Formats voor verslagen

Transcriptie

1 Bijlage 4 Formats voor verslagen Onderzoeksverslag Verslag van het logopedisch onderzoek van..., door..., d.d.... Personalia Inleiding Aanmelding, verwijzing, klacht en vraagverheldering Intakegesprek Gegevens die de logopedist uit gesprek heeft verzameld over R aard, ernst, duur, ontwikkeling sinds het ontstaan S hiërarchie; in welke situatie doet de R zich (meer) voor? O somatische, psychische en sociale gegevens, die de logopedist uit gesprek heeft verzameld KC consequente stimuli die volgen op de R en de R beïnvloeden Logopedisch onderzoek Gegevens die de logopedist d.m.v. onderzoek, observatie, testen en vragenlijsten heeft verzameld R aard, ernst S effect van therapiesituaties: hoe verandert de R? O somatische, psychische en sociale gegevens voor zover door de logopedist geobserveerd of getest Gegevens van andere disciplines Somatische, psychische en sociale gegevens, die zijn verzameld door vertegenwoordigers van andere disciplines

2 Logopedische diagnose In hoeverre kan men de aard, de ernst, het ontstaan en de ontwikkeling van de R verklaren vanuit antecedente, consequente en faciliterende factoren? Advies In samenspraak met de verwijzer en leden van het interdisciplinaire team wordt geadviseerd tot wel of geen behandeling, door wie, met welke frequentie en over de aard van de interventie: medisch, technisch, psychisch, sociaal, voorlichting, logopedische behandeling.

3 Verslaggeving aan huisarts/verwijzer in geval van wel indicatie logopedie Geadresseerde: (naam, adres huisarts) Datum: Betreft: behandeling van (naam en BSN cliënt) Geachte mijnheer/mevrouw Op heb ik gezien op basis van uw verwijsdiagnose en verwijsgegevens: De contactreden/hulpvraag van de cliënt luidde als volgt: Reeds eerder gegeven (para)medische zorg: Tijdstip/periode eerdere logopedische zorg en/of andere (para)medische zorg: Resultaten eerdere logopedische zorg en/of andere (para)medische zorg: Anamnese en onderzoek leveren de volgende bevindingen op Aard problemen: Ernst problemen: Op basis van anamnese en onderzoek is de logopedische diagnose geformuleerd: Functioneren en problemen in het functioneren: Ernst functioneringsproblemen: Onderliggende medische factoren: Onderliggende externe factoren: Onderliggende persoonlijke factoren: Beloop problemen tot nu toe: Verwacht herstel: Op basis van de logopedische diagnose heb ik geconcludeerd dat er sprake is van een indicatie logopedie en is het volgende behandelplan opgesteld: Behandeldoelen: Geplande logopedische zorg: Ik hoop u voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet,..., logopedist

4 Behandelplan voor een periode Behandelplan voor... behandelingen van..., d.d...., door... Behandelperiode... Beginsituatie Conclusie uit het onderzoeksverslag. Doelstelling na 20 behandelingen Wat doet de cliënt aan het eind van de behandeling? Bijvoorbeeld na 20 behandelingen? Doelstelling na 10 behandelingen Wat doet de cliënt halverwege de behandeling? Bijvoorbeeld na 10 behandelingen? Doelstelling na één behandeling Wat doet de cliënt na één behandeling? Werkwijze Methoden, hulpmiddelen, fasering in relatie tot de doelstellingen. Prognose Verwachtingen over de haalbaarheid van de beoogde doelen met behulp van te hanteren methoden. Verwachte knelpunten in de behandeling.

5 Behandelplan voor één behandeling Behandelplan voor de... e behandeling van..., d.d...., door... Beginsituatie Wat doet de cliënt wel/niet (dit komt overeen met de productevaluatie van de vorige behandeling) Doelstelling voor de e behandeling: de cliënt 1 huiswerk en eventuele problemen bespreken 2 plan voor deze behandeling bespreken 3 subdoel 1: de cliënt werkwijze: methode, therapeutactiviteiten, hulpmiddelen, wijze van bekrachtigen 4 subdoel 2: de cliënt werkwijze: 5 subdoel 3: de cliënt werkwijze: 6 subdoel 4: de cliënt werkwijze: 7 subdoel 5: de cliënt werkwijze: 8 doel voor deze behandeling: de cliënt (komt overeen met hierboven) 9 mondeling evalueren 10 huiswerkafspraken: Prognose

6 Evaluatie van één behandeling Evaluatie van de e behandeling van, d.d., door Beginsituatie: Doelstelling van de e behandeling: Evaluatie Het doel is wel gehaald of niet (helemaal). Indien niet, dan beschrijven in welke mate het doel of een subdoel wel gehaald is. Er wordt vergeleken met de beginsituatie. Het huiswerk is goed of minder goed gedaan; er bestonden wel of geen problemen. Per subdoel wordt in cliënttermen beschreven hoe het leerproces van de cliënt verliep: de cliënt voerde bepaald gedrag met behulp van bepaalde aanwijzingen wel/ niet uit, moest een bepaalde tussenstap maken voordat hij het kon. Conclusie en advies Samenvatting van de evaluatie, eventuele nieuwe gegevens, al of niet bijstellen van doelen en werkwijze.

7 Verslag van een behandelperiode Verslag van een logopedische behandeling van, d.d., door Aantal behandelingen, periode Personalia Logopedische beginsituatie (conclusie uit het onderzoeksverslag) Doelstelling voor behandelingen Evaluatie Er wordt vastgesteld of het einddoel gehaald is: in hoeverre wel/niet. In vergelijking met de beginsituatie is de klacht opgeheven of verminderd. Er wordt beschreven hoe de behandeling is verlopen. Hoe het proces is verlopen, welke tussenstappen nodig waren. Het behandelplan voor een behandelperiode wordt hier geëvalueerd en er wordt vergeleken met de behandelplannen en evaluatieverslagen per behandeling. Wanneer het doel niet gehaald is, wordt nagegaan waaraan dat kan liggen, zoals beginsituatie, doelstelling, methoden, wisselwerking therapeut-cliënt. Conclusie Samenvatting van de evaluatie. Advies Vervolgen of stoppen van de behandeling, wegens te noemen resultaten. Eventueel inschakelen van vertegenwoordigers van andere disciplines. Eventuele afspraken voor controle.

8 Verslaggeving eindrapportage aan huisarts/verwijzer in geval van verwijzing Geadresseerde: (naam, adres huisarts) Datum: Betreft: behandeling van (naam en BSN cliënt) Geachte mijnheer/mevrouw Op (datum eerste contact) heb ik gezien op basis van uw verwijsdiagnose en verwijsgegevens: (verwijsdiagnose/diagnostische gegevens). De contactreden/hulpvraag van de cliënt luidde als volgt: Mijn conclusie op basis van het logopedisch onderzoek is u toegestuurd op Of (zie hieronder) Anamnese en onderzoek leverden de volgende bevindingen op: Aard problemen: Ernst problemen: De logopedische diagnose luidde als volgt: Functioneren en problemen in het functioneren: Ernst functioneringsproblemen: Onderliggende medische factoren: Onderliggende externe factoren: Onderliggende persoonlijke factoren: Beloop problemen tot nu toe: Verwacht herstel: De behandeldoelen bij deze cliënt luidden als volgt: (eindresultaat/hoofddoel (aard, mate, tijdsperiode) Plaatsgevonden behandeling: Aantal sessies, periode Gegeven behandeling (uitgevoerde verrichtingen/prestatie (inclusief verstrekte informatie/adviezen)): In het behandelplan hebben zich (geen) wijzigingen voorgedaan (bijstellingen waren ).

9 Afsluiting behandelepisode Op heeft de laatste behandeling plaatsgevonden. De reden om de behandeling af te sluiten was De volgende resultaten zijn behaald: Met de cliënt zijn de volgende afspraken gemaakt rond nazorg: Ik hoop u voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet,..., logopedist.

10 In de richtlijn Logopedische Verslaglegging (2010) heeft de NVLF na afspraken met de huisartsenvereniging besloten tot formulering van basisgegevens die in brieven aan de huisarts voor moeten komen. Basisgegevens rond aanmelding en verwijzing Persoonsgegevens cliënt: Gegevens contactpersoon: Verzekeringsgegevens cliënt: Gegevens behandelend logopedist: Gegevens huisarts: Contactreden: Ervaren functioneringsproblemen cliënt en/of betrokkene(n): Medische voorgeschiedenis: Overige basisgegevens bij DTL: Gegevens verwijzer bij verwijzing: Basisverwijsgegevens: naam, adres, geboortedatum, geslacht, telefoonnummer, BSN naam, relatie, telefoonnummer naam en nummer zorgverzekeraar, indicatie ongeval naam, nummer naam, adres, nummer contactreden/hulpvraag aard, ernst, beïnvloedende factoren, beloop (neven)pathologie, eerdere ziekten/ aandoeningen, familiaire ziekten/ aandoeningen, medicatie bekendheid patroon, symptomen, beloop, aanwezigheid en aard rode en gele vlaggen, conclusie DTLscreening, indicatie verder onderzoek, toestemming cliënt voor overleg huisarts, aanvraag nadere diagnostiek of aanvullende (medische) gegevens, resultaat overleg met cliënt naam, adres, specialisme, nummer verwijsdatum, verwijsdiagnose/ diagnostische gegevens, gerichte schriftelijke vraag van de verwijzer voor eenmalig logopedisch onderzoek

11 Basisgegevens rond intakegesprek, anamnese, onderzoek en analyse Contactreden: Ervaren functioneringsproblemen cliënt en/of betrokkene(n): Medische voorgeschiedenis: Andere of eerder verleende zorg: Algemene onderzoeksgegevens: Bevindingen, resultaten: Logopedische diagnose/conclusie: Overige gegevens analyse: contactreden/hulpvraag aard, ernst, beïnvloedende factoren, beloop (neven)pathologie, eerdere ziekten/ aandoeningen, familiaire ziekten/ aandoeningen, medicatie tijdstip en resultaten van (para)- medisch en/of logopedische zorg diagnostische verrichtingen, hulpmiddelen, meetinstrumenten aard en ernst functioneren en functioneringsproblemen: ernst, onderliggende medische, externe en persoonlijke factoren, beloop tot nu toe, verwacht herstel indicatie voor logopedie, conclusie eenmalig logopedisch onderzoek Basisgegevens rond behandeling, evaluatie en afsluiting Beoogd eindresultaat/hoofddoel: Overige gegevens behandelplan: Algemene basisgegevens sessie: Bijstellingen tijdens behandelproces: aard, mate waarin, tijdsperiode geplande verrichtingen/prestatie (inclusief verstrekte informatie/ adviezen, toestemming voorbehouden handeling, besproken met/akkoord van cliënt datum, afspraken met cliënt, uitgevoerde verrichtingen/prestatie (inclusief verstrekte informatie/ adviezen) In geval van DTL screeningsdatum ja/nee, welke

12 contra-indicaties voor verder logo- pedisch onderzoek/behandeling, datum verslaggeving aan huisarts/ verwijzer Overleggegevens: Algemene basisgegevens evaluatie: Algemene basisgegevens afsluiting: Gegevens gehanteerde richtlijn: Overige niet aan een fase gebonden basisgegevens: datum, naam overlegpartners, gemaakte afspraken realisatie behandeldoelen/resultaat datum, nazorg/afspraken, reden einde zorg naam richtlijn, afwijking van de richtlijn