Juli 2019 RICHTLIJN LOGOPEDISCHE DOSSIERVORMING

Transcriptie

1 Juli 2019 RICHTLIJN LOGOPEDISCHE DOSSIERVORMING

2 Inhoud 1. Inleiding Doel richtlijn Doelen van verslaglegging Beoogde gebruikers Wijze van vastleggen Welke moeten worden vastgelegd? Wie moet vastleggen? Tijdsinvestering Verkrijgen van Toetsing door zorgverzekeraars Verslaglegging in relatie tot het zorgverleningsproces Verslaglegging per stap Stap 1: Aanmelding Aanmelding en screening bij Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL) Verslaglegging bij aanmelding en screening bij DTL Toelichting aanmelding en screening bij DTL Aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Verslaglegging bij aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Toelichting aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Verslaglegging van niet behorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen Toelichting op niet behorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen Stap 2: Anamnese Verslaglegging anamnese Toelichting anamnese Stap 3: Onderzoek Verslaglegging onderzoek Toelichting onderzoek Stap 4: Analyse Verslaglegging analyse Toelichting analyse Stap 5: Behandelplan Verslaglegging behandelplan NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

3 3.5.2 Toelichting behandelplan Stap 6: Behandeling Verslaglegging behandeling Toelichting behandeling Stap 7: Evaluatie Verslaglegging evaluatie Toelichting evaluatie Stap 8: Afsluiting Verslaglegging afsluiting Toelichting afsluiting Literatuur Bijlage 1 Afkortingen NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

4 1. Inleiding Met deze nieuwe versie van de NVLF-richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 wil de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) logopedisten een leidraad geven bij het logopedisch handelen en het vastleggen van die in dat kader van de dossiervorming 1 zijn. Tegelijkertijd wil de NVLF de ervaren administratieve last terugdringen. Dat betekent dat kritisch is gekeken naar de bestaande NVLF-richtlijn Logopedische Dossiervorming uit 2016 en dat daaruit is weggehaald wat overbodig was. Verder is gekeken welke vragen veelvuldig zijn gesteld naar aanleiding van de richtlijn uit 2016 en zijn zaken verduidelijkt. Bij het logopedisch handelen komen beschikbaar die, waar nodig, vastgelegd 2 worden, als integraal onderdeel van dat logopedisch handelen. Dit systematisch vastleggen van zorginhoudelijke wordt de logopedische verslaglegging genoemd. Onder verslaglegging wordt verstaan het vastleggen van het besprokene c.q. het gebeurde. Het gaat bij logopedische verslaglegging om het systematisch vastleggen van en bevindingen met betrekking tot de logopedische hulpverlening in het logopedisch dossier. Deze NVLF-richtlijn beoogt hierbij een leidraad te zijn. Er zijn twee documenten ontwikkeld: 1. de NVLF-richtlijn Logopedische Dossiervorming de samenvattingskaart 1.1 Doel richtlijn Deze NVLF-richtlijn is bedoeld om de logopedist houvast te bieden en om uniformiteit in de werkwijze van logopedisten te bevorderen, teneinde de kwaliteit te verbeteren van de logopedische zorgverlening. Kernwoorden hierbij zijn: doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht. Een richtlijn bevat geen vrijblijvende aanwijzingen, maar is ook niet bedoeld als keurslijf. Het is mogelijk ervan af te wijken, mits voldoende gemotiveerd. De verantwoordelijkheid voor de eigen verslaglegging blijft daarmee bij de individuele logopedist. Hierbij dient de logopedist te kijken of er ten minste wordt voldaan aan de wetgeving, aan de eisen van de financier/zorgverzekeraar en, indien van toepassing, de eisen van de instelling/organisatie waar de logopedist werkzaam is. 1.2 Doelen van verslaglegging Samengevat zijn de hoofddoelen van verslaglegging: 1. het ondersteunen van het eigen handelen van de logopedist (het bieden van een geheugensteun); 2 het ondersteunen van overdracht aan anderen (het bieden van een middel tot communicatie). 1 De dossierplicht van de logopedist komt voort uit de WGBO, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Volgens deze wet is de logopedist verplicht een statuskaart bij te houden met daarin over de cliënt. WGBO, Artikel 7:454 zegt hierover het volgende: De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de cliënt. Hij houdt daarin aantekeningen bij van de omtrent de gezondheid van de cliënt en de te dien aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige (brieven van andere hulpverleners, e.d.) daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. 2 Vastleggen kan ook betekenen dat (die al door een ander zijn opgeschreven) bij het dossier worden gevoegd (bijvoorbeeld de verwijs in de vorm van een verwijsbrief). De hoeven dus niet op een en hetzelfde formulier c.q. in hetzelfde bestand te staan. Wel moet helder zijn welke waar te vinden zijn. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

5 Andere doelen van verslaglegging voor de logopedist / de praktijk kunnen zijn: - onderlinge vergelijking / toetsing - wetenschappelijk onderzoek - externe verantwoording 1.3 Beoogde gebruikers De richtlijn is bedoeld voor logopedisten werkzaam in de werkvelden speciaal (basis)onderwijs, de preventieve logopedie, de eerstelijnszorg en de intramurale gezondheidszorg (zoals omschreven in het Beroepsprofiel Logopedist (NVLF, 2013)). De richtlijn is niet bedoeld voor logopedisten die vallen onder de categorie overige werkgebieden. 3 Er wordt vanuit gegaan dat het methodisch handelen voor de logopedisten genoemd in de werkvelden waarvoor de richtlijn van toepassing is in wezen hetzelfde is, al verschilt de zorg uiteraard per werkveld. Ook betreffende het machtiging- en declaratieverkeer worden situatie- en werkveldafhankelijk vastgelegd. 1.4 Wijze van vastleggen In de richtlijn worden geen bindende uitspraken gedaan over de wijze waarop de logopedist moet vastleggen, bijvoorbeeld in vrije tekst, met behulp van eigen codes of met behulp van coderingsstandaarden, zoals classificaties. Wel wordt in de richtlijn met klem aangeraden om waar dit van toepassing is gestandaardiseerd vast te leggen door gebruik te maken van bestaande coderingsstandaarden, zoals classificaties. De Nederlandse vertaling van de ICF 4, en de daarvan afgeleide ICF-logopedie (NVLF, 2009), lijkt vooralsnog de meest bruikbare classificatie als het gaat om het vastleggen van de functioneringsproblemen zoals verwoord door de cliënt, de onderzoeks van de logopedist voortvloeiend uit het logopedisch onderzoek, (een deel van) de logopedische diagnose en, indirect, de behandeldoelen en de behandelresultaten (Heerkens et al., 2014; NVLF, 2013). 1.5 Welke moeten worden vastgelegd? Op grond van de twee hoofddoelen van verslaglegging zijn de volgende criteria gehanteerd bij het bepalen van de vast te leggen : - die essentieel zijn in het kader van beslismomenten voortvloeiend uit het methodisch logopedisch handelen; - die noodzakelijk zijn in het kader van communicatie met: o verwijzers (volgens de NVLF-richtlijn Verslaggeving Huisarts-Logopedist (NVLF, 2010); o cliënten; o collega s en andere zorgverleners (continuïteit van zorg); o zorgverzekeraars (bijvoorbeeld declaratieverkeer en materiële controle). Op grond hiervan zijn samengesteld die zijn onderverdeeld in basis (die altijd moeten worden vastgelegd) en mogelijk e (deze worden alléén vastgelegd als ze volgens de logopedist daadwerkelijk blijken te zijn voor de logopedische zorg van deze 3 Hiermee worden die logopedisten bedoeld die specifiek werk verrichten zonder dat er sprake is van het behandelen of adviseren van een cliënt op basis van een verwijzing of medische noodzaak. Deze werkzaamheden vallen derhalve niet onder de werking van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidzorg (BIG) of de Wet op de Collectieve Preventie. Deze logopedisten werken bijvoorbeeld op HBO-instellingen (lerarenopleidingen, pedagogische academies voor het basisonderwijs, theaterschool, conservatorium), als freelancers, of zijn in dienst van een trainings- of adviesbureau (NVLF, 2013; blz. 7). 4 International Classification of Functioning, Disability and Health (RIVM, 2002 ; WHO, 2001). NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

6 specifieke cliënt) (figuur 1). Daarnaast is een onderscheid gemaakt tussen administratieve, in het kader van het machtiging- en declaratieverkeer, en inhoudelijke, in het kader van de logopedische zorg. Zoals al aangegeven in voetnoot 2 kunnen behalve in het dossier ook elders zijn vastgelegd; dat geldt met name voor de administratieve. Als basis moeten worden vastgelegd: - die moeten worden vastgelegd uit hoofde van wet- en regelgeving; - die volgens de beroepsgroep zelf noodzakelijk zijn voor het beloop van het logopedisch zorgproces. De die verplicht moeten worden vastgelegd in het kader van machtiging- en declaratieverkeer staan bij administratieve basis. Mogelijk e zijn alle overige die kunnen zijn voor het bereiken van de hoofddoelen van verslaglegging, die voldoen aan de hiervoor genoemde criteria, en die niet vallen onder basis. Mogelijk e moeten door de logopedist worden vastgelegd als ze volgens de logopedist daadwerkelijk blijken te zijn voor de logopedische zorg van deze specifieke cliënt. Dat betekent dat er onderscheid wordt gemaakt tussen vier typen (zie tabel 1): 1. basis administratieve 2. basis inhoudelijke 3. mogelijk e administratieve 4. mogelijk e inhoudelijke Tabel 1 typen Basis 1. Basis administratieve Basis administratieve zijn die de logopedist ten behoeve van het machtiging- en declaratieverkeer altijd nodig heeft. 2. Basis inhoudelijke Basis inhoudelijke vormen het fundament van het logopedisch dossier en mogen daarin, op basis van wet- en regelgeving en op basis van de hoofddoelen van logopedische verslaglegging 5, niet ontbreken. De meeste basisinhoudelijke dienen altijd te worden vastgelegd, zoals naam logopedist, contactreden / hulpvraag cliënt, logopedische diagnose en behandeldoel. Een klein aantal basis inhoudelijke hoeft alleen vastgelegd te worden als ze van toepassing zijn. Deze laatste categorie basis bestaat 5 De doelen van de logopedische verslaglegging zijn: 1) het ondersteunen van het eigen handelen van de logopedist (het bieden van geheugensteun) en 2) het ondersteunen van overdracht aan anderen (het bieden van een middel tot communicatie). NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

7 Mogelijk e administratieve 3. Mogelijk e administratieve Mogelijk e administratieve zijn die niet of niet altijd nodig zijn voor het machtiging- en declaratieverkeer. Het is de verantwoordelijkheid van de logopedist zelf om te beslissen welke mogelijk e administratieve wel of niet in het dossier of elders in het (administratieve) systeem worden opgenomen. NB Daarbij moet ook rekening gehouden worden met dat wat er in de eventueel gehanteerde zorginhoudelijke richtlijn staat vermeld. uit de volgende : - naam gehanteerde richtlijn / gehanteerd - protocol 6 - afwijking van richtlijn / protocol - onderzoek / behandeling - bijstellingen tijdens behandelepisode - overleg tijdens behandelepisode - Als bij deze niets is ingevuld betekent dit dat het desbetreffende gegeven niet aan de orde is (niet van toepassing). 4. Mogelijk e inhoudelijke Mogelijk e inhoudelijke kunnen belangrijk zijn voor het logopedisch zorgproces, maar zijn dat niet altijd. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de logopedist zelf om te beslissen welke mogelijk zijn voor de logopedische behandeling en opgenomen dienen te worden in het dossier. Als bij een mogelijk inhoudelijk gegeven niets is ingevuld, kan dit twee dingen betekenen: - het gegeven was niet aan de orde (bijvoorbeeld er zijn geen aanvullende medische beschikbaar) of - het gegeven was wel aan de orde, maar wordt door de logopedist niet geacht voor het logopedisch zorgproces (bijvoorbeeld informatie over een operatieve ingreep aan het bewegingsapparaat of informatie over medicatie die niet van invloed is op het logopedisch zorgproces). Mogelijk e worden altijd uitgevraagd / in kaart gebracht, maar het is aan de logopedist om te beslissen of de zijn voor de behandeling en dus worden vastgelegd. Voor een klein aantal geldt dat ze in bepaalde sectoren niet van toepassing zijn. Dit staat er tussen haakjes achter vermeld. Zo is de reden voor opname alleen intramuraal ; dit staat aangeduid als reden voor opname (intramuraal). 6 Het kan zijn dat in een inhoudelijke richtlijn extra staan vermeld die vastgelegd moeten worden; dat kunnen mogelijk e zijn die bij gebruik van de desbetreffende richtlijn dus een basisgegeven worden of die niet in voorliggende richtlijn zijn opgenomen. De inhoudelijke richtlijn gaat altijd voor! NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

8 1.6 Wie moet vastleggen? De kwaliteit van de is in belangrijke mate gekoppeld aan het vastleggen bij de bron : degene die de produceert legt deze vast. Dat betekent in dit geval de behandelend logopedist of diens waarnemer. Persoons, verzekerings en verwijs van de cliënt mogen, evenals behandeldata, ook door anderen worden vastgelegd, bijvoorbeeld door een administratief medewerker. Ook in dat geval berust de verantwoordelijkheid voor de vastlegging in het kader van de logopedische verslaglegging echter bij de logopedist of diens waarnemer. 1.7 Tijdsinvestering Verslaglegging is een integraal onderdeel van kwalitatief hoogwaardige logopedische zorg die vraagt om een substantiële tijdsinvestering. 1.8 Verkrijgen van De logopedist mag er op vertrouwen dat de cliënt tijdens het diagnostisch proces de juiste verstrekt. Als de cliënt is verwezen, mag de logopedist zonder expliciete toestemming van de cliënt opvragen bij de verwijzer (c.q. het dossier inzien indien de logopedist werkt in een instelling). De toestemming van de cliënt mag dan als gegeven worden beschouwd. Als de cliënt bij Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL) (zie paragraaf 3.1.1) geen toestemming verleent om medische op te vragen / in te zien, is het aan de logopedist ter beoordeling of hij 7 al dan niet overgaat tot behandeling. 1.9 Toetsing door zorgverzekeraars Aangezien de zorgverzekeraars verplicht zijn kwalitatief verantwoorde (doeltreffende én doelmatige) zorg in te kopen, komt het steeds vaker voor dat er een kwaliteitsparagraaf wordt opgenomen in het contract dat de zorgverzekeraar en de logopedist sluiten. Daarbij wordt er vanuit gegaan dat de logopedist een aantal administratieve vastlegt en dat de beroepsinhoudelijke worden vastgelegd (een behandel-/zorgdossier wordt aangelegd) volgens de richtlijnen van de beroepsgroep (zowel zorginhoudelijke richtlijnen als specifiek de voorliggende NVLF-richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019). Het is de verantwoordelijkheid van de logopedist zelf om bij het afsluiten van overeenkomsten, met name de kwaliteitsparagraaf goed te lezen. Het kan voorkomen dat bij een materiële controle een dossiercontrole plaats vindt. 7 De logopedist wordt aangeduid met hij en hem ; vanzelfsprekend kan daar waar hij/hem staat ook zij/haar worden gelezen. Ook overige personen (verwijzers, cliënten, contactpersonen) worden aangeduid met hij/hem en ook daar kan zij/haar worden gelezen. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

9 2. Verslaglegging in relatie tot het zorgverleningsproces Methodisch handelen ligt ten grondslag aan het zorgverleningsproces en daarmee aan de logopedische verslaglegging. Deze richtlijn beschrijft de stappen van het methodisch handelen en de die per stap moeten worden vastgelegd als basis- of mogelijk e, met daarbij een toelichting. 8 Figuur 2 geeft het logopedisch zorgverleningsproces schematisch weer. Figuur 2 Het zorgverleningsproces Het diagnostisch proces van de logopedist is anders voor cliënten die worden verwezen (rechts) dan voor cliënten die zich zonder verwijzing bij de logopedist melden (links). In beide gevallen wordt het diagnostisch proces afgesloten met de formulering van de logopedische diagnose en het vaststellen of er al dan niet een indicatie is voor logopedie. Als er wel een indicatie is voor logopedie stelt de logopedist in overleg met de cliënt een behandelplan op. Het behandelplan vormt hiermee de eerste stap van het therapeutisch proces. Het proces in figuur 2 wordt dan in het geheel doorlopen. Als er geen indicatie is voor logopedie, stuurt de logopedist de cliënt terug naar de verwijzer (bij cliënten die verwezen zijn), dan wel adviseren contact op te nemen met de huisarts (bij DTL). Dit vindt meestal plaats bij - stap 1 einde screeningsproces of - stap 4 einde analyse. Daarmee is het diagnostisch proces afgerond. Er is dan sprake van een verkort logopedisch dossier. Bij een eenmalig onderzoek heeft de verwijzer een gerichte schriftelijke vraag. Het doel van eenmalig onderzoek is om meer informatie te genereren ten behoeve van de diagnose en prognose met het oog op het (be)handelbeleid en de logopedische (on)mogelijkheden. Het eenmalige onderzoek wordt niet opgevolgd door een zitting voor dezelfde aandoening. Er is in feite (nog) geen sprake van een therapeutisch proces. Het proces wordt meestal afgerond aan het einde van stap 4; analyse en tevens afsluiting. Daarmee is het diagnostisch proces afgerond. Er is dan sprake van een verkort logopedisch dossier. 8 De term screening, zoals gebruikt in het kader van DTL, is qua aard anders dan de screening zoals die plaatsvindt bij bijvoorbeeld kleuters (spraak / taal) of bij verstandelijk gehandicapten (gehoor) (zie verder paragraaf 3.1.1). NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

10 De rode cirkel geeft aan dat dit een punt is waar een verkort logopedisch dossier kan worden afgesloten. Denk hierbij aan een eenmalig onderzoek of korte behandeling bij bijvoorbeeld preverbale logopedie, slikken. Bij DTL kan het logopedisch dossier ook al worden afgesloten na stap 1d. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

11 3. Verslaglegging per stap 3.1 Stap 1: Aanmelding Aanmelding en screening bij Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL) Cliënten hebben de wettelijke mogelijkheid om zonder verwijzing van een arts de logopedist te consulteren. Als een cliënt 9 zich bij de logopedist meldt zonder verwijzing voert de logopedist een screening uit. Tijdens de screening verzamelt de logopedist die nodig zijn voor het nemen van een beslissing of verder logopedisch onderzoek al dan niet geïndiceerd is Verslaglegging bij aanmelding en screening bij DTL Als de cliënt gebruikmaakt van DTL worden de volgende vastgelegd. Stap 1 / aanmelding en screening bij DTL Gegevens Administratieve Zorginhoudelijke Basis Mogelijk Basis Mogelijk Datum aanmelding Persoons cliënt - naam cliënt - geboortedatum cliënt - geslacht cliënt - legitimatie op orde (ja/nee) 10 - code cliënt / BSN - adres cliënt - telefoonnummer cliënt - adres cliënt Gegevens contactpersoon - naam contactpersoon 11 - relatie contactpersoon met cliënt - telefoonnummer contactpersoon Verzekerings cliënt (niet voor intramuraal) - naam zorgverzekeraar - code zorgverzekeraar (UZOVI) - indicatie ongeval (nee/ja) 12 9 Niet altijd is de cliënt zelf in staat om zich aan te melden, dit kan ook gebeuren door een ouder / begeleider, een wettelijk vertegenwoordiger of door een partner of familielid (bij ouderen). Ook bij het geven van toestemming voor de behandeling geldt dit. Overal waar in deze richtlijn cliënt staat mag ook cliënt en/of andere betrokkene(n) (ouder / begeleider / partner / kind(eren) / familie / wettelijk vertegenwoordiger) worden gelezen. 10 Verplicht item gebaseerd op wetgeving; 1) De zorgaanbieder stelt de identiteit van de cliënt vast aan de hand van een document als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht, dat de cliënt hem desgevraagd ter inzage geeft. 2) De zorgaanbieder neemt aard en nummer van het in het eerste lid bedoelde document in zijn administratie op. 11 Bij kinderen t/m 16 jaar en bij wilsonbekwame cliënten zal altijd de naam van de ouder(s)/verzorger(s) of voogd worden genoteerd. Voor andere cliënten is de naam van de contactpersoon een mogelijk gegeven. 12 Hoewel de meeste logopedisten dit niet vastleggen, staat het wel als verplicht gegeven vermeld in de Standaard Externe Integratie. Om die reden is het toch opgenomen. In de softwareprogramma s zou dit gegeven standaard op nee ingesteld kunnen worden, met de optie om daar, zo nodig, ja van te maken. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

12 Stap 1 / aanmelding en screening bij DTL Gegevens Administratieve Zorginhoudelijke Basis Mogelijk Basis Mogelijk Gegevens behandelend logopedist - naam behandelend logopedist - code behandelend logopedist (AGB-code) Gegevens huisarts - naam huisarts - adres huisarts - code huisarts (AGB-code huisarts of praktijk) 13 Gegevens behandelend medisch specialist - naam behandelend medisch specialist - adres behandelend medisch specialist Contactreden / hulpvraag* Verwachtingen cliënt* Door cliënt ervaren functioneringsproblemen* Factoren die volgens cliënt van invloed zijn op functioneren* Medische (voor)geschiedenis cliënt* Resultaten screening - conclusie screening - toelichting op conclusie screening Toestemming cliënt voor overleg met (huis)arts en/of andere professional en voor sturen DTL-verslag Resultaat overleg met (huis)arts en/of andere professional Aanvraag voor nadere diagnostiek of aanvullende (medische) * die terugkomen bij stap 2 Anamnese Toelichting aanmelding en screening bij DTL Datum aanmelding Vastgelegd wordt de datum waarop de cliënt zich meldt bij de logopedische praktijk/afdeling. Dit gegeven kan nuttige informatie opleveren over wachttijden binnen de praktijk, maar is voor het logopedisch zorgproces geen item en ook niet in het kader van machtiging- en declaratieverkeer; daarom is dit een mogelijk administratief gegeven. Persoons cliënt Basis inhoudelijke zijn: - Naam cliënt Het gaat hierbij om achternaam + voorletters zoals vermeld op de legitimatie. - Geboortedatum cliënt - Geslacht cliënt (mede mogelijk van belang bij specifieke aandoeningen). - Basis administratieve zijn: o Legitimatie op orde (ja/nee) Ter identificatie moet de cliënt bij het eerste bezoek ook een legitimatie tonen. o Code cliënt Het gaat hier meestal om het Burgerservicenummer (BSN) ter 13 Bij een cliënt die wordt verwezen naar de logopedie is de AGB-code van de verwijzer wel een basisgegeven. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

13 identificatie van de cliënt en ten behoeve van financieel-administratieve handelingen. Mogelijk e administratieve zijn: - Adres cliënt (straat, huisnummer, postcode, woonplaats). - Telefoonnummer cliënt Mobiel of vast nummer waarop hij bereikbaar is. - adres cliënt Gegevens contactpersoon Van de contactpersoon kunnen de volgende vastgelegd worden: - Naam contactpersoon Alleen een basisgegeven als het gaat om kinderen tot en met 16 jaar en om wilsonbekwame cliënten, anders een mogelijk gegeven. - Relatie met cliënt (bijv. partner, kind, ouder). - Telefoonnummer contactpersoon Mobiel of vast nummer waarop hij bereikbaar is. Verzekerings cliënt (niet voor intramuraal) - Naam en code zorgverzekeraar 14 - Indicatie ongeval (nee/ja) Vastgelegd moet worden wanneer een ongeval aanleiding was voor de zorgvraag. Deze worden vastgelegd ten behoeve van financieeladministratieve handelingen; het zijn basis administratieve. In bepaalde sectoren, bijvoorbeeld ziekenhuizen en verpleeghuizen, worden verzekerings soms elders in de organisatie vastgelegd. Gegevens behandelend logopedist - Naam en code behandelend logopedist De behandelend logopedist is de logopedist die verantwoordelijk is voor de screening van de betrokken cliënt. Gegevens huisarts - Naam huisarts Staat meestal in het dossier zelf. Hoewel het bij DTL niet verplicht is om de huisarts op de hoogte te stellen van de logopedische behandeling en daarvoor altijd de toestemming van de cliënt nodig is, is de naam van de huisarts wel een basisgegeven. - Adres en code huisarts Deze worden meestal elders in de organisatie vastgelegd (bijvoorbeeld in een adresbestand). Het gaat hier om mogelijk e administratieve. Bij gebruik van de AGB-code kan meestal worden volstaan met het noteren van de startcode (geeft het specialisme aan); er zijn huisartsen die in plaats van hun eigen code de praktijkcode gebruiken. In een aantal situaties fungeert de medisch specialist als huisarts, bijvoorbeeld de AVG (arts verstandelijk gehandicapten) in de zorg voor verstandelijk gehandicapten of de specialist ouderengeneeskunde binnen de ouderenzorg. Gegevens behandelend medisch specialist - Naam behandeling medisch specialist Bij DTL kan het zijn te weten wie eventueel de behandelend medisch specialist is. Het is niet verplicht om de medisch specialist op de hoogte te stellen van de logopedische behandeling. Hiervoor is altijd toestemming van de cliënt nodig. - Adres medisch specialist Dit gegeven wordt meestal elders in de organisatie vastgelegd (bijvoorbeeld in een adresbestand). 14 Iedere zorgverzekeraar heeft een nummer, het UZOVI (Unieke Zorgverzekeraar Identificatie). Het UZOVI bestand wordt beheerd door Vektis: zie NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

14 Contactreden / hulpvraag Vastgelegd wordt de reden voor de komst van de cliënt naar de praktijk/afdeling. Aangezien de cliënt de contactreden doorgaans formuleert als een omschrijving van zijn vraag om hulp (hulpvraag), dient de logopedist de hulpvraag veelal eerst te verhelderen. Verwachtingen cliënt De verwachtingen van de cliënt over het resultaat van de logopedische behandeling, bijvoorbeeld afname van klachten, hervatting van hobby, terugkeer naar werk, worden uitgevraagd en als de uitkomsten mogelijk zijn voor de behandeling worden ze vastgelegd. Deze verwachtingen zijn belangrijk, aangezien de resultaten bij te hoge verwachtingen van de logopedische zorg wellicht tegenvallen, terwijl bij te lage verwachtingen de motivatie van de cliënt mogelijk te wensen overlaat. Door cliënt ervaren functioneringsproblemen Vastgelegd worden de belangrijkste functioneringsproblemen die de cliënt zelf ervaart. Daarbij gaat het om: - de aard van de problemen: in termen van stoornissen in functies of anatomische eigenschappen en/of beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen. - de ernst van de problemen: in de eigen bewoordingen van de cliënt, dan wel vastgesteld via een meetinstrument. - beloop van de problemen: wijze en moment van aanvang en het beloop van de functioneringsproblemen van de cliënt tot nu toe. Als de cliënt geen functioneringsproblemen ervaart kan in het dossier niet van toepassing worden genoteerd. Factoren die volgens cliënt van invloed zijn op functioneren Vastgelegd worden, indien dit mogelijk is, de bevorderende of belemmerende (persoonlijke, externe of medische) factoren die het functioneren volgens de cliënt positief dan wel negatief beïnvloeden. Medische (voor)geschiedenis cliënt Vastgelegd worden de huidige pathologie, eventuele nevenpathologie, eerdere ziekten/aandoeningen, familiaire ziekten/aandoeningen, medische verrichtingen (inclusief operaties, diagnostische verrichtingen, zoals röntgenfoto s, andere therapeutische en/of preventieve verrichtingen, zoals laboratorium en scopisch onderzoek) en medicatiegebruik, voor zover nodig in verband met de screening en voor zover bekend bij de cliënt. Resultaten screening Hieronder vallen: - Conclusie screening Vastgelegd worden de resultaten van de screening op pluis/niet-pluis en of er indicatie is voor verder onderzoek. - Toelichting op conclusie screening Hier is ruimte voor de logopedist om de conclusie van de screening nader toe te lichten. Zo kunnen bij niet-pluis de afwijkende symptomen, het afwijkend beloop en/of aanwezige vlaggen worden genoteerd. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

15 Toestemming cliënt voor overleg met (huis)arts en/of andere professional en voor sturen DTLverslag Als de individuele logopedist inschat dat er onvoldoende of onduidelijke medische zijn, zoekt de logopedist in overleg met de cliënt (toestemming van de cliënt is vereist) contact met de huisarts of medisch specialist dan wel met een andere professional. De genoemde toestemming wordt vastgelegd (onder vermelding van datum, van wie de toestemming is verkregen en waarvoor). Ook wordt cliënt om toestemming gevraagd voor het sturen van een DTL-verslag aan huisarts en/of behandelend medisch specialist. Ook deze toestemming wordt vastgelegd / aangevinkt in dossier (onder vermelding van datum en van wie de toestemming is verkregen). Resultaat overleg met (huis)arts en/of andere professional Vastgelegd wordt wanneer, met wie en wat er is afgesproken. Aanvraag voor nadere diagnostiek of aanvullende (medische) Het gaat hier om de vraag van de logopedist aan de (huis)arts of andere professional naar extra diagnostiek of andere aanvullende (medische) Aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Als de cliënt zich met een verwijzing van de arts meldt bij de logopedische praktijk/afdeling stelt de logopedist tijdens stap 1 vast of de verwijzing volledig en duidelijk is, en of, op basis daarvan, kan worden doorgegaan met stap 2, de anamnese. Zo nodig neemt de logopedist contact op met de verwijzer. In het primaire proces van de eerstelijnspraktijk is de werkwijze doorgaans goed herkenbaar. In ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra en andere instellingen in de tweedelijnszorg is dat niet altijd het geval. Door andere procedures rond verwijzing en aanmelding en kortere communicatielijnen is de beschreven werkwijze soms minder expliciet en minder herkenbaar. Zo kan het hele proces en de volledige besluitvorming rond verwijzing en aanmelding plaatsvinden in één multiprofessioneel overleg. Voor de verslaglegging maakt het echter geen verschil hoe het proces georganiseerd is en of de vast te leggen in het dossier van de logopedist, in het informatiesysteem van de instelling of in het multiprofessioneel dossier zijn vastgelegd, zolang de logopedist maar kan beschikken over de die nodig zijn voor het methodisch logopedisch handelen Verslaglegging bij aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Als de cliënt zich aanmeldt via een verwijzing van de (huis)arts worden de volgende vastgelegd. Stap 1 / aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Administratieve Basis Mogelijk Basis Gegevens Datum aanmelding Persoons cliënt - naam cliënt Zorginhoudelijke Mogelijk NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

16 Stap 1 / aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Administratieve Gegevens Basis Mogelijk - geboortedatum cliënt - geslacht cliënt - legitimatie op orde (ja/nee) - code cliënt / Burgerservicenummer - adres cliënt - telefoonnummer cliënt - adres cliënt Gegevens contactpersoon - naam contactpersoon 15 - relatie contactpersoon met cliënt - telefoonnummer contactpersoon Verzekerings cliënt - naam zorgverzekeraar - code zorgverzekeraar (UZOVI) Zorginhoudelijke Basis Mogelijk - indicatie ongeval 16 Gegevens behandelend logopedist - naam behandelend logopedist - code behandelend logopedist (AGB-code) Gegevens verwijzer - naam verwijzer - code verwijzer (AGB-code) (specialisme verwijzer volgt automatisch door AGB-code) - adres verwijzer Verwijs - verwijsdatum - verwijsdiagnose / verwijsindicatie - aanvullende medische cliënt - beleid verwijzer tot nu toe - dienst / verrichting (behandeling) gewenst door verwijzer - gerichte schriftelijke vraag van verwijzer voor eenmalig logopedisch onderzoek 17 Reden voor opname (intramuraal) Gegevens huisarts - naam huisarts - code huisarts (AGB-code huisarts of praktijk) - adres huisarts 15 Bij kinderen t/m 16 jaar en bij wilsonbekwame cliënten zal altijd de naam van de ouder(s)/verzorger(s) of voogd worden genoteerd. Voor andere cliënten is de naam van de contactpersoon een mogelijk gegeven. 16 Indicatie ongeval: Hoewel de meeste logopedisten dit niet vastleggen staat het wel als verplicht gegeven vermeld in de Standaard Externe Integratie. Om die reden is het toch opgenomen. In de softwareprogramma s zou dit gegeven standaard op nee ingesteld kunnen worden, met de optie om daar, zo nodig, ja van te maken. 17 In de softwareprogramma s zou dit gegeven standaard op nee (of NVT) ingesteld kunnen worden, met de optie om daar, zo nodig, ja van te maken. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

17 3.1.6 Toelichting aanmelding met een verwijzing van de (huis)arts Datum aanmelding De datum van aanmelding is de datum waarop de cliënt zich aanmeldt c.q. wordt aangemeld bij de logopedische praktijk/afdeling. Dit hoeft niet de datum te zijn van de verwijsbrief. De datum van aanmelding is van belang om zicht te krijgen op de periode tussen verwijsdatum en aanmelding (de tijd dat de cliënt ermee wacht zich aan te melden bij de praktijk/afdeling) en de periode die verstrijkt tussen aanmelding en eerste behandeling (de wachttijd). Persoons cliënt Basis inhoudelijke zijn: - Naam cliënt (achternaam + voorletters). - Geboortedatum cliënt - Geslacht cliënt (mede mogelijk van belang bij specifieke aandoeningen). Basis administratieve zijn: - Legitimatie op orde (ja/nee) Ter identificatie moet de cliënt bij het eerste bezoek ook een legitimatie tonen. - Code cliënt (meestal het Burgerservicenummer (BSN) ter identificatie van de cliënt en ten behoeve van financieel-administratieve handelingen. Mogelijk e administratieve zijn: - Adres cliënt (straat, huisnummer, postcode, woonplaats). - Telefoonnummer cliënt Mobiel of vast nummer waarop hij bereikbaar is. - adres cliënt Gegevens contactpersoon Van de contactpersoon kunnen de volgende vastgelegd worden: - Naam contactpersoon Alleen een basisgegeven als het gaat om kinderen t/m 16 jaar en om wilsonbekwame cliënten, anders een mogelijk gegeven. - Zijn/haar relatie met cliënt (bijvoorbeeld partner, kind, ouder). - Telefoonnummer contactpersoon Verzekerings cliënt (niet voor intramuraal) - Naam en code zorgverzekeraar 18 - Indicatie ongeval Vastgelegd moet worden wanneer een ongeval aanleiding was voor de zorgvraag. Deze worden vastgelegd ten behoeve van financieeladministratieve handelingen; het zijn basis administratieve. In bepaalde sectoren, bijvoorbeeld ziekenhuizen en verpleeghuizen, worden verzekerings soms elders in de organisatie vastgelegd. Gegevens behandelend logopedist Verplicht vastgelegd worden: - Naam en code behandelend logopedist De behandelend logopedist is de logopedist die verantwoordelijk is voor de logopedische zorg aan de betrokken cliënt. 18 Iedere zorgverzekeraar heeft een nummer, het UZOVI (Unieke Zorgverzekeraar Identificatie). Het UZOVI-bestand wordt beheerd door Vektis: zie NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

18 Gegevens verwijzer Verplicht vastgelegd worden: - Naam verwijzer - Code verwijzer. De verwijzer kan zijn een huisarts, medisch specialist of anderszins. Omdat de eerste twee cijfers van de AGB-code het specialisme aangeven, kan net als bij de huisarts, meestal worden volstaan met het noteren van de eerste twee cijfers. Verwijs De verwijzing is het vertrekpunt voor de logopedische zorg. - Verwijsdatum Dit is de afgiftedatum van de verwijzing door de verwijzer. - Verwijsdiagnose / verwijsindicatie Dit is de reden voor de verwijzer om de cliënt te verwijzen voor logopedische zorg. De logopedist archiveert de verwijzing. De verwijsbrief / het verwijsbericht wordt bij het dossier gevoegd. - Aanvullende medische cliënt De extra informatie naast de verwijsdiagnose / verwijsindicatie - die de verwijzer van belang acht voor de logopedist, zoals medicatiegebruik, nevenpathologie of psychosociale van de cliënt. - Beleid verwijzer tot nu toe Dat wat de verwijzer tot nu toe heeft gedaan. - Dienst / verrichting (behandeling) gewenst door verwijzer Vastgelegd wordt het verzoek dat de verwijzer doet tot het verlenen van een bepaalde dienst of verrichting (behandeling). - Gerichte schriftelijke vraag van verwijzer voor eenmalig logopedisch onderzoek Bij een eenmalig logopedisch onderzoek wordt de vraag van de verwijzer vastgelegd. 19 Reden voor opname (intramuraal) Bij intramurale behandeling van de cliënt is het vaak van belang de reden van opname te noteren. Gegevens huisarts - Naam huisarts Naam van de huisarts is een basisgegeven; de naam staat meestal in het dossier zelf ook als de huisarts niet de verwijzer is. - Adres en code huisarts Adres en code worden meestal elders in de organisatie vastgelegd (bijvoorbeeld in een adresbestand). Het gaat hier om mogelijk e administratieve. Bij gebruik van de AGB-code kan meestal worden volstaan met het noteren van de startcode (geeft het specialisme aan); er zijn huisartsen die in plaats van hun eigen code de praktijkcode gebruiken. In een aantal situaties fungeert de medisch specialist als huisarts, bijvoorbeeld de AVG (arts verstandelijk gehandicapten) in de zorg voor verstandelijk gehandicapten of de specialist ouderengeneeskunde in de ouderenzorg Verslaglegging van niet behorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen Een aantal, bijvoorbeeld gekoppeld aan het gebruik van richtlijn/protocol, is niet gekoppeld aan een bepaald moment in het logopedisch zorgproces. Deze staan hier vermeld. 19 Er is een apart tarief voor eenmalig logopedisch onderzoek (zie tarievenlijst logopedie). Het tarief voor eenmalig logopedisch onderzoek (op medische indicatie), ongeacht of er een behandeling volgt, kan alleen in rekening gebracht worden indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan: - Er moet sprake zijn van een gerichte schriftelijke vraag van de verwijzer voor een eenmalig onderzoek; - Er moet sprake zijn van een schriftelijke rapportage van de logopedist aan de verwijzer. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

19 Verslaglegging van niet behorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen Gegevens Gegevens gehanteerde richtlijn / gehanteerd protocol Administratieve Basis Mogelijk - naam gehanteerde richtlijn / gehanteerd protocol - afwijking van richtlijn / protocol Zorginhoudelijke Basis Mogelijk Toelichting op niet behorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen Gegevens gehanteerde richtlijn / gehanteerd protocol - Naam gehanteerde richtlijn / gehanteerd protocol De logopedist legt vast welke richtlijn (bijvoorbeeld een NVLF-richtlijn), dan wel welk protocol (bijvoorbeeld een lokaal ontwikkeld protocol) hij hanteert (althans, bij gebruik ervan). Omdat de meeste richtlijnen/protocollen zijn gebaseerd op de medische diagnose kan de logopedist vóór het afnemen van de anamnese al nagaan of er een richtlijn / protocol beschikbaar is en of hij deze gaat gebruiken. De keuze van een richtlijn / protocol maakt als zodanig geen deel uit van de verwijzing en de aanmelding. Om die reden wordt dit gegeven vermeld als nietbehorend tot een specifieke stap van het methodisch handelen. - Afwijking van richtlijn / protocol Als de logopedist besluit af te wijken van de richtlijn of het protocol, dient hij dit beargumenteerd te beschrijven (uiteraard is dit slechts indien de logopedist een richtlijn of een protocol volgt). Hij moet ook aangeven in welke zin hij ervan afwijkt. Zowel naam als afwijking van richtlijn / protocol zijn basis inhoudelijke ; als deze aan de orde zijn moet de waarde ervan worden ingevuld. Dat betekent dat als er bij een dergelijk gegeven niets is ingevuld dit gegeven voor de desbetreffende cliënt niet aan de orde is. 3.2 Stap 2: Anamnese Stap 2 van het methodisch handelen bestaat uit het afnemen van de anamnese 20. In deze fase wordt gezocht naar rond het ervaren gezondheidsprobleem die richting kunnen geven aan het logopedisch onderzoek. Als een cliënt gebruik heeft gemaakt van de DTL is een deel van de anamnestische reeds verzameld bij de inventarisatie van de hulpvraag (deze zijn gemarkeerd met een *). De logopedist vraagt in stap 2 dan alleen nog naar aanvullende die nodig zijn om gericht diagnostische verrichtingen 21 te kunnen selecteren. Belangrijk is dat tijdens de anamnese alle (basis- en mogelijk e ) door de logopedist in beeld moeten worden gebracht. Alleen voor de mogelijk e geldt dat, ook als deze wel aan de orde zijn, het aan de logopedist zelf is om te bepalen of hij 20 Als de cliënt niet zelf in staat is tot het beantwoorden van de vragen, kan dit worden gedaan door een betrokkene ; in dit geval spreekt men van een heteroanamnese. 21 Verrichtingen zijn direct of indirect cliëntgebonden handelingen van de logopedist. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

20 deze vastlegt. In de eerstelijnspraktijk heeft de anamnese vaak een ander karakter dan in de tweedelijnspraktijk, waarin de logopedist een deel van de benodigde mogelijk al krijgt aangereikt door andere betrokken disciplines. In ziekenhuizen bijvoorbeeld, waar veelal volgens protocol gewerkt wordt en waar de opnameduur steeds korter wordt, kan sprake zijn van een beperkte anamnese, waarbij de nadruk ligt op de die nodig zijn in verband met het gebruikte protocol Verslaglegging anamnese Van de anamnese worden de volgende vastgelegd. Stap 2 / anamnese Gegevens Contactreden / hulpvraag* Verwachtingen cliënt* Door cliënt ervaren functioneringsproblemen* Factoren die volgens cliënt van invloed zijn op functioneren* Medische (voor)geschiedenis cliënt* Andere of eerder verleende, niet-medische zorg Overige externe factoren Administratieve Basis Mogelijk Zorginhoudelijke Basis Mogelijk - privésituatie - werk & opleiding - gebruikte hulpmiddelen Overige persoonlijke factoren - achtergrond - leefstijl - fysieke en mentale belastbaarheid - wijze van omgang met en mening over gezondheidsproblemen Gehanteerd anamnese-instrument Voorlopige conclusie / hypothese(n) * Deze kunnen in het kader van DTL al (deels) verzameld en vastgelegd zijn Toelichting anamnese Contactreden / hulpvraag Vastgelegd wordt de reden voor de komst van de cliënt naar de praktijk/afdeling. Aangezien de cliënt de contactreden doorgaans formuleert als een omschrijving van zijn vraag om hulp (hulpvraag), dient de logopedist de hulpvraag veelal eerst te verhelderen. Verwachtingen cliënt De verwachtingen van de cliënt over het resultaat van de logopedische behandeling, bijvoorbeeld afname van klachten, hervatting van hobby, terugkeer naar werk, worden uitgevraagd en als de uitkomsten mogelijk zijn voor de behandeling worden ze vastgelegd. Deze verwachtingen zijn belangrijk, aangezien de resultaten bij te hoge verwachtingen van de logopedische zorg wellicht tegenvallen, terwijl bij te lage verwachtingen de motivatie van de cliënt mogelijk te wensen overlaat. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

21 Door cliënt ervaren functioneringsproblemen Vastgelegd worden de belangrijkste functioneringsproblemen die de cliënt zelf ervaart. Daarbij gaat het dan om: - de aard van de problemen: in termen van stoornissen in functies of anatomische eigenschappen en/of beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen. - de ernst van de problemen: in de eigen bewoordingen van de cliënt, dan wel vastgesteld via een meetinstrument. - beloop van de problemen: wijze en moment van aanvang en het beloop van de functioneringsproblemen van de cliënt tot nu toe (gelijkblijvende functioneringsproblemen, nieuwe functioneringsproblemen, toenemende functioneringsproblemen etc.). Als de cliënt geen functioneringsproblemen ervaart kan in het dossier niet van toepassing worden genoteerd. Factoren die volgens cliënt van invloed zijn op functioneren Vastgelegd worden bevorderende of belemmerende (persoonlijke, externe of medische) factoren die het functioneren volgens de cliënt positief dan wel negatief beïnvloeden. Medische (voor)geschiedenis cliënt Vastgelegd worden de huidige pathologie, eventuele nevenpathologie, eerdere ziekten / aandoeningen, familiaire ziekten / aandoeningen, medische verrichtingen inclusief operaties, diagnostische verrichtingen, zoals röntgenfoto s, andere therapeutische en / of preventieve verrichtingen zoals bijvoorbeeld laboratorium en scopisch onderzoek en medicatiegebruik, voor zover nodig in verband met het diagnostisch proces en voor zover bekend bij de cliënt. De logopedist dient zich bij het vastleggen te beperken tot die, gezien de verwijsdiagnose en / of de contactreden / hulpvraag, direct of indirect van invloed zijn op de logopedische zorg. Het is niet nodig om de gehele medische (voor)geschiedenis van een cliënt vast te leggen. Andere of eerder verleende, niet-medische zorg Vastgelegd worden over zorg van andere zorgverleners die direct of indirect in relatie staan tot het huidige gezondheidsprobleem - zoals zorg van andere paramedici, de thuiszorg of het algemeen maatschappelijk werk - en in dit verband eerder verleende zorg (zowel eerder verleende logopedische als andere eerder verleende zorg). De medische zorg die de cliënt heeft of heeft gehad, wordt vastgelegd bij de medische (voor)geschiedenis. Overige externe factoren Van de omgevingsfactoren worden alleen vastgelegd die direct of indirect zijn voor de logopedische zorg. Het gaat om factoren die van (grote) invloed zijn op het functioneren van de cliënt. Bij enkelvoudige, kortdurende problematiek is de noodzaak tot vastlegging van deze mogelijk minder groot dan bij complexe, langdurige problematiek, waarbij (bevorderende of belemmerende) externe factoren nogal eens van grote invloed zijn op het gezondheidsprobleem. - Privésituatie Het gaat hier om een hele brede groep factoren; zowel de thuissituatie (woonomgeving, gezinssamenstelling) als het sociale netwerk. - Werk & opleiding Het gaat hier om die factoren die gekoppeld zijn aan (betaald en onbetaald) werk en het volgen van een opleiding; het kan bijvoorbeeld gaan om de fysieke en psychosociale omstandigheden op de opleiding of op het werk. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

22 - Gebruikte hulpmiddelen De hulpmiddelen die de cliënt gebruikt in relatie tot het huidige gezondheidsprobleem, zoals communicatie ondersteunende hulpmiddelen of dyslexie hulpmiddelen. Overige persoonlijke factoren Van de persoonlijke factoren worden alleen vastgelegd die direct of indirect zijn voor de logopedische zorg. De noodzaak van het vastleggen van persoonlijke factoren varieert met de mate waarin deze factoren van invloed zijn op het functioneren van de cliënt. Het is aan de logopedist een keuze te maken. - Achtergrond Het gaat hier om persoonlijke factoren als opleidingsniveau en sociaaleconomische status. Deze kunnen van invloed zijn op de aard en de benodigde hoeveelheid zorg. - Leefstijl Tot leefstijl worden de BRAVO-factoren gerekend: bewegen, roken, alcoholgebruik, voeding en ontspanning. Deze factoren kunnen voor de logopedische zorg zijn en worden dan vastgelegd. - Fysieke en mentale belastbaarheid Om te kunnen bepalen of de belasting van de cliënt niet te hoog (of te laag) is, dient naast de belasting ook een inschatting te worden gemaakt van de belastbaarheid van de cliënt. Het gaat dan om zowel fysieke als mentale belastbaarheid in het algemeen, maar ook om bijv. belastbaarheid van de stem. - Wijze van omgang met en mening over gezondheidsproblemen De manier waarop de cliënt omgaat met problemen aangaande eigen functioneren, wat de cliënt er tot nu toe zelf aan heeft gedaan en welk beeld de cliënt zelf heeft van de functioneringsproblemen, de oorzaak van deze problemen en de prognose. Gehanteerd anamnese-instrument Als gebruik wordt gemaakt van een specifiek anamneseformulier of van een door de cliënt vooraf in te vullen lijst, kan dat hier worden vastgelegd. Voorlopige conclusie / hypothese(n) De anamnese mondt vaak uit in een voorlopige conclusie die wordt verwoord als één of meer voorlopige hypothesen. Deze zijn richtinggevend voor het verdere proces (onderzoek en analyse). De conclusie en/of de hypothese(n) worden, als deze van mogelijk zijn voor verdere behandeling, vastgelegd. 3.3 Stap 3: Onderzoek Stap 3 van het methodisch handelen bestaat uit het uitvoeren van een logopedisch onderzoek, waar mogelijk aansluitend bij de in de anamnese geformuleerde voorlopige conclusie/hypothese(n). Tijdens het logopedisch onderzoek objectiveert de logopedist de aard en de ernst van de functioneringsproblemen van de cliënt, waarmee hij de voorlopige hypothese(n) toetst die uit de anamnese voortkom(t)(en). NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli

23 3.3.1 Verslaglegging onderzoek Van het onderzoek worden de volgende vastgelegd. Stap 3 / onderzoek Gegevens Basis Mogelijk Onderzoeks Administratieve Zorginhoudelijke Basis Mogelijk Toelichting onderzoek Onderzoeks Hier komen alle te staan die zijn in het kader van het onderzoek. Daarbij valt te denken aan: wat is onderzocht, hoe het is onderzocht (test, meting, gebruikt meetinstrument) en wat de resultaten zijn van het onderzoek (qua aard en ernst). N.B. hier moet zo veel worden vastgelegd als nodig is om in stap 4 de logopedische diagnose te kunnen formuleren. 3.4 Stap 4: Analyse Tijdens stap 4 in het methodisch handelen vindt een analyse plaats van de tot dan toe verkregen. Op basis van de analyse formuleert de logopedist een logopedische diagnose / conclusie 22. Hierbij gaat het om de samenvatting en interpretatie van de verzamelde (verwijs en bevindingen uit de logopedische anamnese en het logopedisch onderzoek) en het op basis hiervan vaststellen of er al dan niet sprake is van een indicatie voor logopedie. Indien de cliënt is verwezen voor een eenmalig logopedisch onderzoek dienen de bij deze stap verkregen, of een selectie daarvan, ertoe om de gerichte schriftelijke vraag van de verwijzer te beantwoorden. 23 De behandeling wordt dan na de analysefase afgesloten (verkort logopedisch dossier) Verslaglegging analyse Van de analyse worden de volgende vastgelegd. Stap 4 / analyse Gegevens Logopedische diagnose / conclusie Conclusie eenmalig logopedisch onderzoek 24 Administratieve Basis Mogelijk Zorginhoudelijke Basis Mogelijk 22 De logopedische diagnose is een beroeps specifiek oordeel over de cliënt op basis waarvan de logopedist de cliënt adviseert over de mogelijkheden van een logopedische behandeling, dan wel de cliënt adviseert zich te wenden tot een andere beroepsbeoefenaar (bijvoorbeeld: remedial teacher, logopedist met specifiek aandachtsgebied) (NVLF, 2013). 23 Het antwoord op de vraag wordt verstuurd aan de verwijzer, die vervolgens bepaalt of de cliënt wordt verwezen voor behandeling. 24 In de softwareprogramma s zou dit gegeven standaard op NVT ingesteld kunnen worden, met de optie om daar, zo nodig, wel iets in te kunnen vullen. NVLF-Richtlijn Logopedische Dossiervorming 2019 / versie 2.0 / juli