximale zuurstof * HR > 170/min gebloemd en verlengde CR De diagnose van bronchiolitis is een klinische diagnose en bij de meeste kinderen met typische milde tot matige bronchiolitis zijn geen bijkomende onderzoeken nodig. Bijkomende diagnostische testen: a. Het uitlokkende virale agens kan geïdentificeerd worden ahv nasopharyngeaal aspiraat, immunofluorescentietechniek of PCR en heeft enkel zijn plaats in het kader van isolatie van patiënten ( opname).. b. Bloedonderzoek is enkel nodig bij hoge koorts, uitgesproken deshydratie of vochtretentie ( denk SIADH/hyponatriemie bij sterke hyperinflatie) andere onderliggende pathologie. Een bloedgas is eveneens niet routinematig aangewezen. c. RX thorax is enkel aangewezen bij een ernstig bronchiolitisbeeld, gelokaliseerde tekens op auscultatie, hartgeruis, tekens van hartfalen ( circulatie, vergrote lever), onvoldoende opklaren van respiratoire klachten, persiterende koorts of onderliggende pathologie is beeldvorming geïndiceerd. Differentiaal diagnose: Pneumonie: hoge koorts, geen wheezing Viraal geinduceerde luchtwegobstructie: vaak eerste presentatie van respiratoire klachten waardoor differentiaal diagnose meer bepaald wordt door verloop van infectie.

3 Cave Hartfalen: verlies circulatietekens niet uit het oog! 5) Klinische aanpak a. Telefonische beoordeling Een jonge zuigeling met respiratoire klachten moet altijd door een arts gezien worden: < 3 maanden: steeds kinderarts onafhankelijk van ernst, > 3 maanden: kinderarts of huisarts ifv ernst van klachten en bereikbaarheid. Bij matige tot ernstige presentatie altijd nazicht door kinderarts. Bij milde tot matige presentatie kunnen ouders op eigen krachten naar consultatie arts / kinderarts of spoedgevallen gaan. Bij ernstige presentatie steeds opname via dringende medische hulpverlening 112. Mild: b. Klinische beoordeling en eerste stabilisatie I. Beoordeel klinisch de ernst van de bronchiolitis II. Neem vitale parameters- monitoring- REA fiche klaar bij ernstige bronchiolitis III. GEEN bijkomende onderzoeken- ALTIJD eerst respiratoire stabilisatie IV. Schat ernst in volgens kliniek en behandel: Evolutie verder afwachten. Intake bewaken. Respiratoire evolutie volgen. Geen indicatie voor aerosoltherapie bij zuigeling met blanco voorgeschiedenis Matig: geef zuurstoftherapie volgens behoefte start sondevoeding bij onvoldoende intake geen indicatie voor aerosoltherapie bij zuigeling met blanco voorgeschiedenis Ernstig: start zuurstoftherapie met systeem aangepast aan O2 behoefte en respiratoire distress (bevochtigd en liefst ook verwarmd)- high flow systeem? geef proefaerosol met B- mimeticum indien wheezing aanwezig is. Indien geen duidelijk klinische verbetering 10 na toediening, dient aerosoltherapie gestopt te worden Salbutamol: 0,03 ml/kg max 1 ml 5 kg: 3 dr; 10 kg 6 dr; 15 kg 9dr; > 15 kg 12 dr Ipatropiumbromide: <5j 250 μg; > 5 j 500 μg zorg voor IV toegangsweg voor toediening van IV vocht continue monitoring in acute fase zo dreigende O2 nood of zo zuurstoftherapie gestart is. In convalescentiefase is continue monitoring niet nodig bij dreigende intubatie of comorbiditeit: start systemisch corticoiden Methylprednisolone 2 mg /kg in 2 x met max 2 x 16mg/dag

4 V. Ontslagcriteria/ opname en verwijscriteria Mild: ontslag en verdere observatie thuis. Bij toename respiratoire klachten dient zuigeling terug gezien te worden. Uitzondering: jonge zuigeling < 6 weken midden in RSV seizoen. Opname: observatie voor apnee zo RSV positief.? Matig: Ernstig: ontslag indien geen nood meer aan zuurstoftherapie, voldoende intake, goede sociale omkadering en nadat risicofactoren en mogelijke evolutie uitgelegd werd aan de ouders Steeds opname van jonge zuigeling < 6 weken hospitalisatie op pediatrieafdeling reden voor opname/ transfer PICU: lethargy, tekens van uitputting blijvend kreunen en moeilijke stabilisatie oplopende O2 nood > 50%, nood aan high flow PCO2 > 60 mmhg? is geen criterium, bloedgas is strikt genomen niet aangewezen Comorbiditeit, aanwezigheid van risicofactoren en ernstige presentatie onvoldoende omkadering op pediatrie afdeling voor opvang zieke zuigeling VI. VII. Verantwoordelijkheidsgebied: verpleegkundigen en artsen binnen het netwerk pediatrie AZ St Jan Brugge- UZ Gent a. Verpleegkundigen: inschatting ernst en herkennen alarmtekens, monitoring, aangepaste zuurstoftherapie toediening sondevoeding b. Artsen: diagnostiek en medicatievoorschriften, opname/ontslag en verwijsbeleid Referenties Clinical practice guidelines: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics Volume 134, Number 5, November 2014 Ingelfinger, Viral bronchiolitis in children. N Engl J Med 2016;374:62-72 Walsh et al, A validated clinical model to predict the need for admission and length of stay in children with acute bronchiolitis. European Journal of Emergency Medicine 2004, Vol 11 No 5 Theunisen et al, The effect of 3% and 6 % hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2014; 44: Prodhan et al, Predictors of respiratory failure among previously healthy children with RSV bronchiolitis. American Journal of Emergency Medicine (2011) 29,

5 Mc Culloh et al, Use of intermittent versus continuous pulse oximetry for nonhypoxemic infants and young children hospitalized for bronchiolitis. JAMA Pediatr. doi: /jamapediatrics Lin et al, From bronchiolitis guideline to practice: a critical care perspective. World J Crit Care Med 2015 August 4; 4(3):

6