NVMT - kaderdag 25 april

NVMT - kaderdag 25 april 2002 1

RICHTLIJNEN MANUELE THERAPIE en LAGE-RUGPIJN een huwelijk uit liefde of een gedwongen huwelijk? NVMT - kaderdag 25 april 2002 2

Inhoud Algemene inleiding richtlijnen NVMT-richtlijn lage-rugpijn Conclusie Hoe nu verder? NVMT - kaderdag 25 april 2002 3

Marcel Heijmans, MSc Dr. Erik Hendriks Prof.dr. Rob Oostendorp Nederlands Paramedisch Instituut Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Centre for Evidence-based Practice NVMT - kaderdag 25 april 2002 4

Stelling: Attitude van de individuele Manueel therapeut is bepalend voor het imago van de beroepsgroep Manuele Therapie NVMT - kaderdag 25 april 2002 5

Gedrag Innoveren en professionaliseren Life long learning Open staan Begrijpen Willen Kunnen Doen Blijven doen Fictie of werkelijkheid? NVMT - kaderdag 25 april 2002 6

Wat zijn Evidence based Richtlijnen (Manuele Therapie)? Research based knowledge + clinical experience + patient oriented (- values) (Sackett, 2000) Knowledge synthesis (strength of the evidence) and consensus Clearly defined recommendations for daily practice (national guidelines) NVMT - kaderdag 25 april 2002 8

ALGEMENE UITGANGSPUNTEN methodiek conform KNGF-richtlijnen (Hendriks e.a. 2000) gebruik van best available evidence interne consistentie met nationale en internationale richtlijnen? (Koes e.a. 2001); aanbeveling Manuele Therapie tegenstrijdig NVMT - kaderdag 25 april 2002 9

Andere evidentie? Evidence-based guidelies of evidence biased guidelines? 11 landen richtlijnen lage rugpijn Overeenstemming in definitie LRP Verschillen in aanbevelingen Acute fase Oefentherapie (2/11 niet) Manuele therapie 4/11 niet) Medicatie Voorlichting / advies NVMT - kaderdag 25 april 2002 10

Acute Chronic Improvement Improvement MT compared to: N 100 mm VAS (95% CI) N 100 mm VAS (95% CI) Sham Conventional GP care, analgesics Physical therapy/ exercise Traction/ corset/ bedrest/ home care/ topical gel/ no treatment/ diathermy/ massage Back School 1 19 (-2, 40) 5 10 (-3, 24) 8 8 (2, 20) 12 24 (19, 46) 2 7 (-12, 26) 3 10 (-10, 29) 5 1 (-13, 15) 5-2 (-15, 11) 7 15 (3, 26) 4-2 (-21, 16) N = number of comparisons CI = confidence interval NVMT - kaderdag 25 april 2002 11

Bouwen op drijfzand? Evidentie + MT bij acute rugklachten in vergelijking met andere therapieen Maar bij welke patienten (-kenmerken)? Hoe stellen we de indicatie MT? Diagnostische criteria, tests en meetinstrumenten niet VALIDE! Conclusie: meer vragen dan antwoorden! NVMT - kaderdag 25 april 2002 12

Wat is manuele therapie? Wat is de kerncompetentie van de MT? manuele therapie in engere zin manuele therapie in brede zin NVMT - kaderdag 25 april 2002 14

PROFESSIONEEL HANDELEN Mono versus multiprofesionele richtlijnen Vaak niet meer dan een kreet! Voldoende transparant en methodisch? Proces versus intergrale zorg(afspraken) Wetenschappelijke onderbouwing qua diagnostiek, prognostiek, therapie en complicaties? Profesioneel handelen door richtlijnen? NVMT - kaderdag 25 april 2002 15

KN GF Proces van ontw ikkeling Diagnostisch proces Check en testen in veld Therapeutisch proces Check en testen in veld Eindversie Commentaarfase en testen in veld Authorisatie KNGF GF-Richtlijnen 3 NVMT - kaderdag 25 april 2002 16

CONCEPT NVMT-RICHTLIJN LAGE-RUGPIJN 1e kring Marcel Heijmans MSc Dr. Erik Hendriks Martin van Esch Annelies Pool-Goudzwaard Wendy Scholten-Peeters MSc Dr. Maurits van Tulder Dr. Anton de Wijer Prof.dr. Rob Oostendorp NVMT - kaderdag 25 april 2002 17

CONCEPT NVMT-RICHTLIJN LAGE-RUGPIJN 2e kring Dr.P. Dijkstra, manueel-therapeut Drs.A.Engers, psycholoog Dr.H. van den Hoogen, huisarts Dr.J. Mens, arts I.Swinkels-Meeuwisse, MSc, manueel-therapeut Drs.J.Verbeek, bedrijfsarts NVMT - kaderdag 25 april 2002 18

DOELSTELLING RICHTLIJN beroepsbeoefenaar beroepsgroep verwijzer patiënt zorgverzekeraar overheid NVMT - kaderdag 25 april 2002 19

MEER SPECIFIEK het beschrijven van de manueeltherapeutische zorg bij patiënten met lage-rugpijn, afgestemd op de hulpvraag en de individuele eisen van de patiënt en leidend tot optimaal functioneel herstel, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke inzichten NVMT - kaderdag 25 april 2002 20

VOLDOENDE REDENEN voor een RICHTLIJN! Gedwongen huwelijk? Huwelijk uit liefde? NVMT - kaderdag 25 april 2002 21

SPECIFIEKE UITGANGSPUNTEN verschuiving paradigma (bps) bewegend functioneren centraal afbakening aspecifieke lage-rugpijn (cave rode vlaggen ) incidentie en prevalentie risicofactoren prognostische factoren prognose en beloop NVMT - kaderdag 25 april 2002 23

SPECIFIEKE UITGANGSPUNTEN onderscheid in beloop tijdas normaal beloop afwijkend beloop gele vlaggen NVMT - kaderdag 25 april 2002 24

Beloop Normaal beloop (acute fase) nemen in de tijd de stoornissen in fysiologische functies af, de activiteiten en participatie gradueel toe. Afwijkend beloop indien binnen de afgelopen 3 weken geen van stoornissen in functies, geen van activiteiten en/of participatie. NVMT - kaderdag 25 april 2002 25

Wat is manuele therapie? Wat is de kerncompetentie van de MT? manuele therapie in engere zin manuele therapie in brede zin NVMT - kaderdag 25 april 2002 26

MT i.e.z. versus MT i.b.z. 1. nocisensoriek 2. pijnwaarneming 3. pijnbeleving 4. pijngedrag benigne pijn chronisch benigne pijn NVMT - kaderdag 25 april 2002 27

Cockpit Model VUB Joint position aspecific - specific Rhythm fast respiration - slow Direction indirect - direct Stage degree I - IV Amplitude small broad full range Components 1 2 3 4 5 Type of components mobilisation angulation - spin Repetitions many - few Force in end-position little - great

INDELING DIAGNOSTISCH en THERAPEUTISCH PROCES Fase 1: 0 6 weken (acuut) Fase 2: 6 12 weken (subacuut) Fase 3: > 12 weken (chronisch) NVMT - kaderdag 25 april 2002 29

INDELING DIAGNOSTISCH en THERAPEUTISCH PROCES 1. Fase 1: 0 6 weken (acuut): 1a. normaal beloop 1b. afwijkend beloop NVMT - kaderdag 25 april 2002 30

INDELING DIAGNOSTISCH en THERAPEUTISCH PROCES 2. Fase 2: 6 12 weken (subacuut) 2a. zonder gele vlaggen 2b. met gele vlaggen NVMT - kaderdag 25 april 2002 31

GELE VLAGGEN attitude behavior compensation diagnosis and treatment emotions family work NVMT - kaderdag 25 april 2002 32

INDELING DIAGNOSTISCH en THERAPEUTISCH PROCES 3. fase 3: >12 weken (chronisch) 3a. Episodische toename van lage-rugpijn bij adequate zelfeffectiviteit 3b. Chronische lage-rugpijn bij inadequate zelfeffectiviteit NVMT - kaderdag 25 april 2002 33

DIAGNOSTISCH PROCES verwijzing/verwijsgegevens gestructureerde anamnese vragenlijsten vaststellen van onderzoeksdoelstellingen NVMT - kaderdag 25 april 2002 34

ANALYSEPROCES in welke fase? normaal of afwijkend? indien afwijkend, aanwijzingen voor:. rode vlaggen. gele vlaggen onderzoeksdoelstellingen NVMT - kaderdag 25 april 2002 35

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN Patiënt in fasen 1a., 1b., 2a. en 3a. primair: vaststellen van: stoornissen in fysiologische functies van gewrichten, spieren, huid en zenuwen en stoornissen in de anantomische eigenschappen NVMT - kaderdag 25 april 2002 36

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN Patiënt in fasen 1a., 1b., 2a. en 3a. secundair: vaststellen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, persoonlijke en omgevingsfactoren NVMT - kaderdag 25 april 2002 37

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN Patiënt in fasen 2b. en 3b. primair: vaststellen van beperkingen in activiteiten, participatieproblemen, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren (aanwezigheid van gele vlaggen ) NVMT - kaderdag 25 april 2002 38

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN Patiënt in fasen 2b. en 3b. secundair: vaststellen van stoornissen in fysiologische functies en in anatomische eigenschappen NVMT - kaderdag 25 april 2002 39

FUNCTIEONDERZOEK beoordeling van de functies op: consistentie provocatie Samenhang Clinical reasoning! NVMT - kaderdag 25 april 2002 40

ANALYSE bevindingen consistent met elkaar? bevindingen provocatief voor de klachten van de patiënt? aanwijzingen voor rode vlaggen? aanwijzingen voor gele vlaggen? contra-indicaties? NVMT - kaderdag 25 april 2002 41

OPSTELLEN van GEZONDHEIDSPROFIEL ordening naar soort en ernst van stoornissen in:. biomechanische patronen. segmentale patronen beperkingen:. activiteiten en participatie inschatting van verbanden tussen stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatie NVMT - kaderdag 25 april 2002 42

OPSTELLEN van GEZONDHEIDSPROFIEL afstemming belasting en belastbaarheid belemmerende factoren:. biomechanisch. trofisch. persoonlijk. omgeving factoren beïnvloedbaar door mt verwachting t.a.v. herstel / functioneren NVMT - kaderdag 25 april 2002 43

AANVULLING PROFIELEN in TIJD en BELOOP als UITGANGSPUNT voor BEHANDELING indicatie voor manuele therapie in engere zin? profiel 1b., 2a. en 3a. indicatie voor manuele therapie in brede zin? profiel 2b. en 3b. NVMT - kaderdag 25 april 2002 45

AANVULLING PROFIELEN in TIJD en BELOOP als UITGANGSPUNT voor BEHANDELING is de richtlijn van toepassing voor deze individuele patiënt? NVMT - kaderdag 25 april 2002 46

BEHANDELPLAN behandeldoelen verrichtingen frequentie behandelduur evaluatie-moment evaluatie-instrument NVMT - kaderdag 25 april 2002 47

INDELING DIAGNOSTISCH en THERAPEUTISCH PROCES Fase 1: 0 6 weken (acuut) a normaal beloop b afwijkend beloop Fase 2: 6 12 weken (subacuut) a zonder gele vlaggen b met gele vlaggen Fase 3: > 12 weken (chronisch) a adequate omgang klachten b inadequate omgang klachten NVMT - kaderdag 25 april 2002 48

MANUELE THERAPIE i.e.z. teweegbrengen van bewegingen van gewrichten, spieren, zenuwen en huid met orgaanspecifieke doelstellingen dosering volgens cockpit -model, afhankelijk van de belastbaarheid van het orgaan/weefsel NVMT - kaderdag 25 april 2002 49

PROFIEL 1a. 0 6 weken; normaal beloop conform KNGF-richtlijn lage-rugpijn doel: stimuleren van normale activiteiten en participatie verrichtingen:. informeren en adviseren. oefenen en sturen van functies en activiteiten. geen mt in engere zin NVMT - kaderdag 25 april 2002 50

PROFIEL 1a. 0 6 weken; normaal beloop aantal: 1 à 2 afspraken duur: 1 tot 2 weken evaluatie: op korte-termijn (2 weken en 4 tot 6 weken) NVMT - kaderdag 25 april 2002 51

PROFIEL 1b. 0 6 weken; afwijkend beloop doel:. verminderen van stoornissen in fysiologische functies. stimuleren van normale activiteiten en participatie NVMT - kaderdag 25 april 2002 52

PROFIEL 1b. 0 6 weken; afwijkend beloop verrichtingen:. informeren en adviseren. manuele therapie in engere zin. oefenen en sturen van functies en activiteiten aantal: 4 à 6 afspraken duur: 3 weken evaluatie: op korte-termijn (3 weken) en op langere-termijn (6 tot 8 weken) NVMT - kaderdag 25 april 2002 53

PROFIEL 2a. 6 12 weken; afwijkend beloop; zonder gele vlaggen behandelplan overeenkomstig profiel 1b. doelen: idem verrichtingen: idem aantal: idem (misschien hoger) duur: 3 weken (misschien langer) evaluatie: op korte-termijn (3 weken) en op langere-termijn (6 tot 8 weken) NVMT - kaderdag 25 april 2002 54

PROFIEL 2b. 6 12 weken; afwijkend beloop; met gele vlaggen primaire doelen: verandering in de persoonsgebonden factoren volgens gedragsgeoriënteerde principes secundaire doelen: verminderen van de stoornissen in de fysiologische functies van het bewegingssysteem NVMT - kaderdag 25 april 2002 55

PROFIEL 2b. 6 12 weken; afwijkend beloop; met gele vlaggen verrichtingen:. informeren en adviseren. oefenen en sturen van functies en activiteiten volgens principes van graded activities en graded exposure. onder voorbehoud manuele therapie i.e.z. NVMT - kaderdag 25 april 2002 56

PROFIEL 2b. 6 12 weken; afwijkend beloop; met gele vlaggen aantal: 12 tot 18 duur: 3 maanden evaluatie: vaste momenten na 4, 8 12 weken instrumenten: vragenlijsten NVMT - kaderdag 25 april 2002 57

PROFIEL 3a. > 12 weken; episodische toename van lage-rugpijn; adequaat gevoel van zelfeffecitiviteit Behandeling conform beschrijving profiel 1b. NVMT - kaderdag 25 april 2002 58

PROFIEL 3b. > 12 weken; chronisch benigne lagerugpijn; inadequaat gedrag en gevoel van zelfeffecitiviteit Behandeling conform beschrijving profiel 2b. en volgens KNGFrichtlijn Lage-rugpijn Onder streng voorbehoud manuele therapie i.e.z. NVMT - kaderdag 25 april 2002 59

EINDEVALUATIE en AFSLUITING subjectieve evaluatie evaluatieve meetinstrumenten informatieverstrekking en verslaglegging conform KNGFrichtlijnen NVMT - kaderdag 25 april 2002 60

Conclusie Afstemming gerealiseerd met andere richtlijnen Beleid ingevuld conform de beschikbare evidentie Proces van clinical reasoning / methodisch handelen belangrijk element vanwege ontbreken van valide diagnostische meetinstrumenten NVMT - kaderdag 25 april 2002 61

Hoe nu verder? Bereidheid tot handelen conform de richtlijn? Welke knelpunten zijn er en zijn die op te lossen? Hoe de richtlijn te implementeren? Welke strategie / middelen? Taak NVMT (Bestuur en kaderleden) Taak manueel therapeuten NVMT - kaderdag 25 april 2002 62

DANK voor UW AANDACHT NVMT - kaderdag 25 april 2002 63