Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn begrafenis Naam: Voornamen: 0
Mijn personalia: Naam Voornamen BS-nummer Adres : Postcode en plaats : Naam vader Naam moeder Te:.. Gehuwd op : Te:.. Naam echtgenoot :... Weduw(e)naar van Gescheiden van Eerder.. van Kinderen : minderjarig meerderjarig Kerkelijk gezind :. Huisarts : Dr.. : 0..-... Donorcodicil : Nee Ja, deze bewaar ik bij/in:........ Pacemaker : Nee Ja Gegevens opdrachtgever / geefster: BS-nummer:... Naam :... Relatie:... Geb. d.d. : Te:.. Adres Postcode : Te:.. : 0...-.... Mail:...... Uitvaartovereenkomst/deposito onder nr.:. Bij:... Uitvaartmaatschappij: Polis nummer: Polis bedrag: uitvaartpolis... Totaal Wenst u de overige uitvaartpolissen bij uitvaartverzorging onderbrengen? ja 1
DE PLECHTIGHEID: Ik wens héél nadrukkelijk géén plechtigheid Deze wens ik héél nadrukkelijk in besloten kring Met familie en belangstellenden MIJN WENSEN TEN AANZIEN VAN DE PLECHTIGHEID: Alleen een aula dienst Eerst een kerkdienst gevolgd door een auladienst Eucharistieviering Stille mis Gezongen mis Wel Géén avondwake Alleen een kerkdienst In de kerk:. Adres:. Plaats:. Te leiden door: Ds...... : 0..- Mail:..... Organist(e): dhr. / Mevr... : 0..- Mail:...... Koster: dhr. / Mevr.......... : 0..-.. Mail:....... WENSEN T.A.V. MUZIEK: Mechanisch Live Vocaal Instrumentaal CD/MD-opname Dankwoord door: 1: 2: 3: 4: BEELD: Beeldpresentatie DVD-opname SPREKERS: Vragen naar sprekers Géén sprekers 1: 2: 3: 2
BEGRAVING: Begraafplaats: Graf keuze: Te:.... Algemeen graf (voor de periode van 10 jaar) Nieuw huur graf (familiegraf) (voor de periode van 20 jaar met de mogelijkheid tot verlenging) Bijzetting in bestaand familiegraf: vak: rij:.. no.:.. Grafsteen: Aanwezig Niet aanwezig Grafonderhoud: Afgekocht Niet afgekocht Graf nu op naam van: Adres: Plaats: Grafsteen: Wel Géén grafsteen Wensen t.a.v. grafsteen: Dragers: Door familie en/of vrienden Door uitvaart dragers Draagbaar (op de schouder) Rijdende baar Dalen: Kist dalen Kist blijft staan Afscheid nemen met: Strooibloemen Schepje zand Anders, namelijk:......... 3
CONDOLEANCE: Géén condoleance Informeel samenzijn Condoleance in de ontvangkamer van de begraafplaats Condoleance elders, namelijk: Adres: Te: : 0. -.. Mail:....... CONSUMPTIES: Koffie Thee Frisdranken Rode wijn Witte wijn Bier Plateau Cake - koek Bel. broodjes Sandwiches Anders, namelijk: Zoutjes Plateau kaas - worst Warm: Saucijzenbroodjes Bittergarnituur... DRUKWERK: Zie onze collectie op www.ab-ire.nl Rouwbrieven: Wel.. x Géén Kennisgeving achteraf! Adreslijst: Aanwezig Géén Type: Anders: Gehamerd / Linnen / Oud Hollands:.... Afbeelding: Foto Symbool Gedicht Tekst: Advertentie( s): 1.. 2.... 3.. 4....... Dankkaarten: Wel.. x Géén 4
KIST: Zie onze collectie op www.ab-ire.nl Kist Uitvaart bed Uitvaart plank Model:. Naturel Kleur:....... Bekleding: Ongebleekt katoen Anders namelijk:..... RIJWERK: Zie onze collectie op www.ab-ire.nl Rouwauto Model: Kleur:.. Koets Wit Zwart Harley-Davidson met zijspan Uitvaart bus Anders, namelijk:. Volgauto( s): x (6 personen per auto) Eigen auto s BLOEMEN: Soort: Kleuren: Vormgeving-model: Zie onze collectie op www.ab-ire.nl Wel Géén..... 5
Belangrijke gegevens en adressen: Executeur: Dhr. / Mv.:. Relatie:... Adres: Post code: Te:..... : 0...-. Mail:..... Notaris:.. Treed op als executeur: Ja / Nee Adres:... Post code:.. Te:.... : 0..-..... Mail:.. Testament : Aanwezig Niet aanwezig Bankrelatie:... Adres:... Postcode:.. Te:.... : 0..-.. Fax: 0....-. Kluis: nr.: Geen kluis Rekeningen: Privé rekening Spaarrekening Spaarrekening Creditrekening nr.:.. nr.:.. nr.:.. nr.:.. Bijz. heden:... Postbank:... Adres:... Postcode:... Te:..... : 0..-. Fax: 0....-. Postbus: nr.:... Kluis: nr.:.... Geen kluis Rekeningen: Privé rekening Spaarrekening Spaarrekening Creditrekening Creditcard:.......... Bijzonderheden:................. 6
IK HEB MIJN WENSEN BESPROKEN MET:............. Een adressenlijst van familie, vrienden en zakelijk relaties is te vinden: In:. Bij:. Ik heb mijn uitvaartwensen in een uitvaartovereenkomst vast laten leggen bij: Jaagmeent 32 1356 AC Almere-Haven 036 534 9000 035 523 3226 info@ab-ire.nl www.ab-ire.nl.......... ALDUS TEKEN IK: Naam:.. Plaats:..... Datum:........ 201.. Handtekening:... Niet ingevulde keuzemogelijkheden laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden!.......... 7
Aantekeningen en of wijzigingen AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN:................ Datum:. 201... Handtekening:.. AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN:................ Datum:. 201... Handtekening:... AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN:................ Datum:. 201... Handtekening:.. AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN:................ Datum:. 201... Handtekening:... 8