Dr. Arthur R.H. van Zanten, internistintensivist

Masterclass Optimale Organisatie van Intensive Care 2011 Dr. Arthur R.H. van Zanten, internistintensivist Medisch Manager Cluster Acute & Beschouwende Specialismen Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Financiering van Intensive Care FB IC producten Kosten besparen hoe? Analyse Kwaliteit Veiligheidscultuur Samenwerken Van schaven naar kiezen

Overheid Zorg Verzekeraar Zorg aanbieder Patiënt

Zorg Kantoor ZH management MICU IGZ/VWS Familie IC patiënt Intensivist & IC-vpk NPCF NZa Andere specialisten Lokaal bestuur

Beschikbaarheidskosten (adherentie) Capaciteitsgebonden kosten erkende specialisten bedden WBMV Productiegebonden kosten Eerstelijnsbudget Overige kosten Afschrijvingen Rente/kapitaallasten

Prestatiebekostiging Diagnose-Behandel-Combinaties Profiel (kostenopbouw) Onderhandelbare prijzen Meerdere zorgaanbieders honorarium component honorarium component DBC ZH component Totaal ZH component X eenheden =

Ziekenhuiscomponent IC product Nog in Fb-systeem Geen relatie met IC kosten Declaratieregel > 1000 beademingsdagen Ter dekking van Fb (monopoliegeld behalve beleidsregel beademing) Honorariumcomponent IC product Al sinds februari 2006 in DBC systeem Add-ons Werkelijke euro s

Behandeldag afdeling 45-180 Add-on: 2011 Groep 3 > 2000 bead dagen Spec ZH Totaal Aantal 1000 Totaal Per behandel dag IC behandeldag groep 3 IC opname toeslag groep 3 IC beademingsdag groep 3 354,18 995,64 1.349,82 4.000 5.399.280,00 1.349,82 89,31 250,03 339,34 1.000 339.340,00 84,84 66,58 199,13 265,71 3.000 797.130,00 199,28 IC dialyse groep 3 56,16 147,67 203,83 600 122.298,00 30,57 6.658.048,00 1.664,51 Behandeldagprijs declarabel is niet gelijk aan werkelijke kosten in bestaande systeem Belangrijkste kostencomponent is personeel 60-70%

anaphylactische shock Röcontrast 1:10.000 10 dagen IC-behandeling incl CVVH Totale kosten 30.000 verdisconteren in DBC: 1/10000 * 3 voor IC per DBC Verrekening van alle Zhen aan 10 ZH waar probleem optrad 0 70 60 50 40 30 20 Variatie ligduur Pneumonie n=258 OLVG

±70% van de kosten zijn personeelskosten grootste deel kosten per patiënt door ICbehandelduur Beschikbaarheid: ook zonder patiënten veel vaste kosten

0 1 2 3 4 slechtste PaO 2 /FiO 2 >400 301-400 201-300 101-200 mits beademd <101 mits beademd thrombocyten (10 9 /l) >150 101-150 51-100 21-50 <21 bilirubine ( mol/l) <20 20-32 33-101 102-204 >204 circulatie (mmhg) ABP>70 ABP<70 med ( g/kg/min) dopa <6 dopa >5 of dopa >15 of of dobu (nor)ad <0.1 (nor)ad >0.1 GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6 creatinine ( mol/l) urine (ml/24u) <110 110-170 171-299 300-440 of 201-500 >440 of <200 SOFA-score=6x (0-4), max 24

cumsofa 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 SOFA-cum vs LOS pneumonia y = 7.6273x - 8.6688 R 2 = 0.8239 0 10 20 30 40 50 60 70 LOS

Add-on: 2007 2008 2009 2010 2010 va sept 2011 Spec ZH Spec ZH Spec ZH Spec ZH Spec Spec ZH Groep 1 < 1000 bead dagen Behandeldag IC groep 1 173,00 577,00 221,00 599,00 227,50 614,00 198,12 623,34 199,21 185,16 632,06 Opname toeslag gr 1 43,50 141,50 55,60 147,00 57,20 150,50 49,82 152,80 49,47 45,92 154,94 Beademingsdag gr 1 35,00 114,50 44,70 118,50 46,10 121,50 40,08 123,56 40,16 37,31 125,29 Dialysedag gr 1 26,50 88,40 33,90 91,60 34,90 93,80 30,35 95,32 29,68 27,50 96,66 Groep 2 1000-1999 bead dagen Ic behandeldag groep 2 254,50 810,00 325,50 841,00 335,00 861,00 291,45 874,88 305,83 285,25 887,13 Ic opnametoeslag groep 2 81,60 203,00 81,60 210,50 84,00 215,50 73,06 219,00 77,04 71,98 222,06 IC beademingsdag groep 2 53,00 162,00 67,80 168,00 69,80 172,00 60,69 174,87 63,48 59,20 177,31 IC dialyse groep 2 38,20 121,50 48,80 126,00 50,20 129,50 43,75 131,29 46,32 43,23 133,12 Groep 3 > 2000 bead dagen IC behandeldag groep 3 334,00 910,00 427,00 944,00 439,50 967,00 382,49 981,89 381,35 354,18 995,64 IC opname toeslag groep 3 84,80 228,50 108,50 237,00 111,50 243,00 97,11 246,58 96,23 89,31 250,03 IC beademingsdag groep 3 63,80 182,00 81,60 188,50 84,00 193,50 73,06 196,38 71,78 66,58 199,13 IC dialyse groep 3 53,00 135,00 67,80 140,00 69,80 143,50 60,69 145,63 60,49 56,16 147,67 Overige producten IC consult 87,00 111,00 114,50 99,63 100,01 92,89 Interklinisch transsport < 2uur 297,00 379,50 2.041,00 391,00 2.091,00 340,12 2.124,04 340,79 316,65 2.153,78 Interklinisch transsport > 2uur 594,00 759,00 2.041,00 782,00 2.091,00 680,24 2.124,04 610,00 560,43 2.153,78 MICU <2 uur 379,50 390,50 339,92 321,45 299,22 MICU > 2 uur 759,00 781,00 679,83 642,89 598,45

Add-on: 10 tov 08 10 tov 09 11 tov 08 11 tov 09 Spec ZH Spec ZH Spec ZH Spec ZH Groep 1 < 1000 bead dagen Behandeldag IC groep 1-10,4% 4,1% -12,9% 1,5% -16,2% 5,5% -18,6% 2,9% Opname toeslag gr 1-10,4% 3,9% -12,9% 1,5% -17,4% 5,4% -19,7% 3,0% Beademingsdag gr 1-10,3% 4,3% -13,1% 1,7% -16,5% 5,7% -19,1% 3,1% Dialysedag gr 1-10,5% 4,1% -13,0% 1,6% -18,9% 5,5% -21,2% 3,0% Groep 2 1000-1999 bead dagen Ic behandeldag groep 2-10,5% 4,0% -13,0% 1,6% -12,4% 5,5% -14,9% 3,0% Ic opnametoeslag groep 2-10,5% 4,0% -13,0% 1,6% -11,8% 5,5% -14,3% 3,0% IC beademingsdag groep 2-10,5% 4,1% -13,1% 1,7% -12,7% 5,5% -15,2% 3,1% IC dialyse groep 2-10,3% 4,2% -12,8% 1,4% -11,4% 5,7% -13,9% 2,8% Groep 3 > 2000 bead dagen IC behandeldag groep 3-10,4% 4,0% -13,0% 1,5% -17,1% 5,5% -19,4% 3,0% IC opname toeslag groep 3-10,5% 4,0% -12,9% 1,5% -17,7% 5,5% -19,9% 2,9% IC beademingsdag groep 3-10,5% 4,2% -13,0% 1,5% -18,4% 5,6% -20,7% 2,9% IC dialyse groep 3-10,5% 4,0% -13,1% 1,5% -17,2% 5,5% -19,5% 2,9% Overige producten IC consult -10,2% -13,0% -16,3% -18,9% Interklinisch transsport < 2uur -10,4% 4,1% -13,0% 1,6% -16,6% 5,5% -19,0% 3,0% Interklinisch transsport > 2uur -10,4% 4,1% -13,0% 1,6% -26,2% 5,5% -28,3% 3,0% MICU <2 uur -10,4% -13,0% -21,2% -23,4% MICU > 2 uur -10,4% -13,0% -21,2% -23,4%

Leiders dienen kwaliteit de kernstrategie van de ziekenhuis organisatie te maken Dat is waarschijnlijk de moeilijkste horde Een paradigma shift is nodig van Kwaliteit is het werk van de afdeling Kwaliteit" naar " Kwaliteit is de kern operationele verantwoordelijkheid van elke leidinggevende en elke medewerker." Website Institute of Health Care Improvement

Meer reparatie kosten Kwaliteit is duur Oud: Kosten of Kwaliteit Nieuwer: Kosten en Kwaliteit Laatste: Kosten door Kwaliteit Meer Complicaties Kostenbesparing is essentieel Bespaar op Kwaliteit

Identificeer de dark green dollars (werkelijke besparingen onder aan de streep vs. theoretische besparingen light green dollars ) die voortvloeien uit QI projecten. Nieuwere methode: verminder waste, terwijl de kwaliteit wordt verbeterd. Primair gericht op ineffectienties in systeem Sigma Aldrich s Quality Improvement Savings Tracker Worksheet (Excel worksheet)

Leadership Bepaalt de koers, de KPIs en de prioriteiten Klinische verbeteringen Focus op specifieke patiëntengroepen en ZH infecties Bv. Ernstige sepsis en preventie van lijnsepsis Financiën Gebruik effectieve modellen en verwijder de real dollars uit de kosten management accounting, business case implementation evaluation, occupancy rates for new strategies, management information for decisionmaking: business intelligence Minder van Verminder waste door Lean management tools Variantie reductie, venijn in de start

Dure geneesmiddelen 80% regeling (wel 100% macrobudget) Maandelijks overzicht acquisitiekosten geneesmiddelen (top 10) Voorbeelden antibioticagebruik Eerder en veilig stoppen Non-acquisitie kosten van toediening van antibiotica

Schuetz P, JAMA. 2009;302(10):1059-1066

103 procedures 6 antibiotica Kosten per dag in Euro Arthur RH van Zanten, 23 mei 200

Kosten per toediening in Euro Continue toediening met een perfusor of spuitpomp voordeligst Arthur RH van Zanten, 23 mei 2008

0.606 per day 0.471 per day Krinsley JS J Intensive Care Med. 2003;18:330-339

% of respondents within an ICU reporting good teamwork climate Teamwork Climate Across Michigan ICUs 100 90 80 70 The strongest predictor of clinical excellence: caregivers feel comfortable speaking up if they perceive a problem with patient care 60 50 40 30 20 No CLABSI = 6 months or more w/ zero 10 0 No CLABSI 21% No CLABSI 31% No CLABSI 44%

Aantal landen compliantie: 10-40% Interventies door gap-analyse

Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Mediane besparing van $5,882 per patient Before Protocol Initiation After Protocol Initiation Change P-value Median Total Costs $ 21.985,00 $ 16.103,00 $ 5.882,00 0,008 Hospital LOS 13 days 8 days 5 days 0,023 Mortality 48,3% 30,0% 18,3% 0,400 Implementation of early goal-directed therapy for severe sepsis and septic shock Bij 91 sepsis patiënten per jaar Implementatie van EGDT een gemiddelde besparing $788,606 13 additionele overlevers. Shorr AF. Crit Care Med 2007; 35(5): 1257-1262. Huang DT, Angus DC. Crit Care Med 2007; 35(9): 2090-2100.

De Vries EN NEJM. 2010;11;363(20):1928-37

Rationale selectie producten & productstandaardisatie Vaak geen medici ingeschakeld Profiel afslanken Focus groep voor diagnoses/zorgpaden Financiële data bespreken bij grote visite Financiële data bespreken bij medische staf Patiëntendossiers bestuderen Opleiding over financiële consequenties aan artsen Strakke budget supervisie

Week/weekend [Alle categorieën] Jaar 2006 O_SPECM [Alle categorieën] Snij/besch snijdend Klinische opnames: instroom per uur van de dag (spoed en niet-spoed) Week/weekend [Alle categorieën] Jaar 2006 O_SPECM [Alle categorieën] Snij/besch beschouwend Voorbeeld logistiek SEH Klinische opnames: instroom per uur van de dag (spoed en niet-spoed) Som van Nr1 800 700 Opnamepatroon Snijdend Som van Nr1 800 700 Opnamepatroon Beschouwend 600 600 500 400 300 200 Spoed 500 j/n 1400 0 300 200 Spoed j/n 1 0 Electief Spoed 100 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Uren van de dag Uur Uren van de dag Uur

Niet door leeftijd of sociaaleconomische status Blootstellen aan risico s en/of bijwerkingen Onnodige zorgkosten Plexus groep voor VWS Systemic Component of Variation (SCV) score (Diehr, Cain, Connell, & Volinn, 1990)

You have to have the will to improve You have to have ideas about alternatives to the status quo And then you have to make it real execution. Meer dan 200 ideeën bottum-up

filmpje