Dag van de geriatrie: Psychiatrie en dementie Dr. P. Geerts
Voorstelling en disclosure Psychiater AZ Groeninge Afdelingspsychiater STAP (ouderenpsychiatrie) Afdelingspsychiater liaisonpsychiatrie Systeemtherapeut in opleiding Geen belangenvermenging
Indeling 1/ Psychiatrie en cognitieve problemen 2/ Dementie en psychiatrische problemen 3/ Farmacologische behandeling niet-cognitieve symptomen
Overlap symptomen depressie psychose dementie Bewegingsstoornissen
Psychiatrische symptomen & Dementie 5
Psychiatrische aandoening en cognitieve problemen Depressieve stoornissen Bipolaire stoornis Psychotische stoornissen en schizofrenie (Dementia Praecox E. Kraepelin) Stoornis in middelengebruik (alcohol, benzodiazepines, )
Figure 1 The Lancet 2009 374, 635-645DOI: (10.1016/S0140-6736(09)60995-8) Copyright 2009 Elsevier Ltd Terms and Conditions Van Os en Kapur, Lancet 2009
Figure 2 The Lancet 2009 374, 635-645DOI: (10.1016/S0140-6736(09)60995-8) Copyright 2009 Elsevier Ltd Terms and Conditions Van Os en Kapur, Lancet 2009
Ouder wordende psychiatrische patiënt Schizofrenie Men vermoed dat cognitieve symptomen vaak al voor de psychotische symptomen aanwezig zijn 3/4 e cognitieve achteruitgang na de eerste symptomen van de ziekte Ongeveer 80%: geen verdere dramatische achteruitgang maar duidelijk slechter op cognitieve testing dan ouderen met zelfde leeftijd Ongeveer 20%: wel een dramatische achteruitgang en evolueert naar ernstige cognitieve problemen met dementie na leeftijd van 65 jaar 9
DSM-V DSM-IV-R Cognitieve stoornis Neurocognitieve stoornis Mild of uitgebreid Ziekte van Alzheimer Frontotemporale lobaire degeneratie Lewylichaampjesziekte Vasculaire ziekte Traumatisch hersenletsel Middel- / Medicatiegebruik HIV, Prionziekte,Ziekte van Parkinson, Huntington, Door een somatische aandoening Door multiple oorzaken 10
Samenvatting Cognitieve problemen is een belangrijk symptoom bij verschillende psychiatrische stoornissen. Wat met de ouder wordende psychiatrische patiënt? 11
2/ Dementie en psychiatrische problemen BPSD of Behavioral and psychological symptoms of dementia Niet-cognitieve symtomen van dementie 12
Cijfers Box 33.3 Approximate monthly prevalence of noncognitive symptoms in AD Psychotic Delusions 20 30% Misidentifications 30% Hallucinations 20% Mood Depression 30% Euphoria 1% Anxiety 30 50% Behavioural Apathy 70% Agitation 30% Wandering 20% Physical aggression 20% Verbal aggression 40% Thomas and Dening, Oxford textbook of old age psychiatry 2013 13
Cijfers Steinberg et al., 2008 14
Psychotische cluster Waanbeelden: Veel voorkomend (20-30%) Vaak gericht op naasten Vaak een poging om situatie te begrijpen het is gestolen, je hebt me bedrogen, indringers in huis geweest, Vaak korte periodes, niet constant
Psychotische cluster Misidentificatie: Bvb. Men is overtuigd dat iemand die men goed kent iemand anders is. Vb. partner wordt herkent als zoon of dochter. Vb. Iemand op TV echt in de kamer zien Vb. Zichzelf niet herkennen in spiegel Hallucinaties: Meestal visueel, minder vaak auditief
Apathie = verminderde motivatie, verminderde drive Heel veel voorkomend Vaak moeilijk te onderscheiden van depressie of verminderde plezierbeleving Vaak al in vroeg stadium aanwezig Minder vaak behandeld en herkend dan moeilijk hanteerbaar gedrag!
Depressie Er is een probleem bij de definitie depressie bij dementie In studies cijfers van 0 tot 87% (dus veel te grote variabiliteit) Apathie vs depressieve stemming Geen klassieke presentatie van depressieve stemming en plezierverlies. Vaak combinatie van symptomen (oa psychotische, agitatie, gedragsproblemen, katatonie, )
Fig. 42.1 Four types of relationship of between depression and dementia (Thomas and O Brien, 2008). Chapter: Depression in older people Author(s): Alan Thomas From: Oxford Textbook of Old Age Psychiatry (2 ed.) 19
Depressie / Dementie Mirza et al. Lancet Psychiatry 2016
Gedragsproblemen Moeilijk hanteerbaar gedrag Cfr. volgende lezing 21
Burden of care - Correlatie tussen gedragsproblemen en burden of care - 30-50% van caregivers van patiënten met dementie hebben depressie Black en Almeida 2004 Ballard et al 2000 22
Samenvatting BPSD zijn vaak voorkomend Zijn belastend voor patiënt en zijn omgeving 23
3/ Behandeling nietcognitieve symptomen - Gedragsproblemen: - 1/ Is het nieuw? Sinds vorige week of reeds bij opname? - 2/ Is het een probleem van: - unmet need (onvervulde basis behoefte)? - Medisch probleem? - Psychiatrisch probleem? 24
Unmet need Honger, dorst Eenzaamheid Pijn Verveling Geen mobiliteit Contextgebonden factoren: kamer, licht, kamergenoot, 25
Medisch Pijn ten gevolge van aandoening Infectie (COPD exacerbatie, UWI, ) Dehydratatie Medicatie: Antipsychotica, antidepressiva, benzodiazepines (vaak verschillende samen) Pijnmedicatie Recent nieuwe medicatie opgestart? 26
Psychiatrisch Depressie en gedragsproblemen Van der Mussele et al. 2012 27
Waarom niet gewoon een pilletje? 28
Antipsychotica 29
Antipsychotica Psychose Risperidone 1mg Agressie Effectief ten opzichte van placebo Risperidone 1mg Risperidone 2mg Beiden effectief ten opzichte van placebo 1mg wordt geprefereerd in dosage want minder bijwerkingen Schneider et al 2006 Ballard en Howard Nature Neurosci Rev 2006 30
Antipsychotica Olanzapine (Schneider et al 2006) 5mg beperkte evidentie bij agitatie en agressie Effect is zeer matig 31
Antipsychotica Quetiapine Geen signitificante verbetering met quetiapine 200mg of 100mg ten opzichte van placebo. Zowel voor agitatie als psychose (Zhong et al 2007, Schneider et al 2006) Duidelijke cognitieve deterioratie met quetiapine na 26 weken ten opzichte van placebo (Ballard et al BMJ 2006) 32
Ernstige bijwerkingen na 6-12w antipsychotica Parkinsonisme Sedatie Gangproblemen Oedeem Schneider et al 2006 Ballard et al 2009 Toegenomen cognitieve achteruitgang Cerebrovasculaire accidenten (meer dan 3x hoger risico!!) Andere trombo-embolische events Mortaliteit (Risico 1,5-1,7x hoger!) 33
Overleving na stoppen antipsychotica Survival rate on placebo Survival rate on a antipsychotic 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 24 36 42 Survival rate on placebo 71% 59% 53% Survival rate on a antipsychotic 46% 30% 26% Ballard et al. Lancet Neurology 2009 34
Psychose en Dementie American Psychiatric Association (APA) Guideline 2016 Eerst context, medisch, niet medicamenteuze opties Trial van 4 weken Indien duidelijke verbeterin: gesprek aangaan om medicatie te verminderen of te stoppen Poging tot vermindering moet gebeuren binnen 4 maand na de start. 35
Antipsychotica Besluit: Beperkte evidentie voor Risperidone 1mg en Olanzapine 5mg Quetiapine geen evidentie in tegendeel Allen slechts weinig effect Belangrijk risico op bijwerkingen (CVA, cognitief, ) 36
Antidepressiva bij agitatie Citalopram 10-30mg Significant tov placebo Vnl bij patiënten met hogere MMSE en minder ernstige gedragsproblemen meer verbetering Doch slechts beperkte evidentie en onvoldoende voor klinische praktijk Porsteinsson et al. 2014 Schneider eta l. 2015 37
Depressie bij AD Banerjee et al. 2011 38
Depressie bij AD Banerjee et al. 2011 39
Take home Psychiatrie Cognitieve symptomen Dementie BPSD komen veel voor en zijn quasi inherent aan dementie Psychofarmaca zijn geen ultieme oplossing, indien ze toch zijn voorgeschreven: Opvolgen van resultaten Durf ze af te bouwen! 40